RADIOLOGÍA DE URGENCIAS EN LA ATENCIÓN INICIAL AL

TRAUMA GRAVE.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de las técnicas de imagen en el paciente crítico ha aportado avances

importantes en el manejo del paciente con enfermedad traumática grave. La tomografía

computarizada con técnica multidetector (TCMD) ha supuesto una reducción del tiempo

de adquisición de las imágenes, con una mejor optimización de la distribución del

contraste intravenoso, permitiendo realizar estudios vasculares y abdominales en fase

parenquimatosa con la inyección de un único bolo de contraste. Los tiempos de

adquisición de imágenes cada vez más cortos suponen una disminución de los artefactos

de movimiento y volumen parcial, con el consiguiente aumento de la resolución de las

imágenes. La TCMD permite además generar imágenes tridimensionales y

reformateadas en varios planos anatómicos, lo que ha supuesto un gran avance en la

valoración del trauma espinal y vascular.

El elemento esencial para mejorar la atención del paciente con trauma grave

radica en tener un abordaje integrado y multidisciplinar que garantice una respuesta

coordinada, y una disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes

politraumatizados.

En la evaluación inicial de los pacientes con trauma grave es esencial aplicar el

protocolo asistencial siguiendo las recomendaciones del American College of Surgeons

en su curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) para reconocer y tratar en primer

lugar las lesiones que amenazan la vida del paciente. Tras la valoración clínica inicial, la
exploración radiológica debe comenzar con una radiografía simple de tórax y pelvis, y

en los pacientes con traumatismo abdominal e inestabilidad hemodinámica se procederá

a realizar una ecografía abdominal con técnica FAST (Focussed Assessment with

Sonography in Trauma). Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica del paciente

se procede a realizar una TC, siendo importante conocer el tipo y magnitud del

accidente para determinar las posibles lesiones traumáticas, en especial en los traumas

de alta energía que tienen riesgo de presentar graves lesiones ocultas. En nuestro centro

se suele comenzar con una TC cráneo-cervical, seguida de una TC tóracica, abdominal

y/o pélvica en función del mecanismo lesional y sospecha clínica.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

En un paciente con alta sospecha de lesión traumática craneal (TCE) debe

realizarse una TC sin contraste intravenoso. La TC de cráneo tiene una sensibilidad y

especificidad cercana al 100% para la detección y localización de las lesiones

potencialmente tratables: hematoma epidural, hematoma subdural o fractura-

hundimiento craneal (Fig 1). No obstante, tiene una serie de limitaciones: 1) no todas

las hemorragias agudas son hiperdensas (hemorragias iso o hipodensas en pacientes con

anemia o coagulación intravascular diseminada), 2) no detecta adecuadamente las

hemorragias extracerebrales de la región infratemporal, subfrontal y fosa posterior, 3) es

menos sensible que la resonancia magnética en la detección de lesión axonal difusa o

lesión vascular. Al practicar la TC cerebral ha de utilizarse de rutina la ventana ósea, y

evaluar cuidadosamente la base de cráneo.

La TC craneal debe realizarse a todos los pacientes con una puntuación menor o

igual a 14 en la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Además, en los pacientes con TCE

moderado y severo se debe realizar TC de control seriadas de forma rutinaria, ya que se

ha demostrado que la TC inicial no refleja toda la magnitud del daño postraumático. Si

la primera TC es muy precoz (dentro de las primeras 2 horas tras el trauma) es

recomendable repetir la TC en las siguientes 6 horas, sobre todo si existen alteraciones

en la coagulación.

El TCE leve debe ser evaluado con TC craneal cuando exista riesgo moderado o alto de

lesión intracraneal: cefalea persistente, vómitos, edad > 60 años, intoxicación etílica o

por drogas, déficit en la memoria a corto plazo, epilepsia pre-trauma, coagulopatía,

convulsiones y evidencia física de traumatismo por encima de las clavículas.

Aquellos pacientes con TCE leve que puntúan 15 en la ECG sin historia de pérdida de

conciencia o amnesia no requieren pruebas de imagen.

La resonancia magnética (RM) es más sensible que la TC en la valoración de los

diferentes estadios de la hemorragia, así como en la detección y seguimiento de la lesión

axonal difusa (Fig 2). Sin embargo, la sensibilidad de la RM es menor en la detección

de fracturas u otro tipo de lesión ósea. El momento óptimo para realizar la RM es

durante las 2 primeras semanas tras el traumatismo, porque las lesiones traumáticas no

hemorrágicas serán máximas, especialmente el edema y el escape axoplásmico en las

zonas de disrupción axonal.

La radiografía simple de cráneo juega un escaso papel en la valoración del paciente con

traumatismo craneal, ya que sólo es útil para determinar la existencia de fracturas

craneales lineales.

3.- TRAUMATISMO DE LA COLUMNA CERVICAL

Un 2-3% de los pacientes traumatizados presentan lesiones de la columna cervical, lo

que supone una importante causa de morbi-mortalidad. La radiografía simple de

columna cervical con 3 proyecciones (lateral, anteroposterior y de odontoides) ha sido

clásicamente la prueba de screening inicial, debiendo incluirse en el estudio desde el

hueso occipital hasta C7. En la Rx debe valorarse el alineamiento vertebral, las lesiones

óseas, la altura de los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales, las apófisis

articulares y el espacio prevertebral (Fig 3). La TC de columna cervical debería sustituir

a la radiografía simple en la evaluación inicial de los pacientes que presentan riesgo

moderado-alto de lesión cervical, en aquellos con alta sospecha clínica pese a tener Rx

normal, o como estudio adicional si observamos una fractura en la Rx (Fig 4).

La RM de columna cervical debería realizarse en pacientes con: 1) sospecha de lesión

inestable diagnosticada en Rx o TC, 2) en pacientes con Rx y/o TC negativo que

presenten déficit neurológico o dolor cervical persistente.

La TC y RM son técnicas complementarias. Mientras la TC valora mejor las lesiones

óseas, la RM es la técnica de elección para definir el estado de la médula, raíces

nerviosas, lesiones ligamentosas y discos intervertebrales (Fig 5).

Las lesiones vasculares cervicales se producen con mayor frecuencia en los

traumatismos penetrantes (25%), siendo la carótida el vaso más frecuentemente

afectado (80%). En los traumatismos contusos se lesionan con mayor frecuencia las

arterias vertebrales. Las lesiones vasculares cervicales deben sospecharse en pacientes

que han sufrido un traumatismo de alta energía con hiperextensión, o que en la TC

craneo-cervical presenten fracturas complejas que afectan a trayectos vasculares o

signos precoces de isquemia (Fig 6). Se pueden estudiar tanto con Angio-TC o RM. Sin

embargo, la disponibilidad de la TC favorece que ésta sea la técnica de elección.

4.- TRAUMATISMO DE LA COLUMNA DORSO-LUMBAR

Las fracturas de las vértebras torácicas suponen un 16-30% de todas las fracturas

vertebrales, y se localizan en su mayoría cerca de la unión toraco-lumbar.

En la columna dorsal son más frecuentes las fracturas-luxación, mientras que en la

columna lumbar las más prevalentes son las fracturas por compresión y las fracturas-

estallido.

El screening de fracturas dorso-lumbares continúa siendo un tema debatido en los

pacientes politraumatizados. La TC tiene una sensibilidad superior a la radiografía

simple en la valoración de las lesiones traumáticas de la columna dorso-lumbar. Ante la

dificultad de evaluar la columna dorsal en radiología convencional, el estudio de

elección ante la sospecha de fractura dorsal es la TC.

5.- TRAUMATISMO TORÁCICO

La radiografía simple (Rx) de tórax es una técnica menos sensible y específica que la

TC, aunque suele ser suficiente para detectar la afectación del parénquima pulmonar. La

contusión es la forma más frecuente de afectación parenquimatosa del pulmón, y se

caracteriza por edema y hemorragia alveolar. Radiológicamente son consolidaciones del

espacio aéreo que aparecen dentro de las primeras horas tras el traumatismo y que

desaparecen a la semana. Hasta el 30% de los neumotórax pueden no detectarse en las

radiografías de tórax en supino (neumotórax oculto).

Las fracturas de la primera costilla indican un traumatismo de alta energía y se asocian a

laceraciones aórticas, de la vía aérea y lesión de los vasos subclavios. Las fracturas

costales bajas (10ª-12ª costillas) aumentan la sospecha de lesiones viscerales, así como

de hemorragia intraperitoneal y retroperitoneal.

La presencia de enfisema subcutáneo en los tejidos blandos es un importante indicador

de rotura de la vía aérea o del esófago.

La incidencia de rotura diafragmática tras un traumatismo contuso torácico o abdominal

es del 3-8%. La rotura diafragmática (más frecuente en el lado izquierdo) se caracteriza

por una discontinuidad, irregularidad y elevación del hemidiafragma afecto, con

herniación de las vísceras abdominales en la cavidad torácica, desplazamiento

mediastínico, y detección de la punta de la sonda nasogástrica en el interior del tórax.

La TC con reconstrucciones multiplanares es de gran utilidad a la hora de evaluar la

integridad del diafragma.

Para el diagnóstico de lesión aórtica el valor predictivo negativo de una Rx de tórax

normal es alto (98%). De los pacientes politraumatizados con Rx de tórax normal, sólo

el 3% tienen hemorragia mediastínica oculta y sólo el 0,4% tienen lesión aórtica.

Los hallazgos en radiografía de tórax que sugieren la existencia de lesión aórtica son el

ensanchamiento mediastínico (>8 cm), la alteración del contorno del botón aórtico y

aorta descendente, el descenso del bronquio principal izquierdo, el desplazamiento de la

sonda nasogástrica a la derecha de la apófisis espinosa de T4, el engrosamiento de la

banda paratraqueal derecha (>5mm), y la presencia de casquete pleural izquierdo.

Si los hallazgos en radiografía simple o la sospecha clínica son indicativos de lesión

aórtica debe realizarse una Angio-TC de tórax. Lo recomendable es realizar el estudio

con métodos de detección de bolo de contraste (“bolus tracking o bolus test”) e

introducir el contraste a un flujo de 4-5 cc/seg para obtener una adecuada opacificación

arterial. Si esto no fuese posible, se pueden adquirir las imágenes empleando un retardo

fijo de 30 seg. Si se dispone de la tecnología necesaria, los estudios con “gating”

cardiaco (adquisición de imágenes con sincronización electrocardiográfica) son útiles

para una adecuada valoración de la aorta ascendente y válvula aórtica.

Las lesiones traumáticas de la aorta torácica incluyen la rotura aórtica incompleta y

completa, la disección traumática y el hematoma intramural. Aproximadamente el 90%

de las lesiones aórticas por traumatismo cerrado ocurren en la cara anteromedial del

istmo aórtico, distal al origen de la arteria subclavia izquierda (Fig 7).

La Angio-TC de tórax permite además valorar los espacios pericárdico y pleural

(neumotórax oculto, hemotórax, quilotórax), la vía aérea y el árbol traqueobronquial, el

parénquima pulmonar, y las estructuras óseas.

6.- TRAUMATISMO ABDOMINAL.

En los pacientes hemodinámicamente inestables, la ecografía es la técnica de elección

para la detección de líquido libre intraperitoneal (refleja de manera indirecta la

existencia de hemorragia aguda y la necesidad de cirugía inmediata), pero tiene menor

sensibilidad que la TC para la detección de lesiones de vísceras sólidas.

La ecografía inicial se realiza normalmente con la técnica FAST en la cabecera del

enfermo. Se realiza con el paciente en decúbito supino, empleando un equipo portátil

con una sonda convex de 3.5-5 MHz. Técnicamente debe realizarse un abordaje

subxifoideo para diagnosticar derrame pericárdico y lesiones del lóbulo izquierdo

hepático, un abordaje longitudinal del cuadrante superior derecho para valorar el lóbulo

hepático derecho y el espacio de Morison (fosa hepatorrenal), un abordaje longitudinal

del cuadrante superior izquierdo para valorar el bazo, riñón izquierdo y la fosa

esplenorrenal, y un abordaje transverso y longitudinal de la región suprapúbica para

valorar la vejiga y los espacios retrouterino y retrovesical (Douglas). Además puede

realizarse una valoración longitudinal de ambos hemotórax para excluir la presencia de

derrame pleural.

En los pacientes hemodinámicamente estables o que responden a las medidas de

resucitación inicial, la técnica de elección es la TC.

El protocolo diagnóstico debe incluir la administración de medio de contraste yodado

(cantidad (ml) = Kg peso x 2) a una tasa de 3 cc/seg. La adquisición de las imágenes se

debe realizar 70 segundos después de la inyección de contraste (fase venosa o portal), y

debe extenderse desde la cúpula de ambos hemidiafragmas hasta la sínfisis del pubis. La
administración intravenosa de medio de contraste aumenta la diferencia entre el

parénquima realzado y los hematomas o laceraciones viscerales que no se realzan.

No está indicado realizar de manera rutinaria una fase arterial (bolus tracking o retraso

fijo de 30 segundos tras la inyección de contraste), salvo que existan fracturas pélvicas o

sospecha de lesión vascular. De igual modo, las fases tardías no se emplean de rutina,

sino solamente en caso de posibles lesiones del tracto urinario. Recientemente se ha

demostrado la utilidad de las fases tardías en la valoración de las lesiones vasculares, ya

que permite diferenciar extravasación libre de contraste (sangrado activo) de lesiones

vasculares contenidas (pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa). Esta serie puede

hacerse con baja dosis (100 mA) para evitar el exceso de radiación. En el estudio inicial

no está indicado el empleo de medio de contraste oral hidrosoluble para la valoración de

posibles lesiones de víscera hueca, ya que supondría un retraso diagnóstico.

En los traumatismos abdominales cerrados, el hígado y el bazo son las vísceras sólidas

más frecuentemente afectadas (Fig 8). La TC permite no sólo caracterizar las lesiones

(hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, laceraciones, contusiones y disrupción

de vasos hiliares), sino que permite realizar una aproximación a la gradación lesional

(AAST – American Association for the Surgery of Trauma), de gran importancia en el

tratamiento conservador. Recientemente se están intentando incorporar los hallazgos de

extravasado de contraste o coágulo centinela a la gradación clásica de las lesiones por

las implicaciones clínicas que conlleva. La extravasación activa de contraste se

correlaciona directamente con la necesidad de intervención quirúrgica o tratamiento

endovascular (arteriografía +/- embolización), siendo la TCMD una herramienta

diagnóstica excelente para la localización y detección precisa del sangrado activo.

Las lesiones de víscera hueca y mesenterio representan la tercera lesión más frecuente

en los traumatismos abdominales cerrados. Los lugares más frecuentemente afectados

son el yeyuno proximal y el ileon distal.

En TC se han descrito al menos 12 signos diferentes de lesión intestinal o mesentérica,

que incluyen: solución de continuidad de la pared intestinal, gas ectópico mesentérico o

retroperitoneal, extravasado de contraste oral al peritoneo,… La presencia de aire

ectópico no tiene una especificidad del 100% para el diagnóstico de lesión intestinal, ya

que debe considerarse también en caso de roturas vesicales. Cuando en la TC inicial

existen únicamente signos no específicos de lesión mesentérica o intestinal, se puede

repetir la TC abdominal con contraste oral transcurridas 6-8 horas.

Las lesiones pancreático-biliares son poco frecuentes, difíciles de diagnosticar, y suelen

asociarse a lesiones hepáticas o duodenales. Los métodos de imagen deben intentar

descartar lesión del conducto pancreático principal, ya que requiere tratamiento

quirúrgico o colocación de stent por vía endoscópica (CPRE). La TCMD permite

determinar la profundidad de las laceraciones pancreáticas y la probabilidad de lesión

del conducto de Wirsung.

En las lesiones traumáticas del aparato genitourinario la fase portal permite caracterizar

las lesiones del parénquima e hilio renal, mientras que la fase tardía (5 minutos) es útil

en la valoración de lesiones del sistema excretor, ya que permite identificar

extravasados de contraste intravenoso.

La TC permite caracterizar además otras lesiones traumáticas menos frecuentes, como

las lesiones de las glándulas adrenales y de la aorta abdominal (0,004%).

7.- TRAUMATISMO PÉLVICO

El anillo pélvico es la estructura ósea que con más frecuencia se lesiona en el

traumatismo abdominal cerrado de alta energía. Cuando existen fracturas pélvicas hay
que tener en cuenta su posible asociación a lesiones de la vejiga, uretra, recto o de

estructuras nerviosas y vasculares. La exploración básica inicial en los pacientes

hemodinámicamente inestables con traumatismo pélvico es la radiografía simple

anteroposterior (AP) de pelvis, que permite identificar adecuadamente las líneas

ilioisquiática, iliopectínea (iliopubiana), así como la pared anterior y posterior del

acetábulo. La angiografía +/- embolización pélvica debe realizarse en aquellos pacientes

en los que existan áreas de sangrado activo en la TC, y en aquellas situaciones en las

que habiéndose descartado otras causas de sangrado, los pacientes se mantengan

hipotensos y presenten fracturas pélvicas no susceptibles de fijación (Fig 9).

La lesión vesical se asocia con frecuencia al traumatismo pélvico. Las roturas vesicales

extraperitoneales son las roturas más frecuentemente asociadas a las fracturas pélvicas y

no requieren tratamiento quirúrgico. En TC podemos ver que el contraste extravasado se

dispone ocupando el espacio perivesical o los planos faciales extraperitoneales. Las

roturas intraperitoneales son quirúrgicas, y el contraste se localiza en la cavidad

peritoneal, rodeando al intestino o dentro de las hojas del mesenterio.

La fractura desplazada de ramas pélvicas suele acompañarse de rotura uretral. En caso

de sospecha de lesión uretral debe realizarse una uretrografía retrógrada para determinar

la localización y extensión de la rotura.

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