Irrigación arterial desde el corazón hasta los miembros inferiores

Una arteria es cada uno de los vasos que llevan la sangre con oxígeno desde el corazón
hacia los capilares del cuerpo.

Para empezar, el aporte de sangre a las células del corazón se realiza mediante las dos
arterias coronarias, la arteria coronaria derecha y la izquierda, ambas son las
primeras ramas que emite la arteria aorta. Estas arterias coronarias se originan en los
senos de Valsalva de la arteria aorta, la cual regula el flujo de sangre desde el
ventrículo izquierdo hacia la aorta.

La arteria coronaria derecha inicia su recorrido en la cara anterior del corazón, entre
la aurícula y el ventrículo derecho, posteriormente pasa a la parte posterior del corazón
y se transforma en la arteria coronaria descendente posterior que aporta sangre a la zona
posterior del ventrículo izquierdo.

La arteria coronaria izquierda, tras surgir de la aorta se divide inmediatamente en 2

ramas que se llaman arteria coronaria descendente anterior y arteria circunfleja.

➢ La arteria coronaria descendente anterior transcurre por la superficie anterior

del corazón y aporta sangre a la pared anterior del ventrículo izquierdo.
➢ La arteria circunfleja recorre el espacio entre la aurícula y el ventrículo
izquierdos y da origen a varias ramas que nutren la pared anterior y lateral del
ventrículo izquierdo.

Luego de ver la irrigación del corazón, continuo describiendo la aorta, que es la

principal arteria del cuerpo humano y se origina en el ventrículo izquierdo del corazón.
En su trayecto inicial es ascendente, que nace en la raíz de la aorta, antes de la salida de
esta del pericardio, y, en su reflexión, antecede al arco de la aorta. Posteriormente forma
un arco llamado arco aórtico o cayado aórtico, en su porción central o proximal en
forma de u invertida da origen al tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y
la subclavia izquierda. Luego tenemos la aorta descendente que va desde el arco
aórtico hasta el lugar donde se divide en las arterias ilíacas comunes que se dirigen a los
miembros inferiores. La aorta descendente la dividimos en aorta torácica que va desde
el final del cayado aórtico hasta el diafragma y aorta abdominal que abarca desde el
diafragma hasta la bifurcación de la misma.
 ➢ Ramas de la porción descendente torácica: arterias bronquiales, arterias
esofágicas, arterias medias, arterias mediastínicas posteriores y arterias
intercostales aórticas.
➢ Ramas de la porción descendente abdominal:
a. Ramas parietales: arteria diafragmática inferior y arterias lumbares;
b. Ramas viscerales: tronco celíaco (emite las arterias gástrica izquierda, hepática
común y emite la esplénica, para irrigar el esófago, estómago, duodeno, bazo,
páncreas, hígado y vesícula biliar), arteria mesentérica superior (irrigar los
órganos abdominales del sistema digestivo como el duodeno, parte del páncreas,
intestino delgado, ciego, apéndice vermiforme y colon derecho), arteria capsular
medial, arteria renal, arterias gonadales (uteroovárica/espermática), y arteria
mesentérica inferior (Se distribuye hacia la parte izquierda del colon transverso, el
ángulo colicosplénico, el colon descendente, colon sigmoideo y parte superior del
recto pélvico o ampolla rectal).
c. Ramas terminales: arteria sacra media, arteria ilíacas primitivas derecha e
izquierda.

Entonces luego de este trayecto, la arteria aorta se divide en las arterias iliacas a nivel
de L4. Las arterias ilíacas comunes o, tradicionalmente, ilíacas primitivas son dos
grandes arterias, que se originan de la bifurcación de la aorta. Las arterias se extienden
hacia abajo y hacia fuera de la línea media, a lo largo del borde medio de los músculos
iliopsoas en el estrecho inferior de la pelvis, donde se bifurcan en las arterias ilíacas
externas y las arterias ilíacas internas. La arteria ilíaca común, y todas sus ramas,
existen como estructuras pares; es decir, hay una que discurre en el lado izquierdo del
cuerpo y otra en el lado derecho.

La arteria ilíaca interna, también conocida como hipogástrica es una arteria que se
origina en la arteria ilíaca primitiva. Se distribuye hacia las paredes y vísceras de la
pelvis, la región glútea, los órganos genitales y la cara interna del muslo. Sus ramas son:

➢ Ramas intrapélvicas parietales: Arteria iliolumbar y Rama sacrolateral.

➢ Ramas intrapélvicas viscerales: Arteria prostática (Sólo en el hombre), Arteria
umbilical, Arteria vesical inferior, Arteria rectal media, Arteria uterina (sólo
en la mujer), Arteria vaginal (sólo en la mujer).
➢ Ramas extrapélvicas: Arteria obturatriz, Arteria glútea superior, Arteria glútea
inferior, Arteria pudenda interna.

La sangre llega al miembro inferior por medio de la arteria iliaca externa que tras
pasar por la región de la ingle cambia de nombre y pasa a llamarse arteria femoral. La
arteria ilíaca externa es una arteria dual, es decir, hay una a cada lado del cuerpo: una
arteria ilíaca externa derecha y otra izquierda. La arteria ilíaca externa va acompañada
de la vena ilíaca externa, que corre posterior a la arteria. Sus ramas son:

➢ Rama ureteral.
➢ Rama epigástrica.
➢ Rama circunfleja ilíaca.
➢ La epigástrica y la circunfleja ilíaca son colaterales importantes.
➢ Arteria femoral (puede considerarse una rama terminal, puesto que se continúa con
esta arteria).

Cuando la arteria ilíaca externa pasa por detrás del ligamento inguinal, cambia de
nombre a arteria femoral. Es la principal arteria que irriga la extremidad inferior.
Comienza en el triángulo femoral, o Triángulo de Scarpa conjuntamente con la vena
femoral y el nervio femoral, por detrás del ligamento inguinal (normalmente cerca de la
cabeza del fémur), donde la arteria ilíaca externa pasa a recibir el nombre de arteria
femoral, que recorre en su trayecto inicial la parte anterior del muslo. En este segmento,
también recibe el nombre de arteria femoral común, la cual abandona el triángulo
femoral a través de un ápice por debajo del músculo sartorio, y emite la arteria femoral
profunda, que da ramas recurrentes circunflejos que van de posterior a anterior,
irrigando la cabeza del fémur. Tras ramificarse la femoral profunda, pasa a recibir el
nombre de arteria femoral superficial, debido a su trayecto superficial. Continúa su
trayecto por la parte anterior del muslo, a lo largo del fémur, para proporcionar sangre a
las arterias que circundan la rodilla y el pie, y se dirige luego hacia atrás para entrar en
el conducto aductor (un hueco que queda entre los músculos aductores, también llamado
conducto de Hunter). Después de salir del dicho conducto a través del hiato aductor, y
ya en la región poplítea (detrás de la rodilla), en el conducto aductor, recibe el nombre
de arteria poplítea.

Las ramas de la arteria femoral son:

➢ Arteria epigástrica superficial o subcutánea abdominal.
➢ Arteria pudenda externa superficial o pudenda externa superior.
➢ Arteria pudenda externa profunda o pudenda externa inferior.
➢ Arteria descendente de la rodilla o anastomótica magna.
➢ Arterias accesorias de los cuádriceps.
➢ Arteria femoral profunda.
➢ Arteria circunfleja iliaca superficial

Le continúa la arteria poplítea que se origina como prolongación de la arteria femoral.

Le provee irrigación a la rodilla y la pantorrilla. Emite las siguientes ramas:

Ramas colaterales:

➢ Arterias surales externa e interna.

➢ Arteria superior medial de la rodilla.
➢ Arteria superior lateral de la rodilla.
➢ Arteria media de la rodilla.
➢ Arteria inferior medial de la rodilla.
➢ Arteria inferior lateral de la rodilla.

Ramas terminales:

➢ Arteria tibial anterior.

➢ Tronco tibioperoneo

La arteria poplítea da varias ramas para la articulación de la rodilla y se divide en la

arteria tibial anterior que irriga la región anterior de la pierna y el tronco arterial
tibioperoneo que se dirige al sector posterior de la pierna y se divide en la arteria
tibial posterior y la arteria peronea.

La arteria tibial anterior llega a la cara anterior de la pierna y acompaña al nervio tibial
anterior hasta el pie, donde recibe el nombre de arteria pedia, la cual proporciona
sangre oxigenada a la superficie dorsal del pie.

La arteria tibial posterior desciende hasta el tobillo y se divide en dos ramas: la

arteria plantar externa y la arteria plantar interna, ambas suministran sangre a las
estructuras anatómicas situadas en la planta del pie.
 Drenaje venoso desde el corazón hasta los miembros inferiores

Una vena es un vaso sanguíneo que conduce la sangre desde los capilares hasta el
corazón. Generalmente, las venas se caracterizan porque contienen sangre
desoxigenada, y porque transportan dióxido de carbono y desechos metabólicos
procedentes de los tejidos, en dirección de los órganos encargados de su eliminación
(los pulmones, los riñones o el hígado).

Se pueden considerar tres sistemas venosos: el sistema pulmonar, el sistema general (o

sistémico) y el sistema porta. En este caso, nos interesa el sistema general o sistémico.

Inicio con el seno coronario, que es un conjunto de venas que se unen para formar un
gran vaso que recoge la sangre del miocardio. Este desemboca en la aurícula derecha,
entre la cava inferior y el orificio auriculoventricular.

Le continúa la vena cava inferior, que es un tronco venoso o vena de gran calibre en el
cuerpo humano, que retorna sangre de los miembros inferiores, los órganos del
abdomen y la pelvis hasta la aurícula derecha del corazón. Es la vena satélite de la aorta
abdominal. Se origina de la unión de las dos venas ilíacas primitivas sobre el cuerpo
vertebral de la 5ª vértebra lumbar (L5). Desde allí, la vena cava inferior recorre el
abdomen en su porción retroperitoneal a la derecha de la columna vertebral lumbar
hasta penetrar en el surco de la cara posterior del hígado. Después de atravesar el
músculo diafragma por el orificio de la vena cava inferior también llamado orificio
cuadrilátero, se desvía hacia adelante y a la izquierda hasta vaciar en la aurícula derecha
del corazón a nivel de la 9ª vértebra dorsal (D9).

A grandes rasgos, el retorno de la sangre venosa se realiza en el miembro inferior a

través del sistema venoso superficial y del sistema venoso profundo.

Dentro del sistema venoso profundo, Las venas generalmente discurren en paralelo a
las arterias correspondientes. Los vasos principales son:

➢ Vena poplitea
➢ Vena femoral que, tras pasar el pliegue inguinal cerca de la cadera, se convierte
en vena iliaca externa.
El sistema venoso superficial está constituido por varios vasos superficiales situados
cerca de la piel, en la región subcutánea, los cuales al final de su trayecto acaban por
incorporarse al sistema venoso profundo. Los troncos principales son:

➢ Vena safena externa (Menor). Se origina en el dorso del pie, recorre la región
posterior de la pierna y a nivel de la zona posterior de la rodilla o región poplítea
se hace profunda para incorporarse a la vena poplítea.
➢ Vena safena interna (Mayor). Recorre la región interna de la pierna y el muslo.
Cuando está a solo 4 cm de la ingle, se hace profunda para incorporarse a la
vena femoral.

Estos dos sistemas venosos están separados el uno del otro por fascia de tejido
conjuntivo y músculos y están conectados por un tercer sistema venoso, las venas
perforantes o venas comunicantes que mantienen el equilibrio circulatorio.

Cabe destacar que, la sangre de las extremidades inferiores tiene que luchar
precisamente contra esta fuerza para retornar al corazón y lo hace a través de una serie
de fuerzas que son las responsables del retorno venoso: la contracción muscular, el resto
de impulso del latido cardiaco y el efecto espirativo del pulmón. Entonces es por esto
que en las extremidades inferiores cuando falla alguno de los mecanismos mencionados
se produce la llamada insuficiencia venosa.
 Síndrome Compartimental

Es un conjunto de signos y síntomas que se producen como consecuencia del aumento

de presión en el compartimento osteofascial de una extremidad. Consiste en el
compromiso funcional y circulatorio que aparece en los compartimentos que alojan los
músculos correspondientes, troncos nerviosos y vasos, como consecuencia de un
aumento de presión intracompartimental. Este aumento de presión compromete la
perfusión capilar de los tejidos, pudiendo causar anoxia celular e isquemia muscular,
liberándose mioglobina de las células musculares lesionadas.

La causa más frecuente es el traumatismo directo, que ocasiona hemorragia y edema.

Puede ser originado por fracturas, contusiones, trastornos hemorrágicos, quemaduras,
vendajes o yesos demasiado apretados, procesos de revascularización después de
isquemia crítica prolongada de una extremidad.

La localización más frecuente es en extremidades superiores, sobre todo en

compartimento volar y dorsal del antebrazo o un nivel de musculatura intrínseca de las
manos. En extremidades inferiores es más frecuente el compartimento anterior, seguido
del lateral, posterior profundo y superficial. Es más frecuente en pacientes jóvenes
varones, y se estima una incidencia anual de 3,1 por cada 100.000.

El diagnóstico es eminentemente clínico, usando la regla de las 6 P:

➢ Dolor (Pain)
➢ Presión
➢ Falta de pulso (Pulso)
➢ Palidez
➢ Parálisis
➢ Parestesias

El tratamiento debe comenzar antes de que la extremidad se vuelva pálida y antes de

que se interrumpa el pulso. Si no hay pulso, los tejidos en la extremidad pueden haberse
necrosado. Cuando el médico sospecha este síndrome, elimina inmediatamente
cualquier elemento que pueda comprimir la extremidad, como una férula o un yeso.
Debido a la necrosis muscular hay liberación de mioglobina, con la consiguiente
mioglubinuria, que precipita en el túbulo renal produciendo necrosis y pudiendo dar
lugar a una insuficiencia renal aguda. Hay, pues, que asegurar una adecuada hidratación
y diuresis, alcalinizando la orina con bicarbonato de sodio. Entonces, si los tejidos de la
extremidad se han necrosado debido a la interrupción del suministro de sangre, el
miembro puede tener que ser amputado.

Actualmente, se está experimentando la oxigenoterapia hiperbárica, añadida a las demás

medidas terapéuticas, ya que aumenta la oxigenación plasmática, produce
vasoconstricción periférica no hipoxemiante, reduce el flujo de sangre y mejora la
recuperación funcional de los tejidos afectados aumentando la biodisponibilidad de los
antibióticos; en definitiva, contrarresta casi todos los mecanismos fisiopatológicos de
los síndromes compartimentales. Cabe destacar que la medición de la presión
intracompartimental es un procedimiento habitual, una presión de 30-45 mmHg (0-8
mmHg presión normal de un compartimiento en reposo) es indicación de fasciotomía.

PATOLOGIAS VASCULARES

Definición

Cualquier condición que afecta el (aparato circulatorio) sistema de vasos sanguíneos que
lleva la sangre desde el corazón a través del resto del cuerpo. Esto incluye las
enfermedades de las arterias, venas y vasos linfáticos, y los trastornos de la sangre que
afectan a la circulación.

Doppler venoso

El Doppler venoso es actualmente la herramienta más precisa en el estudio diagnóstico

de la patología venosa. Constituye una verdadera revolución tecnológica en el estudio del
sistema venoso, tanto por el dominio de la exploración de la insuficiencia venosa y las
varices, como en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda.

Es una técnica no invasiva basada en los cambios de frecuencia de los ultrasonidos

emitidos al reflejarse en los diferentes tejidos corporales y que permite ver las estructuras
vasculares y extravasculares y el estudio del flujo venoso.

Le permite al médico ver y evaluar la circulación de la sangre a través de arterias y venas

del cuerpo. Un conocimiento íntegro de la anatomía, así como de las posibles alteraciones
funcionales detectadas por el estudio Doppler, son de crucial importancia para la
evaluación de esta patología y la confección de un “mapa ecográfico” que permita a los
cirujanos vasculares elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente.
Doppler arterial

Este examen utiliza ultrasonido para examinar el flujo sanguíneo en las arterias grandes
de brazos y piernas. El ultrasonido no utiliza radiación ionizante y no tiene efectos
nocivos conocidos.

Algunas veces, se puede necesitar una arteriografía posteriormente. El examen se hace

para ayudar a diagnosticar arterioesclerosis de brazos o piernas; coágulo de sangre
(trombosis) o para monitorear una reconstrucción de las arterias con injertos (Bypass).

Amputaciones

Concepto:

La amputación es el procedimiento por medio del cual se extirpa una parte del cuerpo,
de un miembro o parte de él a través de uno o más huesos.

La amputación puede considerarse como el procedimiento quirúrgico más antiguo,

considerándose una operación destructiva que puede convertirse en constructiva cuando
suprime la incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad, funcionalidad y
comodidad

Clasificación de las Amputaciones

Amputaciones traumáticas: Correspondería a la amputación que se produce

como consecuencia de un traumatismo. Puede ser completa, con separación total del
segmento amputado, o parcial, donde el segmento amputado queda conectado a través
de alguna conexión de tejido a la extremidad.

Amputaciones congénitas: Incluye la ausencia parcial o completa de un miembro

o parte corporal en el momento del nacimiento y se considera un trastorno de la
formación de este. Este tipo de amputaciones se pueden subdividir en detención
transversal y detención longitudinal del crecimiento, estando incluidas en las primeras
las malformaciones congénitas del tipo de la amputación, en las que todos los elementos
distales suelen estar ausentes, extendiéndose desde la afalangia (ausencia de una o más
falanges de los dedos) hasta la amelia (ausencia de uno o más miembros).
Amputaciones quirúrgicas: Consisten en la extirpación quirúrgica de una parte
del cuerpo, de un miembro o parte de él, tras un proceso de planificación de la cirugía.
Dentro de éstas se pueden incluir las amputaciones cerradas, donde el extremo del hueso
se cubre con un colgajo de tejido muscular y cutáneo modelado para tal fin, y las
amputaciones abiertas, en las que la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. Se
suelen realizar cuando existe infección, riesgo de esta o cuando ha recidivado, así como
en heridas traumáticas graves con destrucción extensa del tejido y gran contaminación.

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas que pueden indicar una amputación de extremidad son
diversas y varían dependiendo de si es una amputación tras un trauma o la decisión sea
realizar una amputación quirúrgica

Indicación para la Amputación

La indicación de una amputación quirúrgica viene determinada por diferentes signos y

síntomas como:

Falta de riego sanguíneo: La pérdida del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o

lesionado es una de las principales indicaciones para decidir la amputación de este.

Infección: La infección aguda o crónica que no responde a tratamiento médico o

quirúrgico puede ser una indicación para realizar la amputación. Dentro de éstas la más
peligrosa es la gangrena gaseosa, donde la amputación debe efectuarse inmediatamente
ya que puede aparecer shock, insuficiencia renal, delirio y el desenlace puede ser fatal
para el paciente.

Pruebas Diagnosticas

Las pruebas diagnósticas vendrán determinadas por el tipo de lesión que presente el
paciente, el estado general del mismo o la complicación que se ha podido producir. En
general, las pruebas diagnósticas más habituales a llevar a cabo, y que ayudan en la
decisión de realizar o no la amputación.

Tratamiento
Tratamiento en el lugar del accidente: En este caso hay que tener en cuenta que el
paciente ha sufrido un traumatismo y, aparte de la amputación, puede presentar alguna
otra lesión con la que incluso pueda peligrar su vida.

Tratamiento Preoperatorio: Los cirujanos decidirán la necesidad de efectuar una

amputación tras realizar un estudio exhaustivo del estado de la extremidad, el estado
general del paciente y el grado de funcionalidad de la extremidad.

Tratamiento Postoperatorio: El tratamiento postoperatorio es muy importante si se

quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una
prótesis al máximo. Para poder conseguirlo se precisa la actuación en conjunto de un
equipo multidisciplinar que incluye a cirujanos, rehabilitadores, protésicos, psicólogos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadoras sociales y personal de
enfermería.

Varices

Concepto

Las várices son una afección frecuente causada por paredes de venas y válvulas débiles
o dañadas. Las várices se pueden formar cuando la presión sanguínea aumenta dentro de
sus venas. Puede ocurrir debido al embarazo, estreñimiento, un Tumor, Sobrepeso u
Obesidad.

Clasificación

Varices esenciales o primarias

Son las que no tienen una causa. Se van a producir sin ninguna relación con otra
patología Estas varices constituyen por sí solas una entidad clínica Son las que más
aparecen (90%)

Varices secundarias

Son las que sí tienen una causa, tales como:

• Insuficiencia venosa profunda

• Varices post-trombótica: es cuando hay una hipertensión trombótica
• Trastornos constitucionales: avalvulosis, angiodisplásia, incompetenciavalvular
 • Procesos congénitos: fistulas arterio-venosa. Estas fistulas pueden ser congénitas
o adquirida.

Clasificación según el cuadro clínico del paciente

Grado I: aparición de varices en sus distintas formas y tamaños

Grado II: aparición de los síntomas ortostáticos (pesadez de las piernas, cansancio,
dolor, edema, calambres)

Grado III: sufrimiento cutáneo (prurito, hiperpigmentación, capilaritis, atrofia)

Grado IV: aparecen ulceras varicosas o flevostáticas.

Diagnostico

El diagnóstico del problema venoso se obtiene con la clínica.

Hay pruebas que se pueden hacer en el consultorio cuando se sospecha de insuficiencia

venosa e insuficiencia valvular.

Prueba del Trendelenburg: Esta prueba se usa para valorar la insuficiencia del cayado
de la safena o insuficiencia del sistema venoso comunicante.

Tratamiento

Los tratamientos para las várices en las piernas incluyen cambios en el estilo de vida,
procedimientos médicos para eliminarlas o cerrarlas, terapia de compresión y
medicinas. Dependiendo de sus síntomas, su médico puede recomendar una
combinación de tratamientos o ninguno. Existe la posibilidad de que se formen nuevas
várices incluso después del tratamiento o es posible que se deba tratar más de una vez.

Se da por trastornos de irrigación, en RD es la mas frecuente. Aporta mejor

cicatrización, menos procesos infecciosos y se usan en pacientes que no caminan
 Insuficiencia Vascular

Es el conjunto de síntomas y signos producto de la incapacidad del sistema arterial y

venoso periférico para lograr un aporte adecuado de sangre para los requerimientos de
los tejidos o un adecuado retorno de sangre venosa hacia los grandes vasos y el corazón.

Insuficiencia arterial periférica

Esta depende en la mayoría de los casos de una obstrucción parcial o tal del flujo
sanguíneo a nivel de las arterial grandes o medianas, producida por enfermedad crónica
degenerativa de la pared (ateroesclerosis arterial) o enfermedad inflamatoria aguda
(arteritis obliterantes) y, con menos frecuencia, de la obstrucción aguda causada por
émbolos sanguíneos originados en el corazón o en los grandes vasos.

Insuficiencia venosa periférica

Es provocada sobre un terreno genético hereditario predisponente, por procesos

hemodinámicos (mayor presión venosa hidrostática), inflamatorios crónicos o
trombóticos agudos o crónicos que establecen dilatación, ectasias e insuficiencias
valvulares venosas de los miembros inferiores

Manifestaciones clínicas

Existen 3 tipos dolor cuya características, intensidad y localización dependen del

cuadro:

Dolor de esfuerzo: localizado en el muslo, la pantorrilla o el pie, de acuerdo con la

ubicación de la obstrucción; este reproducible al esfuerzo y calma con el reposo. El
paciente suele detener la marcha debido al dolor y reposar para luego reiniciarla
(claudicación intermitente).

Dolor de reposo terebrante: localizado en el miembro inferior a nivel de la pantorrilla o

el pie, que empeora con el decúbito y calma con la posición en la que se mantienen los
pies colgando.
Dolor de reposo semejante a pesadez o tensión: localizado en la pantorrilla y el tobillo,
empeora con la posición de sentado y de pie y calma con la marcha y el decúbito dorsal
con los pies elevados.

Impotencia funcional. Es la incapacidad para realizar movimientos de un miembro

debido a hipoxia muscular grave prolongada

Cambios en la temperatura y el color de la piel. Varían desde palidez, rubicundez,

cianosis, eritromelia y frialdad cadavérica en los casos de insuficiencia arterial, a
eritrocianosis, dermatitis ocre y purpúrica, melanodermia y frialdad leve en
insuficiencia venosa crónica

Alteraciones tróficas de la piel y las faneras. Atrofia dérmica, caída del vello,
alteraciones ungueales, hiperqueratosis, ulceras arteriales y ulceras venosas.

Edema. Es crónica, frío y doloroso por la insuficiencia venosa grave

Anamnesis

• Claudicación intermitente por dolor isquémico del miembro inferior (preguntar

por la intensidad del ejercicio, la cantidad de metros recorridos y el tiempo en
que calma).
• Cambios de temperatura y coloración de un miembro sin causa justificada.
• Parestesias del miembro inferior sin signos de polineuritis

Examen físico

En el síndrome de insuficiencia arterial periférica se debe hacer hincapié en la presencia

o ausencia de los pulsos periféricos y su grado de compromiso y asimetría, ya que dan
una idea bastante precisa de la localización y el grado de obstrucción arterial. También
son importantes una evaluación y coloración de la piel y el grado de trofismo de los
tejidos (atrofias, úlceras, gangrena seca o húmeda). Son útiles las maniobras de Buerger
y Samuels.

En el síndrome de insuficiencia venosa periférica se deben buscar dilataciones venosas

incipientes (arañas venosas) y el edema tenprano en los miembros inferiores al final del
día. En esta resultan útiles las maniobras de Brodie-Trendelenburg, Trendelenburg
doble y de Perthes. En la actualidad estas maniobras han perdido vigencia frente a la
aparición de exámenes complementarios.

Exámenes complementarios

Los más utilizado para patología arterial son:

• Eco-Doppler color arterial. Permite evaluar la anatomía y, lo más importante, el

flujo o velocidad circulatoria, que posibilita calcular con aproximación mayor
del 95% el porcentaje de obstrucción al flujo.
• Arteriografía radiológica convencional. Es el método más preciso para evaluar la
anatomía de los pequeños vasos, e irremplazable para decidir conductas
quirúrgicas

Los más útiles para evaluar patología venosa son:

• Eco-Doppler color venoso. Permite evaluar la anatomía, el flujo y la presencia

de trombos. Es útil tanto para el sistema superficial como para el profundo. Es el
método de detección más utilizado.
• Venografía radioisotópica. Sirve para evaluar obstrucciones y trombosis de las
grandes venas profundas.

Tratamiento

En la enfermedad arterial periférica de tratamiento inicial se van a controlar los signos

vitales, se le va a suspende al paciente cualquier sustancia tóxica que consuma
(tabaquismo, alcohol, etc), se va a controlar el dolor y la infección en las partes
afectadas (opioides, clopidogrel, cilostazol). En cuanto al manejo quirúrgico se hace un
baipás en la arteria afectada.

En la enfermedad venosa de tratamiento inicial se van a controlar los signos vitales, se

le va a suspender al paciente cualquier sustancia tóxica que consuma (tabaquismo,
alcohol, etc), se va a controlar las varices. En cuanto al manejo quirúrgico se hace
reparan las válvulas con insuficiencia.
 Insuficiencia Venosa

Insuficiencia venosa crónica

Es una afección en la cual las venas tienen problemas para retornar la sangre de las
piernas al corazón. Esta tiene como agente etiopatogénico fundamental a la hipertensión
venosa

Epidemiología

Entre un 5 y un 10% de la población presenta alguna manifestación de la IVC. Si lo que

valoramos es la presencia de varices, puede encontrarse hasta en un 40 de la población.
La distribución por sexos es homogénea, en lo que se refiere a varices tronculares,
consultando las mujeres 9 veces más que los hombres, al tener mayor incidencia de
telangiectasias.

Etiología

Normalmente, las válvulas de las venas profundas de la pierna mantienen la sangre

fluyendo de nuevo hacia el corazón. Cuando se presenta insuficiencia venosa por largo
tiempo (crónica), las paredes de las venas se debilitan y las válvulas se dañan. Esto
provoca que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie.

La insuficiencia venosa crónica es una afección prolongada. Se debe muy comúnmente

al mal funcionamiento (incompetencia) de las válvulas en las venas. También puede
ocurrir como resultado de un antiguo coágulo de sangre en las piernas.

Fisiopatología

Cuando pasamos del decúbito al ortostatismo, la sangre de retorno al corazón ha de

recorrer un largo camino en contra de la gravedad. A esta fuerza anti gravitatoria
también se suman otras que representan una influencia hidrodinámica negativa
Etiopatogenia

La causa principal de la insuficiencia venosa es la estasis originada por la lesión

valvular, la dilatación varicosa, el síndrome postflebítico, o la presencia de fístulas
arterio venosas ya sean congénitas o postraumáticas.

Las consecuencias de la estasis es la extravasación de líquido al intersticio, lo que

origina un edema, que en su fase más extrema puede conducir a la hipoxia tisular y
posterior ulceración de la piel perimaleolar.

Tras la progresión de este evento, la unidad venolinfática perderá su funcionalidad

originando una isquemia tisular, y como última situación la úlcera supramaleolar.

Manifestaciones clínicas

El dolor u otros síntomas incluyen:

• Dolor intenso, pesadez o calambres en las piernas

• Picazón y hormigueo
• Dolor que empeora al pararse
• Dolor que mejora al levantar las piernas

Los cambios en las piel de las piernas incluyen:

• Hinchazón de las piernas

• Piel irritada o reseca si la rasca
• Piel enrojecida o hinchada, reseca (dermatitis de estasis)
• Venas varicosas superficiales
• Engrosamiento y endurecimiento de la piel en las piernas y en los tobillos
(lipodermatoesclerosis)
• Úlceras o heridas que tardan en sanar en las piernas y en los tobillos

Historia clínica

• La edad, debido a la pérdida de elasticidad de los tejidos, favorece la dilatación

venosa.
• La obesidad, el estreñimiento, el sedentarismo y el tipo de actividad laboral, ya
sea por las profesiones que obligan a la bipedestación o aquellas que se
desarrollan en ambientes calurosos.
 • Antecedentes familiares de esta afección, ser mujer (relacionado con los niveles
de la hormona progesterona), antecedentes de trombosis venosa profunda en las
piernas, embarazo
• Trastornos inespecíficos como pesadez de piernas, dolor, parestesia
• Calambres nocturnos y sensación de inquietud en las piernas

Examen físico

• Varices o varicorragias
• Trastornos tróficos de la piel con o sin úlceras
• Trastornos inespecíficos como pesadez de piernas, dolor, parestesia
• Edemas de las extremidades inferiores
• Procesos infecciosos en extremidades inferiores
• Calambres nocturnos y sensación de inquietud en las piernas
• Úlceras

Diagnostico

El diagnóstico se hace a menudo sobre la base de la apariencia de las venas de las

piernas cuando está de pie o sentado, con las piernas colgando. Un examen de
ultrasonido dúplex de la pierna se puede realizar para: Observar el flujo de sangre en las
venas. Descartar otros problemas con las piernas, como un coágulo de sangre

Tratamiento

A. Medidas higiénico-dietéticas, controlando los factores de riesgo, controlando la

obesidad y el estreñimiento, haciendo ejercicio aeróbico, evitando permanecer
largo rato de pie y cuidando la higiene de la piel con lavados con agua y jabón e
hidratándola. Las medidas físicas como las duchas de agua fría, la elevación
vespertina de las extremidades y el uso de medias elásticas han demostrado su
utilidad al evitar el edema, producir vasoconstricción y reducir el calor
concentrado en estas áreas declives. Enfermedad Vascular Periférica: Problemas
Venosos de Miembros Inferiores
B. Fármacos venosos, de utilidad moderada, pueden utilizarse en conjunción
siempre de las medidas higiénico-dietéticas. Su acción terapéutica se ejerce a
nivel de la microcirculación consiguiendo una mejoría sintomática. Hoy en día
se prefieren aquellos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la
 resistencia de la pared venosa (Bioflavonoides hidrosolubles, Vaccinum
myrtillus y escina) o aquellos que favorecen la reabsorbción del trasudado
(Melilotus officinales y diuréticos ahorradores de potasio)
C. Fleboesclerosis. En manos expertas, y una vez solucionado el fenómeno de
hiperpresión que favoreció su aparición, es un tratamiento indicado para las
varices de pequeño calibre y con un flujo sanguíneo reducido ya que de lo
contrario pueden recanalizarse de nuevo la varices tratadas.
D. Cirugía. Es el tratamiento definitivo de la insuficiencia venosa crónica cuando
esta depende de las varices tronculares. En la actualidad la fleboextracción de la
safena interna y externa, así como, la ligadura de perforantes insuficientes se
realiza de una forma muy sistematizada y habitualmente con anestesia loco-
regional, siendo los resultados funcionales y estéticos muy aceptables.

Insuficiencia venosa agua

Trombosis venosa superficial (T.V.S.)

Rasgos característicos

Se evidencia por la aparición de una vena dolorosa en zona de venoclisis o vena

varicosa (varicoflebitis), eritema perivenoso y en ocasiones una vena palpable, indurada
como una cuerda de consistencia blanda, puede acompañarse de otros signos
inflamatorios, como el rubor o el calor a causa de las alteraciones de la pared venosa.

Consideraciones generales

Ocasionalmente la TVS se relaciona con hipercoagulabilidad, embarazo, anticoncepción

oral y trauma local.

Signos y Síntomas:

Dolor y enrojecimiento en el trayecto de una vena que puede palparse. Debemos realizar
la búsqueda de síntomas generales de sepsis ante sospecha de TVS de origen séptico.

Pruebas complementarias:

Se diagnostica por la anamnesis y la clínica, pero evaluaremos el estado de la

permeabilidad del sistema profundo mediante Eco-Doppler para descartar una trombosis
de dicho sector. Puede discriminarse un estado de hipercoagulabilidad, si no se
relaciona con ningún factor.

Tratamiento

a) Tratamiento conservador:

- Retirada de catetéter de venoclisis

- Elevación de la extremidad
- Frío local
- Vendaje elástico
- AINES

b) Antibióticos sólo indicados si es una TVS séptica. Se recomienda una amplia

escisión y extirpación de paquete varicoso afecto.

c) Si afecta a unión safeno-femoral: Safenectomía

Trombosis venosa profunda (T.V.P.)

Rasgos característicos

Se define como el proceso que cursa con la oclusión total o parcial de la luz venosa y
que presenta unos síntomas derivados de la alteración del drenaje venoso. A grandes
rasgos podemos decir que puede producirse la oclusión por una compresión externa de
la vena (extrínseca) o por una anomalía de la coagulación (intrínseca), en ambos casos
el resultado es el mismo, la dificultad del retorno venoso de las extremidades.

La trombosis venosa profunda se produce por la combinación de los tres clásicos

factores de Virchow:

- Estasis venoso
- Daño endotelial
- Hipercoagulabilidad.

Consideraciones generales
La localización más frecuente es en las venas del plexo sóleo. Es más frecuente el MII
por compresión de la vena ilíaca izquierda (Síndrome de Cockett).

Signos y síntomas:

El síntoma principal en las trombosis profundas de es el edema proximal o distal,

dependiendo del área afectada. El dolor se observa en el 50 % de los casos. Puede
aparecer distensión de la piel, así como eritema. El clásico Signo de Homans

Estudios de imagen:

Flebografía ascendente: Es la prueba clave, evidencia la obstrucción del sistema venoso

profundo. El Eco-Doppler color es el método más rápido y simple de evaluación

Tratamiento

Se basa en limitar el estasis venoso o administrando drogas que actúen sobre la

coagulabilidad sanguínea, dependiendo de pretender un tratamiento preventivo o

terapéutico. Se usan las heparinas como antitrombótico profiláctico.

 Insuficiencia Arterial

Insuficiencia arterial aguda

Es el síndrome resultante de la interrupción brusca del flujo sanguíneo en el territorio de

una arteria. Se produce con mayor frecuencia en los miembros inferiores.

Causas

Una de las causas más comunes de insuficiencia arterial es la ateroesclerosis, o

"endurecimiento de las arterias". El material graso (llamado placa) se acumula en las
paredes de las arterias, lo que hace que se vuelvan estrechas y rígidas. En consecuencia,
es difícil que la sangre fluya por las arterias. También ya sea por una trombosis, una
embolia, aneurismas desecantes de la aorta o arterioespasmos.

Síntomas

Los síntomas dependen del lugar donde las arterias se estrechan:

• Si afecta a las arterias del corazón, usted puede tener dolor torácico (angina de
pecho) o un ataque cardíaco.
• Si afecta a las arterias del cerebro, le puede provocar un ataque isquémico
transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular.
• Si afecta a las arterias que llevan sangre a las piernas, le pueden causar
frecuentes calambres en la pierna al caminar.
• Si afecta a las arterias en el área abdominal, puede sentir dolor después de
comer.

Anamnesis

• Aparición del dolor

• Localización del dolor
 • Cómo se calma
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión arterial
• Tratamiento anticoagulante
• Cirugía Vascular
• Hipercolesterolemia
• Hábitos tóxicos

Exploración física

Inspección

• Palidez
• Cianosis
• Ulceras
• Necrosis

Palpación

• Extremidades frías
• Poiquilotermia
• Insensibilidad
• Parálisis
• Maniobra de Buerger Samuels

Exploración cardiovascular

• Abolición o disminución del pulso periférico

• Llenado capilar
• Soplo femoral o aórtico.

Diagnostico

• Se basa en la historia clínica

• Examen físico
• Doppler

Insuficiencia arterial crónica

Síndrome producido por una progresiva reducción del flujo sanguíneo hacia las
extremidades, secundarias a lesiones estenosantes u oclusivas

Etiología

El principal causantes de IAC es la arterioesclerosis, aunque también puede ser

ocasionada por la arteritis, IAA, traumatismos.

Anamnesis

• ¿Tiene dolor muscular?

• ¿Le duele cuando hacer ejercicio o alivia cuando se suspende el ejercicio?
• Tienes ulceras
• ¿Se siente las extremidades frías y ausencia de pulso en ellas?

Síntomas

• Claudicación intermitente
• Dolor en reposo
• Parestesia
• Enfriamiento del área afectada
• Síndrome de isquemia critica

Exploración física

Inspección

• Palidez
• Cianosis
• Ulceras
• Necrosis
• Atrofia ungueal
• Caída de vello corporal
• Atrofia dérmica y muscular

Palpación

• Extremidad fría
• Insensibilidad
 • Parálisis
• Maniobra de Buerger Samuels
• Maniobra de Allen

Exploración cardiovascular

• Disminución o abolición por debajo de la zona de oclusión

• Llenado capilar
• Disminución de la presión sistólica del tobillo del miembro afectado

Diagnóstico

• Historia clínica
• Examen físico
• Índice tobillo-brazo
• Eco
• Doppler
• Arteriografía
• Angiografía
 Maniobras y/o signos vasculares

Llenado capilar. Realizando digitopresión sobre pulpejos o lecho ungueal durante unos
segundos. Estará aumentando ante una oclusión arterial.

Prueba de claudicación. Medir el tiempo en que tarda en aparecer dolor en la

pantorrilla de tipo isquémico al caminar. Cuanto menos distancia, mayor grado de
oclusión

Prueba de Moser. Pedir al paciente este de pie y se empine 40 veces durante 1 minutos
levantando talones. Cuando hay dolor o molestia vascular es positiva.

Prueba de Collens. Ordenar al paciente elevar la extremidad inferior por encima del eje
del corazón durante 1 minuto, y luego colocar en declive y observar. La extremidad
vuelve a la normalidad en menos de 10 segundos, si tarda más hay oclusión

Maniobra de Deweese. Palpar pulso pedio y tibial al mismo tiempo luego que el
paciente haya corrido un trecho y este de puntillas. Es positivo cuando hay desaparición
del pulso.

Maniobra de Rumpel – Leede. Delinear con un lápiz un circulo 2x3 cms en cara
anterior de antebrazo. Comprimir con esfigmomanómetro la extremidad hasta la PAM
del paciente. Se busca rompimiento capilar, mayor de 5 es petequias.

Prueba de Allen. Comprimir arteria radial y cubital al mismo tiempo. Abrir y cerrar la
mano varias veces. Examina permeabilidad de las arterias.

Prueba de Mozkowicz. Paciente decúbito dorsal y levantar la pierna hasta formar un

ángulo recto. Colocar vendaje en tercio superior afectado durante 5 minutos. Se baja
extremidad y se retira el vendaje lentamente. Si hay obstrucción no colorea y se demora
en llenar color.
Prueba de Ollow. Presionar con los dedos los músculos de las pantorrillas del paciente
contra el plano óseo. Si hay dolor es positivo.

Maniobra de Lowenberg. Brazalete tensiómetro alrededor de pantorrilla. Insuflar a

180 mmHg bilateral. Si da dolor con valores de 60-150 mmHg es positivo.

Prueba de Adson. Mientras se toma el pulso radial del enfermo, se hace abducción,
extensión y rotación externa del mismo brazo. En esa posición se indica al enfermo que
realice una inspiración profunda y vuelva la cabeza hacia el brazo que se somete a
prueba. Si hay compresión de la arteria subclavia, se percibe una disminución notable o
falta de pulso radial.

Prueba de Ratschow.

Maniobra de Buerger. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, elevando el

miembro inferior afectado a 45° por un minuto y tomando el tiempo en que el pie
adquiere palidez y el tiempo en que se recupera el color normal al apoyarlo en la cama,
o si luego cambia la palidez por color anormal.

Maniobra de Samuels. El paciente en decúbito dorsal, se elevan ambos miembros

inferiores 30°, realizando movimientos de dorsiflexión con ambos pies hasta que
aparezcan palidez plantar y/o dolor.

Maniobra de Brodie-Trendelenburg. Consiste en colocar un lazo apretado en el

muslo para comprimir la nema safena interna, con el paciente en decúbito dorsal, y
luego elevar el miembro a 45° por un minuto, controlando el tiempo en que se vacían
las venas superficiales. Tiempo prologando en la insuficiencia venosa profunda

Maniobra de Trendelenburg doble. Consiste en elevar el miembro inferior a 45°, con

el paciente acostado, y colocar un lazo por debajo del cayado de la safena interna, hacer
que el paciente se ponga de pie y controlar el llenado de las venas superficiales antes de
retirar el lazo y después de ello. Indica incompetencia de la válvula safena, femoral y/o
de las comunicantes.

Maniobra de Perthes. Se realiza con el paciente de pie; con las venas ingurgitadas, se
coloca un lazo y se lo hace caminar; la respuesta norma es el vaciado e indica un
sistema profundo permeable y comunicante competentes. La maniobra es positiva
Signo de Homans. Dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión forzada del pie