Revista Argentina de Radiología

ISSN: 0048-7619
rar@sar.org.ar
Sociedad Argentina de Radiología
Argentina

Dieguez, Adriana
Consenso Nacional Inter-Sociedades para el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias
renales parenquimatosas del adulto
Revista Argentina de Radiología, vol. 74, núm. 3, julio-septiembre, 2010, pp. 267-282
Sociedad Argentina de Radiología
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538484010

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 Academia Nacional de Medicina

Consenso Nacional Inter-Sociedades

para el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias
renales parenquimatosas del adulto
Asociación Argentina de Oncología Clínica
Asociación Médica Argentina
Federación Argentina de Urología
Instituto de Oncología Angel H. Roffo
Sociedad Argentina de Cancerología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Sociedad Argentina de Urología

Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología, han

concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades
para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales, que tiene por objetivo unificar
los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta afección.

Convocadas por la Academia Nacional de Medicina,
por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos, las
entidades autoras, miembros del Programa Argentino
de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del
Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades, ava-
lan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los crite-
rios propuestos por todos los profesionales que se
encuentran comprometidos en el diagnóstico y trata-
miento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del
Adulto.
Está previsto que las entidades participantes del
Consenso realicen en forma periódica una revisión de
lo acordado a fin de incorporar los permanentes avan-
ces que se producen en ese campo específico de la
Medicina.
Asimismo se comprometen a difundir y promover
el uso del contenido de este documento en todas las
áreas y entidades responsables del manejo de la Salud,
Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales,
Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga,
Obras Sociales, Mutuales, Superintendencia de Seguros
de Salud de la Nación, Hospitales de Comunidad,
Hospitales Universitarios, demás entidades relaciona-
das y su aplicación por todos los especialistas del país.
Marzo 2010

Adriana Dieguez, representante de la SAR.

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010 Página 267

Consenso Nacional Inter-Sociedades

TUMORES RENALES
DIAGNÓSTICO
Ante la SOSPECHA semiológica por
[1] el CUADRO CLÍNICO, mediante
[2] ECOGRAFÍA o por
[3] HALLAZGO INCIDENTAL en otros estudios por imágenes, se diagnostica
[4] una MASA OCUPANTE RENAL (MOR)
Esta puede ser
[5] SÓLIDA,
[34] QUÍSTICA o presentar características que la hacen
[17] DUDOSA.
[5] Si la masa es definidamente SÓLIDA, se realizará
[6] preferentemente una RESONANCIA MAGNÉTICA POR IMÁGENES (RMI) con gadolinio, (o TOMOGRAFÍA COM-
PUTADA (TC), con contraste oral e intravenoso). La RMI definirá si la masa sólida tiene componente de tejido
graso o no.
[7] En un TUMOR con componente GRASO
[8] la RMI presentará una imagen hiperintensa en T1 confirmando un ANGIOMIOLIPOMA o
[9] Un TUMOR SIN COMPONENTE GRASO, con la posibilidad de ser
[10] SOSPECHA DE TUMOR MALIGNO, (CARCINOMA RENAL) e indicando la
[11] CIRUGÍA (NEFRECTOMIA) previa ESTADIFICACIÓN.
[12] SOSPECHA DE PSEUDOTUMOR, en el cual
[13] la RMI mostrará una imagen de LOBULACIÓN FETAL O HIPERTROFIA DE PIRÁMIDE.
[14] SOSPECHA DE ONCOCITOMA, por una imagen redondeada con centro hipointenso en T1 (cicatriz), en el cual
[15] la RMI con gadolinio demostrará
[16] un PATRÓN VASCULAR en rayos de “rueda de carro”,
[11] debiendo indicarse la CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA) previa ESTADIFICACIÓN.
[34] Si la masa es definidamente QUÍSTICA, no se requiere más estudio para confirmar
[35] un QUISTE SIMPLE

[17] Si la masa es DUDOSA,

[18] preferentemente una RESONANCIA MAGNÉTICA POR IMÁGENES (RMI) con gadolinio, (o TOMOGRAFÍA COM-
PUTADA (TC), con contraste oral e intravenoso), demostrará un QUISTE SIMPLE o COMPLICADO según la clasifica-
ción de BOSNIAK (ver CUADRO 03)
[19] BOSNIAK 1, confirmando
[35] un QUISTE SIMPLE
[20] BOSNIAK 2, en el cual se evaluará
[21] la posibilidad de un ABSCESO renal u otros procesos infecciosos o inflamatorios.
[22] BOSNIAK 3, en el cual podrá indicarse
[11] la CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA) o
[23] los estudios por IMÁGENES CON CONTRASTE mostrarán que la MOR
[24] NO REFUERZA, pudiendo pasar el paciente a
[25] CONTROL o
[32] REFUERZA, orientando a la presencia de un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de
[11] CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA), previa ESTADIFICACIÓN o es
[26] DUDOSA, en cuyo caso, además del cuadro clínico y los hallazgos de los estudios por imágenes ya rea-
lizados (ecografía, RMI, TC), podrá efectuarse
[11] CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA), previa ESTADIFICACIÓN o
[27] una PUNCIÓN (opcional) podrá informar la existencia de
[28] CELULAS INFLAMATORIAS, orientando hacia
[29] un ABSCESO RENAL o PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA o de
[30] MATERIAL NO CONCLUYENTE (posible falso negativo, material insuficiente o no representati-
vo) en cuyo caso deberá considerarse
[11] la CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA), previa ESTADIFICACIÓN.
[31] o CELULAS NEOPLÁSICAS, confirmando un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de
[11] CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA), previa ESTADIFICACIÓN.
[33] BOSNIAK 4, generalmente un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de
[11] CIRUGÍA (NEFRECTOMÍA), previa ESTADIFICACIÓN.

Página 268 RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

 Tumores Renales
Diagnóstico
Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia IIA salvo donde expresamente indicado

1 3
Cuadro 2 Hallazgo
clínico Ecografía incidental

4
MOR

5 34 17
Sólida Quística Dudosa

6 18

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

RMI con RMI con
gadolinio-preferente- gadolinio-preferente-
(o TC con (o TC con contraste)
contraste)

7 35 22
Con componente Quiste simple 19 20 33
Bosniak 1 Bosniak 2 Bosniak 3 Bosniak 4
graso

8 21
Angiomiolipoma Evaluar
absceso renal

23
Imagen con
contraste
(18)

9 25
Sin componente 24 26 32
Control No refuerza Dudosa Refuerza
graso

14 12
Sospecha de 10 27
Sospecha de Sospecha de Opcional
oncocitoma pseudotumor
Cicatriz central tumor maligno Punción

15 31 28 30
RMI Células Células No
con gadolinio neoplásicas inflamatorias concluyente

29
13 Absceso renal
Lobulación fetal, Pielonefritis
hipertrofia de pirámide xantogranulomatosa

16
Patrón vascular en 11
rayos de “rueda de ESTADIFICACIÓN
carro” NEFRECTOMÍA

ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio

En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. Considerar otro método que no requiera Gadolinio. De ser necesaria la administración de Gadolinio, utilizar Gadoterato de Meglumina.

Página 269
Academia Nacional de Medicina
Consenso Nacional Inter-Sociedades

TUMORES RENALES
ESTADIFICACIÓN
Efectuado el diagnóstico de TUMOR RENAL, se realizarán estudios
[1] de ESTADIFICACION, mediante
[2] HISTORIA CLíNICA (HC), ANÁLISIS, HEPATOGRAMA, incluyendo fosfatasa alcalina y calcemia, TC DE TÓRAX sin
contraste –preferentemente- (o RADIOGRAFÍA DE TÓRAX), RMI DE ABDOMEN Y PELVIS con gadolinio –preferente-
mente-, (o TC DE ABDOMEN Y PELVIS sin y con contraste).
[3] Si existieran METáSTASIS DE PULMÓN o sospecha clínica de METÁSTASIS DE CEREBRO, se realizará
[4] una RMI DE CEREBRO con gadolinio –preferentemente- (o TC con contraste).
[5] Si la FOSFATASA ALCALINA y/o la CALCEMIA estuvieran ELEVADAS o existiera DOLOR ÓSEO, se realizará
[6] un CENTELLOGRAMA ÓSEO.
[7] Estos estudios determinarán,
[8] AUSENCIA DE METÁSTASIS, M0 o
[9] PRESENCIA DE METÁSTASIS, M1.
[10] En ambos casos el TRATAMIENTO CON INTENCIÓN CURATIVA es
[11] la INDICACIÓN QUIRÚRGICA (NEFRECTOMÍA).
[12] En los pacientes SIN INDICACIÓN QUIRÚRGICA (QX), o INOPERABLES por comorbilidad, o por TUMOR IRRE-
SECABLE estará indicado realizar
[14] una BIOPSIA histológica y/o citológica del tumor primario o de las metástasis a fin de obtener
[15] la CONFIRMACIÓN ANÁTOMO-PATOLÓGICA del tumor, que permita una correcta indicación de
[16] TRATAMIENTO SISTÉMICO.
[17] Si la BIOPSIA fuera NO REPRESENTATIVA o NO fuera FACTIBLE su realización
[13] [18] el COMITÉ DE TUMORES podrá autorizar
[19] por EXCEPCIÓN el TRATAMIENTO SISTÉMICO por 3 MESES y luego
[20] REEVALUAR la respuesta del paciente.

Página 270 RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

 Tumores Renales
Estadificación
Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia IIA salvo donde expresamente indicado

5
MTTS o 6
Fosfatasa alcalina Centellograma
Calcemia elevadas óseo
Dolor óseo

2
HC
Análisis-Hepatograma-LDH
TC DE TÓRAX sin contraste 3 4
1 preferentemente (o Rx de TÓRAX) MTTS de pulmón RMI con gadolinio

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

Estadificación RMI DE ABDOMEN Y PELVIS con gadolinio o Sospecha clínica -preferente- (o TC con
preferentemente (o TC de MTTS cerebro contraste) de cerebro
abdomen y pelvis sin y
con contraste)

SI
7
MTTS

NO
8 9
M0 M1

10
TRATAMIENTO

12 11
SIN INDICACIÓN QX INDICACIÓN
INOPERABLE QUIRÚRGICA
IRRESECABLE

14
13
BIOPSIA COMITÉ DE
Primario o TUMORES
MTTS

17 18 19
15 NO COMITÉ DE EXCEPCIÓN
CONFIRMA REPRESENTATIVA TUMORES T. SISTÉMICO
3 MESES

16 20
T. SISTÉMICO REEVALUAR

ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio

En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. Considerar otro método que no requiera Gadolinio. De ser necesaria la administración de Gadolinio, utilizar Gadoterato de Meglumina.

Página 271
Academia Nacional de Medicina
 Masas quísticas renales

Página 272
Clasificación de BOSNIAK

TIPO IMAGEN Pared Tabiques Calcificaciones Densidad Refuerzo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASE TRATAMIENTO
precontraste
UH

I Quiste no Fina No No 0-20 No Quiste simple Benigno No

complicado

Quiste simple
II Ligera Fina No Mínimas 0-20 No Absceso renal Benigno Control periódico
complejidad Algunos
Consenso Nacional Inter-Sociedades

Quiste multilocular
Carcinoma necroÅLtico
Carcinoma quiÅLstico Cirugía
III Compleja Engrosada Varios Moderadas 0-20 No Absceso renal 40-60% Opcional
Pielonefritis xantogranulomatosa maligno Punción

IV Muy Compleja Gruesa Muchos Gruesas Mayor 20 Sí Carcinoma quístico Maligno Cirugía

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

 Academia Nacional de Medicina

Cáncer Renal
Clasificación TNM 2002

TNM CLASIFICACIÓN DE
ROBSON

Tx
El tumor primario no
Tx puede ser
determinado

T0
T0 Sin evidencia de
tumor primario

T1
Tumor <= 7cm en su T1a I
T1a mayor diámetro Tumor <= 4cm
limitado al riñón.

T1b T1b
Tumor > 4cm I
<= 7cm

T2 T2
Tumor > 7cm en su
T mayor diámetro I
limitado al riñón

T3a
T3a
El tumor invade la adrenal
ipsilateral o el tejido II
perirrenal pero confinado
a la fascia de Gerota
T3b

T3
Tumor extendido a la vena o
T3c que invade la adrenal ipsilateral
o tejidos perirrenales pero
confinado a la fascia de Gerota
T3b
Tumor extendido a la
vena renal o vena cava IIIa
debajo del diafragma

T4 T3c
Tumor extendido a la IIIa
vena renal o vena cava
encima del diafragma

N1
T4
Tumor invade la IVa
fascia de Gerota

N2

N1
CANCER RENAL Compromiso de un
CLASIFICACIÓN N IIIb
ganglio ipsilateral
TNM

N3

N2
Compromiso de múltiples IIIb
ganglios, contralaterales
N4 o bilaterales

N3
M1 Ganglios IIIb
regionales fijos

N4
Compromiso
de ganglios
yuxtaregionales

M1
M Metástasis a IVb
distancia

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010 Página 273

Consenso Nacional Inter-Sociedades
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Tumores de células renales
Corresponden a aproximadamente 90% de las neoplasias que
se originan en el riñón del adulto. De acuerdo a la Organización
Mundial de la Salud (2004), pueden dividirse en:
1. Carcinoma de células claras.
2. Carcinoma quístico multilocular de células claras
3. Carcinoma cromófobo
4. Carcinoma papilar
5. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini
6. Carcinoma medular
7. Carcinoma asociado a translocación Xp11
8. Carcinoma asociado a neuroblastoma
9. Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes
10. Carcinoma de células renales no clasificado
11. Adenoma papilar
12. Oncocitoma
1. Carcinoma de células claras
Es el tumor epitelial más frecuente (60-70%). Se compone de
células de citoplasma claro agrupadas en nidos sólidos o estruc-
turas luminales separadas por una trama fibrovascular delicada.
Alrededor de 50% es diagnosticado en estadios 1 ó 2. Puede
dar metástasis en casi cualquier sitio del organismo incluso
luego de 10 años de diagnosticado.
2. Carcinoma quístico multilocular de células claras
Es un tumor quístico en cuyos tabiques se hallan aislados gru-
pos de células claras de bajo grado nuclear.
Es de muy buen pronóstico y no da metástasis. Es poco fre-
cuente (1-5% de tumores epiteliales).
3. Carcinoma cromófobo
Se halla constituido por células de citoplasma pálido o granu-
lar, con membranas bien delimitadas. La mortalidad asociada a
este tipo tumoral es de alrededor de 10%. Comprende a 5%
de los tumores epiteliales.
4. Carcinoma Papilar
Es un tumor de arquitectura papilar que se divide en dos cate-
gorías: el tipo I, de mejor pronóstico, y el tipo II, con pronósti-
co similar al de células claras. Corresponde al 10-15% de los
tumores epiteliales.
5. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini
Es un tumor muy poco frecuente (incidencia menor del 1% de
los tumores epiteliales) conformado por estructuras que reme-
dan los conductos colectores. Su pronóstico es malo.
6. Carcinoma medular
Es un raro tumor de mal pronóstico, asociado generalmente a
anemia de células falciformes y que se origina en la zona cen-
tral del riñón.
7. Carcinoma asociado a translocación Xp11
Este tumor se asocia a distintas translocaciones que involucran
el locus Xp11.2 y que resultan en fusiones que involucran el
gen TFE3. Es más frecuente en pacientes pediátricos pero apa-
rece también en adultos jóvenes.
Página 274
8. Carcinoma asociado a neuroblastoma
Tumor poco frecuente, morfológicamente heterogéneo que
aparece en niños que sobrevivieron a un neuroblastoma.
9. Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes
Es un tumor bien circunscripto y que no suele dar metástasis.
10. Carcinoma de células renales no clasificable
Es una categoría a la que se llega por exclusión, cuando no
puede asignarse un tipo histológico a un carcinoma de células
renales. Corresponde a alrededor del 5% de los casos.
11. Adenoma papilar
Tumor de estructura papilar menor de 5 mm de diámetro que
puede aparecer en forma solitaria o múltiple y que sería la con-
trapartida benigna de los carcinomas papilares. Es muy frecuen-
te, especialmente en pacientes dializados por largos períodos.
12. Oncocitoma
Tumor benigno compuesto por células de citoplasma granular,
ricas en mitocondrias. Debe efectuarse diagnóstico diferencial
con el carcinoma cromófobo.
Factores pronósticos
Independientemente del estadio tumoral es importante que se
consigne el tipo histológico ya que, como se indicó más arriba,
influye en el pronóstico.
Debe utilizarse, para las variedades de células claras y papilar, el
grado nuclear de Fuhrman, que tiene en cuenta tamaño nucle-
ar y nucleolar:
Grado 1: núcleos pequeños e hipercromáticos.
Grado 2: núcleos grandes con nucléolos visibles a alto aumen-
to (400x).
Grado 3: núcleos grandes e irregulares con nucléolos visibles a
bajo aumento (100x).
Grado 4: núcleos pleomórficos con macronucléolos y grumos
cromatínicos.
Dentro del grado 4 se ubica al carcinoma sarcomatoide que es
una vía común de “desdiferenciación” de varios subtipos (célu-
las claras, papilares, etc) y que tendría peor pronóstico que el
resto de los ubicados en esa categoría.
El informe anátomo-patológico de la pieza
quirúrgica debe incluir:
Tamaño tumoral
Ubicación del tumor (polar o mesorrenal)
Uni o multifocalidad de la lesión
Tipo histológico (clasificación de OMS 2004)
Grado nuclear de Fuhrman
Ausencia / presencia de necrosis
Ausencia / presencia de infiltración de cápsula y grasa perirrenal
Ausencia / presencia de infiltración de la grasa del seno renal
Ausencia / presencia de compromiso de pelvis renal
Ausencia / presencia de embolias neoplásicas en vasos hiliares
Lesiones asociadas en el parénquima renal remanente
Ausencia / presencia de compromiso neoplásico de los márge-
nes quirúrgicos (especialmente en piezas de nefrectomía parcial
y / o tumorectomías).
Si la pieza quirúrgica incluye glándula suprarrenal: ausencia /
presencia del compromiso de la misma.
RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010
 Academia Nacional de Medicina

TUMORES RENALES
TRATAMIENTO
ANGIOMIOLIPOMA
[1] CONFIRMADA LA EXISTENCIA DE UN ANGIOMIOLIPOMA, ESTE PUEDE SER
[2] MENOR DE 4 CM Y NO COMPLICADO, que pasará a
[3] CONTROL
[4] MAYOR DE 4 CM, donde debido a los riesgos de complicación que presenta se recomienda
[5] la CIRUGÍA CONSERVADORA de ser factible o
[6] EVENTUAL NEFRECTOMÍA
[7] DUDOSO, en el cual se realiza la exploración quirúrgica y
[5] CIRUGÍA CONSERVADORA de ser factible o
[6] EVENTUAL NEFRECTOMÍA
[8] COMPLICADO por hemorragia, pudiendo realizarse su
[9] EMBOLIZACIÓN (opcional) o recurrirse a
[5] CIRUGÍA CONSERVADORA de ser factible, o
[6] EVENTUAL NEFRECTOMÍA

Tumores Renales
Tratamiento
Angiomiolipoma

1
Angiomiolipoma

2 8
Menor 4 cm 4 7
Complicado
No complicado Mayor 4 cm Dudoso

3 5 9
Control Cirugía conservadora Opción
Embolización

6
Eventual Nefrectomía

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010 Página 275

Consenso Nacional Inter-Sociedades

TUMORES RENALES
TRATAMIENTO
M0
[1] M0: Ante la AUSENCIA DE METáSTASIS el TUMOR RENAL podrá ser evaluado como
[2] ESTADIO T1-T2
[3] MENOR DE 4 CM. con riñón contralateral normal anatómico y funcional, realizando,
[7] si fuera PERIFÉRICO, NO MULTICÉNTRICO y con MÁRGENES NEGATIVOS
[8] CIRUGÍA PARCIAL ELECTIVA (nefrectomía parcial)
[9] Como ALTERNATIVA a
[11] la INDICACIÓN PRIMARIA de CIRUGÍA RADICAL (nefrectomía radical)
[7] Si no cumpliera con esos requisitos (NO PERIFÉRICO o MULTICÉNTRICO o MÁRGENES POSITIVOS)
[11] Se realizará la CIRUGÍA RADICAL
[4] Si fuera MENOR DE 2 CM,
[5] OPCIONALMENTE podrá mantenerse
[6] en OBSERVACIÓN
[10] MAYOR DE 4 CM, con indicación de
[11] CIRUGÍA RADICAL
[24] con CUALQUIER TAMAÑO, si se tratara de
[25] un MONORRENO, anatómico o funcional o un tumor BILATERAL,
[26] previa ANGIO-RMI con gadolinio o ANGIO-TC o ANGIOGRAFÍA (opcional), se efectuará
[27] CIRUGÍA PARCIAL IMPERATIVA
[28] De NO ser FACTIBLE, podrá optarse por
[29] OBSERVACIÓN
[30] EMBOLIZACIÓN selectiva u
[11] CIRUGÍA RADICAL
[31] ESTADIO T3-T4
[32] ESTADIO T3a, con indicación de
[11] CIRUGÍA RADICAL
[33] ESTADIO T3b-c, en el cual se realizará
[34] una ANGIO-RM con gadolinio, o ANGIO-TC o un ECODOPPLER y ante la existencia de
[35] un TROMBO SUPRADIAFRAGMÁTICO,
[36] previa ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA o de
[37] un TROMBO INFRADIAFRAGMÁTICO
[38] se realizará la CIRUGÍA DEL TROMBO y
[11] la CIRUGÍA RADICAL
[39] ESTADIO T4 en el cual está indicada
[11] la CIRUGÍA RADICAL.
En todos los casos,
[11] la CIRUGÍA RADICAL se complementará con
[12] LINFADENECTOMÍA REGIONAL de estadificación (OPCIONAL) y
[13] SUPRARRENALECTOMÍA en TUMORES GRANDES o de POLO SUPERIOR y posterior
[14] SEGUIMIENTO.
[17] En caso de paciente INOPERABLE o TUMOR IRRESECABLE estará indicado
[22] el TRATAMIENTO SISTÉMICO para luego
[23] REEVALUAR LA posibilidad de CIRUGÍA.
[15] En caso de MÁRGENES POSITIVOS o
[16] En estadíos T3a-b, T4 y/o GANGLIOS POSITIVOS solamente está indicado el CONTROL,
[14] SEGUIMIENTO.
[18] En caso de RECURRENCIA LOCAL, estará indicada
[19] la CIRUGÍA DE RESCATE y
[14] SEGUIMIENTO.
[17] Si fuera INOPERABLE o IRRESECABLE, estará indicado
[22] el TRATAMIENTO SISTÉMICO y luego
[23] REEVALUAR la posibilidad de CIRUGÍA.
[20] Si fuera INOPERABLE o IRRESECABLE y SINTOMÁTICA, podrá indicarse
[21] RADIOTERAPIA paliativa.

Página 276 RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

 Tumores Renales
Tratamiento
Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia IIA salvo donde expresamente indicado 1
M0

2 31
T1-T2 T3-T4

4 3 10 24 32 39
Menor 4 cm 33
Menor 2cm Mayor 4 cm Cualquier tamaño T3a T3b-c T4

7
Sí Periférico 34
5 No multicéntrico 25 Angio-RMI con gadolinio
Opción Márgenes negativos Monorreno Angio-TC o
o Bilateral Ecodoppler

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

No
26 37 35
6 Angio-RMI con gadolinio
Observación Trombo Trombo
Angio-TC o Angiografía infradiafragmático supradiafragmático
(opcional)

8 27 38 36
Cirugía parcial Cirugía parcial Cirugía del Ecografía
electiva imperativa trombo trans-esofágica

29
Observación 28
No factible

30
9 Embolización
Alternativa selectiva

11
Cirugía radical

20 12
18 17 16 15 OPCIONAL
Inoperable RECURRENCIA Márgenes
Irresecable Inoperable T3a-T4 Linfadenectomía
local Irresecable y/o N+ positivos de estadificación
SINTOMATICA

13
21 19 Suprarrenalectomía
RADIOTERAPIA 22 Tumor grande o
Cirugía de T. SISTEMICO
paliativa RESCATE polo superior

23
Reevaluar
cirugía

14
SEGUIMIENTO

ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio

En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.CR. <30 ml/min), existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica Sistémica. Considerar otro método que no requiera Gadolinio. De ser necesaria la administración de Gadolinio, utilizar Gadoterato de Meglumina.

Página 277
Academia Nacional de Medicina
Consenso Nacional Inter-Sociedades

TUMORES RENALES
TRATAMIENTO
M1
[1] M1: Ante la presencia de METÁSTASIS,
[2] CUALQUIERA SEA EL T,
[3] Se EVALUARÁ siempre la posibilidad de realizar la NEFRECTOMÍA, teniendo en cuenta las comorbilidades y los criterios
de operabilidad.
[4] En caso de METÁSTASIS ÚNICA
[5] en ÓRGANO ÚNICO,
[6] si fuera IRRESECABLE o paciente INOPERABLE, se indicará
[7] TRATAMIENTO SISTÉMICO y
[11] en caso de METÁSTASIS ÓSEA o CEREBRAL se podrá agregar
[18] RADIOTERAPIA.
[8] Si fuera RESECABLE, se realizará luego de
[9] la NEFRECTOMíA RADICAL,
[10] la CIRUGÍA DE LA METÁSTASIS y
[11] Si la METÁSTASIS fuera ÓSEA o CEREBRAL, se podrá agregar
[18] RADIOTERAPIA.
[12] En caso de METÁSTASIS MÚLTIPLE
[13] En ÓRGANOS MÚLTIPLES o
[22] PULMONARES, estará indicado
[14] el TRATAMIENTO SISTÉMICO.
[15] En caso de METÁSTASIS ÓSEAS, estará indicado
[16] el TRATAMIENTO SISTÉMICO, incluyendo el uso de
[21] BIFOSFONATOS.
[17] En caso de DOLOR ÓSEO o RIESGO DE FRACTURA,
[18] la RADIOTERAPIA local.
[19] De existir COMPRESIÓN MEDULAR se realizará
[18] RADIOTERAPIA,
[20] con o sin CIRUGÍA DESCOMPRESIVA previa si fuera necesario.
[23] TRATAMIENTO SINTOMÁTICO y de las COMPLICACIONES a medida que se presenten, incluyendo la
RADIOTERAPIA PALIATIVA.

Página 278 RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

 Tumores Renales
Tratamiento
M1
Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia IIA salvo donde expresamente indicado

1
M1

2
Cualquier T

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010

3
EVALUAR
NEFRECTOMÍA

4 12
Metástasis única Metástasis
múltiples

5 13 22 15
Órgano único Órganos Pulmonares MTTS óseas
mútiples

6
8 Inoperable 16
Resecable Irresecable T. SISTÉMICO

23
20 Tratamiento sintomático y
9 7 14 17 19 Cirugía 21
Nefrectomía radical T. SISTÉMICO Compresión Bifosfonatos de las complicaciones
T. SISTÉMICO Dolor óseo descompresiva Radioterapia paliativa
Riesgo de fractura medular

10 18
Cirugía de la metástasis 11
Ósea RADIOTERAPIA
Cerebral

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Academia Nacional de Medicina
Consenso Nacional Inter-Sociedades

TUMORES RENALES
TRATAMIENTO SISTÉMICO

Clasificación
A fin de adaptarse a criterios terapéuticos vigentes en publicaciones y guías de aplicación internacional para el tratamiento de car-
cinomas avanzados, se puede subdividir a los carcinomas de células renales en “de células claras” y “no de células claras”,
aunque esta categorización no se ajusta a la clasificación de la OMS.

Performance status
Para ser incluido en el TRATAMIENTO SISTÉMICO, el paciente debe tener un PERFORMANCE STATUS de 0 ó 1.

Performance status - Escala ECOG / ZUBROD / WHO

0 = Totalmente activo: capaz de llevar a cabo todas las actividades previas a la enfermedad sin restricción.
1 = Restringido en actividad físicamente extenuante pero ambulatorio y capaz de llevar a cabo el trabajo de naturaleza liviana o
sedentaria, p. ej., tareas domésticas livianas, trabajo de oficina.
2 = Ambulatorio y capaz de todos los cuidados personales pero incapaz de llevar a cabo cualquier actividad laboral. Levantado y
caminando más del 50% de las horas de vigilia.
3 = Capaz sólo de cuidados personales limitados; confinado a la cama o a una silla más del 50% de las horas de vigilia.
4 = Completamente discapacitado. No puede llevar a cabo ningún cuidado personal. Totalmente confinado a una cama o silla.
5 = Muerto.

Factores pronósticos clínicos

Criterios de MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)

Performance Status (ECOG >1)
Hemoglobina (<13 u 11.5 g/%)
Calcio (>10 mg/%)
Grupo de buen, intermedio y pobre pronóstico (20, 11 y 5 meses de sobreviva)

Criterios de la Cleveland
Performance Status
Recuento de plaquetas (>300.000)
Recuento de glóbulos blancos (>4.500)
Calcio
Tiempo al diagnóstico (>a 2 años)
Con 0,1, 2 o 3 factores la sobrevida libre de progresión es de 20, 13 y 4 meses respectivamente.

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Interferón
o

Cáncer Renal
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia 2A, IL-2
salvo donde expresamente indicado (casos/recursos
seleccionados)
o

Sorafenib
o

Histología
predominante a
células claras Sunitinib
(nivel de evidencia 1)
o

Temsirolimus
(nivel evidencia: 1 en
paciente de mal
pronóstico, 2B en gral.)
o

TERAPIAS Bevacizumab + IFN

DE PRIMERIA (nivel de evidencia 1)
LÍNEA

Temsirolimus
(nivel de evidencia 1 en
paciente de mal
pronóstico)
o

Sorafenib
o
Histología
predominante NO
células claras

Sunitinib
o

CÁNCER RENAL
TRATAMIENTO Sorafenib o Sunitinib
SISTÉMICO (nivel de evidencia 1
luego de citoquinas)
o Quimioterapia
(nivel de
evidencia 3)

Everolimus
(nivel de evidencia 1
luego de agentes TKi)
o

TERAPIAS
DE SEGUNDA
LÍNEA

Temsirolimus
(nivel de evidencia 2B
luego de agentes TKi)
o

NO HAY
TRATAMIENTO
ESTÁNDAR ACEPTADO
LUEGO DE LA Interferón o
SEGUNDA Bevacizumab o IL-2
LÍNEA (nivel de evidencia 2B)

RAR - Volumen 74 - Número 3 - 2010 Página 281

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CÁNCER RENAL
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
NIVEL DE EVIDENCIA IIB

Riesgo Estudio Meses de seguimiento

1a 2a 3a 4a 5a 7a 9a
03 06 12 18 24 30 36 48 60 84 108
Bajo Historia y examen físico o o o o o
Laboratorio (1) o o o o o
TC tórax (2) o o o o o
RMI/TC abdomen (3) o o o o
Intermedio-Alto Historia y examen físico o o o o o o o o o o o
Laboratorio o o o o o o o o o o o
TC tórax o o o o o o o o o o
RMI/TC abdomen o o o o o o o o o
Sospecha de PET-CT (Opcional)
Recurrencia Diagnóstico diferencial de FIBROSIS

(1) Laboratorio incluyendo química, hemograma, hepatograma, calcemia, LDH. (2) TC de tórax sin contraste –preferentemente- (o Rx de
tórax después de los 3 años de seguimiento). (3) RMI (*) de abdomen y pelvis con gadolinio –preferentemente- (o TC de abdomen y pel-
vis sin y con contraste). (*) ADVERTENCIA: RMI con Gadolinio. En pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica (CL.CR. <30 ml/min),
existe riesgo de Fibrosis Nefrogénica. Sistémica. Considerar otro método que no requiera Gadolinio. De ser necesaria la administración de
gadolinio, utilizar gadoterato de meglumina.

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