FICHA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES Fecha:

10/05/2019

Nombre : Maria Jose Fernandez Muñoz Edad: 36 años

Sexo: femenino fecha de nacimiento: 28-04-

1982
Rut: 19456435-k lugar de nacimiento:
Iquique
Dirección: Av las americas 2343 previsión: Fonasa tramo
A
Ocupación: dueña de casa estado civil :
casada
Diagnóstico: diabetes tipo 2, ulcera diabética pie derecho, HTA

SIGNOS VITALES

o FC: 65 latidos por minuto

o FR: 19 respiraciones por minuto
o T°: 36, 3 °
o Sat. O2: 99 %
o P° S y D: 155/62

Anamnesis próxima

PACIENTE FEMENINO DE 36 AÑOS SE ENCUENTRA CLOTE,

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PRESENTA DIABETES TIPO 2, AL
MOMENTO DE LA CONSULTA REFIERE DOLOR EN EL PIE DERECHO
,DEBIDO A QUE PRESENTA UNA ULCERA DIABETICA SUPERFICIAL,
VALORADO CON ESCALA EVA 5 , EL MALESTAR SE PRESENTA EN LA
DEAMBULACION Y EN REPOSO.NO PRESENTA COMPROMISO DE ESTADO
GENERAL Y DEMUESTRA ACTITUD COLABORADORA.
Datos clínicos

 Color de piel: Blanca

 Edad de la Menarca: 11 años
 Menstruación: Regular
 Cantidad de Embarazo: 2
 Tipos de Parto: cesaría
 Peso : 65 kg
 Altura : 1.60 mt
 IMC :25.39

ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes mórbidos

 Médicos : diabetes tipo 2 ,HTA

 Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgica: intervención por ulcera

diabética pie derecho

 Traumatológicos : sin antecedentes

 Tratamientos Kinésicos anteriores: sin antecedentes

Antecedentes Farmacológicos

 Anlodipino 5mg /1-0-1

 Atorvastatina 5mg /1-0-1
 Isosorbide 10mg/1-0-1

Hábitos:
 Alimenticios : dieta hiposódica
 Actividad física: realiza labores del hogar .
 Calidad sueño: buena duerme 8 horas
 Dificultad para conciliar el sueño: a veces
 Fumar: no fuma
 Alcohol : bebedor social 2 veces por semana.

Inmunizaciones
Programa de vacunación:
Influenza
Alergias
No presenta

Examen físico general

El paciente llega caminando con asistencia , uso de ayuda técnica, colaborador lo
cual prestan interés en la evaluación que se realizara.

Inspección

Coloración rojiza y brillante el cual abarca la planta del pie derecho

Sin presencia de infección
Aumento de volumen en el pie derecho

Palpación

Temperatura local aumenta

Endurecimiento en la zona
Presenta dolor a la palpación categorizado con escala de eva 5, en el talon pie
derecho
Presenta de edema en el pie derecho
Sensibilidad disminuida en el pie derecho

Diagnostico Kinésico (cif)

Paciente femenino de 36 años con patología metabólica , en el cual afecta a la

extremidad inferior derecha lo que dificulta la deambulación , generando
restricción en el ámbito social, en la barrera ambiental se encuentra un factor de
riesgo es la mala infraestructura de las calles , y dentro de los facilitadores su
buen estado de anímico ayuda a la integración social.