Universidad Católica Nordestana

Sustentantes:
Yanahysa frías / 2016-0959
Dinayris Rodríguez Reyes / 2017-0691
Alvin Ramon Cruz/2017-0487
Adonis Manuel Castro Reyes / 2017-0618
Laura Gutiérrez Castellanos / 2017-0775
Materia:
Gastroenterología.
Tema:
Dispepsia.
Presentado a:
Dra. Dennys Piel.
Índice
Introducción ...................................................................................................................... 4
Dispepsia .......................................................................................................................... 5
Intolerancia a los alimentos o fármacos ........................................................................ 5
Ulcera gastroduodenal .................................................................................................. 6
Enfermedad por reflujo gastroesofágico ....................................................................... 6
Cáncer gástrico y esófago ................................................................................................. 7
Trastornos del páncreas y la vía biliar .......................................................................... 7
Otros trastornos digestivos o sistémicos........................................................................... 7
Dispepsia Funcional ......................................................................................................... 8
Complejo de síntomas de la dispepsia: ......................................................................... 8
Subgrupos ..................................................................................................................... 9
Solapamiento con pirosis y síndrome del intestino irritable. ...................................... 11
Epidemiología: ............................................................................................................... 12
Fisiopatología ................................................................................................................. 13
Retraso del vaciamiento gástrico ................................................................................ 13
Alteración de la acomodación del estómago a una comida, ....................................... 13
Hipersensibilidad a la distensión gástrica, .................................................................. 14
Sensibilidad duodenal alterada a los lípidos o el ácido, ............................................. 14
Factores patógenos ......................................................................................................... 15
Predisposición genética ............................................................................................... 15
Infección ..................................................................................................................... 15
Infección por Helicobacter pylori ............................................................................... 15
Dispepsia funcional postinfecciosa ............................................................................. 15
Abordaje de la Dispepsia no Estudiada .......................................................................... 16
Anamnesis y exploración física .................................................................................. 16
Pruebas analíticas ........................................................................................................... 17
Estrategias terapéuticas iniciales................................................................................. 18
Endoscopia sin demora y tratamiento dirigido ........................................................... 19
Comprobación y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori ........................ 20
Tratamiento antisecretor empírico sin otras pruebas ...................................................... 22
Recomendaciones ........................................................................................................... 22
Tratamiento de la dispepsia funcional ............................................................................ 24
 Medidas generales....................................................................................................... 24
Tratamiento farmacológico............................................................................................. 25
Recomendaciones ........................................................................................................... 28
Conclusión ...................................................................................................................... 31
Bibliografías ................................................................................................................... 32
 Introducción

La dispepsia (dolor o malestar localizado en la parte central del

abdomen superior) es un problema muy común tanto en las
consultas de atención primaria como especializada. Los estudios
llevados a cabo en países occidentales reflejan una prevalencia
poblacional próxima al 25% (10-40%), estable a lo largo de las
últimas décadas y sin diferencias en función del sexo.
Más de la mitad de los sujetos sintomáticos demandará asistencia
médica por este motivo, lo que se traduce en un impacto muy
grande en la población actual.
No en vano, la clínica dispéptica suele ser persistente o recurrente
y puede deteriorar de forma notable la calidad de vida relacionada
con la salud. El presente trabajo expone la sistemática aconsejada
para evaluar a un paciente con dispepsia, su diagnóstico, su
tratamiento, anatomía del órgano afectado y demás.
 Dispepsia

La dispepsia se define como un conjunto de síntomas que se

originan en el tracto gastrointestinal superior, en ausencia de
cualquier causa estructural o enfermedad metabólica que pueda
explicarlos. Puede incluir síntomas variados: dolor epigástrico,
plenitud posprandial, saciedad precoz, anorexia, eructos, náuseas
y vómitos, distensión de la parte superior del abdomen, o incluso
pirosis y regurgitación.
Causas orgánicas de dispepsia
Las causas de dispepsia se pueden segmentar entre las que son
más frecuentes y las que no, ya sean por trastornos sistémicos, la
luz del tubo digestivo por medicamentos o trastornos
pancreatobiliares. Las causas más frecuentes son ciertos
medicamentos irritantes (como los opiáceos, el potasio, el hierro y
AINES), ulcera gastroduodenal (UGD) y enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
Entre las causas poco frecuentes están las neoplasias malignas del
tubo digestivo alto, gastroparesia, infecciones gástricas
(citomegalovirus, hongos, tuberculosis, sífilis), parasitosis
intestinal (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis), Isquemia
mesentérica crónica. Entre los trastornos sistémicos, diabetes
mellitus, enfermedad tiroidea, hiperparatiroidismo, gestación,
insuficiencia cardíaca, isquemia de miocardio, insuficiencia renal
e Insuficiencia suprarrenal. Y finalmente los trastornos
pancreatobiliares como la colelitiasis, coledocolitiasis, disfunción
del esfínter de Oddi, neoplasias pancreáticas y pancreatitis
crónica.
Intolerancia a los alimentos o fármacos
Existe una creencia en la que la ingesta de determinados
alimentos o cantidades excesivas de comida podría ser causa
de dispepsia. Ya que a menudo la ingesta agrava los
 síntomas dispépticos, el efecto probablemente se relaciona
con la respuesta sensitivomotora a los alimentos más que a
intolerancias o alergias a alimentos.
La dispepsia es un efecto secundario frecuente de muchos
fármacos, como hierro, antibióticos, opiáceos, estrógenos y
anticonceptivos orales. Los medicamentos pueden causar
síntomas por lesión directa de la mucosa gástrica, cambios en la
función sensitivomotora digestiva, provocación de reflujo
gastroesofágico. Los AINE han recibido la mayor atención por su
potencial de causar úlceras en el tubo digestivo. El uso crónico de
ácido acetilsalicílico y otros AINE puede provocar síntomas
dispépticos hasta en el 20% de las personas.
Ulcera gastroduodenal
La ulcera péptica es una llaga abierta o un área en carne viva
en el revestimiento del estómago o el intestino. Es una causa
bien conocida de síntomas dispépticos y un diagnóstico
importante en pacientes con dispepsia, pero la frecuencia de
úlcera péptica en personas con dispepsia solo es del 5-10%.
Las úlceras se producen cuando el ácido estomacal daña el
revestimiento del tracto digestivo. Las causas más comunes
son la bacteria H. Pylori y los analgésicos antiinflamatorios
como la aspirina.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Se trata de una enfermedad crónica que ocurre cuando el
ácido estomacal o la bilis ascienden por el esófago, lo que
irrita su revestimiento, produciendo esofagitis o inflamación
del esófago. La esofagitis erosiva es un marcador
diagnóstico de ERGE, pero la mayoría de los pacientes con
síntomas debidos a reflujo del contenido gástrico al esófago
no tienen signos endoscópicos de erosión esofágica ni
ERGE no erosiva. Se encuentra esofagitis erosiva cerca del
20% de los pacientes con dispepsia, y una cifra similar de
pacientes podría tener ERGE no erosiva.
Cáncer gástrico y esófago

El cáncer de esófago y estomago se produce cuando se

desarrollan células cancerosas en los mismos. El riesgo de
neoplasias malignas de estómago o esófago en pacientes con
síntomas dispépticos se estima en inferior al 1%. El riesgo de
cáncer gástrico es mayor en personas con infección por H. pylori,
antecedentes familiares de cáncer de estómago, personales de
cirugía gástrica, o inmigración desde un área endémica para las
neoplasias malignas gástricas. El riesgo de cáncer esofágico es
mayor en hombres, fumadores, personas con un consumo de
alcohol elevado y quienes tienen antecedentes de larga evolución
de pirosis.
Trastornos del páncreas y la vía biliar
Estudios que han confirmado que la colelitiasis no se asocia con
dispepsia. No hay que buscar la presencia de colelitiasis en todas
las personas con dispepsia, ni está indicada la colecistectomía en
personas con colelitiasis solo por dispepsia. La enfermedad
pancreática es menos prevalente que la colelitiasis, pero los
síntomas de la pancreatitis aguda o crónica, o los del cáncer de
páncreas pueden confundirse inicialmente con dispepsia. Los
trastornos pancreáticos se asocian habitualmente con dolor más
intenso, acompañado con frecuencia de anorexia, pérdida de peso
rápida o ictericia.
Otros trastornos digestivos o sistémicos
Varios trastornos digestivos pueden causar síntomas similares a
los dispépticos:
❖ Trastornos infecciosos (Giardia lamblia, tuberculosis,
hongos, sífilis)
❖ Inflamatorios (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn,
gastritis linfocítica)
❖ Infiltrantes (linfoma, amiloidosis)
La mayoría de estas causas serán identificables mediante
endoscopia digestiva alta con biopsias de la mucosa. Es posible
que un vólvulo gástrico recidivante y la isquemia mesentérica o
gástrica crónica se presenten con síntomas dispépticos. El patrón
sintomático asociado a la gastroparesia (idiopática, inducida por
fármacos o secundaria a trastornos metabólicos, sistémicos o
neurológicos) es similar al de la dispepsia, y la distinción entre
gastroparesia idiopática y dispepsia funcional con retraso del
vaciamiento gástrico no está bien definida. La dispepsia podría
ser el síntoma de presentación o acompañante de una isquemia de
miocardio aguda, gestación, insuficiencia renal aguda o crónica,
disfunción tiroidea, insuficiencia suprarrenal o
hiperparatiroidismo.
Dispepsia Funcional
De acuerdo con los criterios de Roma III, la dispepsia
funcional se define como presencia de saciedad precoz,
plenitud posprandial, dolor o ardor epigástricos en ausencia
de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que
probablemente explique los síntomas.
Complejo de síntomas de la dispepsia:
➢ Patrón y heterogeneidad
El complejo de síntomas de dispepsia es más amplio que los
cuatro síntomas cardinales que constituyen la definición de Roma
III, y contiene múltiples síntomas, como dolor epigástrico,
distensión, saciedad precoz, plenitud, ardor epigástrico, eructos,
náuseas y vómitos. Aunque a menudo son crónicos, los síntomas
de la dispepsia funcional resultan sobre todo intermitentes,
incluso en períodos muy sintomáticos.
En personas con dispepsia funcional que acuden a centros
terciarios, los síntomas más frecuentes son plenitud posprandial y
distensión, seguidos de dolor epigástrico, saciedad precoz,
náuseas y eructos.
Hay una heterogeneidad considerable, como pone de manifiesto,
por ejemplo, el número de síntomas que refieren los pacientes.
En la población general, los síntomas dispépticos más frecuentes
son plenitud posprandial, saciedad precoz, dolor en la parte
superior del abdomen y náuseas.
La pérdida de peso se considera clásicamente un síntoma de
«alarma», que apunta a una enfermedad orgánica potencialmente
grave. Los estudios en pacientes de centros terciarios con
dispepsia funcional también han mostrado una frecuencia elevada
de pérdida de peso inexplicada, y estudios poblacionales de
Australia y Europa han revelado una asociación entre dispepsia no
estudiada y pérdida de peso inexplicada.
Subgrupos
La heterogeneidad del complejo de síntomas de dispepsia está
ampliamente aceptada. El análisis de factores de los síntomas de
dispepsia en la población general y pacientes de asistencia
terciaria con dispepsia funcional no han indicado que la dispepsia
funcional sea un trastorno homogéneo (unidimensional).
Estos estudios han confirmado la heterogeneidad del complejo de
síntomas de dispepsia sin lograr una clasificación clínicamente
relevante del síndrome. Se han hecho varios intentos de
identificar subgrupos clínicamente relevantes de personas con
dispepsia con el objetivo de simplificar la heterogeneidad
intrínseca del complejo de síntomas de dispepsia y guiar el
tratamiento.
El comité de Roma II propuso una clasificación basada en un
síntoma predominante de dolor o molestias. Aunque se
encontraron correlaciones entre esta clasificación y la presencia o
ausencia de infección por H. pylori, ausencia o presencia de
retraso del vaciamiento gástrico y respuesta o ausencia de
respuesta al tratamiento supresor del ácido, la clasificación ha
recibido críticas por la dificultad de distinguir entre dolor y
molestia.
 El comité de consenso de Roma III propuso una clasificación
distinta. Los estudios en pacientes con dispepsia funcional
atendidos en un centro de asistencia terciaria y de personas con
dispepsia no estudiada en la población general han puesto de
manifiesto que del 40 al 75% de las personas dispépticas refieren
empeoramiento de los síntomas tras la ingestión de una comida.
Asumiendo que una diferencia entre síntomas relacionados con
las comidas y no relacionados con estas podría ser fisiopatológica
y clínicamente relevante, el comité de consenso de Roma III
planteó usar dispepsia funcional como término agrupador, y
distinguir entre síndrome de malestar posprandial (SMP),
caracterizado por síntomas dispépticos relacionados con las
comidas, plenitud posprandial y saciedad precoz, y síndrome de
dolor epigástrico (SDE), marcado por síntomas dispépticos no
relacionados con las comidas, dolor epigástrico y ardor
epigástrico.
Varios estudios poblacionales han evaluado la clasificación de
Roma III de la dispepsia funcional en SMP y SDE. En dos
estudios europeos de Italia y Suecia, la evaluación de los
participantes consistía en endoscopia digestiva alta con biopsias
de la mucosa, y se encontró dispepsia funcional en el 11-15% de
la población adulta. Tanto el SMP como el SDE eran fácilmente
identificables, y la frecuencia de solapamiento entre los dos
resultó menor de la esperada.
Un estudio poblacional a base de cuestionarios en EE.UU.
también confirmó la separación sólida entre los patrones de
síntomas de SMP y SDE. Los resultados de estos estudios
epidemiológicos realizados en distintas partes del mundo
respaldan la clasificación de Roma III de SMP y SDE de acuerdo
con una separación mejor de la esperada de los subgrupos en la
población general.
Por el contrario, los estudios en pacientes derivados al
especialista en aparato digestivo por dispepsia funcional han
mostrado una separación mucho peor entre SMP y SDE.
La validez de la clasificación de Roma III tendrá que ser evaluada
en más estudios actuales y futuros.
En un estudio prospectivo de 3.014 pacientes atendidos en un
centro de gastroenterología ambulatorio en Taiwán, se estableció
el diagnóstico de dispepsia funcional en el 20,2%, de los cuales el
63% tenían SDE, y el 63%, SMP, incluido un 26% con un
solapamiento de los dos tipos de dispepsia funcional.
Así pues, en pacientes atendidos en centros ambulatorios o
derivados para endoscopia, a menudo coexisten síntomas
relacionados con las comidas y dolor epigástrico referido. Cabría
pensar que la incorporación de una valoración de la gravedad y
patrón temporal (p. ej., exclusivamente posprandial) de las
molestias tal vez reduzca la frecuencia del solapamiento.
Solapamiento con pirosis y síndrome del intestino irritable.
Aunque los primeros investigadores tuvieron en cuenta a un
grupo de pacientes con dispepsia similar a reflujo, los comités de
Roma no consideraron que la pirosis surja primariamente de la
región gastroduodenal, y este síntoma fue excluido de la
definición de dispepsia. A menudo aparece pirosis junto con los
síntomas dispépticos, tanto en la población general como en
personas con dispepsia funcional, pero la distinción entre ERGE y
dispepsia se ve entorpecida por varios factores de confusión,
como la presencia de síntomas similares a los dispépticos en
muchos pacientes con ERGE, y las dificultades de pacientes y
médicos para detectar la pirosis.
El comité de consenso de Roma II estableció que los pacientes
con pirosis típica como síntoma predominante casi siempre tienen
ERGE y deben diferenciarse de los pacientes con dispepsia.
Aunque esta distinción es probablemente válida, ha quedado claro
que el enfoque por el síntoma predominante no identifica ni
excluye con fiabilidad los pacientes con ERGE.
El comité de consenso de Roma III ha propuesto identificar
pacientes con pirosis frecuente y usar un cuestionario con
imágenes y texto para facilitar la detección de la pirosis por parte
de los pacientes. Esa estrategia podría identificar pacientes con
dispepsia funcional que responderán al tratamiento supresor del
ácido o en quienes es posible demostrar una exposición
patológica al ácido en el esófago.
Mientras que la definición de Roma II de dispepsia funcional
excluía los pacientes con pirosis como síntoma predominante y
resultaba incierta en aquellos en los que la pirosis no era el
síntoma predominante, la definición de Roma III establece que la
pirosis no es un síntoma gastroduodenal, aunque a menudo se
produce en asociación con síntomas de dispepsia funcional, y su
presencia no descarta el diagnóstico de dispepsia funcional. Del
mismo modo, la coexistencia frecuente de dispepsia funcional y
síndrome del intestino irritable (SII) está reconocida
explícitamente en las directrices de consenso de Roma III, pero no
descarta el diagnóstico de dispepsia funcional.
Epidemiología:
Los síntomas dispépticos son frecuentes en la población general,
con cifras que oscilan entre el 10 y el 45%. La frecuencia de
dispepsia es ligeramente mayor en las mujeres que en los
hombres, y la influencia de la edad varía según los estudios.
Los resultados de los estudios de prevalencia se ven influidos
enormemente por los criterios usados para definir la dispepsia, y
varios estudios han incluido pacientes con síntomas típicos de
ERGE o no han tenido en cuenta la presencia de síntomas
similares a los dispépticos en muchos pacientes con ERGE.
Una vez excluida la pirosis, la frecuencia de dispepsia no
estudiada en la población general es del 5-15%. Los estudios de
seguimiento a largo plazo han indicado una mejoría o resolución
de los síntomas en más de la mitad de los pacientes.
La incidencia anual de dispepsia se estima en el 1-6%. La calidad
de vida se ve afectada significativamente por la dispepsia, sobre
todo la funcional. Aunque la mayoría de los pacientes no acuden
al médico, una proporción sustancial consultará en último
término, lo que causa costes sustanciales.
Los factores que influyen en la búsqueda de atención médica son
gravedad de los síntomas, temor a una enfermedad grave
subyacente, malestar psicológico y ausencia de apoyo psicosocial
adecuado.
Fisiopatología
Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos subyacentes
a los síntomas dispépticos funcionales:
Retraso del vaciamiento gástrico
Varios estudios han examinado el vaciamiento gástrico y su
relación con el patrón y la gravedad de los síntomas en
pacientes con dispepsia funcional. La frecuencia de retraso
del vaciamiento gástrico oscila entre el 20 y el 50%.
Alteración de la acomodación del estómago a una comida,
Las funciones motoras del estómago proximal y distal son muy
distintas.
El estómago distal regula el vaciamiento gástrico de los
sólidos moliendo y tamizando el contenido hasta que las
partículas son lo suficientemente pequeñas como para
atravesar el píloro
El estómago proximal sirve principalmente de reservorio
durante la ingestión de una comida y después de esta.
La acomodación del estómago a una comida resulta de la
relajación refleja del estómago proximal mediada por el vago, que
de este modo permite al estómago acomodar grandes volúmenes
sin un aumento de la presión intragástrica.59 Los estudios con
manometría intragástrica han demostrado que la ingestión de una
comida se asocia con un descenso de la presión intragástrica
seguido de la recuperación gradual de la presión durante la
ingestión continuada de nutrientes, con una saciedad creciente
inducida por la comida.
Una acomodación insuficiente del estómago proximal durante y
después de la ingestión de una comida podría acompañarse de una
mayor presión intragástrica y más activación de
mecanorreceptores de la pared del estómago, induciendo así los
síntomas. Aunque varios estudios han encontrado asociaciones
entre alteraciones de la acomodación y saciedad precoz o pérdida
de peso, otros no han logrado poner de manifiesto esa relación.
La ingestión de una comida en ausencia de una relajación correcta
del estómago proximal podría acompañarse de la activación de
mecanorreceptores sensibles a la tensión en el estómago proximal.
Por otra parte, una acomodación insuficiente del estómago
proximal forzaría a la comida a desplazarse al estómago distal, y
causaría así la activación de mecanorreceptores sensibles a la
tensión en un antro distendido.
Hipersensibilidad a la distensión gástrica.
La hipersensibilidad visceral, definida como una percepción
anormalmente aumentada de los estímulos viscerales, se
considera uno de los principales mecanismos fisiopatológicos de
todos los trastornos digestivos funcionales.
No está claro en qué nivel se genera la hipersensibilidad visceral,
aunque hay indicios de que están involucrados los
mecanorreceptores sensibles a la tensión, así como alteraciones en
los nervios aferentes viscerales y el sistema nervioso central.
Sensibilidad duodenal alterada a los lípidos o el ácido.
En personas sanas y pacientes con dispepsia funcional, la
perfusión de nutrientes grasos en el duodeno aumenta la
percepción de distensión gástrica a través de un mecanismo que
requiere la digestión de lípidos y la liberación consiguiente de
colecistocinina. La perfusión de ácido clorhídrico en el duodeno
induce náuseas en pacientes con dispepsia funcional, no en
personas sanas, lo que apunta a una hipersensibilidad duodenal al
ácido.
Factores patógenos
No se ha establecido la causa de los síntomas en pacientes con
dispepsia funcional, pero hay indicios de susceptibilidad genética,
factores infecciosos y factores psicológicos.
Predisposición genética
Los estudios poblacionales han indicado que los factores
genéticos contribuyen a la dispepsia funcional.
Los polimorfismos del gen del polipéptido 3 de la proteína G β
(GNB3) se han asociado con riesgo de dispepsia funcional
Infección
Infección por Helicobacter pylori
Según la región y población estudiada, una proporción
variable de pacientes con dispepsia funcional está infectada
por H. pylori. Aunque este organismo se asocia con varias
causas orgánicas de dispepsia, solo hay indicios limitados a
favor de una relación causal entre H. pylori y dispepsia
funcional.
Dispepsia funcional postinfecciosa
Comparados con los pacientes que tenían dispepsia
funcional de inicio inespecífico, los pacientes cuya
anamnesis apuntaba a dispepsia funcional postinfecciosa
referían con más frecuencia los síntomas de saciedad
precoz, pérdida de peso, náuseas y vómitos, y tenían una
frecuencia significativamente mayor de alteraciones de la
acomodación del estómago proximal, que se atribuyó a
disfunción a nivel de las neuronas nitrérgicas gástricas.
En un estudio prospectivo de cohortes, la dispepsia funcional
aumentaba en cinco veces en pacientes 1 año después de una
gastroenteritis aguda por Salmonella, comparado con personas
que no habían tenido gastroenteritis.
Abordaje de la Dispepsia no Estudiada

Debido a la elevada prevalencia de dispepsia y el gran número de

personas que acuden al médico por síntomas, el objetivo inicial
del tratamiento consiste en decidir qué pacientes pueden tratarse
empíricamente sin más pruebas y cuáles deben ser derivados a
una evaluación diagnóstica adicional.

Anamnesis y exploración física

Hay que obtener una anamnesis completa y realizar una

exploración física exhaustiva en todos los pacientes con
dispepsia. Es necesario valorar la naturaleza, frecuencia y
cronicidad de los síntomas, así como su relación con las comidas
y la posible influencia de determinados factores dietéticos.

El inicio de los síntomas, agudo con un episodio parecido a una

gastroenteritis, o más gradual, también resulta interesante. Hay
que determinar la presencia y cuantía de la pérdida de peso, si
existe, así como otros síntomas de alarma, hemorragia y disfagia,
por ejemplo, además de anemia. Diferenciar el subgrupo
sintomático SDE del SMP de acuerdo con la clasificación de
Roma III podría influir en la elección del tratamiento.

En pacientes con síntomas de larga evolución hay que averiguar

por qué razón acuden ahora al médico, de modo que sea posible
abordar temores y dudas concretos. La valoración de los síntomas
o signos de un trastorno sistémico (p. ej., diabetes mellitus,
cardiopatía, trastornos tiroideos) y de los antecedentes personales
y familiares del paciente indicará si el paciente está en riesgo de
sufrir una enfermedad orgánica específica que pueda presentarse
con dispepsia. Hallazgos físicos como masa abdominal,
organomegalia, ascitis o resultado positivo en la prueba de sangre
oculta en heces obligan a profundizar en la evaluación.

Hay que prestar atención específicamente a una anamnesis

compatible con pirosis, y un cuestionario con imágenes y texto
podría ayudar al paciente a reconocer el típico patrón de síntomas.
El dolor quemante limitado al epigastrio es un síntoma cardinal de
la dispepsia y no se considera pirosis a menos que se irradie por la
zona retroesternal. La presencia de síntomas de reflujo frecuentes
y típicos debe motivar el diagnóstico provisional de ERGE más
que de dispepsia, y hay que tratar inicialmente al paciente por
ERGE.

El solapamiento entre ERGE y dispepsia probablemente es

frecuente y debe plantearse si los síntomas del paciente no
responden al tratamiento correcto de la ERGE. También hay que
valorar la posible presencia de un SII superpuesto, y los síntomas
que mejoran con las deposiciones o se asocian con cambios en la
frecuencia o consistencia de las heces deberían llevar a un
diagnóstico de presunción de SII.

El uso de medicamentos vendidos con y sin receta es

especialmente importante, y hay que suspender, si es posible, los
fármacos asociados frecuentemente con dispepsia (especialmente
los AINE). En los pacientes en los que no es posible suspender
los AINE puede plantearse un ciclo de IBP, aunque muchas
directrices recomiendan primero una evaluación endoscópica para
descartar una úlcera péptica.

Pruebas analíticas

No se ha establecido la rentabilidad de los análisis de laboratorio

habituales, especialmente en los pacientes de menos edad con
dispepsia no complicada. No obstante, la mayoría de los clínicos
considerarán los análisis habituales (hemograma, electrólitos
séricos, calcio, bioquímica hepática y función tiroidea) en los
mayores de 45-55 años.

Otros estudios, como concentración de amilasa sérica, anticuerpos

de la enfermedad celíaca, pruebas en heces en busca de huevos y
parásitos y antígeno de Giardia, y una prueba de embarazo pueden
plantearse en casos seleccionados.
Estrategias terapéuticas iniciales

En la mayoría de los casos, la anamnesis y la exploración física

del paciente permitirán diferenciar la dispepsia de síntomas
indicativos de enfermedad esofágica, pancreática o biliar, pero
tanto los médicos de atención primaria como los especialistas en
aparato digestivo deben ser conscientes de que la anamnesis y los
hallazgos de la exploración física del paciente, incluso la
presencia de signos de alarma, no son fiables para distinguir entre
causas funcionales y orgánicas de la dispepsia. Por este motivo, la
mayoría de las directrices y recomendaciones recomiendan la
endoscopia sin demora cuando están presentes factores de riesgo
de una causa orgánica de la dispepsia (p. ej., uso de AINE, edad
de 45-55 años como mínimo, síntomas de alarma). La estrategia
óptima para la mayoría de los pacientes que no tienen factores de
riesgo respecto a una causa orgánica de la dispepsia sigue siendo
objeto de debate y controversia; se han propuesto varios enfoques.
Las opciones existentes son:

1) endoscopia diagnóstica sin demora seguida de tratamiento

médico dirigido;
2) pruebas no invasivas de infección por H. pylori, seguidas de
tratamiento acorde con el resultado (estrategia de
«comprobar y tratar»), y
3) tratamiento farmacológico antisecretor empírico.

En las dos últimas estrategias se realiza endoscopia a los

pacientes que no responden al tratamiento o presentan síntomas
recidivantes posteriormente. En teoría, también podría
considerarse el tratamiento empírico con un procinético como
opción inicial, pero no se recomienda por lo general debido a la
ausencia de fármacos procinéticos fácilmente accesibles con
eficacia establecida.
Endoscopia sin demora y tratamiento dirigido

La endoscopia digestiva alta diagnóstica permite la detección

directa de las causas orgánicas de dispepsia, como úlcera péptica,
esofagitis erosiva o neoplasias malignas. La endoscopia antes de
instituir cualquier tratamiento sigue considerándose la prueba de
referencia para el diagnóstico de los trastornos digestivos altos.

La técnica también podría tener un efecto tranquilizador sobre

pacientes y médicos. Las biopsias de la mucosa gástrica facilitan
el diagnóstico de la infección por H. pylori, que debería seguirse
de tratamiento de erradicación si los resultados son positivos. Se
ha sostenido que la endoscopia identifica el cáncer gástrico en un
estadio precoz y curable, pero detectar cáncer gástrico inicial en
una persona sintomática es relativamente infrecuente, y las
pruebas en respaldo de esta aseveración son inconcluyentes por
decir poco.

Por otra parte, la endoscopia es cara e invasiva, y quizás no afecte

tanto al tratamiento después de todo. Los pacientes
diagnosticados de úlcera péptica o esofagitis erosiva recibirán
tratamiento antisecretor, y en los que tienen resultados normales
en la endoscopia alta, los diagnósticos probables son dispepsia
funcional y ERGE no erosiva: ambos pueden tratarse
empíricamente con fármacos antisecretores. Aun así, se ha
planteado que el tratamiento antisecretor empírico inicial solo
demorará la endoscopia, porque es probable que la dispepsia
funcional y la ERGE recurran tras la suspensión del tratamiento
empírico, momento en el cual el paciente será remitido a la
endoscopia.

Varios estudios controlados y aleatorizados han comparado la

endoscopia sin demora con una estrategia de tratamiento no
invasivo empírico. Un metaanálisis de cinco estudios que
comparaba la endoscopia inicial con una estrategia de comprobar
y tratar concluyó que la endoscopia inicial podría asociarse con
una pequeña reducción en el riesgo de síntomas dispépticos
recidivantes, pero que este beneficio no era rentable.

Los estudios más relevantes han encontrado que los costes

directos
e indirectos asociados con la endoscopia sin demora son mayores
que los correspondientes al tratamiento empírico, y los costes no
quedan compensados totalmente por el menor uso de
medicamentos o de consultas médicas posteriores.

Así pues, los datos disponibles no respaldan la endoscopia precoz

como estrategia inicial rentable para todos los pacientes con
dispepsia no complicada. A pesar de todo, la mayoría de las
directrices de práctica relevantes recomiendan la endoscopia
inicial en todos los pacientes por encima de un cierto umbral de
edad (habitualmente, 45-55 años) con el fin de detectar una
neoplasia maligna digestiva alta potencialmente curable.

El fundamento es que la gran mayoría de las neoplasias malignas

gástricas tienen lugar en pacientes mayores de 45 años, y la tasa
de detección de cáncer aumenta en personas con dispepsia que
tienen 45 o más años. La mayoría de los pacientes con cáncer
gástrico recién diagnosticado ya son incurables en el momento del
diagnóstico, no obstante, y muchos tendrán una característica de
alarma que habría obligado a la endoscopia inmediata.

También se recomienda la endoscopia inicial en los pacientes

menores de 45 años con antecedentes familiares de cáncer de
estómago, los inmigrantes de un país con una tasa elevada de
cáncer gástrico o los sometidos a una gastrectomía parcial.

Comprobación y tratamiento de la infección por

Helicobacter pylori

H. pylori tiene una asociación causal con la mayoría de las úlceras

pépticas y es el factor de riesgo más importante de cáncer
gástrico. Se les realizan pruebas no invasivas a pacientes con
dispepsia no complicada. Los pacientes con un resultado positivo
en la prueba deben recibir tratamiento de erradicación, mientras
que quienes tienen resultado negativo se tratarán empíricamente
sin más pruebas, por lo general con un IBP. Los beneficios de esta
estrategia de comprobar y tratar son la cura de la UGD (ulcera
gastroduodenal) o prevención de futuras úlceras pépticas y
resolución de los síntomas en un pequeño subgrupo de pacientes
con dispepsia funcional que están infectados por H. pylori.

El uso generalizado de antibióticos que normalmente se

utilizarían para la dispepsia ordinaria, en este caso tiene el
inconveniente de inducir resistencia y en ocasiones causar
alergias farmacológicas.

Los análisis serológicos de H. pylori son la prueba más barata,

pero también la menos precisa. Si la prevalencia de H. pylori en
una población es inferior al 60%, son preferibles las pruebas de
antígeno en heces y de urea en aliento; su mayor precisión reduce
el tratamiento inapropiado de pacientes sin infección por H.
pylori.

Los estudios aleatorizados y controlados con placebo han

mostrado únicamente una reducción discreta en los síntomas de
dispepsia con un abordaje de comprobar y tratar en atención
primaria. Un metaanálisis de estudios que comparaban la
estrategia de comprobar y tratar con tratamiento antisecretor
empírico sin más pruebas en la dispepsia encontró pequeñas
diferencias en la frecuencia de resolución de los síntomas o el
coste entre las dos estrategias.

Aunque los primeros modelos que asumían prevalencias más altas

de H. pylori indicaron un mayor beneficio de la estrategia de
comprobar y tratar,
los modelos económicos han señalado que, comparada con el
tratamiento antisecretor empírico, la estrategia de comprobar y
tratar podría ser igual de rentable o incluso menos.

Cabe destacar que la estrategia de comprobar y tratar como

abordaje inicial de la dispepsia no estudiada tiene más
probabilidades de resultar útil en áreas donde la tasa de infección
por H. pylori sea elevada.

Tratamiento antisecretor empírico sin otras pruebas

El tratamiento antisecretor empírico inicial sin otras pruebas es

muy usado en atención primaria para pacientes con dispepsia no
estudiada. Este abordaje resulta atractivo, porque controla los
síntomas y cicatriza las lesiones en la mayoría de los pacientes
con ERGE o UGD subyacente, y podría ser útil hasta en una
tercera parte de los pacientes con dispepsia funcional.

Los IBP logran un alivio sintomático mejor que los ARH2, y la

respuesta suele producirse en las primeras 2 semanas de
tratamiento. Las desventajas del tratamiento empírico con IBP
son reaparición rápida de los síntomas tras el fin
del tratamiento y el potencial de hipersecreción gástrica de rebote,
de modo que muchos pacientes precisan tratamiento con IBP a
largo plazo.

Recomendaciones

La estrategia rentable óptima para el tratamiento inicial de la

dispepsia no complicada sigue sin estar clara. Las decisiones
clínicas deben tener en cuenta aspectos específicos de cada
paciente y sopesar varios factores de riesgo y beneficios.
En un paciente dispéptico joven (edad < 45-55 años) sin
características de alarma no se puede recomendar la endoscopia
inicial porque el rendimiento es bajo y no es probable que la
prueba conduzca a mejores resultados. Esta posición se
reconsideraría si al paciente le preocupa una posible enfermedad
subyacente, tiene antecedentes familiares de cáncer o ha
inmigrado desde una zona con alta incidencia de cáncer de
estómago o esófago.
En poblaciones con prevalencia elevada (> 20%) de infección por
H. pylori, la estrategia de comprobar y tratar sigue siendo efectiva
porque los pacientes con UGD se curarán. Las pruebas de
elección son urea en aliento y determinación del antígeno fecal de
H. pylori.

Los pacientes positivos para H. pylori deben recibir un ciclo de 7-

14 días de tratamiento de erradicación de H. pylori. En quienes
tienen resultado negativo se puede prescribir un IBP durante 1-2
meses. En poblaciones con prevalencia baja de infección por H.
pylori, el tratamiento antisecretor empírico sin más pruebas (IBP
durante 1-2 meses) parece ser la opción favorita. Los pacientes
que no respondan a estas primeras estrategias, y posiblemente
quienes tienen recidiva de los síntomas tras la finalización del
tratamiento antisecretor, deben someterse a endoscopia, aunque el
rendimiento probablemente será bajo.
En pacientes mayores de 45-55 años sin signos de alarma, la
mayoría de las directrices recomiendan una endoscopia
diagnóstica inicial, aunque siguen sin demostrarse beneficios
respecto a la identificación de neoplasias malignas en el estadio
inicial. En estos casos, el tratamiento dependerá de los hallazgos
endoscópicos y la detección de H. pylori, pero probablemente se
prescribirá un tratamiento con IBP a la mayoría de estos
pacientes.

Estudios adicionales

Pueden plantearse otros estudios en pacientes con síntomas

progresivos o refractarios que no responden al tratamiento inicial.
Las pruebas de enfermedad celíaca e infección por Giardia
resultan útiles en pacientes con síntomas refractarios,
especialmente si se acompañan de pérdida de peso. En quienes
tienen dolor grave o pérdida de peso puede usarse la ecografía o
la TC abdominal para descartar enfermedad pancreatobiliar y
buscar isquemia mesentérica.

En casos de plenitud posprandial grave, especialmente si hay

náuseas y vómitos refractarios, puede considerarse una prueba de
vaciamiento gástrico con gammagrafía o una prueba de aliento. Si
se detecta un retraso marcado del vaciamiento gástrico, la
radiografía de intestino delgado descartará obstrucción mecánica
como factor contribuyente.

En casos de dolor o pirosis epigástrica intermitente refractario, la

monitorización del pH esofágico con impedancia es útil para
diagnosticar manifestaciones atípicas de ERGE con una respuesta
insuficiente al tratamiento antisecretor empírico.

Se recomienda una evaluación psicológica o psiquiátrica en

pacientes con síntomas refractarios o debilitantes de larga
evolución. La electrogastrografía, estudios de baróstato o pruebas
de provocación con nutrientes individuales se han usado como
herramientas de investigación.

Tratamiento de la dispepsia funcional

Medidas generales

A los pacientes con dispepsia funcional es fundamental

tranquilizarlos y educarlos. A pesar de los hallazgos normales de
la endoscopia, el paciente debe recibir un diagnóstico positivo y
seguro. Suelen prescribirse medidas dietéticas y de estilo de vida
a los pacientes con dispepsia funcional, pero no se ha estudiado
sistemáticamente el impacto de las intervenciones dietéticas.
Plantear a los pacientes que ingieran comidas menos copiosas y
más frecuentes. Como la presencia de lípidos en el duodeno
aumenta la sensibilidad gástrica, puede ser recomendable evitar
comidas con alto contenido en grasa. Del mismo modo, a menudo
se desaconseja el consumo de alimentos picantes que contienen
capsaicina (componente activo de los pimientos picantes) y otros
irritantes. El café puede agravar los síntomas en algunos casos y,
de estar implicado, debe evitarse. Se cree que dejar de fumar y la
abstinencia de alcohol son útiles, pero no hay datos científicos
convincentes de su eficacia. Habitualmente se recomienda evitar
el ácido acetilsalicílico y otros AINEs, aunque no tiene una
utilidad establecida. Si el paciente parece tener un trastorno de
ansiedad o depresión concomitante, hay que prescribir el
tratamiento apropiado.

Tratamiento farmacológico
En muchos pacientes, no en todos, se considerará la
farmacoterapia. No obstante, la eficacia de los tratamientos
farmacológicos para la dispepsia funcional es limitada. Fármacos
supresores del ácido. Según los resultados terapéuticos en
pacientes con dispepsia funcional, no se ha demostrado la eficacia
de antiácidos, sucralfato ni misoprostol (tratamiento de las úlceras
activas gástricas y duodenales).

No se encontraron diferencias en eficacia entre el tratamiento con

IBP en dosis plenas o la mitad, y el tratamiento con IBP en dosis
doble no resultó superior al de dosis individual. El estado del
paciente respecto a H. pylori no afectaba a la respuesta al
tratamiento con IBP.

Erradicación de la infección por Helicobacter pylori

Un metaanálisis Cochrane describió una reducción del 10% en el

riesgo relativo agrupado en la dispepsia para el tratamiento
destinado a erradicar la infección por H. pylori. Los argumentos
en contra del tratamiento de erradicación son el bajo número de
respondedores y la demora hasta que aparece un beneficio
sintomático demostrable. Por otra parte, la erradicación de H.
pylori puede inducir una remisión mantenida de la dispepsia, si
bien es cierto que en una pequeña minoría de pacientes.
Compuestos procinéticos
Los compuestos procinéticos gástricos son un grupo heterogéneo
de fármacos que actúan a través de distintos tipos de receptores.
La eficacia de los procinéticos existentes en pacientes con
dispepsia funcional ha resultado controvertida.

❖ domperidona y cisaprida indicó que los procinéticos

eran superiores al placebo.
La metoclopramida y la domperidona son agonistas del receptor
dopaminérgico con un efecto estimulante sobre la motilidad
digestiva alta.
A diferencia de la metoclopramida, que puede causar efectos
adversos neurológicos graves, la domperidona no atraviesa la
barrera hematoencefálica, pero se ha asociado con prolongación
del intervalo QT en el electrocardiograma y puede precipitar
arritmias cardíacas.

La cisaprida facilita la liberación de acetilcolina en el plexo

mientérico a través del agonismo del receptor de 5-
hidroxitriptamina 4 (5-HT4) y acelera el vaciamiento gástrico.

Antidepresivos

Los antidepresivos se usan a menudo para tratar trastornos

digestivos funcionales que no responden inicialmente a las
estrategias convencionales. Aunque las revisiones sistemáticas
indican que los ansiolíticos y los antidepresivos, especialmente
los antidepresivos tricíclicos, podrían tener cierta utilidad en el
tratamiento de los pacientes con trastornos digestivos funcionales,
incluida la dispepsia funcional, los estudios existentes son
pequeños y de mala calidad, y no es posible descartar un sesgo de
publicación.

Los efectos sobre la dispepsia parecen ser independientes de la

presencia de depresión y, aunque se pensaba que los
antidepresivos reducen la sensibilidad visceral, no se han
establecido efectos significativos de estos fármacos sobre la
sensibilidad visceral en la dispepsia funcional.

La paroxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de

serotonina (ISRS), aumentaba la acomodación gástrica en
individuos sanos, pero faltan estudios clínicos que evalúen este
grupo de fármacos en pacientes con dispepsia funcional,
venlafaxina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
y noradrenalina (IRSN), no logró mostrar beneficios sintomáticos
en pacientes con dispepsia funcional, y la tolerancia era mala.
Las sales de bismuto parecían eficaces, pero el análisis logró una
significación estadística mínima.

La simeticona era superior al placebo en un estudio controlado.

Varios estudios han señalado mejorías de los síntomas durante el
tratamiento con preparados herbales mixtos, fitoterapia china o
extracto de hoja de alcachofa.Los datos indican que algunos de
estos preparados son eficaces, pero la base de esta mejoría sigue
sin estar determinada. Un estudio describió que la administración
crónica de pimiento rojo era más eficaz que el placebo para
reducir la intensidad de los síntomas dispépticos en pacientes con
dispepsia funcional.

Desarrollo de nuevos fármacos

Los relajantes fúndicos y analgésicos viscerales destinados a

revertir las alteraciones de la acomodación gástrica y la
hipersensibilidad visceral son otras dianas atractivas del
desarrollo farmacológico para los trastornos sensitivomotores del
aparato digestivo alto.

Aunque los nitratos, el sildenafilo y el sumatriptán pueden relajar

el estómago proximal, parecen menos apropiados para la
aplicación terapéutica en la dispepsia funcional.
Con buspirona y tandospirona, la mejoría en la ansiedad o la
depresión no se correlacionaba con la mejoría de los síntomas
dispépticos. Para la buspirona, la mayor acomodación gástrica es
un mecanismo de acción subyacente. La acotiamida mejora la
plenitud posprandial, la saciedad precoz y la distensión de la parte
superior del abdomen.

Intervenciones psicológicas

Aunque los pacientes con dispepsia funcional tienen una

prevalencia mayor de trastornos psicológicos concomitantes,
sigue siendo incierta la relevancia de los factores psicosociales en
la generación de síntomas. En parte debido a esos trastornos
psicológicos concomitantes, se han usado intervenciones
psicológicas, como grupos de apoyo con entrenamiento en
relajación, terapia cognitiva, hipnoterapia y psicoterapia, en
pacientes con dispepsia funcional.
Los autores concluyeron que no hay datos científicos suficientes
que confirmen la eficacia de las intervenciones psicológicas en la
dispepsia funcional.

Recomendaciones

En pacientes con dispepsia funcional que tienen síntomas leves o

intermitentes puede bastar con ciertos cambios en la dieta,
información y tranquilizarlos. Es posible considerar el tratamiento
farmacológico en pacientes con síntomas más graves o en quienes
no respondan a los cambios en el estilo de vida, y tranquilizarlos.
Se recomiendan las pruebas de infección por H. pylori y, si los
resultados son positivos, prescribir el tratamiento de erradicación.
No es probable que esto tenga un impacto inmediato sobre los
síntomas, y los posibles beneficios se observan principalmente a
lo largo de un período mayor de seguimiento.

Como farmacoterapia inicial se emplearían IBP (Inhibidores de la

bomba de protones para la dispepsia funcional) y procinéticos
(Un agente procinético o gastroprocinético, es un tipo de fármaco
que mejora la motilidad gastrointestinal aumentando la frecuencia
o la fuerza de las contracciones, pero sin alterar su ritmo, aceleran
el vaciamiento del estómago).

El patrón de síntomas podría ayudar a determinar la opción inicial

más apropiada de tratamiento, y se recomienda cambiar de grupo
si la respuesta terapéutica es insuficiente.
Hay que administrar un ciclo de tratamiento con IBP de 2 a 4
semanas (preferiblemente 4) a todos los pacientes con pirosis
concomitante (Sensación de quemadura que sube desde el
estómago hasta la faringe, producida por la regurgitación de
líquido estomacal cargado de ácido) y quienes padecen SDE
(síndrome de dolor epigástrico).

En caso de alivio sintomático se interrumpe el fármaco y se

procede a un tratamiento intermitente o crónico con un IBP (o
ARH2 los antagonistas de los receptores H2, ARH2 en pacientes
con dispepsia funcional señala un beneficio significativo) en los
pacientes con recaídas repetidas.
Un inhibidor de los receptores H2 de la histamina o
antagonista H2 es un medicamento usado para el bloqueo
de las acciones de la histamina a nivel de los receptores
sobre las células parietales en el estómago, conllevando a
una disminución en la producción de ácido del jugo
gástrico.

Algoritmo para el tratamiento global de los pacientes con

dispepsia. Los pacientes menores de 45-55 años que carezcan de
características de alarma pueden ser tratados empíricamente sin
más pruebas, mientras que todos los demás deben ser evaluados
inicialmente con endoscopia.
Aunque en teoría
la combinación
de un IBP con un
procinético
podría tener
efectos aditivos
sobre los
síntomas, es
preferible el
tratamiento con
un solo fármaco.
En los pacientes
con síntomas
molestos que
persistan a pesar
de estos tratamientos iniciales se podría plantear un ciclo de
antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, incluso en ausencia de
ansiedad o depresión aparentes.
En quienes tienen ansiedad o depresión significativas, se
consideran dosis más altas. Hay que evitar los IRSN (inhibidores
de la recaptación de serotonina y norepinefrina). En los pacientes
refractarios, preparados a base de hierbas bajo prescripción
médica o sales de bismuto. En caso de dolor epigástrico
incapacitante se considerarían analgésicos sintomáticos, incluso
opiáceos posiblemente, tras descartar una enfermedad orgánica.
La derivación a un psiquiatra o psicoterapeuta se valora en
pacientes con enfermedad psiquiátrica obvia coexistente,
antecedentes de malos tratos físicos o sexuales, o síntomas
incapacitantes para las actividades cotidianas. Los pacientes
motivados podrían beneficiarse de enfoques psicológicos, como
psicoterapia, hipnoterapia, terapia cognitivo-conductual o terapia
de relajación.
 Conclusión

La dispepsia es una de las causas más frecuentes de consulta. El

70% de los pacientes que son investigados por este motivo son
finalmente catalogados de dispepsia funcional. La historia clínica
constituye la piedra angular sobre la que debe sustentarse la toma
de decisiones con respecto a la necesidad de investigar o tratar
empíricamente al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la
presencia o ausencia de datos clínicos de alarma o de un escenario
sugerente de malabsorción, y la preocupación del paciente por sus
síntomas, son elementos primordiales para establecer la
indicación de endoscopia. En los casos subsidiarios de manejo
conservador la estrategia de investigar y en su caso tratar una
infección por Helicobacter pylori puede ser la más apropiada de
inicio. El tratamiento más coste-efectivo de la dispepsia funcional
probablemente sea un abordaje integral del problema basado en
una información adecuada al paciente y en un clima de confianza
y de cordialidad con su médico. La administración de
medicamentos antisecretores o procinéticos puede ser útil para el
control de los síntomas durante los periodos de exacerbación. Los
casos refractarios pueden requerir antidepresivos o una
intervención psicológica para mejorar la calidad de vida.
Bibliografías

Enfermedades Digestivas y Hepáticas - Sleisenger y Fortran 10ma

Edición.

3 aparato Digestivo_booksmedicos.org1

AMIR - Digestivo 12Ed.

Farreras Rozman Medicina Interna 18ª

Edicion_booksmedicos.org

https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornos-
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