FORMATO Nº 02-ULCP

FORMATO UNICO DE
CONFORMIDAD DE SERVICIOS DE CONTRATACION DIRECTA (FUCS)
Nº DEL FORMATO 012-2019
1 DATOS DEL FORMATO
Fecha de emisión de Conformidad 11/8/2019
UNIDAD ORGANICA GIDUR
componente N° 01 del proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO A NIVEL
PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS, DISTRITO DE ILABAYA -
2 DEPENDENCIA PROYECTO /ACTIVIDAD
JORGE BASADRE -TACNA – SUB PRESUPUESTO 05-I.E. N° 42047-JOSE OLAYA
POQUERA".
Nº SEC. FUN. 0154
3 NOMBRE DEL PROVEEDOR GRUPO SANTA FE. S. A. C.

Número del contrato S/C N° 814- C/N N° CN-2019-1291

Nº Orden de Servicio 493-2019

4 DATOS DEL CONTRATO Denominación de la contratación

CEMENTO PORTLAND TIPON8IP (42.5 KG) (CEMENTO PORTLAND
PUZOLANICO FRONTERA IP. ULTRA FUERTE)

Monto total a pagar (En numero y Letras) S/ 14060,00 (CATORCE MIL SESENTA CON 00/100 SOLES)

5 VERIFICACIONES REALIZADAS

Cumplimiento de la prestaciones de (SEGÚN VALORIZACION Nº 01

5.1
CORRESPONDA) UNA SOLA PRESTACION
CARTA S/N CORPORACION S.G. Y S. SAC
5.2

FECHA DE INICIO 9/20/2019

Cumplimiento del plazo
5.3
FECHA DE CULMINACION 10/5/2019

6 OBSERVACIONES

SE REALIZARÓN OCHO (08) EXAMENES MÉDICOS

7 CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN

Por medio del presente documento, el componente N° 01 del proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO A NIVEL PRIMARIA Y
SECUNDARIA DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS, DISTRITO DE ILABAYA - JORGE BASADRE -TACNA – SUB PRESUPUESTO 05-I.E. N°
42047- JOSE OLAYA POQUERA“, Otorga conformidad a la prestación señalada en el numeral 4 y 5.

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE AREA USUARIA NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE INSPECTOR/SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO (SEGÚN CORRESPONDA)

9 DOCUMENTOS ADJUNTOS:
1) CARTA S/N CORPORACION S.G. Y S. SAC 4) COPIA DE CN-2019-1345.
2) FACTURA ELECTRONICA Nº F001 - 03359 5) COPIA DE TDR.
3) COPIA DE ORDEN DE SERVICIO N° 472-2019 6)
 FORMATO UNICO DE
CONFORMIDAD DE BIENES Y SERVICIOS (FUCBS)

Nº DEL FORMATO 003-2020

1 DATOS DEL FORMATO
Fecha de emisión de Conformidad 8/18/2020
UNIDAD ORGANICA GIDUR

PROYECTO REPARACIÓN DE SISTEMA DE RIEGO, EN EL (LA) SISTEMA DE RIEGO MENOR CANAL ALAMEDA EN LA
2 DEPENDENCIA /ACTIVIDAD LOCALIDAD SOLABAYA, DISTRITO DE ILABAYA, PROVINCIA JORGE BASADRE, DEPARTAMENTO TACNA

Nº SEC. FUN. 239

3 NOMBRE DEL PROVEEDOR MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ILABAYA.

Nº del Proceso
Número del contrato S/C N°119 - C/N N° CN-2020-0159
Bien Servicio X Orden Nº 0248-2020

4 DATOS DEL CONTRATO Denominación de la contratación SERVICIO DE ALIMENTACION DIARIA-ALMUERZOS

Monto total a pagar

S/ 2,144.00 (Dos mil ciento cuarenta y cuatro con 00/100 Soles)
(En numero y Letras)

5 VERIFICACIONES REALIZADAS
VALORIZACION Nº 1
Cumplimiento de la prestaciones de (SEGÚN
5.1 SUMINISTRO Nº
CORRESPONDA)
UNA SOLA ENTREGA
DETALLE DE LAS PRUEBAS REALIZADAS
SERVICIO DE ALQUILER DE MAQUINARIA MDI
5.2

Cumplimiento del plazo FECHA DE INICIO 2/13/2020

5.3 ( SERVICIOS)
FECHA DE CULMINACION 2/26/2020

6 OBSERVACIONES

LOS DÍAS TRABAJADOS POR LA MAQUINARIA SON DE LUNES A VIERNES

7 CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN
Por medio del presente documento, el componente N° 01 del proyecto “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO A NIVEL PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS
INSTITUCIONES EDUCATIVAS, DISTRITO DE ILABAYA - JORGE BASADRE -TACNA – SUB PRESUPUESTO N° 01 – I.E. 42031 – DANIEL ALCIDES CARRION –
CORAGUAYA ", OTORGA LA CONFORMIDAD A LA PRIMERA VALORIZACIÓN DE MAQUINARIA (O/S N° 0056-2020).

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO (SEGÚN

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE AREA USUARIA
CORRESPONDA)
9 DOCUMENTOS ADJUNTOS:
1) COPIA DE ORDEN DE SERVICIO N° 0056-2020
2) INFORME N° 062-2020-MDI/GM-UEMC
3) COPIA DE CN-2020-0159
4) TERMINOS DE REFERENCIA
 ORDEN DE SERVICIO N° 0471-2019 VALORIZACION ANTERIOR
DESCRIPCIÓN
CANT. UND. MED. P.U. COSTO S/. CANT. COSTO S/.
EXAMEN MEDICO OCUPACIONA INCL.
CERTIFICADO MEDICO OCUPACIONAL CON SU 15 UND. 180.00 2,700.00 0 0.00
RESPECTIVAS RESTRICCIONES LABORALES EN
FISICO.
TOTAL S/. 0.00

2,700.00
VALORIZACION ACTUAL SALDO
CANT. COSTO S/. CANT. COSTO S/.

5 900.00 10 1,800.00

TOTAL S/. 900.00

900 450
188 120
188 130
188
188
185
185
185
185
2,392.00 700.00 3,092.00
3,482.00
390.00