Declaración Jurada Simple

Covid-19

Yo __________________________________, Rut________________ Cargo ____________,

trabajador de la sucursal ____________________ declaro, por mi propia voluntad lo siguiente:

Que durante la cuarentena preventiva otorgada por la empresa Neumáticos y Llantas del pacifico

Ltda., Rut: 77.435.230-9., desde el día _________________ de 2020 hasta el día _____________

de 2020, por posible contacto estrecho con un trabajador diagnosticado COVID-19 positivo, no

presenté síntomas y tomé todos los resguardos de seguridad en mi hogar. No exponiéndome a

contagios externos durante la cuarentena preventiva otorgada, por lo que declaro que me encuentro

en buen estado de salud para reintegrarme a mis funciones.

Nombre:

R.U.N.:

Local:

Firma: HUELLA DACTILAR