“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION E

IMPUNIDAD”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

CURSO: PATOLOGIA GENERAL

DOCENTE: ANTONIO TRAVEZAN PEDRO
SALVADOR
TEMA: VERRUGA PERUANA
CICLO: V

INTEGRANTES:

 Casa rojas Deysi yosselin

 Hurtado Ludeña Louana
 Juscamaita castro Ruben Dario
 Lévano Carlos Brayan
 Lizarme Ñacari Ibeth
 Pumalle Aquije Yhasmin

ICA-2019
 DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dio, a nuestros padres y a
nuestro docente. A Dios porque ha estado con
nosotros en cada paso que damos, cuidándonos y
dandonos fortaleza para continuar. A nuestros
padres por siempre apoyarnos. Y a nuestro docente,
el cual nos da las herramientas para poder ser un
profesional del futuro.
 INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Carrión, también conocida como la fiebre de la Oroya o

verruga peruana, es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria:
Bartonella bacilliformis y transmitida por el género Lutzomyia

Fué descrita inicialmente por Daniel Carrión, estudiante de medicina peruano,

quien padeció el mismo la enfermedad y la describió en detalle hasta su muerte
(por la misma causa) en 1885, es por ello que ahora lleva su nombre. No fue
sino hasta 1905 que Alberto Carton, un microbiólogo peruano identificó el
agente etiológico dentro de los eritrocitos.

La enfermedad ha sido conocida desde tiempos pre-incaicos, endémica en

Perú, donde fue inicialmente descrita, pero también se ha identificado en
Ecuador y Colombia.

Los síntomas son muy variados, y algunos de los pacientes pueden ser
asintomáticos, las dos presentaciones clásicas son la fase aguda y la fase
crónica, correspondiendo a las dos células invadidas por la bacteria (eritrocitos
en el caso agudo, y células endoteliales en el caso crónico
BIOGRAFIA

Daniel Alcides Carrión fue un estudiante de medicina de Perú hijo del

médico ecuatoriano Baltasar Carrión De Luque y de Dolores García Navarro. A
la edad de 14 años se trasladó a la ciudad de Lima e ingresó al Colegio
Nuestra Señora de Guadalupe, donde cursó de 1874 a 1878. Una vez
alcanzado el título de bachiller, se matriculó en 1878, en la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, para cursar la
carrera de Medicina Humana
Durante sus estudios médicos, manifestó inquietudes por conocer una
enfermedad característica de algunos valles centrales peruanos, la
denominada "verruga peruana". Llevado por su espíritu de investigación y un
nacionalismo científico, al ver que médicos chilenos estaban desarrollando
investigaciones sobre la verruga peruana, decidió inocularse secreciones
extraídas de verrugas de un paciente, con el fin de reproducir la verruga
peruana
Así, el 27 de agosto de 1885 acudió a la Sala de las Mercedes del Hospital Dos
de Mayo de Lima, y le solicitó al médico Evaristo Chávez que le hiciera la
inoculación de sangre macerada de una tumoración verrugosa de un paciente
varón de 14 años llamado Carmen Paredes
A los veintiún días sintió los primeros síntomas de la fiebre de la oroya, que
continuó con su evolución característica, ante la angustia de sus profesores y
amigos. Carrión escribió personalmente su historia clínica hasta el 26 de
septiembre de 1885, en que agobiado por la fiebre y la anemia grave, entró
en delirio. A su solicitud, sus compañeros siguieron escribiendo el documento
clínico que había iniciado.
HISTORIA

No se sabe con certeza desde cuándo se reconoce la enfermedad de Carrión,

sin embargo, se considera que fue conocida por los pobladores de culturas pre-
incas como la Moche y la Mochica, que dejaron registros artísticos,
representando en huacos a hombres con lesiones verrucosas; similares
representaciones se encontraron en la región de Manabí Ecuador. Cronistas
del período de la Conquista describen que el ejército español enviado para
acabar con la rebelión de Francisco Pizarro, luego de pasar por Puerto Viejo
(Ecuador) quedaron enfermos de verrugas sangrantes; justamente en esta
misma zona es donde se encontraron huacos con representaciones de lesiones
verrucosas y donde se comunica el mayor número de casos de enfermedad de
Carrión en fase eruptiva. Es en el siglo XIX cuando se realizan los mayores
descubrimientos sobre esta enfermedad. Con motivo del fallecimiento de siete
mil trabajadores durante la construcción de la vía ferroviaria más alta del
mundo, que recorre desde Callao a La Oroya, la misteriosa enfermedad fue
llamada entonces fiebre de la Oroya y los trabajadores que sobrevivían a ésta
desarrollaban posteriormente verrugas. La aparición de esta epidemia generó
un gran debate en la comunidad médica de la época; se reconocía la fiebre de
la Oroya como una patología diferente a la verruga peruana. En 1885, el joven
estudiante de medicina Daniel Alcides Carrión decide autoinocularse con
sangre procedente de verruga de un paciente hospitalizado en el Benemérito
Hospital Nacional Dos de Mayo. Luego de 21 días presenta los primeros
síntomas y signos clásicos de la fiebre de la Oroya, falleciendo un 5 de octubre
y demostrando que tanto la fiebre de la Oroya como la verruga peruana son
dos fases de una misma enfermedad. En 1905, Alberto Barton, luego de una
extensa investigación, descubre el agente causante de la enfermedad de
Carrión, y lo denomina inicialmente como cuerpos endoglobulares. Observó
que la fase febril coincide con un incremento en la bacteremia, seguido de una
caída en el número de bacterias hasta la ausencia de éstas sólo después de la
aparición de las lesiones verrucosas. Es hasta 1913 que son confirmadas las
observaciones de Barton, cuando la expedición de Harvard, dirigida por
Richard Strong, principal crítico, propone el nuevo agente con el nombre de
Bartonella bacilliformis. En el mismo año, Townsend identificó a Lutzomyia
verrucarum como vector responsable de la transmisión de la enfermedad entre
humanos (no se han encontrado reservorios en animales).
AGENTE ETIOLOGICO
El género Bartonella, con base en hibridización de ADN y secuenciamiento
genético del 16s rRNA. Actualmente contiene 14 especies, de los cuales 7 han
sido reportado en los últimos 5 años y siete son patógenas para el humano y
producen diversas enfermedades, síndromes y epidemiología de la
Enfermedad de Carrión en el Perú. Ellas son B. baciliformes, B. quintana, B.
vinsonii, B. elizabethae, B. henselae, B. clarridgeiae y B. grahamii.

BARTONELLA BACILIFORMES

Crece lentamente, en 5 a 30 días, en medios especiales que contienen agar

semisólido, suero y hemoglobina de conejo. Es un bacilo gram negativo,
pleomórfico, intracelular de las células endoteliales y eritrocitos, mide 0.2-0.5
por 1-2um, aeróbico, no fermentativo, oxidasa negativa, unipolar con 2 a 16
flagelos que le confiere alta movilidad, con especial tropismo por el glóbulo rojo.

Se tiñe de color rojo con Giemsa, puede ser cultivada sobre medios sólidos a
partir de muestras de sangre, biopsias de lesiones eruptivas o nódulos
subcutáneos, crece lentamente en medios enriquecidos con sangre y
aminoácidos esenciales, la temperatura óptima de desarrollo de 25ºC a 28ºC.

TRASMISION

La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos

hematófagos del género Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana,
etc.), conocida popularmente como titira o manta blanca. La Bartonella
bacilliformis se multiplica rápidamente en reservorios humanos durante la fase
aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las
personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios
silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado el único reservorio conocido.

La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una

especie propia del Perú; se encuentra en los valles occidentales e interandinos
de los Andes peruanos, también en las casas (dormitorios), en los ambientes
peri domiciliarios y en menor cantidad en el campo abierto.
Tiene un patrón estacional, el cual obedece a las diferentes condiciones
climáticas de las zonas; aumenta en número a partir del mes de marzo a junio.

Las Lutzomyias reposan de día y a partir de las 6 de la tarde en adelante salen

a alimentarse; no se conoce el lugar de cría y presentan cuatro estadios
larvares, la temperatura óptima fluctúa entre los 19ºC – 23ºC; el tiempo de vida
del mosquito es en promedio de 50 a 60 días

EPIDEMIOLOGÍA:

De acuerdo, al INEI, aún se han reportado mortalidad por Bartonella

bacilliformis, en los últimos años, es así que en el año 2013, tuvimos un
fallecido; en el 2014, 3 fallecidos; 2015, 2 fallecidos; 2016, 7 casos; 2017,
23 casos y el 2018 cero casos (anexo 01).

Vemos también que el año 2016 y 2017, el departamento de Ancash presento

el mayor número de caso de Bartonella bacilliformis, siendo de 328 y 127
casos respectivamente, seguido del departamento de Cajamarca con 31 y 98
casos, luego Huánuco con 215 y 86 casos en los años 2016 y 2017
respectivamente. (anexo 02)
ETIOLOGÍA

La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos

hematófagos del género Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana,
etc.), conocida popularmente como “titira ” o “manta blanca. La Bartonella
bacilliformis se multiplica rápidamente en reservorios humanos durante la fase
aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las
personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios
silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado el único reservorio conocido.

La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una

especie propia del Perú; se encuentra en los valles occidentales e interandinos
de los Andes peruanos, también en las casas (dormitorios), en los ambientes
peri domiciliarios y en menor cantidad en el campo abierto.

Tiene un patrón estacional, el cual obedece a las diferentes condiciones

climáticas de las zonas; aumenta en número a partir del mes de marzo a junio.

Las Lutzomyias reposan de día y a partir de las 6 de la tarde en adelante salen

a alimentarse; no se conoce el lugar de cría y presentan cuatro estadíos
larvares, la temperatura óptima fluctúa entre los 19ºC – 23ºC; el tiempo de vida
del mosquito es en promedio de 50 a 60 días.

PATOGENIA

La Lutzomyia verrucarum introduce el huésped la Bartonella bacilliformis; estos

microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y
linfáticos (“células de Strong”) y luego penetran activamente a los glóbulos
rojos, residiendo dentro de ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema
retículo endotelial, haciendo que los linfocitos y macrófagos produzcan una
intensa eritrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, lo cual puede llevar a
una severa anemia de tipo hemolítico y extravascular.
Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, este
puede cursar sin síntomas o desarrollar diferentes y variados síndromes
clínicos. Clásicamente se han descrito tres periodos: la fase aguda anemizante,
le sigue el período denominado intercalar, usualmente asintomático y de
duración variable, y luego de meses a años, la fase eruptiva o crónica más
conocida como verruga peruana.

El período de incubación clásicamente han sido considerados 21 días, pero

según nuestros estudios, la media es de 2 meses

FASE AGUDA

De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los

síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso
infeccioso general, tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia;
desarrollando anemia severa, hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en
ocasiones pueden presentar derrame pericárdico, anasarca, convulsiones.

FASE ERUPTIVA

La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana, cuyas formas

descritas son: Miliar (pequeñas), mular (grandes) y nodular (subdérmicas);
estas muchas veces curan solas en 3 a 6 meses; ocasionalmente se ha
detectado en algunos pacientes con verruga peruana, presencia de Bartonellas
en sangre sin cuadro anémico severo. Los signos y síntomas que destacan
son: sangrado de las verrugas, palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor
articular, linfoadenomegalia. La letalidad es excepcional en esta fase. Las
lesiones eruptivas se confunden con tumores cutáneos, tales como: granuloma
piogénico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de
kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma

HISTOPATOLOGÍA La reacción histológica de la verruga peruana se

caracteriza por la proliferación de células endoteliales y monocitos macrófagos;
el número de mitosis es variable, en algunos casos son numerosos y están
asociados a atipias celulares, dando una imagen histológica similar a una
neoformación maligna
ASPECTOS CLÍNICOS

Características clínicas

El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varía

ampliamente desde una infección subclínica hasta una enfermedad aguda
fulminante con hemólisis severa o desarrollo insidioso de tumores vasculares
de la piel con poca o ninguna sintomatología. La historia natural de la
enfermedad presenta dos fases, anémica y eruptiva con un período
asintomático intermedio.

Fase anémica o fase aguda

Es la forma de presentación más grave, puede llevar a la muerte del paciente

en pocos días sino se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno. Tiene un
período de incubación promedio de 61 días (rango de 10-210). Los síntomas
prodrómicos son inespecíficos, generalmente de inicio gradual, siendo los más
frecuentes sensación febril, malestar general, escalofríos leves, mialgias,
artralgias, cefalea, nauseas, vómitos. En esta fase inicial debe realizarse el
diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria,
brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica, anemia aplástica,
leucemias. La evolución es rápida y en pocos días puede llegar a presentar
anemia severa, usualmente durante la segunda semana de la enfermedad se
presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas, con compromiso
pulmonar, hepático, renal, cardiovascular, neurológico y en los casos severos
falla orgánica multisistemica y muerte. Los signos más importantes son la
palidez, ictericia, linfoadenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia. Puede
presentarse, además, anasarca, edema pulmonar no cardiogénico, sangrado
pericárdico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo
para morir.

Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan
infecciones oportunistas intercurrentes, siendo las más frecuentes infecciones
por Salmonellas, toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar,
sepsis por Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae,
pneumocistosis y Plasmodium vivax.

Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a niños menores de

14 años en más del 60% de los casos. Afecta a nativos principalmente, pero
también a foráneos en quienes la enfermedad puede ser más grave.

La letalidad de la fase anémica varía ampliamente, pero es mayor cuando la

enfermedad se presenta en brotes. En un brote en la comunidad de
Shumpillán, Ancash la letalidad fue de 88% en los casos no tratados, 12.2% en
Quillabamba, 23% en el valle sagrado de los incas en Cusco y 11% en una
comunidad nativa en Cajamarca. En pacientes internados en Hospitales
Nacionales de referencia es alrededor del 9% con tratamiento adecuado; en
hospitales ubicados en zonas endémicas la letalidad es menor, en el Hospital
de Apoyo de Caraz fue de 1.16%, en el hospital de Pomabamba 1.4%. En el
departamento de Ancash la letalidad de los casos reportados en fase anémica
fue de 1%. Una excepción es el C.S. San Ignacio que reporta una letalidad del
7.7% en el período 1990-1995.

Período intercalar

Sigue a la fase anémica, se caracteriza por que desaparece la fiebre, se

detiene la hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos y no se
encuentran bacterias circulantes. Habitualmente es asintomático y puede durar
de 1 a 3 semanas, excepcionalmente puede durar varios meses.

Fase eruptiva

Se observa generalmente en niños que viven en áreas endémicas; sin

embargo, mientras que en algunas zonas es la principal forma clínica de
presentación, con baja letalidad, ejemplo Callejón de Huaylas y Conchucos en
Ancash y en la provincia de Manabí en el Ecuador, en otras áreas predomina la
forma anémica con alta letalidad y muy pocos casos de la forma eruptiva,
ejemplo las provincias de La Convención y Urubamba en Cusco, Tingo María
en Huanuco, San Ignacio en Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en
el Ecuador. Esta observación clínica permite plantear la hipótesis de que
pudieran existir varias cepas de B. bacilliformis, unas serian poco virulentas y
su principal forma clínica de presentación sería la forma verrucosa y las otras
más virulentas con su presentación clínica predominante anémica.

La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana es muy frecuente a

nivel pediátrico; muchos niños preescolares y escolares de las zonas
endémicas presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas
formas de verrugas, ya que esta puede presentarse después de la fase aguda
(incluso en algunos pacientes que recibieron tratamiento adecuado con
cloranfenicol) o directamente; los síntomas son leves y los más frecuentes
antes de la erupción son malestar general leve, cefalea, febrículas, artralgias y
mialgias. Frecuentemente es asintomática. Las lesiones son de superficie lisa,
no dolorosas de color rojo púrpura o rojo violáceo, únicas o más
frecuentemente múltiples y tendencia a sangrar fácilmente. Pueden ser de tres
tipos:

1) Miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de diámetro.

2) Mular: si son de 5 mm o más, éstas son frecuentemente sésiles,

erosionadas y muy sangrantes.

3) Nodular o subcutánea: localizados principalmente sobre superficies

extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples, raramente
únicas.

Es frecuente encontrar en un mismo paciente una combinación de los

diferentes tipos de lesiones, pueden infectarse secundariamente dificultando el
diagnóstico diferencial con granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en
aproximadamente treinta días con tratamiento y en 2-6 meses sin ningún

tratamiento; independientemente del tipo de lesión, no dejan ninguna cicatriz.

Complicaciones de la fase anémica

Las complicaciones en la fase anémica son frecuentes y pueden clasificar con

fines académicos en infecciosas y no infecciosas; ambos tipos de
complicaciones pueden estar presentes en un mismo paciente. La letalidad en
este grupo de pacientes es muy alta.

a) Complicaciones no infecciosas: Múltiples estudios han reportado este

tipo de complicaciones y pueden ser respiratorias, cardiovasculares,
neurológicas, renales, hematológicas, gastrointestinales, bartonelosis y
gestación, falla multisistemica.

b) Complicaciones infecciosas: Bacterianas, virales, parasitarias, micosis

profundas

TRATAMIENTO

El enfoque óptimo para el tratamiento es incierto; La práctica clínica se basa en

series de casos pequeños Los datos en cuanto el tratamiento son limitados y
se basan en gran medida en datos de observación y experiencia clínica. La
pronta iniciación de una terapia antimicrobiana adecuada es esencial para los
pacientes con infección por Bartonelosis conocida o sospechada. Múltiples
agentes antimicrobianos son activos contra B. bacilliformis in vitro, incluidos
cloranfenicol, fluoroquinolonas, penicilinas, cefalosporinas, doxiciclina,
rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol. También se emplean otros fármacos
como la vancomicina, la clindamicina, los aminoglucósidos y el imipenem pero
estos no se consideran buenas opciones de tratamiento contra este organismo
ya que se requieren dosis relativamente altas para inhibir el crecimiento
bacteriano

Con una terapia exitosa, las lesiones cutáneas generalmente se resuelven

dentro de un mes sin cicatrices residuales

Fiebre de Oroya:

Anteriormente, el cloranfenicol era el agente preferido para el tratamiento de la

fiebre de Oroya, este tiene actividad contra B. bacilliformis y Salmonella, una
infección secundaria común. Se ha descrito entre pacientes tratados con
cloranfenicol fracaso del tratamiento con bacteriemia persistente por Bartonella
y recaída después del tratamiento. Además, el tratamiento exitoso de la fiebre
de Oroya con cloranfenicol no elimina el riesgo de desarrollar verruga peruana.

Para el tratamiento de la fiebre de Oroya sin complicaciones en adultos y no

embarazadas, se recomienda la ciprofloxacina ya que no hay ensayos clínicos
bien diseñados que hayan evaluado la posible resistencia de B. bacilliformis a
la ciprofloxacina. Cabe destacar que, si se usa cloranfenicol, se justifica la
administración conjunta de otro antibiótico (como un agente betalactámico) y
que este no es efectivo para el tratamiento de la verruga peruana.

Para el tratamiento de la fiebre de Oroya no complicada en niños y mujeres

embarazadas, se recomienda el ácido amoxicilina-clavulánico; en casos
severos, el tratamiento con ceftriaxona. Los niños pueden tratarse con
ciprofloxacina y el cloranfenicol, pero estos deben evitarse en el embarazo.

Una evaluación de susceptibilidad antimicrobiana de 100 cepas aisladas de

áreas endémicas en Perú demostró una resistencia del 26 por ciento a la
ciprofloxacina; por lo tanto, para el tratamiento de enfermedades graves o
persistentes se administra el régimen combinado de ceftriaxona y
ciprofloxacina.

En estudio realizado en Cusco se reportaron 11 casos de aislamiento de B.

bacilliformis; seis fueron en pacientes asintomáticos, de los cuales tres habían
terminado su tratamiento con cloranfenicol dos semanas antes de la colecta de
la muestra.

En la siguiente tabla se observa la eficacia de los antibióticos en la fase aguda:

Verruga peruana:

Se recomienda la azitromicina para el tratamiento de la verruga peruana en

adultos, niños y mujeres embarazadas. Se ha demostrado que la azitromicina
tiene una eficacia clínica comparable a la de la rifampicina, Este, es un agente
alternativo aceptable para el tratamiento de la verruga peruana, aunque su uso
como monoterapia puede conducir a un rápido desarrollo de resistencia y
también se han descrito fracasos del tratamiento con este.

Algo de suma importancia a recordar es que la zona de verruga contiene

regiones con una alta incidencia de tuberculosis, y la monoterapia con
rifampicina puede provocar resistencia a micobacterias.

La ciprofloxacina también es un agente alternativo aceptable para el

tratamiento de la verruga peruana. Su eficacia parece ser similar a la de
azitromicina, aunque hay menos experiencia clínica con este agente para el
tratamiento de verruga peruana, y no es apropiado para el tratamiento de
mujeres embarazadas.
En la siguiente tabla se observa la eficacia de los antibióticos en la fase
eruptiva:

CONCLUSIONES

- La enfermedad de Carrión es, La Bartonella bacilliformis causado por un

parásito bacteriano intracelular facultativo de los eritrocitos humanos y
de las células endoteliales.

- La enfermedad de Carrión, fiebre de La Oroya y Verruga Peruana son

todos términos que describen las consecuencias patológicas de la
infección humana por Bartonella bacilliformis.
- Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella, tales
como Bartonella henselae y Bartonella quintana, ocurren en todo el
mundo, la enfermedad de Carrión es endémica únicamente en
Sudamérica.

- Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud en

numerosas áreas rurales de Sudamérica y para los viajeros que visitan
esas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis en las regiones
montañosas de Perú, Ecuador y Colombia.

- La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisión de la

bacteria al ser humano; la hembra del mosquito transmite el patógeno
durante su alimentación nocturna de sangre humana. Presumiblemente
el insecto se alimenta de sangre de un individuo infectado y disemina el
patógeno por medio de su saliva durante la siguiente ingesta de sangre.
La bacteria no es contagiosa entre humanos

ANEXOS:

ANEXO 1:
ANEXO 02

ANEXO 03

ANEXO:04
Fase eruptiva

Miliar.

Mular

Nodular o subcutánea:
BIBLIOGRAFÍA:

- David H Spach , MDCiro P Maguina, MDEloy E Ordaya, MD. (2019).

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