Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la normatividad

que las rige

Introducción

Ensayo sobre las historias clínicas en Colombia y la normatividad que

las rige
Introducción
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre
médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV, La relación
médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha
relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico.

Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su

elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en
capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típica cuando se
hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre
se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de
las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se
traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la
misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento
indispensable.

Desarrollo

Desarrollo
Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de
documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los
datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los
procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su
estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual

y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede
elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte
electrónico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo
establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales.

Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017, por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y
disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del
SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015 de

2020, por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica
interoperable y se dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y
garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la información de las
personas.

La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la

historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el
artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, y según el
artículo 14.2. De la Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará las
historias clínicas de sus pacientes. En este sentido, con carácter general,
el deber de custodia de las historias clínicas es del centro sanitario.

La parte más importante de la historia clínica Enfermedad actual o

anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta
sección se precisa quu le ha pasado al paciente, se mencionan en forma ordenada
los síntomas que el paciente ha presentado.

Elementos del historial médico clínico de un paciente

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia,
que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la
siguiente forma:
3. Antecedentes de interés.
4. Anamnesis y exploración.
5. Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. Órdenes médicas.
7. Tratamiento farmacológico.
8. Planificación de cuidados.
9. Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente
necesarios.
10. Interconsulta: solicitud e informe.
11. Información de exploraciones complementarias.
12. Consentimientos informados.
13. Información de alta.
14. Otra información clínica pertinente.
15. Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. Información quirúrgica.
17. Información de urgencia.
18. Información del parto.
19. Información de anatomía patológica

Datos legales sobre la historia clínica

 El médico o profesional de la salud que acceda a la información
Datos legales sobre la historia clínica

El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que

aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código
Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos
datos, guardando el secreto de cualquier información revelada.

El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de

 El paciente tendrá el derecho que quede constancia escrita de cualquier
proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada
con un número único y personal.
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, y a recibir una
copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la
confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave
el acceso a la historia clínica sin autorización.
sanciones puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar
correctamente la Histori
sanciones puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar
correctamente la Histori

Sanciones que puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar

correctamente la historia

 El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita

decualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá
estaidentificada con un número único y personal.
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia
de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la
confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el
acceso a la historia clínica sin autorización.
sanciones puede recibir el profesional de la salud por no diligenciar
correctamente la Historia
Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de
control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de
servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo
ético-disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética

(médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido
sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que
pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas.

Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que

pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y
laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de

una reclamación jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.

Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse

individualmente como un acto médico asistencial

Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será

posible actuar de manera responsable, ética, segura y preventiva,
protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como
consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.

Conclusión

Conclusión
Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico por
excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor de la buena elaboración de una historia clínica de
quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este documento son
de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en que el ejercicio
médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos,
verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia clínica es
indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico, para poder enterarse
de todos los padecimientos de salud del paciente

uentes
Fuentes

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf