GOBIERNO REGIONAL DE PIURA

DIRECCION SUB REGIONAL DE SALUD MORRPON

HUANCABAMBA
OFICINA DE ADMINISTRACION OFICINA DE LA UNIDAD EQUIPO DE
LOGISTICA

FORMATO N°04
ACTA DE CONFORMIDAD
SERVICIO

FECHA DE EMISION
16 09 2020
Depend U.E. 403 RED DE SALUD MORROPON
encia CHULUCANAS
N° de 1148 Monto S/ Exp. 2402
O/S 1,700 SIAF:
Por medio de la presente se da conformidad al servicio que se indica a continuación:

Contratista: FLOR DE AZALEA ELERA PASIGUAN

RUC N°: 10465586996
Concepto: SERVICIOS PRESTADOS COMO DIGITADOR DE FUAS, AFILIACIONES,
ENTRE OTROS, EN LA UNIDAD DE SEGUROS DEL E.S.I-4
HUANCABAMBA, CORRESPONDIENTE AL MES DE NOVIEMBRE.
DOCUMENTO DE REFERENCIA DEL PEDIDO:
MEMORANDO 311-2020-DRSMH

DOCUMENTO DEL SERVICIO Y CONDICIONES PACTADAS:

OBSERVACIONES:

Pago de acuerdo a lo establecido (Indicar si es pago único o el número de pago en caso

en la orden o contrato:
Monto total del presente pago,
incluido impuestos_:
fecha de inicio y/o recepción de
la orden
Fecha de entrega del bien:
N° de días para el cálculo de la
penalidad
de pagos parciales). PAGO UNICO
(indicar el monto total de la orden o el monto del pago
parcial según corresponda. 1,700. mil Setecientos
01/11/2020
30/11/2020

El producto ha sido revisado y se encuentra conforme con los términos de referencia

establecidos en la orden de servicio y/o contrato

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL AREA USUARIA