Terminología y clasificación de las lesiones musculares en el deporte:

declaración de consenso de Munich

 
1. Hans-Wilhelm Mueller-Wohlfahrt 1 ,
2. Lutz Haensel 1 ,
3. Kai Mithoefer 2 ,
4. Jan Ekstrand 3 ,
5. Bryan Inglés 4 ,
6. Steven McNally 5 ,
7. John Orchard 6 , 7 ,
8. C Niek van Dijk 8 ,
9. Gino M Kerkhoffs 9 ,
10. Patrick Schamasch 10 ,
11. Dieter Blottner 11 ,
12. Leif Swaerd 12 ,
13. Edwin Goedhart 13 ,
14. Peter Ueblacker 1

Afiliaciones de autor
Abstracto
Objetivo Proporcionar una terminología y una clasificación claras de las
lesiones musculares para facilitar la comunicación eficaz entre los
médicos y el desarrollo de estrategias de tratamiento sistemáticas.
Métodos Se pidió a treinta científicos nativos de habla inglesa y médicos
de equipos deportivos profesionales nacionales y de primera división que
completaran un cuestionario sobre lesiones musculares para evaluar la
terminología utilizada actualmente sobre lesión muscular
atlética. Además, se estableció una reunión de consenso de expertos
internacionales en medicina deportiva para desarrollar definiciones
prácticas y científicas de las lesiones musculares, así como un sistema
de clasificación nuevo y completo.
Resultados La tasa de respuesta de la encuesta fue del 63%. Las
respuestas confirmaron la marcada variabilidad en el uso de la
terminología relacionada con la lesión muscular, con las inconsistencias
más obvias para el término tensión . En la reunión de consenso se
definieron y establecieron términos prácticos y sistemáticos. Además, se
desarrolló un nuevo sistema de clasificación integral, que diferencia entre
cuatro tipos: trastornos musculares funcionales (tipo 1: relacionados con
el esfuerzo excesivo y tipo 2: trastornos musculares neuromusculares)
que describen trastornos sin evidencia macroscópica de desgarro de
fibras y lesiones musculares estructurales.(tipo 3: desgarros parciales y
tipo 4: desgarros (sub) totales / avulsiones tendinosas) con evidencia
macroscópica de desgarro de fibras, es decir, daño estructural. Se
presentan subclasificaciones para cada tipo.
Conclusiones Se presenta una terminología en inglés consistente, así
como un sistema de clasificación integral para las lesiones musculares
atléticas que está probado en la práctica diaria. Esto ayudará a mejorar la
claridad de la comunicación con fines diagnósticos y terapéuticos y
puede servir como base para futuros estudios comparativos para abordar
la falta continua de información sistemática sobre lesiones musculares en
la literatura.
¿Cuáles son las novedades? Definiciones consensuadas de la
terminología que se utiliza en el campo de las lesiones musculares, así
como un nuevo sistema de clasificación completo que define claramente
los tipos de lesiones musculares deportivas.

Introducción
Las lesiones musculares son muy comunes en los deportes. Constituyen
el 31% de todas las lesiones en el fútbol de élite (fútbol) 1 , su alta
prevalencia está bien documentada en la literatura internacional tanto en
el fútbol 2-7 como en otros deportes. Las lesiones musculares del muslo
presentan el diagnóstico más común en atletas de pista y campo
(16%), 8-10 pero también se han documentado en deportes de equipo
como rugby (10,4%), 11 baloncesto (17,7%) 12 y fútbol americano (46% /
22% práctica / juegos). 13
El hecho de que un equipo de fútbol masculino de élite con un equipo de
25 jugadores pueda esperar alrededor de 15 lesiones musculares cada
temporada con un tiempo medio de ausencia de 223 días, 148 sesiones
de entrenamiento perdidas y 37 partidos perdidos demuestra su gran
relevancia para los atletas también. en cuanto a los clubes. 1 La
relevancia de las lesiones musculares es aún más obvia si se compara la
frecuencia con las roturas del ligamento cruzado anterior, que ocurren en
el mismo equipo estadísticamente solo 0,4 veces por temporada. 14 Cada
temporada, el 37% de los jugadores se pierde entrenamientos o
competiciones debido a lesiones musculares 1 con un promedio de 90
días y 15 partidos perdidos por club por temporada solo por lesiones en
los isquiotibiales. 15 Particularmente en los atletas de élite, donde las
decisiones sobre el regreso al juego y la disponibilidad del jugador tienen
consecuencias financieras o estratégicas significativas para el jugador y
el equipo, existe un enorme interés en optimizar el proceso de
diagnóstico, terapéutico y rehabilitación después de las lesiones
musculares, para minimizar la ausencia de deporte y para reducir las
tasas de recurrencia.
Sin embargo, hay poca información disponible en la literatura
internacional sobre definiciones y sistemas de clasificación de lesiones
musculares. La distensión muscular presenta uno de los términos más
utilizados para describir la lesión muscular atlética, pero este término aún
no tiene una definición clara y se usa con una gran variabilidad.
Las lesiones musculares atléticas presentan un grupo heterogéneo de
trastornos musculares que tradicionalmente han sido difíciles de definir y
categorizar. Dado que los músculos existen en muchos tamaños y
formas diferentes con una compleja organización funcional y
anatómica, 16 el desarrollo de una terminología y clasificación
universalmente aplicable es un desafío. Los músculos que están
frecuentemente involucrados en las lesiones suelen ser biarticulares 17 o
aquellos con una arquitectura más compleja (p. Ej., Aductor largo),
experimentan una contracción excéntrica y contienen principalmente
fibras musculares de tipo 2 de contracción rápida. 18 , 19
En fútbol / fútbol, el 92% afecta a los cuatro grupos principales de
músculos de las extremidades inferiores: isquiotibiales 37%, aductores
23%, cuádriceps 19% y pantorrillas 13%. 1 Hasta el 96% de todas las
lesiones musculares en el fútbol / fútbol ocurren en situaciones sin
contacto, 1 mientras que las contusiones se encuentran con mayor
frecuencia en deportes de contacto, como el rugby, el fútbol americano y
el hockey sobre hielo. 11 , 13 El hecho de que el 16% de las lesiones
musculares en el fútbol de élite / fútbol de élite son nuevas lesiones y
están asociadas con un 30% más de ausencia de competición que la
lesión original 1enfatiza la importancia crítica de una evaluación,
diagnóstico y terapia correctos del trastorno del músculo índice. Este
esfuerzo concertado presenta una tarea desafiante a la luz de la
terminología y la clasificación inconsistentes existentes de las lesiones
musculares.
En la literatura se publican diferentes sistemas de clasificación ( tabla 1 ),
pero hay poca consistencia dentro de los estudios y en la práctica
diaria. 20

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tabla 1
Resumen de los sistemas de clasificación de lesiones musculares
anteriores
Sistemas de clasificación anteriores basados en signos clínicos :
O'Donoghue ideó uno de los sistemas de clasificación de lesiones
musculares más utilizados. Este sistema utiliza una clasificación que se
basa en la gravedad de la lesión relacionada con la cantidad de daño
tisular y la pérdida funcional asociada. Clasifica las lesiones musculares
en tres grados, que van desde el grado 1 sin desgarro tisular apreciable,
el grado 2 con daño tisular y reducción de la fuerza de la unidad
musculotendinosa y el grado 3 con desgarro completo de la unidad
musculotendinosa y pérdida completa de la función. 21Ryan publicó una
clasificación para las lesiones del cuádriceps que se ha aplicado a otros
músculos. En esta clasificación, el grado 1 es un desgarro de algunas
fibras musculares con una fascia intacta. El grado 2 es un desgarro de un
número moderado de fibras, con la fascia intacta. Una lesión de grado 3
es un desgarro de muchas fibras con un desgarro parcial de la fascia y
una lesión de grado 4 es un desgarro completo del músculo y la fascia. 22
Sistemas de clasificación anteriores basados en imágenes:
Takebayashi et al  23 publicaron en 1995 un sistema de clasificación de
tres grados basado en ultrasonido que va desde una lesión de grado 1
con menos del 5% del músculo involucrado, el grado 2 presenta un
desgarro parcial con más del 5% del músculo afectado y hasta grado 3
con desgarro completo. Peetrons 24 ha recomendado una clasificación
similar. La clasificación más utilizada actualmente es una graduación
basada en resonancia magnética que define cuatro grados: grado 0 sin
hallazgos patológicos, grado 1 con edema muscular solamente pero sin
daño tisular, grado 2 como desgarro muscular parcial y grado 3 con
desgarro muscular completo. 25
Las limitaciones de los sistemas de clasificación anteriores son la falta de
subclasificaciones dentro de los grados o tipos, con la consecuencia de
que las lesiones con diferente etiología, vía de tratamiento y diferente
relevancia pronóstica se clasifican en un grupo. Algunos de los sistemas
de calificación, como la clasificación de Takebayashi, son relativos y no
se pueden medir de manera consistente. Hasta ahora, ninguna
terminología o sistema de clasificación (sub) clasificaba los trastornos sin
evidencia macroscópica de daño estructural, a pesar de que un estudio
de lesiones musculares de la Unión de Asociaciones Europeas de Fútbol
(UEFA) ha enfatizado su alta relevancia clínica en atletas
profesionales. 26
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una definición más precisa de
la terminología inglesa de lesión muscular para facilitar la comunicación
diagnóstica, terapéutica y científica. Además, se ha diseñado un sistema
de clasificación completo y práctico para reflejar mejor el espectro
diferenciado de lesiones musculares observadas en los atletas.

Métodos
Para evaluar el alcance de la inconsistencia e insuficiencia de la
terminología existente sobre lesiones musculares en la literatura inglesa,
se envió un cuestionario a 30 expertos en medicina deportiva nativos de
habla inglesa. Los destinatarios de los cuestionarios fueron invitados en
base a su reputación científica internacional y su amplia experiencia
como médicos de equipo de los equipos deportivos nacionales o de
primera división de Gran Bretaña, Australia, EE. UU., La FIFA, la UEFA y
el Comité Olímpico Internacional. Los expertos incluidos fueron
responsables de cubrir una variedad de deportes diferentes con altas
tasas de lesiones musculares, incluidos fútbol / fútbol, rugby, fútbol
australiano y cricket.
El cuestionario (ver el apéndice complementario 1 en línea) se dividió en
tres categorías: primero, se pidió a los expertos que describieran
individual y subjetivamente sus definiciones de varios términos comunes
de lesiones musculares e indicaran si el término es funcional (no
estructural) o un trastorno / lesión estructural . En la segunda categoría,
se les pidió que asociaran términos sinónimos de lesiones musculares
como distensión y desgarro . En la categoría final, se pidió a los expertos
que enumeraran un número determinado de términos de lesiones
musculares en el orden de su gravedad creciente.
Después de completar la encuesta, los autores principales (H-WM-W, LH
y PU) organizaron una reunión de consenso de 15 expertos
internacionales sobre la ciencia básica de las lesiones musculares, así
como especialistas en medicina deportiva involucrados en el cuidado
diario de profesionales de primer nivel. deportes y selecciones
nacionales. La reunión fue respaldada por el Comité Olímpico
Internacional (COI) y la UEFA.
Se adoptó un enfoque de modelo de consenso de grupo nominal en el
que `` una reunión estructurada intenta proporcionar un procedimiento
ordenado para obtener información cualitativa de los grupos objetivo que
están más estrechamente asociados con un área problemática '' 27 para
crear una declaración de consenso sobre la terminología y clasificación
de los trastornos musculares y lesiones. Este modelo se aplicó con éxito
antes en otras declaraciones de consenso. 28
Durante la reunión de 1 día, los autores realizaron una revisión detallada
de los aspectos estructurales y funcionalesanatomía y fisiología del tejido
muscular, epidemiología de las lesiones y sistemas de clasificación de
lesiones musculares atléticas actualmente existentes. Además, se
presentaron y discutieron los resultados de la encuesta de terminología
muscular. Con base en los resultados de la encuesta, se discutió y
definió la terminología sobre lesiones musculares hasta que se alcanzó
un consenso unánime del grupo. Se discutió un nuevo sistema de
clasificación basado empíricamente en el conocimiento actual sobre
lesiones musculares, se comparó con las clasificaciones existentes, se
reclasificó y aprobó. Después de la reunión de consenso, se prepararon y
distribuyeron a los miembros un borrador iterativo de declaraciones de
consenso sobre las definiciones y el sistema de clasificación. La
declaración final fue aprobada por todos los coautores del documento de
consenso.

Resultados
Encuesta de lesiones musculares
Diecinueve de los 30 cuestionarios se devolvieron para su evaluación
(63%). (Once expertos no respondieron incluso después de repetidos
recordatorios.) A pesar de que, este es un número limitado, las
respuestas demostraron una marcada variabilidad en las definiciones
de hipertonía, el endurecimiento muscular , tensión muscular , lesión
muscular , haz / lágrima fascículo y laceración , con las inconsistencias
más obvias para el término distensión muscular (consulte el apéndice
complementario 2 en línea). Se obtuvieron respuestas relativamente
consistentes para el tirón muscular (término de Layman) y la laceración .
También se encontró una marcada heterogeneidad con respecto a las
lesiones musculares estructurales versus las funcionales (no
estructurales). El dieciséis por ciento de los que respondieron expertos
consideraron la tensión como una lesión muscular funcional , mientras
que el 0 por ciento consideró el desgarro como una lesión funcional (ver
el apéndice complementario 3 en línea). El dieciséis por ciento estaba
indeciso en ambos términos, el 68 por ciento consideró tensión y el 84
por ciento desgarro una lesión estructural (ver el apéndice
complementario 3 en línea).
Esto confirma que incluso entre los expertos en deportes existe una
inconsistencia considerable en el uso de la terminología sobre lesiones
musculares y que no existe una definición, diferenciación y uso claros
de los trastornos musculares funcionales y estructurales . Los resultados
enfatizaron la necesidad de una terminología y clasificación más
uniforme que refleje tanto los aspectos funcionales como estructurales de
la lesión muscular.
La siguiente declaración de consenso sobre terminología y clasificación
de las lesiones musculares atléticas quizás sea mejor referida como una
declaración de posición basada en una amplia experiencia, observación y
opinión de expertos con diversos antecedentes clínicos y académicos y
experiencia en estas lesiones.
Definiciones: terminología recomendada
Trastorno muscular funcional
Trastorno muscular indirecto agudo "sin evidencia macroscópica" (en
resonancia magnética o ecografía (para ver las limitaciones, ver
Discusión)) de desgarro muscular .
A menudo se asocia con un aumento circunscrito del tono muscular
(firmeza muscular) en dimensiones variables y predispone al
desgarro. Según la etiología, existen varias subcategorías de trastornos
musculares funcionales .
Lesión muscular estructural
Cualquier lesión muscular indirecta aguda 'con evidencia macroscópica'
(en resonancia magnética o ecografía (para limitaciones, ver Discusión))
de desgarro muscular .
Otras definiciones alcanzadas en la conferencia de consenso se
presentan en la tabla 3 junto con el sistema de clasificación.

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Tabla 3
Clasificación integral de lesiones musculares: definiciones
específicas de tipo y presentaciones clínicas
Definiciones: terminología sin recomendación específica
Los términos de lesión muscular con respuestas altamente inconsistentes
en la encuesta
fueron tensión , tirón muscular , endurecimiento e hipertonía .
La deformación es un término biomecánico que no se define y se usa
indiscriminadamente para lesiones musculares anatómica y
funcionalmente diferentes. Por tanto, ya no se puede recomendar el uso
de este término.
Músculo tirado es un término simple para diferentes tipos o grados de
lesiones musculares no definidos y no puede recomendarse como
término científico.
El endurecimiento y la hipertonía tampoco están bien definidos y no
deben utilizarse como terminología científica.
Sistema de clasificación
La estructura del sistema de clasificación integral para las lesiones
musculares atléticas, que se desarrolló durante la reunión de consenso,
se muestra en la tabla 2 .

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Tabla 2
Clasificación de lesiones y trastornos musculares agudos
En la tabla 3 se presenta una definición clara de cada tipo de lesión
muscular, una diferenciación según síntomas, signos clínicos, ubicación
e imagenología .

Discusión
El objetivo principal de este artículo es presentar una terminología
estandarizada, así como una clasificación completa para las lesiones
musculares atléticas, lo que representa un paso importante hacia una
mejor comunicación y comparabilidad. Además, esto facilitará el
desarrollo de terapias novedosas, el estudio sistemático y la publicación
sobre trastornos musculares.
Como afirman Jarvinen et al  17, los principios de tratamiento actuales para
la lesión del músculo esquelético carecen de una base científica firme. El
primer paso del tratamiento es el establecimiento de un diagnóstico
preciso que es crucial para un pronóstico confiable. Sin embargo, dado
que las definiciones de lesiones no están estandarizadas y faltan pautas,
a menudo es difícil lograr una evaluación adecuada de la lesión muscular
y la comunicación entre los profesionales. La falta de comunicación
resultante afectará la progresión a través de la rehabilitación y el regreso
al juego y se puede esperar que afecte la tasa de recurrencia y
complicaciones. Los estudios en jugadores de la Liga Australiana de
Fútbol han demostrado una alta tasa de recurrencia de lesiones
musculares del 30,6%. 29 Otros estudios demostraron tasas de
recurrencia del 23% en rugby 30y 16% en fútbol / soccer. 1 Una causa
plausible de lesiones musculares recurrentes, que son significativamente
más graves que la primera lesión 1 , 30 es el regreso prematuro a la
actividad completa debido a una lesión subestimada. La curación de los
músculos y otros tejidos blandos es un proceso gradual. La cicatriz de
tejido conectivo (inmaduro) producida en el sitio de la lesión es el punto
más débil del músculo esquelético lesionado, 17 y la fuerza completa del
tejido lesionado tarda en regresar según el tamaño y la localización de la
lesión. ( Nota : la cicatriz madura es rígida o incluso más fuerte que un
músculo sano). Parece plausible que los atletas puedan volver al deporte
antes de que se complete la curación muscular. Como Malliaropoulos et
al10 declaró que "por lo tanto, es crucial establecer criterios válidos para
reconocer la gravedad y evitar el regreso prematuro a la actividad
completa y el riesgo de una nueva lesión".
La clasificación de lesiones musculares presentada se basa en una
amplia experiencia a largo plazo y se ha utilizado con éxito en el
tratamiento diario de las lesiones musculares deportivas. La clasificación
tiene una base empírica e incluye algunos aspectos nuevos de las
lesiones musculares atléticas que aún no han sido descritos en la
literatura, en concreto las lesiones musculares funcionales de gran
relevancia . Una clasificación avanzada de lesiones musculares que
distinga estas lesiones como entidades clínicas separadas tiene gran
relevancia para el manejo exitoso del atleta con lesión muscular y
representa la base para futuros estudios comparativos, ya que los datos
científicos son limitados para la lesión muscular en general.
Diagnóstico de lesiones musculares.
De acuerdo con Askling et al  31 , 32 y Jarvinen et al , 17 recomendamos
comenzar con una historia precisa de la ocurrencia, las circunstancias,
los síntomas, problemas previos, seguido de un examen clínico
cuidadoso con inspección, palpación del área lesionada , comparación
con el otro lado y prueba de la función de los músculos. La palpación
sirve para detectar desgarros (más superficiales y grandes), edema
perimuscular y aumento del tono muscular. Una ecografía temprana
después de la lesión entre 2 y 48 h después del trauma
muscular 24 proporciona información útil sobre cualquier alteración
existente de la estructura muscular, particularmente si hay algún
hematoma o si el examen clínico apunta hacia untrastorno funcional sin
evidencia de daño estructural. Recomendamos una resonancia
magnética para cada lesión sospechosa de lesión muscular
estructural . La resonancia magnética es útil para determinar si hay
edema, en qué patrón y si hay una lesión estructural, incluido su tamaño
aproximado. Además, la resonancia magnética es útil para confirmar el
sitio de la lesión y cualquier compromiso del tendón. 31 Sin embargo,
debe señalarse que la resonancia magnética por sí sola no es lo
suficientemente sensible para medir con precisión la extensión del daño
del tejido muscular. Por ejemplo, no es posible juzgar a partir de las
exploraciones dónde el edema / hemorragia (visto como una señal alta)
está oscureciendo el tejido muscular que no ha sido dañado
estructuralmente.
Nuestro enfoque es incluir la combinación de las mejores herramientas
de diagnóstico disponibles actualmente para abordar el déficit actual de
información clínica y científica y la falta de sensibilidad y especificidad de
las modalidades de diagnóstico existentes. La combinación cuidadosa de
modalidades de diagnóstico que incluyen historial médico, inspección,
examen clínico e imágenes probablemente conducirá a un diagnóstico
preciso, que definitivamente debe basarse principalmente en los
hallazgos clínicos y el historial médico, no solo en imágenes, ya que la
tecnología y la sensibilidad para detectar el músculo estructural
lesiónsigue evolucionando. Por ejemplo, la historia de un dolor agudo
agudo, la experiencia de un chasquido y un dolor localizado bien definido
con una resonancia magnética positiva para el edema pero indeciso para
el desgarro de las fibras sugieren fuertemente un desgarro muscular
parcial menor, por debajo de la sensibilidad de detección de la
resonancia magnética. . El edema, o mejor el aumento de la señal de
líquido en la resonancia magnética, se observaría con un hematoma
localizado y sería consistente con el diagnóstico de trabajo en este
caso. El diagnóstico de un pequeño desgarro (defecto estructural) que
está por debajo del límite de detección de la resonancia magnética es
importante para nuestros ojos, ya que incluso un pequeño desgarro es
relevante porque puede interrumpir más longitudinalmente, por ejemplo,
cuando el atleta corre.
Ekstrand et al  26 describieron una vuelta al deporte más corta significativa
y clínicamente relevante en casos de resonancia magnética negativa (sin
edema) en comparación con lesiones de grado 1 por resonancia
magnética (con edema, pero sin desgarro de fibras). Otros autores
también publican hallazgos similares. 33 Sin embargo, el edema muscular
es un tema muy complejo y, en nuestra opinión, se sabe muy poco hasta
ahora. Por ello, decidimos mencionar en el sistema de clasificación que
varios trastornos funcionales presentan 'con o sin' edema ( tabla 3). A
nuestro juicio, esta es la mejor manera de manejar los datos actualmente
insuficientes. Creemos que la discusión del fenómeno del edema en este
punto es prematura pero será un foco de estudios de alto nivel en el
futuro, con imágenes más precisas y con estudios que se basan en una
terminología y clasificación común.
Terminología
Un aspecto que puede contribuir a una alta tasa de diagnóstico inexacto
y lesión recurrente es que la terminología de las lesiones musculares aún
no está claramente definida y sigue existiendo un alto grado de
variabilidad entre los términos que se utilizan con frecuencia para
describir la lesión muscular. Dado que se ha documentado que las
variaciones en las definiciones crean diferencias significativas en los
resultados y las conclusiones del estudio, 34–38 es de vital importancia
desarrollar una estandarización.
Colar y rasgar
Hagglund et al  34 definieron "distensión muscular" como "lesión aguda
por distracción de músculos y tendones". Sin embargo, esta definición
rara vez se utiliza en la literatura y en el tratamiento diario de las lesiones
musculares atléticas. Nuestra encuesta demuestra que el
término cepa se utiliza con un alto grado de variabilidad entre los
profesionales. La deformación es un término biomecánico; por lo tanto,
no recomendamos el uso de este término. En su lugar, proponemos
utilizar el término desgarro para las lesiones estructurales de las fibras /
haces musculares que conducen a la pérdida de continuidad y
propiedades contráctiles. El desgarro refleja
mejor las características estructurales que un mecanismo de lesión.
Trastornos musculares funcionales
Según Fuller et al  28, una lesión deportiva se define como "cualquier
dolencia física que sufra un deportista como resultado de un partido /
competición o entrenamiento, independientemente de la necesidad de
atención médica o la pérdida de tiempo de las actividades
deportivas". Eso significa también independientemente de un daño
estructural. Según esta definición, los trastornos musculares funcionales ,
independientemente de cualquier daño muscular estructural , también
presentan lesiones . Sin embargo, el término trastorno puede diferenciar
mejor los trastornos funcionales de las lesiones estructurales . Por tanto,
el término trastorno muscular funcional fue elegido específicamente por
la conferencia de consenso.
Los trastornos musculares funcionales presentan una entidad clínica
distinta, ya que resultan en una limitación funcional para el deportista, por
ejemplo, aumento doloroso del tono muscular que puede representar un
factor de riesgo de lesión estructural. Sin embargo, no se diagnostican
fácilmente con métodos de diagnóstico estándar como la resonancia
magnética, ya que no tienen evidencia macroscópica de daño estructural,
definido como ausencia de rotura de fibras en la resonancia
magnética. Son lesiones indirectas , es decir, no provocadas por fuerzas
externas. Un estudio reciente de la UEFA sobre lesiones musculares ha
demostrado su relevancia en el fútbol. 26Este estudio incluyó datos de un
período de observación de 4 años de resonancia magnética obtenida
dentro de las 24 a 48 h posteriores a la lesión y demostró que la mayoría
de las lesiones (70%) no presentaban signos de rotura de fibras. Sin
embargo, estas lesiones provocaron más del 50% de ausencia de
jugadores en los clubes. 26 Estos hallazgos son consistentes con las
observaciones clínicas y prácticas de los miembros experimentados del
panel de consenso.
Trastornos musculares funcionalesson multifactoriales y pueden
agruparse en subgrupos que reflejen su origen clínico, incluidos los
trastornos musculares "por sobreesfuerzo" o "neuromusculares". Esto es
importante ya que el origen del trastorno muscular influye en su vía de
tratamiento. Un trastorno muscular relacionado con la columna asociado
con un problema de la columna vertebral (p. Ej., Espondilólisis)
responderá mejor al tratamiento abordando no solo el trastorno muscular
sino también el trastorno de la espalda (es decir, incluyendo el
rendimiento central, inyecciones). Se podría argumentar que esto
presenta principalmente un problema de espalda, con un trastorno
muscular secundario. Pero este trastorno muscular secundario impide
que el deportista participe en deportes y requerirá un tratamiento integral
que incluya también el problema principal para facilitar el regreso al
deporte. Por lo tanto,
Sistema de clasificación integral
Trastorno muscular inducido por fatiga y dolor muscular de aparición
tardía
Se ha demostrado que la fatiga muscular predispone a las lesiones. 39 Un
estudio ha demostrado que en la pata trasera del conejo, los músculos
fatigados absorben menos energía en las primeras etapas del
estiramiento en comparación con los músculos no fatigados. 40 El músculo
fatigado también demuestra una mayor rigidez, que se ha demostrado
que predispone a lesiones posteriores (Wilson AJ y Myers PT, datos no
publicados, 2005). Se enfatizó la importancia del calentamiento antes de
la actividad y de mantener la flexibilidad, ya que se observa una
disminución en la rigidez muscular con el calentamiento. 40 Un estudio de
Witvrouw et al  41encontraron que los atletas con una tensión aumentada
de los músculos isquiotibiales o cuádriceps tienen un riesgo
estadísticamente más alto de una lesión musculoesquelética posterior.
El dolor muscular de aparición tardía (DOMS) debe diferenciarse de la
lesión muscular inducida por fatiga. 42 DOMS ocurre varias horas
después de movimientos de desaceleración no acostumbrados mientras
el músculo es estirado por fuerzas externas (contracciones excéntricas),
mientras que el trastorno muscular inducido por fatiga también puede
ocurrir durante la actividad atlética. DOMS causa su característico dolor
inflamatorio agudo (debido a la liberación local de mediadores
inflamatorios y la activación de la cascada bioquímica secundaria) con
músculos rígidos y débiles y dolor en reposo y se resuelve
espontáneamente generalmente en una semana. Por el contrario, el
trastorno muscular inducido por la fatiga conduce a dolor, firmeza
circunscrita, dolor sordo a dolor punzante y aumenta con la actividad
continua. Puede, si no se reconoce y no se trata, persistir durante más
tiempo y puede causarLesiones estructurales como desgarros
parciales. Sin embargo, de acuerdo con Opar et al  39 hay que afirmar que
sigue siendo un área de investigación futura para describir
definitivamente este trastorno muscular y otros factores de riesgo de
lesiones musculares.
Trastornos de los músculos neuromusculares relacionados con la
columna y los músculos
Se pueden diferenciar dos tipos diferentes de trastornos
neuromusculares: un tipo relacionado con el nervio espinal o espinal
(central) y un tipo relacionado con la placa terminal neuromuscular
(periférico). Dado que los músculos actúan como un órgano diana, su
estado de tensión está modulado por información eléctrica del
componente motor del nervio espinal correspondiente. Por tanto, una
irritación de la raíz de un nervio espinal puede provocar un aumento del
tono muscular. Se sabe que las lesiones de espalda son muy frecuentes
en los deportistas de élite, sobre todo en el nivel 43 de L4 / 5 y L5 / S1 y la
patología lumbar como el prolapso de disco a nivel L5 / S1 puede
presentarse con dolor y limitaciones en los isquiotibiales y / o pantorrillas.
en flexibilidad, que puede resultar o imitar una lesión muscular. 44Orchard
afirma que, en teoría, cualquier patología relacionada con la columna
lumbar, las raíces o el plexo nerviosos lumbosacros o el nervio ciático
podría provocar dolor en los isquiotibiales o en la pantorrilla. 44 Esto
podría ser transitorio y abarcar desde alteraciones funcionales totalmente
reversibles hasta cambios estructurales permanentes , que pueden ser
congénitos o adquiridos. Varios otros estudios han apoyado este
concepto de lesión del tendón de la corva "relacionada con la espalda" (o
más específicamente relacionada con la columna
lumbar) 15 , 33 , 45 ,  aunque este es un paradigma controvertido para los
investigadores. 44Sin embargo, este tipo de lesión multifactorial requeriría
lógicamente formas variables de tratamiento más allá del simple
tratamiento de las lesiones músculo-tendinosas. 46 Por tanto, es
importante que la evaluación de la lesión de los músculos isquiotibiales
incluya una evaluación biomecánica completa, especialmente la de la
columna lumbar, la pelvis y el sacro. 15 Las manifestaciones lumbares no
están presentes en todos los casos; sin embargo,
los hallazgos estructurales negativos en la columna lumbar no excluyen
la irritación de la raíz nerviosa. Los trastornos lumbares funcionales ,
como el bloqueo lumbar o iliosacral, también pueden causar trastornos
musculares relacionados con la columna. 47Luego, el diagnóstico se
establece mediante un examen clínico-funcional preciso. El trastorno
muscular relacionado con la columna vertebral suele ser negativo en la
resonancia magnética o solo muestra edema muscular. 44 Muchos
médicos también creen que los atletas con la patología de la columna
lumbar tienen una mayor predisposición a las lágrimas tendón de la
corva, 33 , 44  aunque esto no se ha demostrado de forma
prospectiva. Verrall et al  33 demostraron que los futbolistas con
antecedentes de lesión de la columna lumbar tenían una tasa más alta
de lesión del muslo posterior con resonancia magnética negativa, pero no
de lesión real de los isquiotibiales estructurales .
Diferenciamos los trastornos neuromusculares relacionados con los
músculos de los relacionados con la columna debido a las diferentes vías
de tratamiento. El tono muscular está principalmente bajo el control del
bucle gamma y la activación de las neuronas motoras α permanece
principalmente bajo el control de las vías motoras descendentes. La
información sensorial del músculo se transporta por vías ascendentes al
cerebro. Las señales aferentes de Ia entran en la médula espinal en las
neuronas motoras α del músculo asociado, pero las ramas también
estimulan las interneuronas de la médula espinal que actúan a través de
sinapsis inhibidoras en las neuronas motoras alfa de los músculos
antagonistas. Por tanto, se produce la inhibición simultánea de las
motoneuronas alfa de los músculos antagonistas (inhibición recíproca)
para apoyar la contracción muscular del músculo agonista. 48La
disfunción de estos mecanismos de control neuromuscular puede resultar
en un deterioro significativo del tono muscular normal y puede causar
trastornos de los músculos neuromusculares, cuando se altera la
inhibición de los músculos antagonistas y los músculos agonistas se
contraen demasiado para compensar esto. 48 El aumento de la fatiga con
una disminución de la fuerza muscular aumentará la actividad de las
motoneuronas alfa de los agonistas mediante la desinhibición de Ib. El
aumento de la actividad de las motoneuronas alfa puede conducir a una
sobrecontracción de las unidades motoras individuales en el músculo
objetivo, lo que resulta en una firmeza muscular dolorosa que puede
impedir que un atleta realice actividades deportivas. 48
Para obtener una ilustración anatómica de la ubicación y extensión
de los trastornos musculares funcionales, consulte la figura 1 .

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Figura 1
Ilustración anatómica de la ubicación y extensión de las lesiones
musculares funcionales y estructurales (p. Ej., Isquiotibiales). (A)
Trastornos musculares relacionados con el sobreesfuerzo, (B)
Trastornos musculares neuromusculares, (C) Desgarros musculares
parciales y (sub) totales (de Thieme Publishers, Stuttgart; se planea
publicar. Reproducido con autorización). Esta figura solo se
reproduce en color en la versión online.
Lesiones estructurales
Las lesiones musculares atléticas estructurales más relevantes , es decir,
las lesiones 'con evidencia macroscópica' de daño muscular,
son lesiones indirectas , es decir, lesiones inducidas por estiramiento
causadas por un alargamiento forzado repentino sobre los límites
viscoelásticos de los músculos que se producen durante una contracción
potente ( fuerza interior). Estas lesiones se encuentran normalmente en
la unión músculo-tendón, 17 , 40 , 49 , ya que estas zonas presentan puntos
débiles biomecánicas. El músculo cuádriceps y los isquiotibiales se ven
afectados con frecuencia, ya que tienen grandes tendones
intramusculares o centrales y pueden lesionarse a lo largo de esta
interfaz. 50 , 51 En teoría, un desgarro puede ocurrir en cualquier parte de
la cadena músculo-tendón-hueso, ya sea de forma aguda o crónica.
El conocimiento exacto de la macro y microanatomía muscular es
importante para comprender y definir correctamente y
clasificar las lesiones estructurales indirectas . La fibra muscular
individual presenta una estructura microscópica con un diámetro medio
de 60 μm. 52 Por tanto, un desgarro aislado de una sola fibra muscular
suele carecer de relevancia clínica. Las fibras musculares están
organizadas anatómicamente en fascículos / haces musculares primarios
y secundarios. Los haces de músculos secundarios (fibras de la carne)
con un diámetro de 2 a 5 mm (este diámetro puede variar según el
estado de entrenamiento según la hipertrofia) son visibles para el ojo
humano. 52Los haces de músculos secundarios presentan estructuras
que pueden ser palpadas por un examinador experimentado cuando se
desgarran. Múltiples haces secundarios constituyen el músculo ( figura
2 ).

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Figura 2
Ilustración anatómica de la extensión de un desgarro muscular
parcial leve y moderado en relación con las estructuras
anatómicas. Tenga en cuenta que esta es una ilustración gráfica,
hay variaciones en la extensión. (De Thieme Publishers, Stuttgart;
planeada para ser publicada. Reproducida con permiso). Esta figura
solo se reproduce en color en la versión online.
Desgarros musculares parciales
La mayoría de las lesiones estructurales indirectas son desgarros
musculares parciales. La experiencia clínica muestra claramente que la
mayoría de las lesiones parciales se pueden asignar a uno de dos tipos,
ya sea un desgarro muscular parcial leve o moderado, que en última
instancia tiene consecuencias para la terapia, respectivamente, para el
tiempo de ausencia de los deportes. Por tanto, las lesiones estructurales
indirectas deben subclasificarse. Dado que los sistemas de graduación
anteriores 23 , 24 se refieren al tamaño completo del músculo, son relativos
y no se pueden medir de forma coherente. Además de esto, no hay
diferenciación de las lesiones de grado 3 con la consecuencia de que
muchas lesiones estructurales con diferentes consecuencias pronósticas
se incluyen como de grado 3.
Recomendamos una clasificación de las lesiones estructurales en función
de los hallazgos anatómicos. Teniendo en cuenta los factores
anatómicos antes mencionados y como reflejo de nuestro trabajo clínico
diario con las lesiones musculares, diferenciamos entre desgarros
parciales menores con un diámetro máximo de menor y desgarros
parciales moderados con un diámetro mayor que un fascículo / haz
muscular (ver figura 2 ).
Además del tamaño, es la participación del tejido conectivo adyacente, el
endomisio, el perimisio, el epimisio y la fascia lo que distingue un
desgarro muscular parcial menor de uno moderado. La lesión
concomitante del perimisio externo parece jugar un papel especial: esta
estructura de tejido conectivo tiene de alguna manera una función de
barrera intramuscular en caso de hemorragia. Puede ser la lesión de esta
estructura (con afectación opcional de la fascia muscular) lo que
diferencia un desgarro muscular parcial moderado de uno menor.
Parece difícil establecer una diferenciación clara entre desgarros
musculares parciales debido a la heterogeneidad de los músculos que
pueden estructurarse de manera muy diferente. Las capacidades
técnicas actuales (resonancia magnética y ultrasonido) no son lo
suficientemente precisas para determinar y probar en última instancia el
defecto muscular efectivo dentro de la zona de lesión del hematoma y / o
líquido visto en la resonancia magnética, que es algo hipersensible en
ocasiones 17 y generalmente conduce a una sobreestimación del daño
real. . El desafío de los estudios futuros seguirá siendo descartar
exactamente el tamaño que describe el corte entre un desgarro muscular
parcial leve y uno moderado.
La gran mayoría de las lesiones musculares se curan sin que se forme
tejido cicatricial. Sin embargo, mayores desgarros musculares pueden
resultar en una cicatrización defectuosa con formación de cicatrices 17, lo
que debe considerarse en el diagnóstico y pronóstico de una lesión
muscular. Nuestra experiencia es que los desgarros parciales de menos
de un fascículo muscular generalmente se curan por completo, mientras
que los desgarros parciales moderados pueden resultar en una cicatriz
fibrosa.
(Sub) desgarros musculares totales y avulsiones tendinosas
Los desgarros musculares completos, con una discontinuidad de todo el
músculo, son muy raros. Son más frecuentes los desgarros musculares
subtotales y las avulsiones tendinosas. La experiencia clínica muestra
que las lesiones que involucran más del 50% del diámetro del músculo
(desgarros subtotales) suelen tener un tiempo de curación similar en
comparación con los desgarros completos.
Las avulsiones tendinosas se incluyen en el sistema de clasificación ya
que significan biomecánicamente un desgarro total del origen o inserción
del músculo. Las localizaciones más frecuentemente afectadas son el
recto femoral proximal, los isquiotibiales proximales, el aductor largo
proximal y el semitendinoso distal.
También se producen lesiones intramusculares del tendón libre o
intramuscular. Las lesiones intratendinosas puras son raras. El tipo más
frecuente es un desgarro cerca de la unión músculo-tendinosa (p. Ej., Del
tendón intramuscular del músculo recto femoral). Las lesiones tendinosas
son consistentes con el desgarro parcial (tipo 3) o (sub) total (tipo 4) en
nuestro sistema de clasificación y pueden incluirse en ese aspecto de la
clasificación.
Para obtener una ilustración anatómica de la ubicación y extensión de las
lesiones de los músculos estructurales , consulte la figura 1 .
Contusiones musculares
A diferencia de las lesiones indirectas (causadas por fuerzas internas),
las laceraciones o contusiones son causadas por fuerzas
externas 53 , 54 como un golpe directo de la rodilla de un oponente. Así, las
contusiones musculares se clasifican como lesiones musculares directas
agudas ( tablas 2 y 3 ). Las lesiones por contusión son comunes en los
deportistas y presentan una lesión compleja que incluye un traumatismo
cerrado definido del tejido muscular y un hematoma asociado. 53 , 54 La
gravedad de la lesión depende de la fuerza de contacto, el estado de
contracción del músculo afectado en el momento de la lesión y otros
factores. Las contusiones se pueden clasificar en leves, moderadas y
graves. 55Los músculos lesionados con mayor frecuencia son el recto
femoral expuesto y el vasto intermedio, que se encuentran junto al
hueso, con espacio limitado para el movimiento cuando se exponen a un
golpe contundente directo. La lesión por contusión puede provocar un
sangrado difuso o circunscrito que desplaza o comprime las fibras
musculares causando dolor y pérdida de movimiento. Sucede que las
fibras musculares son arrancadas por el impacto, pero típicamente las
fibras musculares no son rotas por la distracción longitudinal. Por tanto,
las contusiones no van necesariamente acompañadas de
un daño estructural del tejido muscular. Por esta razón, los atletas,
incluso con contusiones más graves, a menudo pueden continuar
jugando durante mucho tiempo, mientras que incluso una estructura
indirecta más pequeñala lesión obliga al jugador a detenerse de
inmediato. Sin embargo, las contusiones también pueden provocar
complicaciones graves como síndrome compartimental agudo,
hemorragia activa o hematomas grandes.

Conclusión
Esta declaración de consenso tiene como objetivo estandarizar las
definiciones y términos de trastornos y lesiones musculares y propone
una clasificación práctica y completa. Los trastornos musculares
funcionales se diferencian de las lesiones estructurales . El uso del
término distensión, si se usa indiferenciado, ya no se recomienda, ya que
es un término biomecánico, no está bien definido y se usa
indiscriminadamente para lesiones musculares anatómica y
funcionalmente diferentes. En lugar de esto, proponemos utilizar el
término desgarro para lesiones estructurales , clasificado
en desgarros (menores y moderados) parciales y (sub) totales, utilizado
solo para lesiones musculares con evidencia macroscópica de daño
muscular ( lesiones estructurales). Si bien esta clasificación es más
aplicable a las lesiones de los músculos de las extremidades inferiores,
también se puede trasladar a la extremidad superior.
Aún faltan datos científicos que respalden el sistema de clasificación
presentado, que se basa en la experiencia clínica. Esperamos que
nuestro trabajo estimule la investigación, basada en la terminología y
clasificación sugeridas, para evaluar prospectivamente las implicaciones
pronósticas y terapéuticas de la nueva clasificación y especificar cada
subclasificación. También sigue siendo definitivamente el desafío de
estudios futuros descartar exactamente el tamaño que describe el límite
entre un desgarro muscular parcial leve y uno moderado.

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