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Identificación
Iniciales: D.L.G.
Edad: 15 años
Fecha de ingreso: 24/Junio/2020
Fecha de valoración: 24/Junio/2020
Dirección: Col. Las Flores #56
Patrón 4 Actividad-Ejercicio
Se trata de paciente masculino de 15 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia,
estudiante, que inicia su padecimiento en el mes de junio, cuando fue atropellado por un vehículo de
motor en movimiento al ir deambulando. Sufre impacto directo en región lateral del muslo y rodilla
derechos; además, fue proyectado aproximadamente 10 metros. Fue atendido por paramédicos en el
sitio del accidente y trasladado al centro especializado. Se recibe en Sala de Urgencias y se realiza
una evaluación inicial con escala de coma de Glasgow de 15 puntos, sin dificultad respiratoria. Sus
signos vitales de ingreso fueron; tensión arterial 120/60, frecuencia respiratoria 22 por minuto,
frecuencia cardiaca 89 por minuto y temperatura 36.6 C. A la exploración física general se reporta
dolor intenso y continuo en miembro pélvico derecho, así como en región lumbar. Se encuentra
aumento de volumen, equimosis y deformidad con inestabilidad esquelética en muslo y rodilla
derechos, crepitación ósea a la movilización pasiva, sin datos de compromiso vascular distal en la
extremidad afectada. Contractura palpable de musculatura paravertebral lumbar con equimosis oval
de 7 cm, difusa, sin hematoma contenido.
Interrogatorio
¿Cómo fue que ocurrió el accidente? ¿Qué partes del cuerpo te duelen? ¿Es alérgico a algún
medicamento? ¿intento levantarse después de que fue arrollado? ¿intentaron moverlo después de
que usted cayó al piso?
Exploración física
No se encuentra alteración en miotomas ni dermatomas específicos, reflejos osteotendinosos
evaluados normales, conserva control y tono de esfínteres. Pelvis estable, abdomen sin signos
positivos, sin compromiso cardiorrespiratorio; extremidades superiores, cabeza y cuello, sin lesiones.
Dolor intenso y continuo en miembro pélvico derecho, así como en región lumbar
Resultados de laboratorio
Se toman radiografías simples: serie de cráneo, lateral de cervicales, telerradiografía de tórax,
anteroposterior de pelvis, anteroposterior y lateral de rodilla y fémur derecho, anteroposterior y lateral
de columna lumbosacra y torácica distal.
Se realizan exámenes laboratoriales preoperatorios urgentes, sin encontrar alteraciones relevantes.
Se integra diagnóstico de fractura supra intercondílea femoral derecha y contusión lumbar. Se
hospitaliza en el Servicio de Urgencias y se programa para cirugía ortopédica, realizándose dos días
después de su ingreso.

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• T.A. 120/60 Dolor intenso y continuo en miembro pélvico

• F.R. 22 rpm derecho y región lumbar.
• F.C. 89 lpm
• T.C. 36.6 C

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Diagnóstico de Clasificación de resultados

enfermería NANDA NOC
Pág. 468 Etiqueta: Control del dolor 1605
Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud
Clase: Q Conducta de salud
Pág.: 273-274
Dominio: 12 Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
Confort
Clase: 1 Confort
físico
Etiqueta
diagnóstica: Reconoce el comienzo del
Dolor agudo 00132 1. Nunca demostrado Mantener a 3
dolor 160502
Aumentar a 5
Describe los factores que 2. Raramente
Factores demostrado
son responsables del dolor
relacionados: Mantener a 3
R/C Lesiones por 160504
agentes físicos 3. A veces Aumentar a 5
Describe el dolor 160506 demostrado .
Características
definitorias: Establece los objetivos para 4. Frecuentemente
M/P Conducta el alivio del dolor con el demostrado
expresiva, profesional sanitario 160508 Mantener a 3
expresión facial de Aumentar a 5
5. Siempre
dolor.
demostrado
Mantener a 3
Aumentar a 5

INTERVENCIONES NIC

Etiqueta: Manejo del dolor agudo 1410 Campo: 1. Etiqueta: Administración de analgésicos 2210
Fisiológico: básico Clase: E. Fomento de la Campo: 2. Fisiológico complejo Clase: H Control
comodidad física Pág.: 306 de fármacos Pág.: 51

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• Realizar una valoración exhaustiva del dolor
que incluya localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los factores
que lo alivian y lo agudizan
• Identificar la intensidad del dolor durante los
movimientos en las actividades de
recuperación (p. ej., tos y respiración profunda,
deambulación, transferencia a una silla).
• Explorar los conocimientos y las creencias del
paciente sobre el dolor, incluyendo las
influencias culturales
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta
de medición valida y fiable apropiada a la edad
y a la capacitación de comunicación
• Observar si hay indicios no verbales de
incomodidad, especialmente en aquellos que
no pueden comunicarse eficazmente
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor
que permita su comodidad y tratarlo
apropiadamente, intentando mantenerlo en un
nivel igual o inferior
• Asegurarse de que el paciente reciba atención
analgésica inmediata antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades que lo
inducen
• Administrar analgésicos las 24 horas del día
durante las primeras 24 a 48 horas después de
la cirugía, trauma o lesión, excepto si la
sedación o el estado respiratorio indican lo
contrario
• Seguir los protocolos del centro en la selección
de analgésicos y dosis
• Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos
más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso
• Seleccionar y poner en marcha intervenciones
adaptadas a los riesgos, beneficios y
preferencias del paciente (p. ej.,
farmacológicos, no farmacológicos,
interpersonales) para facilitar el alivio del dolor,
según corresponda
• Administrar analgésicos por la vía menos
invasiva posible, evitando la vía intramuscular
• Incorporar las intervenciones no
farmacológicas a la etiología del dolor y a las
preferencias del paciente, según corresponda
• Modificar las medidas del dolor en función de
la respuesta del paciente al tratamiento
• Prevenir o controlar los efectos secundarios de
los medicamentos
• Notificar al médico si las medidas de control del
dolor no tienen éxito.
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• Establecer patrones de comunicación efectivos
entre el paciente, la familia y los cuidadores
para lograr un manejo adecuado del dolor
• Asegurar un enfoque holístico para el control
del dolor (es decir, una consideración
adecuada de las influencias fisiológicas,
sociales, espirituales, psicológicas y
culturales.)
• Determinar la aparición, localización, duración,
características, calidad, intensidad, patrón,
medidas de alivio, factores contribuyentes,
efector en el paciente y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente
• Determinar el nivel actual de comodidad y el
nivel de comodidad deseado del paciente
utilizando una escala de medición del dolor
apropiada
• Documentar todos los hallazgos de la
observación del dolor
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito
• Comprobar la respuesta previa del paciente a
los analgésicos (p. ej., si la medicación no
opiácea es tan eficaz como la opiácea)
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de
administración de analgésicos para evitar el
tratamiento insuficiente o excesivo
• Elegir el analgésico o combinación de
analgésicos adecuados cuando se prescriba
más de uno
• Determinar la selección de analgésicos
(narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo
y la intensidad del dolor
• Determinar el analgésico preferido, vía de
administración y posología para conseguir un
efecto analgésico óptimo
• Firmar el registro de narcóticos y otros
medicamentos restringidos de acuerdo con el
protocolo de la institución
• Controlar los signos vitales antes y después de
la administración de los analgésicos
narcóticos, con la primera dosis o si se
observan signos inusuales
• Registrar el nivel del dolor utilizando una escala
de dolor apropiada antes y después de la
administración de analgésicos.
• Atender a las necesidades de comodidad y
otras actividades que ayuden en la relajación
para facilitar la respuesta a la analgesia.
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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA NIVEL DE
CIENTIFICA RECOMENDACIÓN

Los estándares para anestesia y cirugía son aplicables en todos Soluciones para la
los entornos donde se utilicen anestesia y/o sedación Seguridad del
moderada o profunda, al igual que donde se lleven a cabo Paciente Joint
procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos Commission OMSS,
que requieran un consentimiento informado. 2007

IV
Evitar los procedimientos en sitios incorrectos (que incluye el lado E: [Shekelle]
equivocado, el órgano equivocado, el lugar equivocado, el Soluciones para la
implante equivocado y la persona equivocada) son un evento que
Seguridad del
está en constante aumento de la cantidad de casos denunciados.
Paciente Joint
Commission OMSS,
2007
Calidad moderada

Es altamente recomendable la monitorización continua y GPC Para la

disponer de señales de alarma audibles, durante la seguridad del
intervención. paciente quirúrgico.
Cataluña 2010

Antes de realizar un procedimiento, es importante contar con el

consentimiento informado del paciente:
D

E: [Shekelle]
Conseguir la autorización para realizar los procedimientos
necesarios para beneficio del paciente. Criterios de
certificación Consejo
de Salubridad, 2011
Explicar de manera clara y objetiva sobre los riesgos, beneficios
complicaciones y opciones alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas
durante el evento Preguntar a los pacientes y a los familiares si han
comprendido lo explicado y si tienen preguntas o dudas al respecto
D
Obtener la verificación,
Realizar la autorizaciónenporuna
escrito del consentimiento
instancia específica, donde se
reúna todo el personal participante incluyendo al anestesiólogo, E: [Shekelle]
para corroborar: paciente correcto, el procedimiento correcto, el
sitio correcto y si corresponde tipo de implante o prótesis.
Soluciones para la
Seguridad del Paciente
Joint Commission
OMSS, 2007
:
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Preparación Técnica o Termino

procedimiento

Equipo y material • Medicación Dejar limpia el área de

correcta trabajo y desechar equipo
• Jeringas • Dosis correcta utilizado de acuerdo al
• Agujas • Vía correcta RPBI.
• Equipo de • Hora correcta
venoclisis • Paciente
• Agua para correcto
inyección • Verificar la
• Bandeja o carrito fecha de
para caducidad del
administración de medicamento
medicamentos. • Preparar y
• Medicamento administrar
prescrito: usted mismo el
Cápsulas, tabletas, medicamento
jarabe, grageas, • Registrar el
suspensión. medicamento y
la hora de
• Vaso con agua.
administración
• Tarjeta de registro
• Velocidad de
del horario del
infusión
medicamento
correcta
prescrito.
• Estar enterado
• Vasito o recipiente de posibles
para colocar el alteraciones.
medicamento.

:
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Cursa un postoperatorio satisfactorio sin complicaciones y, al cuarto día,

al haber mejorado el dolor, es egresado a su domicilio con indicaciones
de movilización pasiva-activa sin apoyo ni descarga.
Con un mes de evolución, acude a consulta externa, refiriendo dolor leve
a moderado en sitio quirúrgico. Herida limpia y sin datos de infección a
nivel superficial ni profundo.
Imagen radiológica con buena reducción y posición de los implantes. Se
da la indicación de continuar sin apoyo por un mes, con movilización
activa, se envía a medicina física y rehabilitación para fortalecimiento
muscular e inicio de descarga, antiinflamatorios y cita de control en dos
meses.
Cursando tres meses de evolución, ha estado sin dolor, arcos de
movilidad limitados a 105º de flexión con extensión completa, herida
cicatrizada y sin datos de infección profunda ni superficial, imagen
radiológica de callo óseo en zona metafisiaria, con reducción articular
adecuada. Se indica progresión del apoyo hasta descarga total, vigilada
por medicina física y rehabilitación y se cita en tres meses