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PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Fecha de revision Pagina:

PERMISOS PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO FECHA DE EXPEDICIÓN CONSECUTIVO

DIA MES AÑO
CALIENTE q CONFINADO q ALTURA q ORDEN DE TRABAJO No.

1. INFORMACIÓN BASICA
TRABAJO REALIZADO POR:

TRABAJADORES DIRECTOS q TRABAJADORES TEMPORALES q CONTRATISTAS O TERCEROS q

PERMISO EMITIDO POR (Nombre): RESPONSABLE DEL TRABAJO/ÁREA (Nombre y Firma):

PERMISO CONCEDIDO A: PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO

NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

UBICACIÓN ESPECIFICA DEL SITIO DE TRABAJO

TUBERIAS ESCALERAS Y BARANDAS FIJAS BODEGA OTROS:
TECHOS PORTONES EXTERIORES
CUAL (ES):

SISTEMA ELECTRICO EDIFICACIONES E INSTALACIONES

ESTRUCTURA METALICA ALMACEN

COMPRESORES OFICINA ADMINISTRATIVA
HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACIÓN: ÁREA DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

EQUIPOS A UTILIZAR (Deben ser antiexplosión):

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO

QUIMICO (SOLVENTES, ALCOHOLES, GASES, FENOLES, ACÚSTICOS, IRRITANTES, CORROSIVOS, VAPORES, MATERIAL ARTICULADO )
MECANICO (CAIDAS, ATRAPAMIENTO, GOLPES)
ELECTRICO (CONTACTO DIRECTO O INDIRECTO CON ALTA O BAJA TENSIÓN)
ILUMINACIÓN (EXCESO O DEFECTO DE ILUMINACIÓN)
TEMPERATURAS EXTREMAS (FRIO O CALOR)
RUIDO
INCENDIO Y EXPLOSIÓN
EQUIPOS DE PROTECIÓN PERSONAL REQUERIDOS
RESPIRADOR CASCO CON BARBUQUEJO ARNES CON ESLINGA PROTECCIÓN AUDITIVA EQUIPO DE AUTOCONTENIDO OTROS
GUANTE BOTAS CANA ALTA BOTAS DE SEGURIDAD CARETAS DE PANTALLA COMPLETA GAFAS

MEDICIONES AMBIENTALES
RESULTADOS MEDICIONES OBSERVACIONES:
TIPO
PRIMERA SEGUNDA TERCERA
O2 % % %
LEL % % %
OTROS % % %
2. LISTA DE VERIFICACIÓN
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO
1- SE NOTIFICO A LAS ÁREAS AFECTADAS LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.
2- HA SIDO EL ÁREA O EQUIPO:DRENADO q DESPRESURIZADO q PURGADO q VENTILADO q LAVADO q BLOQUEADO q DESOCUPADO q
3- SE HA REPOSADO EL AMBIENTE INTERIOR DEL RECINTO 15 MINUTOS ANTES DE LA MEDICIÓN.
4- EL EQUIPO DE MEDICIÓN DE GASES ESTA CALIBRADO.
5- SE HA VENTILADO EL ÁREA Y CUMPLE CON EL ESTANDAR DE O2 Y LEL.
6- SE REALIZARON LAS MEDICIONES AMBIENTALES.

7-SE HAN INSTALADO BARRERAS, GUARDAS O AVISOS EN LAS ÁREAS AFECTADAS PARA RESTRINGIR EL ACCESO Y NOTIFICAR SOBRE LOS RIESGOS EXISTENTES.

8- LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ESTAN CERTIFICADOS.

9- SE TIENE UNA PERSONA DE APOYO PERMANENTE (VIGIA) EN LA PARTE EXTERNA DEL ÁREA CONFINADA.
10- SE DISPONE DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS DE PROTECCIÓN: AGUA q CO q POLVO QUIMICO q EXTINTORES No.
11- HAN SIDO TODOS LOS TRABAJADORES QUE INTERVIENEN O RELACIONADOS CON EL ENTORNO DE TRABAJO, DEBIDAMENTE INFORMADOS DE LOS
RIESGOS Y METODOS DE CONROL DEL TRABAJO OBJETO DE ESTE PERMISO ANTES DE INGRESAR.
12- LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN CONOCEN Y HAN SOLICITADO EL PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO.
13- SE REQUIEREN SISTEMAS DE COMUNICACIÓN: RADIOS, SEÑALES.
14- SE HA HECHO LA CONEXIÓN A TIERRA DE LOS EQUIPOS DE SOLDADURA U OTROS EQUIPOS REQUERIDOS.
15- HAN SIDO LOS EQUIPOS ELECTRICOS: DESENERGIZADOS q ATERRIZADOS q BLOQUEADOS q ETIQUETADOS q
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 CODIGO: FOR-SST-012
VERSION: 0.0
FORMATO PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
VIGENCIA: 7/27/2025
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TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO

16- HAN SIDO BLOQUEADAS LAS LINEAS QUE SUMINISTRAN PRODUCTO Y SERVICIO O SISTEMAS DE TRANSMISIÓN MECANICA
17- SE HAN COLOCADOS ETIQUETAS DE SEGURIDAD EN AQUELLOS EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA OPERACIÓN Y SUS CONTROLES REMOTOS
18- LAS SUSTANCIAS O MATERIALES COMBUSTIBLES EN EL ÁREA DE TRABAJO: SE ELIMINARON q SE PROTEGIERON q
19- VERIFICAR QUE EL VIGIA CONTABILICE EL TIEMPO DENTRO DEL ÁREA CONFINADA, MAXIMO 20 MINUTOS.
20- LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO HAN RECIBIDO ENTRENAMIENTO SOBRE LA CORRECTA UTILIZACIÓN DE EPP Y ELEMENTOS ACCESORIOS
PARA TRABAJO CONFINADO.
21- DURANTE LA EJECUCIÓN Y AL TERMINAR EL TRABAJO LAS ÁREAS ALEDAÑAS DEBERAN PERMANECER ORDENADAS Y LIMPIAS
22- SE HA INFORMADO AL PERSONAL DE OPERACIONES DEL ÁREA DE TRABAJO Y SE HA OBTENIDO SU APROBACIÓN.
23- ESTAN DEMARCADAS LAS VIAS DE EVACUACIÓN.
TRABAJOS EN ALTURA SI NO
1- SE HAN INSTALADO MAMPARAS O CINTAS PARA AISLAR LA ZONA Y NO PERMITIR EL PASO DE VEHICULOS O PEATONES.
2- LAS ESCALERAS SE ENCUENTRAN COMPLETAS, LIBRE DE FISURAS, CON LOS TRAVESAÑOS EMPOTRADOS.
3- LOS ANDAMIOS POSEEN CRUCETAS, BARANDAS, CHAPOLAS, LIBRES DE OXIDO Y DETERIORO E IGUALMENTE LOS TABLONES SE ENCUENTRAN SUJETADOS A
LAS ESTRUCTURAS DEL ANDAMIO Y ESTAN LIBRES DE FISURAS.
4- LA(S) PERSONA(S) ENCARGADA(S) DE DESEMPEÑAR LA LABOR HA(N) RECIBIDO INSTRUCCIONES Y PRECAUSIONES A SEGUIR EN LA EJECUCIÓN DE LA TAREA.
5- LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN CONOCEN Y HAN SOLICITADO EL PERMISO EN ALTURA.
6- EL LUGAR DONDE SE REALIZARA LA TAREA TIENE INSTALADA Y SE HA INSPECCIONADO LA LINEA DE VIDA Y UN PUNTO DE ANCLAJE DONDE EL TRABAJADOR
PUEDA ASEGURARSE.
7- SE TIENE UNA PERSONA DE APOYO PERMANETE (VIGIA) A NIVEL DEL PISO.

8- PERMITEN LOS FACTORES EXTERNOS (DIRECCIÓN DEL VIENTO, ESTADO ATMOSFERICO, ETC) QUE EL TRABAJO SE EJECUTE EN CONDICIONES SEGURAS.

9- ESTAN DEMARCADAS LAS VIAS DE EVACUACIÓN.

10- ESTAN LAS HERRAMIENTAS DE TRABAJO ASEGURADAS PARA EVITAR QUE CAIGAN POR LA VIBRACIÓN O MANIPULACIÓN.
11- DURANTE LA EJECUCIÓN Y AL TERMINAR EL TRABAJO LAS ÁREAS ALEDAÑAS DEBERAN PERMANECER ORDENADAS Y LIMPIAS.
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO
1- EL SITIO DONDE SE EJECUTA EL TRABAJO ESTA LIBRE DE SUSTANCIAS QUIMICAS Y MATERIALES QUE PUEDAN SER COMBUSTIBLES O INFLAMABLES,
CUBIERTOS Y PROTEGIDOS CORRECTAMENTE CON LONAS HUMEDAS.
2. SE HAN INSTALADO MAMPARAS PARA PROTEGER Y AISLAR LAS PERSONAS Y EQUIPOS DE LAS ÁREAS VECINAS.
3- SE HAN CUBIERTO TODAS LAS ABERTURAS EN PAREDES Y PISOS.
4- LOS CABLES DE ALIMENTACIÓN ELECTRICA Y PUESTA A TIERRA DE LA MAQUINA DE SOLDAR SE ENCUENTRA INTEGROS Y AISLADOS.
5- SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE APOYO (VIGIA) O UN BRIGADISTA DE LA EMPRESA DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA LABOR.
6- SE HA VERIFICADO LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO Y DE SEGURIDAD EN MAQUINAS Y EQUIPOS DE LA ZONA DONDE SE REALIZARA EL
TRABAJO.
7- SE TIENEN LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS PARA EL TRABAJO.
8- EL SUELO DEL ÁREA ESTA LIBRE DE MATERIAL COMBUSTIBLE.
9- SE HA INFORMADO AL PERSONAL DE OPERACIONES DEL ÁREA DE TRABAJO Y SE HA OBTENIDO SU APROBACIÓN.
10- ESTAN DEMARCADAS LAS VIAS DE EVACUACIÓN.
11- HAN SIDO TODOS LOS TRABAJADORES QUE INTERVIENEN O RELACIONADOS CON EL ENTORNO DE TRABAJO, DEBIDAMENTE INFORMADOS DE LOS
RIESGOS PROVENIENTES DEL TRABAJO OBJETO DE ESTE PERMISO.
12- HAN SIDO LOS EQUIPOS ELECTRICOS: DESENERGIZADOS q ATERRIZADOS q BLOQUEADOS q ETIQUETADOS q

13- PERMITEN LOS FACTORES EXTERNOS (DIRECCIÓN DEL VIENTO, ESTADO ATMOSFERICO, ETC) QUE EL TRABAJO SE EJECUTE EN CONDICIONES SEGURAS.

14- ESTAN LAS MANGUERAS, BOQUILLAS Y MANOMETROS DEL EQUIPO DE OXIACETILENO UTILIZADO EN BUENAS CONDICIONES.
15- SE ENCUENTRA LA MAQUINA DE SOLDAR EN BUENAS CONDICIONES.
16- SE DISPONE DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS DE PROTECCIÓN: AGUA q CO q POLVO QUIMICO q EXTINTORES No.
17- LAS ALCANTARILLAS O DRENAJES A 5 METROS ALREDEDOR DEL ÁREA DE TRABAJO FUERON: TAPADAS: q CERRADAS: q

SEGUIMIENTO:
HORA OBSERVACIÓN VERIFICADO POR EJECUTADO POR

NOMBRE Y FIRMA DEL COLABORADOR O CONTRATISTA NOMBRE Y FIRMA DEL EMISOR DEL PERMISO (RESPONSABLE DEL TRABAJO)

NOTA: ESTE PERMISO DEBERÁ PERMANECER EN UN LUGAR VISIBLE Y DE NO CUMPLIRSE A CABALIDAD PUEDE CANCELARSE EN CUALQUIER MOMENTO