PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

(emitido previo al inicio de la faena)

Rev.: 00 FEB /19

Obra
Fecha
Ubicación de los trabajos
Supervisor del Área
Trabajos ejecutados por trabajadores Cementa S.A.
Subcontrato (Nombre Empresa)

TIPO FAENA EN ALTURA

Trabajo en andamio Mantención Grúa torre

Avance de losa Techumbre y cubierta.
Plataforma de trabajo Estructura metálicas

MEDIDAS PREVENTIVAS

AREA INMEDIATA A LOS TRABAJOS Líneas de vida vertical Inspección Andamio.

Líneas de vida horizontal Tarjeta andamio
Bloqueo de pasadas tuberías, aire.
Cáncamos
Etc.

Baranda Dura Delimitar aéreas de trabajo

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Arnés con 2 cabos de vida Guantes Cabritilla
Mosquetón Protección Auditiva
deslizador para línea vertical Otras:
_____________________________________
Barbiquejo
___________________________
Careta de Protección Facial

DETALLE DEL PERSONAL QUE EJECUTARA ESTA FAENA

NOMBRE RUT FIRMA

Hora Inicio : Hora término:

Supervisor Responsable de los Trabajos Supervisor Cementa Responsable del Área APR Cementa de la Obra
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Nota: Las medidas de Seguridad aquí declaradas deben mantenerse durante todo el tiempo que demore la
ejecución de los trabajos detallados