Formato:

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Código: F-SST-01 Versión: 1

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

EMPRESA O CONTRATISTA: CONSORCIO CENTRO DIA Día Mes Año
FECHA DE REPORTE:
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: CL 12 # 5 - 35 INTE 301 HS ROSAL CON RES 26 2 2019
TELÉFONO DE LA EMPRESA: 3017560659
NOMBRE DE QUIEN REPORTA: JESSICA QUIROGA Q

CARGO DE QUIEN REPORTA INSPET SST Día Mes Año

FECHA DE REALIZACIÓN
DE LA INVESTIGACIÓN:
CÉDULA DE QUIEN REPORTA 1073504281 4 3 2019

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: NELSON MANUEL MENDOZA GUERRERO EDAD: 38
CÉDULA DEL TRABAJADOR 3837048
CARGO DEL AFECTADO OFICIAL
OFICIO DEL AFECTADO REALIZA TRABAJOS EN OBRA CIVIL, INTERPRETACION DE PLANOS ENTRE OTRAS
DESCRIPCION DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Día Mes Año

FECHA: 26 2 2019 HORA: 11:55 DIA DE LA SEMANA MARTES TURNO: DÍA X

NOCHE
HORA
EXTRA
OTRO

CUÁL

LUGAR DEL SUCESO: AREA DE CONSTRUCCIÓN

DENTRO DE LA EMPRESA SI FUERA DE LA EMPRESA

SE ENCONTRABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL SI DIFERENTE CUAL

A CARGO DE QUIEN FABIAN HERNANDEZ

PARTE DEL CUERPO AFECTADA: MANO

NUMERO DE DIAS DE INCAPACIDAD 30

NATURALEZA DE LA LESION CAIDA DE DIFERENTE NIVEL

AGENTE DE LA LESIÓN: SE RESBALA Y CAE EN UNA CAJA HIDRAULICA

RECURRENCIA SI NO X

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE 5W + H

WHAT?
¿Que pasó? FRACTURA POR CAIDA DE DIFERENTE NIVEL

WHEN?
¿Cuando pasó? MARTES 26 DE FEBRERO DEL 2019 A LAS 11:55 AM SE DIRIGIA A ALMORZAR

WHO?
¿A quién le pasó? EL SEÑOR NELSON MANUEL GUERRERO MENDOZA (OFICIAL DE OBRA)
WHERE?
¿Donde pasó? OBRA (AREAS DE CONSTRUCCIÓN)

WHICH?
¿Cuál? SUPERFICIE MOJADA, O RESBALADIZA DEBIDO A LAS LLUVIAS

HOW?
¿Cómo pasó? CAMINABA POR UNA SUPERFICIE DONDE LAS CONDICIONES DEL SUELO NO ERAN LAS IDEALES

RESUMEN: EL SEÑOR NELSON MANUEL GUERRERO SE DIRIGIA ALMORZAR, COMO EL SUELO SE ENCONTRABA RESBALOSO POR LAS LLUVIAS, ESTO GENERO QUE SE
RESBALARA Y CAYERA EN UNA CAJA HIDRAULICA.

TESTIGO 1 TESTIGO 2
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Cédula Cédula

OBSERVACIONES DE LOS TESTIGOS: No hubo testigos

Elaboró: Revisó y aprobó

Jessica Quiroga Faustino Zambrano P versión: 01 noviembre 2018

Residente SST Ingeniero Residente
Gerente Administrativa y Financiera

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 Formato:

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Código: F-SST-01 Versión: 1

CAUSAS INMEDIATAS

Actos o condiciones que contribuyeron a que ocurriera el suceso

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

OPERAR O MANEJAR EQUIPO SIN AUTORIZACION PROTECCION O RESGUARDO INADECUADO

NO OBEDECER ADVERTENCIAS EQUIPOS DE PROTECCION INADECUADOS O INSUFICIENTES
NO ASEGURAR ADECUADAMENTE HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIAL DEFECTUOSO
VELOCIDAD NO PERMITIDA ESPACIO INSUFICIENTE PARA LA OPERACIÓN
COLOCAR FUERA DE SERVICIO GUARDAS DE SEGURIDAD SISTEMAS DE ADVERTENCIAS INSUFICIENTES
ELIMINAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD RIESGO DE INCENDIO O EXPLOSION
USAR EQUIPO DEFECTUOSO O EL INADECUADO LIMPIEZA U ORDEN INSUFICIENTE
NO UTILIZAR LOS ELEMENTOS DE PROTECCION EXPOSICION A RUIDO
ADOPTAR POSICIONES INADECUADAS EXPOSICION A GASES, HUMOS, VAPORES
LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRECTA EXPOSICION A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS
ALMACENAR DE FORMA INCORRECTA EXPOSICION A QUIMICOS
HACER MANTENIMIENTO OPERANDO EL EQUIPO EXPOSICION A RADIACIONES
HACER BROMAS ILUMINACION EXCESIVA O INSUFIENTE
INFLUENCIA DEL ALCOHOL Y DROGAS OTRO CUA CAMBIOS EN EL SUELO X
OTRO CUAL SUPERFICIE MOJADA Y RESBALOSA X

CAUSAS BASICAS
Que factores personales y/o de trabajo contribuyeron a que ocurriera este suceso

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

CAPACIDAD FISICA INADECUADA LIDERAZGO O SUPERVISION INADECUADA

CAPACIDAD FISIOLOGICA INADECUADA INGENIERIA DE DISEÑO INADECUADA
CAPACIDAD MENTAL INADECUADA ADQUISICIONES INADECUADAS
CAPACIDAD SICOLOGICA INADECUADA MANTENIMIENTO DEFICIENTE
TENSION EN EL TRABAJO O STRESS REPARACION INADECUADA
FALTA DE CONOCIMIENTO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
FALTA DE EXPERIENCIA ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
FALTA DE HABILIDAD ABUSO Y MALTRATO
MOTIVACION INADECUADA USO Y DESGASTE
OTRO CUAL FALTA DE ATENCION X OTRO CUAL CONDICIONES AMBIENTALES X

PREGUNTA RESPUESTA

POR QUE PASO? PORQUE EL SUELO SE ENCONTRABA MOJADO

QUE PASO? SE RESBALO, CAIDA A DIFERENTE NIVEL

PARTE DEL CUERPO AFECTADA?

LA MANO ( FRACTURA)

POR QUE?
EL IMPACTO DE LA CAIDA Y EL PESO CORPORAL LO RECIBIÓ LA MANO

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN FECHA PROPUESTA FECHA DE EJECUCIÓN

VERIFICACION DE SUELO Inspector SST, Maestro y trabajadores 3/8/2019 EN CURSO

ZONAS SEÑALIZADAS Y ORGANIZADAS Inspector SST, Maestro y trabajadores O8/03/2019 EN CURSO

SE CREO PASILLOS Y CORREDORES Inspector SST, Maestro y trabajadores 3/13/2019 EN CURSO

OBSERVACIONES EQUIPO INVESTIGADOR: Realizar verificación del estado de la cimentación del suelo, uso obligatorio de los senderos peatonales donde se minimice el
risego de caida.

PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA INVESTIGACIÓN: MEGAPROYECTO CENTRO DIA

# NOMBRES Y APELLIDOS CARGO: firma

1 Jessica Quiroga Quijano InsptSST

2 Fabián Hernández Maestro General

3 Faustino Zambrano Ingeniero Residente

4 Karol Castañeda Pardo Representante Legal

NOMBRE DEL PROFESIONAL DE SALUD OCUPACIONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIÓN: Jessica Quiroga Quijano
# LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL: N° 25 - 0243 DE: 2018
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FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD OCUPACIONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIÓN

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 Formato:

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES SKATE PARK

Código: F-SST-01 Versión: 1

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

EMPRESA O CONTRATISTA: UNION TEMPORAL SKATE PARK FUNZA Día Mes Año
FECHA DE REPORTE:
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: CALL 13 # 10A - 47 11 6 2019
TELÉFONO DE LA EMPRESA: 3227030610
NOMBRE DE QUIEN REPORTA: JESSICA QUIROGA Q

CARGO DE QUIEN REPORTA INSPET SST Día Mes Año

FECHA DE REALIZACIÓN
DE LA INVESTIGACIÓN:
CÉDULA DE QUIEN REPORTA 1073504281 18 6 2019

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: MAYCOL ORLANDO RODRIGUEZ ROA EDAD:
CÉDULA DEL TRABAJADOR 1003474576
CARGO DEL AFECTADO AYUDANTE DE OBRA
OFICIO DEL AFECTADO OBREROS DE LA CONSTRUCCION DE EDIFICIOS
DESCRIPCION DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Día Mes Año

FECHA: 11 6 2019 HORA: 11:45:00 A.m DIA DE LA SEMANA MARTES TURNO: DÍA X

NOCHE
HORA
EXTRA
OTRO

CUÁL

LUGAR DEL SUCESO: AREA DE CONSTRUCCIÓN

DENTRO DE LA EMPRESA SI FUERA DE LA EMPRESA

SE ENCONTRABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL SI DIFERENTE CUAL LABORES DE MAMPOSTERIA

A CARGO DE QUIEN JULIO E SILVA

PARTE DEL CUERPO AFECTADA: PIE IZQUIERDO

NUMERO DE DIAS DE INCAPACIDAD 1

NATURALEZA DE LA LESION GOLPE O CONTUSION

AGENTE DE LA LESIÓN: CAIDA DE OBJETO

RECURRENCIA SI NO X

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE 5W + H

WHAT?
¿Que pasó? SE LASTIMO EL DEDO QUINTO DEL PIE IZQUIERDO

WHEN?
¿Cuando pasó? MARTES 11 DE JUNIO DE 2019 A LAS 11:45 AM

WHO?
¿A quién le pasó? EL SEÑOR MAYCOL ORLANDO ROA RODRIGUEZ (AYUDANTE DE OBRA)
WHERE?
¿Donde pasó? OBRA (AREAS DE CONSTRUCCIÓN)

HOW?
¿Cómo pasó? CAIDA DE OBJETO

EL SEÑOR MAYCOL ROA SE ENCONTRABA LEVANTANDO UN MURO Y SE LE CAYO UNA CAMILLA EN EL PIE IZQUIERDO, LASTIMANDO EL DEDO QUINTO DEL PIE, SE
PRESENTO INFLAMACION Y DOLOR LEVE LE DIERON INCAPACIDAD POR UN DIA,Y REGRESO A SUS LABORES HABITUALES.

TESTIGO 1 TESTIGO 2
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Cédula Cédula

OBSERVACIONES DE LOS TESTIGOS: No hubo testigos

Elaboró: Revisó y aprobó

Jessica Quiroga NELSON TORRES versión: 01 noviembre 2018

Residente SST DIRECTOR DE OBRA
Gerente Administrativa y Financiera

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 Formato:

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES SKATE PARK

Código: F-SST-01 Versión: 1

CAUSAS INMEDIATAS

Actos o condiciones que contribuyeron a que ocurriera el suceso

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

OPERAR O MANEJAR EQUIPO SIN AUTORIZACION PROTECCION O RESGUARDO INADECUADO

NO OBEDECER ADVERTENCIAS X EQUIPOS DE PROTECCION INADECUADOS O INSUFICIENTES
NO ASEGURAR ADECUADAMENTE HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIAL DEFECTUOSO
VELOCIDAD NO PERMITIDA ESPACIO INSUFICIENTE PARA LA OPERACIÓN
COLOCAR FUERA DE SERVICIO GUARDAS DE SEGURIDAD SISTEMAS DE ADVERTENCIAS INSUFICIENTES
ELIMINAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD RIESGO DE INCENDIO O EXPLOSION
USAR EQUIPO DEFECTUOSO O EL INADECUADO LIMPIEZA U ORDEN INSUFICIENTE X
NO UTILIZAR LOS ELEMENTOS DE PROTECCION EXPOSICION A RUIDO
ADOPTAR POSICIONES INADECUADAS EXPOSICION A GASES, HUMOS, VAPORES
LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRECTA EXPOSICION A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS
ALMACENAR DE FORMA INCORRECTA EXPOSICION A QUIMICOS
HACER MANTENIMIENTO OPERANDO EL EQUIPO EXPOSICION A RADIACIONES
HACER BROMAS ILUMINACION EXCESIVA O INSUFIENTE
INFLUENCIA DEL ALCOHOL Y DROGAS OTRO CUA
OTRO CUAL FALTA SEÑALIZAR Y ORGANIZAR EL AREA DE TRABAJO

CAUSAS BASICAS
Que factores personales y/o de trabajo contribuyeron a que ocurriera este suceso

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

CAPACIDAD FISICA INADECUADA LIDERAZGO O SUPERVISION INADECUADA

CAPACIDAD FISIOLOGICA INADECUADA INGENIERIA DE DISEÑO INADECUADA
CAPACIDAD MENTAL INADECUADA ADQUISICIONES INADECUADAS
CAPACIDAD SICOLOGICA INADECUADA MANTENIMIENTO DEFICIENTE
TENSION EN EL TRABAJO O STRESS REPARACION INADECUADA
FALTA DE CONOCIMIENTO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
FALTA DE EXPERIENCIA ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS X
FALTA DE HABILIDAD ABUSO Y MALTRATO
MOTIVACION INADECUADA USO Y DESGASTE
OTRO CUAL FALTA DE ATENCION X OTRO CUAL

PREGUNTA RESPUESTA

POR QUE PASO?

DESCUIDO DEL TRABAJADOR

QUE PASO? EL TRABAJADOR NO BAJO LA CAMILLA PARA REALIZAR SU ACTIVIDAD Y ESTA LE

CAYO EN UN PIE

PARTE DEL CUERPO AFECTADA?

DEDO QUINTO DEL PIE IZQUIERDO

POR QUE?
POR NO ORGANIZAR SUS AREAS DE TRABAJO

ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN FECHA PROPUESTA FECHA DE EJECUCIÓN

CAPACITACIÓN DE ORDEN Y ASEO DEL AREA. Inspector SST, Maestro y trabajadores 6/14/2019 EN CURSO

INCREMENTAR VIGILANCIA O SUPERVISION A LOS TRABAJADORES Inspector SST, Maestro y trabajadores 6/14/2019 EN CURSO

INSPECCION DE SUS AREAS Y HERRAMINETAS DE TRABAJO Inspector SST, Maestro y trabajadores 6/20/2019 EN CURSO

OBSERVACIONES EQUIPO INVESTIGADOR: Verificar el estado de las herramientas y los elementos de proteccion personal

PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA INVESTIGACIÓN: MEGAPROYECTO CENTRO DIA

# NOMBRES Y APELLIDOS CARGO: firma

1 Jessica Quiroga Quijano InsptSST

2 Julio E Silva Jefe inmediato

3 Nelson Torres Director de obra

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NOMBRE DEL PROFESIONAL DE SALUD OCUPACIONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIÓN: Jessica Quiroga Quijano
# LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL: N° 25 - 0243 DE: 2018
FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD OCUPACIONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIÓN

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