Historia de Enfermería.

Nombre del Estudiante: ______________________ Fecha: ______ Sección:

____

Unidad Clínica: ________________ Hab.: ______ Cama: ___

I._ Datos Personales.

Nombre y apellido: Carla Rodríguez___________ Edad: 20__ Sexo: Femenino_

Dirección: Alta Vista__________________ Procedencia: Venezolana_________

Fecha de Ingreso: 01/10/2020_________ Diagnostico de ingreso: Trastorno de

Ansiedad Generalizado.__________________

II. Valoración de Patrones Funcionales. (Datos Subjetivos).

1. Mantenimiento y percepción de la salud.

Medicinas para Preservar la Salud: Alprazolam

0.5mg__________________________________

Hábitos Insanos: Ninguno_____________________________________

Antecedentes Personales: Ninguno_______________________________

Antecedentes Familiares: Hipertensión y

depresión.__________________________

Descrip. De Enfermedad Actual: Se siente agotada._______________________

2. Nutrición y Metabólico.

Hábitos Alimenticios: Siempre come a horas correctas.________________

Alimentos que prefiere: Frutas________________________________

Cambios de peso reciente: No___________________________________

Problemas para Deglutir o Masticar: No______________ Requiere ayuda para

alimentarse: No______________

Estado de la piel (Color, Turgencia, lesiones, prurito, edema): Sin edema, piel
blanca._____________________________________________________

3. Eliminación.
Frecuencia Intestinal: 2 veces al día_____ Hora Habitual: Mañana y tarde_____

Medidas Auxiliares (Laxantes, enemas, supositorios):

No__________________

Dolor: Si_______ Estreñimiento: Si_______ Diarrea: No_________

Poliuria: No_________ Disuria: No_______ Medidas Aux. (Sonda):

No________

Incontinencia Urinaria: No______________ Sudoración: No__________

4. Actividad y Ejercicio.

Profesión u Oficio: Estudiante_____ Actividad Física Habitual: Ninguna_____

Actividades de Oficio: Leer___________________________________________

Limitaciones para deambular: No_______________ Limitaciones de Aseo

Personal: No________________ Limitaciones para el baño: No_____________

Limitaciones para vestirse: No______________________

Disnea de Esfuerzo: Si__________________ Fatiga: Si__________________

Deficiencia Motora: Presenta debilidad______________________________

5. Sueño y Descanso.

Hora Habitual de dormir: 9pm_______ N° de horas de sueño: 2 horas________

Descanso Diurno: No_________________ Problemas para dormir: Si______

Causas: Piensa Demasiado_______________________________________

Utiliza Somníferos: No______________________________________________

6. Cognitivo-Perceptual.

Deficiencias (Visual, auditiva, tacto, olfato): No__________________________

Lentes Correctivos: No_______ Vértigo: No_____ Tolerancia al dolor: Si_____

Capacidad de Lectura-Escritura: Sin alteración__________________________

7. Autopercepción.

Preocupación actual: No poder terminar sus

actividades____________________________________
Descripción de sí mismo: Es un desastre, se siente agotada y no es una persona
que merezca atención__________________________________________
_________________________________________________________________

Se siente diferente por estar enfermo: Si______________________________

Objetivos Actuales de Salud: Recuperar su vida de manera

normal_____________________________________

8. Rol-Relación.

Problemas para comunicarse: Si______________________________________

Capacidad para Expresarse y entender a otros: No_______________________

Relación Familiar (Con quien vive): Madre______________________________

Miembros de la familia (Nivel Educativo, Trabajo): Licd. De

Administración._______________________

Problemas con Grupo Familiar:

Si______________________________________

Abuso Físico: No_____________ Abuso de Alcohol: No_______________

Abuso de Drogas: No__________________________ Actividades que realiza
(Solo o en grupos): Leer_____________________________________________

9. Sexualidad.

Conocimiento de la función sexual: Si_______________________________

Menarquía: Si_________ Menopausia: No________ N° de Hijos: 0___________

Problemas con (Fertilidad, libido, Disfunción Eréctil): No__________________

10. Afrontamiento. Tolerancia al Estrés: No_____________________________

Toma de decisiones (solo o con ayuda): Sola__________ Que le gusta de sí

mismo: Nada__________________________________ Que le gustaría cambiar
de sí mismo: Todo___________________________________________

Ha tenido alguna pérdida o cambio en el último año (Traslado, trabajo, salud,

casa): Terminó su relación amorosa_____________________________________

Que mecanismos utiliza para controlar el estrés (Comer, dormir, caminar,

medicamentos, busca ayuda especializada): Caminar y
Medicamentos______________________
11. Creencias y Valores.

Religión: Católica_________ Prácticas Religiosas: Ninguna______________

Desea que lo visite el ministro de su religión: No________________________

III. Valoración Por Sistema (Examen Físico).

Talla: 1.55mt____ Peso: 55kg_____ Temperatura: 36.5 C°____ Pulso: 130

ppm_____

Frecuencia Respiratoria: 11 RxM __ Presión Arterial: 150/80 mmHg_________

Sistema Neurológico: Px Orientado en espacio, tiempo, persona, lenguaje sin

complicaciones, Alterado par craneal X (Vago), Presenta crisis nerviosa, Secreción
hormonal disminuida (Serotonina, Dopamina, Oxitocina, Endorfina)
___________________________________________

Sistema Cardiovascular: Presenta Taquicardia, ruidos cardiacos y rítmicos con

alteración, ______________________________________

Sistema Respiratorio: Disnea, Expansibilidad torácica

anormal______________________________________

Sistema Gastrointestinal: Abdomen duro no depresible, dolor en flanco

izquierdo__________________________

Sistema Genitourinario: No presenta alteración, ni edema en región

lumbar_____________

Sistema Musculo Esquelético: Presenta debilidad motora y fatiga

_____________

Sistema Tegumentario (Piel): Coloración normal de la piel, Hipersensibilidad al

tacto, cabello negro, uñas limpias____________________
 Listado de Problemas y/o Diagnóstico de Enfermería.
Necesidades Inferidas.
Insomnio Insomnio m/p alteración de
autopercepción r/c crisis nerviosa
Disnea Disnea M/p Debilidad Generalizada r/c
fatiga
Fatiga Fatiga m/p disnea r/c debilidad

Estreñimiento Dolor en flanco izquierdo m/p

estreñimiento r/c crisis nerviosa
Debilidad Debilidad m/c fatiga r/c irritación

Problemas para comunicarse Problemas para comunicarse m/p

Irritación r/c insomnio
Alteración de Autopercepción Alteración de autopercepción m/p
ansiedad r/c insomnio
 Plan de Cuidados.

Diagnóstico de Enfermería: Insomnio m/p alteración de autopercepción r/c crisis

nerviosa

Modelo de Enfermería Result. Esperado Intervenciones Evolución.

Virginia Enderson. Recuperar Establecer relación Paciente
estabilidad enfermero evoluciona
Su modelo Tiene emocional. paciente. constantemente
como objetivo mediante la
ayudar individuos Disminuir Orientar al familiar psicoterapia,
sanos y enfermos, alteración de sobre la alteración disminuye la crisis
en la realización autopercepción y de autopercepción nerviosa y mejora
de actividades que crisis nerviosa. del paciente. su autopercepción.
contribuyan a su
salud. Obtener una Realizar
A través del mejoría con psicoterapia
proceso respecto a su familiar.
interpersonal, a fin actitud
de conocer la Terapia respiratoria.
ayuda que
necesitan para Administración de
mejorar y/o Medicamentos
afrontar dicha prescrita por el
enfermedad. médico.
Nombre y Apellido del Usuario: ________________________________________

Diagnostico Medico: Trastorno de Ansiedad Generalizada___________________

Paciente manifiesta disnea, debilidad, fatiga, insomnio, crisis nerviosa,

S
estreñimiento, manifiesta sentirse preocupada.

Se observa al Paciente en posición Semi-Flower. Signos Vitales:

O
Frecuencia Respiratoria: 11rxm. Presión Arterial: 150/80 mmHg.
Temperatura: 36.5°C. Pulso: 130 ppm.

Insomnio m/c Debilidad Generalizada r/c fatiga. Disnea M/p Debilidad

A
Generalizada r/c fatiga. Fatiga m/p disnea r/c debilidad. Dolor en
flanco izquierdo m/p estreñimiento r/c crisis nerviosa.

Disminuir el estado de nerviosismo, controlar el patrón de

P
sueño/descanso, mejorar la permeabilidad de las vías aéreas y la
ingesta de alimentos.

Control de Signos Vitales, terapia respiratoria, aplicación de plan

I
alimenticio, control de balance hidroelectrolítico, control de horarios de
sueño, psicoterapia, Multivitamínico, Ansiolíticos (Alprazolam),
Fluidoterapia, Laxantes (Dulcolax)

Paciente evoluciona correctamente al tratamiento y a la psicoterapia,

E
no se siente cansada, duerme tranquila y su autopercepción ha
mejorado.

Fecha: __________ Nombre y Apellido del Estudiante: ______________________

Firma Monitor: _______________________