COMIT DE EMERGENCIAS BIOLGICAS DE LA RED DE HOSPITALES E INSTITUTOS DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES - ARGENTINA

NUEVA GRIPE A (H1N1)

causada por el virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009
Actualizacin

15 de enero de 2010
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NDICE
ndice Miembros del Comit y Expertos invitados Introduccin
Influenza. Historia de la enfermedad OMS - Fases de la pandemia

2 4 5
5 11

Patogenia
Introduccin general a los aspectos virolgicos Caractersticas estructurales y funcionales de los componentes del virus Influenza Composicin gentica del nuevo virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009 Patognesis molecular de la infeccin por Influenza A (H1N1) por extrapolacin y comparacin Comparacin entre las infecciones causadas por el nuevo virus Influenza A (H1N1) y por otros virus Influenza A Infeccin experimental con el virus pandmico Patognesis y/o virulencia de la influenza pandmica basadas en el estudio de los pacientes de Argentina La respuesta inmune en la infeccin por el virus pandmico

13
13 17 22 30 31 37 38 41

Epidemiologa molecular y evolucin molecular del virus Influenza A (H1N1)

Circulacin tmporo-espacial de los 7 clados del virus emergente

46
50

Aspectos epidemiolgicos globales de la pandemia

Nmero de casos y fallecidos confirmados por la influenza pandmica en Amrica La epidemia en Argentina Casos confirmados, sospechosos, probables y contacto estrecho

52
59 60 65

La nueva influenza A (H1N1) 2009 y los porcinos

Virus Influenza A (H1N1) 2009 en las distintas especies animales

67
68

Cuadro clnico Sobreinfeccin bacteriana Requerimientos institucionales

Atencin de pacientes con sospecha o confirmacin de influenza A (H1N1) 2009 Medidas generales Toma y envo de las muestras Elementos clave de la atencin sanitaria de los pacientes con infeccin respiratoria Notificacin obligatoria Requerimientos y consideraciones en obstetricia Cuidados seguros en los procedimientos posmrtem y autopsias

72 75 77
77 77 79 81 84 86 90

Diagnstico virolgico
Descentralizacin del diagnstico Mtodos diagnsticos Algoritmo diagnstico Diagnstico molecular Cultivo viral Otros mtodos diagnsticos

92
92 94 95 98 101 103

Tratamiento antiviral
Perfil de sensibilidad del virus Influenza A (H1N1) 2009 Grupos de riesgo de sufrir complicaciones

109
109 114

Medidas generales de prevencin

Recomendaciones para la prevencin y el manejo de la influenza en las escuelas Profilaxis activa

115
116 120

Vacunas para la nueva influenza A (H1N1)

Virus vacunales disponibles Tipos de vacunas disponibles Recomendaciones para la vacunacin contra la nueva influenza pandmica Composicin de la vacuna para ser utilizada en el hemisferio sur durante el 2010

121
121 123 124 128

Anexo
Ficha clnico - epidemiolgica para la notificacin e investigacin de casos Ficha para la entrega de medicacin Afiche de divulgacin

130
130 132 133

Bibliografa

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MIEMBROS DEL COMIT

Coordinadora: Dra. PREDARI, Silvia Carla Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari Secretaria: Dra. COSTANTINI, Patricia Elena Instituto de Oncologa Angel H. Roffo Miembros: Prof. Dra. FAMIGLIETTI, ngela Facultad de Farmacia y Bioqumica Prof. Dr. SORDELLI, Daniel Facultad de Medicina Dra. FOCCOLI, Mnica Hospital de Clnicas Jos de San Martn Dra. NATIELLO, Marcela Instituto de Tisioneumonologa Ral Vaccarezza Dr. SNCHEZ, Javier Asesor Legal de la Red de Hospitales e Institutos Sr. CCERES, Jos APUBA

EXPERTOS INVITADOS
Prof. Dra. BRATANICH, Ana Cristina Facultad de Ciencias Veterinarias Prof. Dra. CAVALLARO, Luca Facultad de Farmacia y Bioqumica Prof. Dra. MARTINEZ PERALTA, Liliana Amalia Prof. Dr. OUBIA, Jos Ral Facultad de Medicina

INTRODUCCIN
INFLUENZA. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa conocida como influenza, parece haber afectado a los humanos desde la antigedad. La sbita aparicin de enfermedades respiratorias que persistan por pocas semanas e igualmente desaparecan, caracteriz a un nmero de epidemias en el pasado. Una de estas epidemias fue comunicada por Hipcrates, el padre de la Medicina, en el ao 412 a.C. Numerosos episodios similares tambin fueron descritos en la Edad Media. El trmino influenza fue introducido en Italia al inicio del siglo XV para describir una epidemia que fue atribuida a la influencia de las estrellas. El trmino fue adoptado por los ingleses en el siglo XVIII; durante el mismo perodo los franceses denominaron a la enfermedad, la grippe. La primera pandemia ocurri en 1580 y se cree se origin en Asia; de ah se dispers a Africa y a Europa. La mortalidad fue elevada en algunas ciudades, e indudablemente fue incrementada por la prctica de sangrar al enfermo para disminuir la fiebre. Durante los siguientes tres siglos, a pesar de que el seguimiento fue irregular y no muy preciso, hubo un nmero definido de pandemias (junto con las epidemias intermedias), en las que los historiadores estn de acuerdo. La investigacin retrospectiva en la dcada pasada ha aclarado parcialmente la naturaleza de la pandemia de 1889, al detectar anticuerpos para influenza en el suero de individuos que vivi en ese tiempo. Sin embargo, no fue sino hasta 1930 que un virus especfico fue identificado como la causa de la influenza, siendo el comienzo de un mejor entendimiento de la enfermedad. En trminos de nmeros de las vctimas humanas, la gran pandemia de 1918-19 no tuvo precedentes .Las estimaciones oscilan entre un mnimo de 20 millones de muertes en todo el mundo hasta ms del doble de este nmero. Ms de 500.000 bitos fueron comunicados en EE.UU. y alrededor de 20 millones de muertes ocurrieron slo en la India. Algunas zonas de Alaska y de las islas del Pacfico perdieron a ms de la mitad de su poblacin. En EE.UU. la mayora de los lugares pblicos fueron cerrados: los hospitales estaban excedidos y faltos de servicios mdicos. Adultos previamente sanos, enfermaron y murieron en un lapso de 24 horas. Familias enteras padecieron en la soledad de la enfermedad, a pesar del accionar de los servicios voluntarios en todo el pas. Existieron remedios extraos e inusuales, pero al final, el nico tratamiento efectivo fue un buen cuidado por parte de las enfermeras. An no se ha dilucidado por qu la pandemia fue tan letal. Ciertamente, infecciones bacterianas secundarias que causaron neumona - las cuales seran tratadas actualmente con antibiticos - y otras comorbilidades fueron en algunos casos, sino en la mayora, la principal causa de muerte. Otro factor importante pudo haber sido un marcado incremento en la virulencia del virus durante las primeras fases de 5

la pandemia en la primavera y verano de 1918. Hasta ahora, todos los intentos para responder a estas preguntas han fallado, incluyendo el anlisis de tejido de las vctimas y de la exhumacin en 1950 de cuerpos enterrados en el suelo congelado de Alaska en bsqueda de la cepa de virus relacionada. El nombre dado a la pandemia de 1918-19 fue Gripe espaola, un nombre discutible que ha persistido hasta estos das, a pesar que los casos de influenza se dieron en muchos lugares del planeta. Aparentemente, Espaa adquiri esta dudosa distincin por ser el pas donde haban desembarcado tropas extranjeras que ya padecan la enfermedad y la propagaron inicialmente en su territorio. Es difcil asumir cul fue la primera rea geogrfica afectada, ya que la pandemia se present en tres oleadas: en la primavera de 1918, el invierno de 1918 y los primeros meses de 1919; teniendo en cuenta el hemisferio norte. No se prest atencin a la enfermedad hasta la ola asesina del invierno de 1918.

En busca de la etiologa
Por siglos, el hombre ha especulado acerca de la causa de la influenza, atribuyndola a las estrellas, el tiempo y a los gases venenosos de los pantanos. En 1849 Charles Creighton, un eminente epidemilogo britnico, insisti que la influenza no era transmisible. Sin embargo, al final del siglo XIX el concepto microbiolgico de la enfermedad ya tena races, y preparaba el terreno para el descubrimiento de un bacilo en la garganta de algunos pacientes con influenza. Este bacilo, Haemophilus influenzae (tambin conocido como bacilo de Pfeiffer, en honor al microbilogo alemn F. J. Pfeiffer), permaneci por muchos aos como el agente causal de la influenza. El descubrimiento de la verdadera etiologa se produjo al final de los aos veinte, cuando por primera vez, una cepa viral fue detectada en los cerdos. Una cepa relacionada fue finalmente aislada de un paciente humano en 1933. Un nmero de acontecimientos histricos de la enfermedad mencionan la interesante coincidencia de la influenza como enfermedad en animales particularmente en caballos- inmediatamente despus o simultneamente con las epidemias en el hombre. Si bien es cierto que los virus que causaron brotes de la enfermedad entre animales ocurrieron muchas veces en el pasado, no fue sino hasta fines de 1918 que pudo ser establecida una relacin cercana entre la influenza del hombre y la de los animales. J. S. Koen veterinario de Fort Dodge, Iowa, e inspector del Departamento de Agricultura, inform acerca de una nueva enfermedad que haba aparecido en los cerdos en Medio Oriente, similar y coincidente con la influenza humana entre familias; concluy que ambas entidades nosolgicas constituan una misma enfermedad. Despus de largas investigaciones sobre la transmisibilidad de la influenza entre los cerdos, Richard E. Shope del Instituto Rockefeller de Patologa Comparativa, Princeton, Nueva York, demostr que el virus poda ser transmitido entre cerdos con material filtrado. El trabajo de Shope fue advertido en Inglaterra, en donde se realiz otro intento para aislar el virus durante una epidemia de influenza humana en 1933. Los progresos fueron rpidos desde entonces. En 1940 los hurones fueron experimentalmente infectados con un 6

segundo tipo de virus influenza de humano. La segunda cepa humana fue designada Influenza B, para distinguirla del primer tipo encontrado, denominado Influenza A. Un tercer tipo de virus Influenza, el virus Influenza C, fue aislado de un hombre en 1949. Asimismo, en 1940 F. M. Burnet en Australia observ que los virus de influenza podan multiplicarse en las clulas de la cavidad alantoidea de embriones de pollo en desarrollo, y un ao ms tarde George K. Hirst del Instituto de Investigacin de Salud Pblica de Nueva York observ que el fluido de los embriones de pollo infectado con influenza poda aglutinar a los glbulos rojos de los pollos. Esta hemaglutinacin desapareca por accin del calor, lo cual sugiri la presencia de una enzima en el virus que causaba su disociacin de la clula roja. La disponibilidad de altas concentraciones de virus de influenza obtenidas de los embriones de pollo, dio lugar al desarrollo de vacunas inactivadas para el hombre. La reaccin de hemaglutinacin pudo ser inhibida por anticuerpos especficos en el suero del hombre o de animales infectados, o vacunados con virus de influenza. As, un mtodo sencillo hizo posible distinguir entre diferentes cepas de influenza al medir la respuesta inmune del hombre a una cepa dada. En los pasados 100 aos, han habido cinco grandes pandemias: 1890, 1900, 1918, 1957 y 1968. El virus Influenza H2N2 responsable de la Influenza o gripe asitica que circul en la pandemia de 1957, sustituy repentinamente al virus H1N1 que haba circulado en la poblacin humana, anteriormente. De manera similar, una nueva cepa pandmica que lleg en 1968, el virus de la llamada Influenza de Hong Kong, contena un cambio a H3N2 y rpidamente sustituy al virus H2N2 que circul entre 1957 y 1968. Tcnicas seroarqueolgicas (probando los anticuerpos de individuos que haban vivido durante estas epidemias) han demostrado que la cepa de 1890 haba sido un virus H2N8, la circulante en 1900 haba sido H3N8, mientras que la cepa de 1918 haba exhibido el subtipo H1N1, el cual apareci nuevamente en 1977 y est an en circulacin junto con la cepa H3N2. Han transcurrido ms de 40 aos desde que ocurri la ltima pandemia de influenza humana, la pandemia de Hong Kong en 1968. El virus Influenza A H3N2 que fue introducido en la poblacin humana en ese entonces, contena una nueva hemaglutinina, el principal antgeno de superficie. El virus Influenza A H2N2 de la pandemia de 1957 llevaba nuevas hemaglutinina y neuraminidasa. Estudios filogenticos revelaron que estas nuevas glicoprotenas se originaron en virus de aves, y que comprometieron a la poblacin humana despus de la reasociacin del genoma viral con el de cepas de influenza de origen humano. Sin embargo, los virus relacionados a la ms desvastadora pandemia de influenza, en 1918-19, al parecer fueron introducidos a la poblacin humana sin evento alguno de reasociacin. En mayo de 1997, un virus de influenza fue aislado del aspirado traqueal de un nio de 3 aos en Hong Kong; el nio muri das despus de su ingreso al hospital por neumona por influenza, sndrome respiratorio agudo, sndrome de Reye, fallo multiorgnico y coagulacin intravascular diseminada. No se le conoca enfermedad alguna antes de ser hospitalizado. El virus no pudo ser caracterizado por la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin con antisueros de hurones contra virus humanos y porcinos. Anlisis 7

posteriores demostraron que el virus era Influenza A H5N1, un subtipo que no haba sido previamente identificado en los seres humanos. El virus Influenza A H5N1 cumple con dos de los tres criterios que definen a un nuevo virus influenza con carcter pandmico: 1. la habilidad para replicarse en los seres humanos, y 2. la ausencia de anticuerpos a este virus en la poblacin humana. El tercer criterio es la suficiente transmisibilidad interhumana del virus para mantener brotes en la comunidad, lo cual no ha ocurrido hasta el momento. Aproximadamente seis meses despus del primer caso de infeccin humana con el subtipo H5N1, fueron confirmados 17 nuevos casos, con 5 de ellos fatales. Resultados preliminares de secuenciacin demostraron que todos los genes eran de origen aviar, sugiriendo transmisiones independientes mltiples de pjaros infectados a la poblacin humana. Si la transmisin entre especies ocurre en perodos de epidemia de influenza humana, el mismo hombre podra funcionar como un vaso mezclador. Aunque no existe evidencia de una dispersin eficiente del virus, su deteccin ilustra la importancia de un sistema de vigilancia epidemiolgica intensivo. En la Figura 1 se muestra la historia secuencial de las pandemias y de las nuevas cepas humanas de virus influenza desde el ao 1900 hasta nuestros das.

Pandemia Nueva cepa en humanos

Figura 1. Historia de pandemias y de nuevas cepas humanas de virus Influenza desde 1900 hasta nuestros das.

Especificacin sobre las pandemias y nuevos brotes

Pandemia 1918: Gripe espaola H1N1 Fue la pandemia ms desvastadora, con 20 a 50 millones de muertes en todo el mundo.

Pandemia 1957-58: "Gripe asitica" H2N2 Fue identificada primero en China, con 1-2 millones de muertes en todo el mundo. Dado que esta cepa no ha circulado en humanos desde 1968, nadie con menos de 40 aos tiene inmunidad hacia ella. Pandemia 1968-69: Gripe de Hong Kong" H3N2 Fue detectada primero en Hong Kong, con 700.000 muertes en todo el mundo. Los virus H3N2 todava circulan en nuestros das. Nuevas cepas aisladas: 1976 Cuatro soldados se infectaron con influenza del cerdo en una base de Nueva Jersey, EE.UU.; hubo una muerte. Nueva cepa humana 1977: Gripe rusa H1N1 Aislada en el norte de China, esta cepa era similar a la que se disemin antes de 1957. Por este motivo, las personas nacidas antes de 1957 estaban protegidas. Nueva cepa humana 1997: H5N1 Por primera vez se demostr la transmisin directa de aves al hombre, con infecciones ligadas a mercados de aves. Fueron hospitalizadas 18 personas, de ellas, 6 murieron. Nueva cepa humana 1999: H9N2 Caus enfermedad en dos nios de Hong Kong, con aves de cra como fuente probable. Nueva cepa humana 2002: H7N2 Se evidenci infeccin en una persona luego de un brote en aves de cra. Nueva cepa humana 2003: H5N1 H5N1 Dos miembros de una familia fueron hospitalizados luego de la visita a China, muere uno de ellos. Un tercer miembro de la familia muere en China sin diagnstico. H7N7 Trabajadores holandeses de criaderos de aves padecieron conjuntivitis o gripe. Un veterinario que visit una de las granjas, falleci. H7N2 Un persona fue hospitalizada en Nueva York. 9

H9N2 Un nio enferm en Hong Kong. Nueva cepa humana 2004: H5N1 H5N1 Cuarenta y siete personas enfermaron en Tailandia y Vietnam de las cuales murieron 34. Preocupacin acerca de la posible endemicidad de esta cepa en Asia. H7N3 Enfermaron dos trabajadores de criaderos de aves en Canad. H10N7 Enfermaron dos nios en Egipto. El padre de uno de ellos era comerciante de aves. 2005: H5N1 El 30 de diciembre, la OMS comunic un total de 142 casos confirmados de infeccin por H5N1, todos en Asia (Tailandia, Vietnam, Camboya, Indonesia y China) con 74 muertes. 2006: H5N1 Se agregaron casos en Turqua, Iraq, Azerbaijan y Djibouti. Durante 2006 ocurrieron 115 casos humanos de infeccin con H5N1, con 79 muertes. 2007: H5N1 Se agregaron casos en la Repblica Democrtica de Laos, Myanmar, Nigeria, Pakistn y Vietnam, con 59 muertes. H7N7 Cuatro casos se confirmaron en Gran Bretaa en individuos expuestos a la cra de aves. 2008: H5N1 A fin de ao se confirmaron 40 casos en Bangladesh, Camboya, China, Egipto, Indonesia y Vietnam. 2009: H5N1 Se identificaron nuevos casos en Egipto, China, Indonesia y Vietnam. Nueva cepa humana 2009: H1N1 En marzo de 2009, se registraron en Mxico brotes de enfermedad respiratoria aguda y un incremento en las notificaciones de pacientes con sndromes gripales en varias zonas del pas. El da 21 de abril de 2009, los Centros para el Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC, EE.UU.) alertaron acerca de la aparicin de 2 casos confirmados de gripe asociados a un nuevo virus en dicho pas, en 2 nios del condado de San Diego, California, en la frontera con Mxico.

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El Ministerio de Salud de Mxico comunic el 23 de abril a la Organizacin Panamericana de la Salud la existencia de varios casos confirmados de enfermedad respiratoria grave debida a infecciones por virus de la gripe A (H1N1) de origen porcino. Al estudiarse la secuencia nucleotdica del genoma viral a partir de las muestras clnicas se determin que corresponda a la misma cepa detectada en los 2 nios de California (reconocida como cepa prototipo). Dos das despus, la OMS determin que el brote epidmico estaba causado por un nuevo virus Influenza A/H1N1 (A[H1N1]v segn la posterior denominacin de los Centros Europeos para el Control y Prevencin de las Enfermedades). El 27 de abril, la OMS elev el nivel de Alerta de pandemia a la fase 4, tras documentarse una transmisin interhumana capaz de causar brotes a nivel comunitario. Apenas dos das despus, se elev el Alerta a la fase 5, luego de comprobarse la diseminacin viral interhumana en al menos dos pases de una misma regin geogrfica de la OMS. Finalmente, el 11 de junio, la OMS declar la fase 6 (pandemia), al registrarse una transmisin eficiente y sostenida del virus emergente en el mundo.

Tabla 1 Fases de la pandemia de influenza segn la Organizacin Mundial de la Salud

Fase interpandmica Nuevo virus en animales, sin casos humanos Alerta pandmico Nuevo virus causa casos humanos Bajo riesgo de casos humanos Alto riesgo de casos humanos No hay transmisin interhumana, o es muy limitada Evidencia de transmisin interhumana aumentada Evidencia de transmisin interhumana significativa Pandemia Transmisin interhumana eficiente y sostenida 1 2 3 4 5 6

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Tabla 2 Fases de pandemia de la OMS y objetivos de planeamiento

Fase interpandmica
Fase 1
No se han detectado nuevos subtipos de influenza en humanos. Un subtipo que ha causado infeccin puede estar presente en animales, pero el riesgo de infeccin humana es considerado bajo. Reforzar preparativos para la pandemia de influenza a niveles global, regional, nacional, subnacional y local.

Fase 2
No se han detectado nuevos subtipos de influenza en humanos. Sin embargo, un subtipo de influenza animal circulante posee un riesgo importante de enfermedad humana. Minimizar el riesgo de transmisin a humanos: detectar e informar rpidamente dicha transmisin, si ocurre.

Alerta pandmico
Fase 3
Infeccin/es humana/s con un nuevo subtipo, pero sin diseminacin humano a humano, o muy raras instancias de diseminacin a un contacto cercano. Asegurar la rpida caracterizacin del nuevo subtipo de virus y su deteccin temprana, su notificacin y respuesta a casos adicionales.

Fase 4
Pequeos ncleos con transmisin humano a humano limitada, pero la diseminacin es altamente localizada, sugiriendo que el virus no est bien adaptado a humanos. Contener el nuevo virus a focos limitados o demorar la diseminacin para ganar tiempo a fin de implementar medidas preparatorias, incluyendo el desarrollo de vacunas. Maximizar esfuerzos para contener o demorar la diseminacin, para evitar una posible pamdemia y ganar tiempo para implementar medidas de respuesta a la pandemia.

Fase 5
Ncleos crecientes pero la transmisin humano a humano todava localizada, sugiriendo que el virus est adaptndose mucho mejor a los humanos, pero todava no es totalmente transmisible. (Riesgo importante de pandemia).

Pandemia
Fase 6
Transmisin interhumana eficiente y sostenida Minimizar el efecto de la pandemia

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PATOGENIA
INTRODUCCIN GENERAL A LOS ASPECTOS VIROLGICOS Qu es un virus? La palabra significa veneno. Se lo define como un agente que posee 3 caractersticas: 1) parasitismo gentico para su replicacin; 2) infectividad; 3) antigenicidad.

Por qu se denomina influenza? Esta denominacin proviene del latn: influentia, que hace referencia a antiguas creencias que indicaban que las epidemias ocurran debido a influencias astrales.

Qu es el virus Influenza? Este virus pertenece a la familia Orthomyxoviridae (Ortho: verdadero; myxo: mucus; indicando la capacidad de este agente para unirse a dicha sustancia). Las partculas virales se pueden observar al microscopio electrnico con caractersticas pleomrficas, redondeadas u ovales, cuyo dimetro es de 80 a 120 nm (1 nm o nanmetro = 10-9 m), segn se observa en las Figuras 2 y 3.

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Figura 2. Seccin obtenida mediante tomografa crioelectrnica correspondiente a un campo conteniendo partculas de virus Influenza. Las flechas blancas indican ribonucleoprotenas (RNP) tpicas del virus. Los arcos negros indican reas de la capa de matriz con zonas que exhiben gaps o una menor densidad de paquetes de glicoprotenas de envoltura. La imagen irregular marcada con un asterisco -probablemente se haya formado en el proceso de disrupcin celular- contiene en su interior una partcula brotando. La partcula viral enmarcada se observa tambin en la Figura 3. La barra ubicada en el extremo inferior derecho del panel indica 100 nm. Fuente Harris A. et al. PNAS 2006; 13: 19123-7.

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Figura 3. Pleomorfismo de las partculas del virus Influenza. El panel a corresponde a la imagen recuadrada en la Figura 2. La barra horizontal indica 50 nm. Fuente: Harris A. et al. PNAS 2006, 13: 19123-7.

Qu viabilidad tiene el virus? El virus Influenza es relativamente lbil, permaneciendo viable unas pocas horas a temperatura ambiente. Estudios previos con el virus de la gripe estacional, demostraron que puede permanecer con capacidad infectante durante un lapso de 24-48 h en superficies no porosas como el acero inoxidable y el plstico, y hasta 12 h en la ropa, papel o pauelos descartables de dicho material. Los virus de la gripe pueden transferirse con xito a las manos an despus de 24 h de haberse contaminado la superficie con la que se las pone en contacto. 15

Qu condiciones favorecen la viabilidad de los virus de la gripe? La viabilidad del virus Influenza es favorecida por las condiciones de fro y baja a moderada humedad, lo que se asocia a una mayor transmisin en los meses de invierno. Cmo se inactiva el virus Influenza? La desecacin lo inactiva, al igual que el alcohol, los detergentes, y las condiciones de acidez o alcalinidad de los medios lquidos. El hervor de agua con detergente durante por lo menos 5 minutos inactiva al virus, lo que es sugerido para el tratamiento de utensilios o vajilla de cocina potencialmente contaminados. En caso de utilizar agua lavandina (solucin acuosa de hipoclorito de sodio) sobre superficies inanimadas (como pisos o azulejos), se aconseja hacerlo con la dilucin mnima para obtener una solucin de 3 g/l de cloro activo, segn instruccin de cada fabricante (aproximadamente, equivale a diluir 1 parte de agua lavandina comn en 9 partes de agua, o 1 parte de agua lavandina concentrada en 19 partes de agua). No debe mezclarse la lavandina con detergentes. Dado que la luz acelera la descomposicin de las soluciones de lavandina, se recomienda el uso de recipientes opacos para su almacenamiento. Dado que el tenor de cloro activo de las aguas lavandinas tradicionales debe cumplir la Res. S. I. y C. N 364/91, se informa que de las 9 marcas analizadas por el INTI (Instituto Nacional de Tecnologa Industrial) en mayo de 2008, cumplieron la normativa slo 4 (Querubn Clsica x 2 l, Ayudn Concentrada x 1 l, El Coloso Bsica x 1 l, y Clean Line Tradicional x 1 l). Qu implicancia tiene la viabilidad viral para la transmisin? Si bien la viabilidad es limitada con respecto a otros virus, el agente de la gripe estacional y el nuevo virus emergente Influenza A (H1N1) de origen porcino (virus pandmico Influenza A H1N1/09) pueden no slo transmitirse mediante los aerosoles formados al toser y/o estornudar un individuo infectado, sino tambin mediante el mero contacto con superficies contaminadas muy diversas (por ejemplo, telfonos, manijas de puertas, canillas, o teclados / ratones de computacin, elementos de sujecin en el transporte pblico, etc.) con las que estn en contacto mltiples usuarios, utensilios o fmites de enfermos, o aun al estrechar las manos contaminadas de otro individuo. De all la importancia y efectividad del lavado frecuente de manos durante 20 a 30 segundos con agua y jabn, o con alcohol-gel.

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CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LOS COMPONENTES DEL VIRUS INFLUENZA Se trata de virus envueltos con genoma a ARN segmentado, cuya informacin gentica est codificada en el sentido opuesto a la de los ARN mensajeros (es decir, polaridad negativa o [-]). Diferencias antignicas en las protenas de la matriz (M1) y nucleoprotena (NP) permiten clasificar a estos virus en 3 tipos: A, B y C. Los virus del tipo A, a su vez, pueden ser subclasificados en base a las caractersticas antignicas de las glicoprotenas de su envoltura, la hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Los virus Influenza A producen enfermedad en humanos, porcinos, equinos, aves y mamferos marinos como focas y ballenas. Los virus Influenza B e Influenza C producen enfermedad slo en el hombre. Los virus Influenza tipo A y tipo B poseen un genoma fragmentado en 8 segmentos, mientras que el tipo C exhibe 7. Algunos fragmentos genmicos del virus codifican 1 protena viral, mientras otros codifican 2 3. Hasta el momento se han descubierto 12 protenas del virus Influenza A (Tabla 3; Figuras 4 y 5).

Tabla 3. Relacin entre los segmentos del genoma a ARN viral y las protenas codificadas por Influenza tipo A. Segmento de ARN 1 PB2 (polimerasa bsica 2) 2 PB1 (polimerasa bsica 1) a PB1-F2 (protena codificada en el 2do. marco de lectura de este segmento del ARN viral) Protenas codificadas Algunas funciones el de importancia ARN viral

asociadas a las protenas virales Polimeriza complementario (+) Polimeriza [+]) Promueve la muerte de clulas del sistema alveolares inmune tipo (macrfagos II; clulas el ARN viral

complementario (con polaridad

dendrticas) mediante apoptosis mediada por las mitocondrias; regula a PB1. Pptido truncado inactivo en las cepas del nuevo virus emergente A(H1N1) 17

 PB1 N40 (protena

Desconocida

codificada en el mismo marco de lectura que PB1, con 3 4 truncada respecto en a el esta Polimeriza el ARN viral (-) Promueve la adsorcin viral a los receptores celulares de cido silico, por lo que determina el rango de especie 5 NP (nucleoprotena) Protege el material gentico viral en la clula Transporta el ARN viral al ncleo Colabora con la actividad de la PA 6 NA (neuraminidasa) Libera las partculas virales de sustancias mucoides y permite el egreso viral de la clula, por lo que est implicada en la transmisibilidad viral 7 M1(protena de matriz 1) a M2 (protena de matriz 2) Promueve la interaccin entre la nucleocpside y la envoltura viral Acta como canal inico de transmembrana permitiendo la acidificacin viral necesaria para proseguir la infeccin intracelular 8 NS1 (protena no Inhibe la actividad antiviral estructural 1) inducida por el sistema Interfern, 18 extremo amino-terminal ltima) PA (polimerasa cida) HA (hemaglutinina)

 a a

al

impedir

el

reconocimiento

celular del ARN viral por el sensor celular RIG-1 (limitando la induccin de aqul), bloquear protenas CPSF30 Regula la transcripcin / replicacin viral En las cepas del nuevo virus emergente A(H1N1) se sintetiza como pptido truncado inactivo en su interaccin con otras protenas Se asocia al transporte de la actividad celulares y al de la y

PKR

NS2 / NEP (protena no estructural 2 / protena de exportacin nuclear) nucleocpsides hacia la membrana citoplasmtica (junto a M1)

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Virus Influenza: Esquema

Canal inico Hemaglutinina

Ribonucleoprotena (RNP)

Cpside Envoltura lipoproteica RNP

RNP

Neuraminidasa

P Polimerasa cida A: PB1: Polimerasa bsica 1 PB2: Polimerasa bsica 2.

RNA de polaridad (-)

Figura 4. Esquema que representa al virus Influenza y a sus principales componentes.

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Figura 5. Distribucin de las hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA) en la superficie del virus Influenza, segn su disposicin espacial. Se observa un cluster de hemaglutininas (panel a, a la izquierda), una molcula de neuraminidasa en un cluster de hemaglutininas (panel a, al centro) y un cluster de neuraminidasas (panel a, a la derecha). Los paneles b y c muestran dentro del recuadro respectivo la estructura de HA y NA. La barra horizontal indica 5 nm. El panel d muestra un modelo de distribucin de HA (en verde) y NA (en amarillo), as como de la capa lipdica de envoltura (en azul). La barra indica 20 nm. Fuente: Harris A. et al. PNAS 2006, 13: 19123-7.

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Caractersticas estructurales y funcionales del virus Influenza tipo A subtipo H1N1 de origen porcino Las Figuras 6 y 7 muestran la representacin esquemtica del genoma del virus y su aspecto al microscopio electrnico, respectivamente.

Figura 6. Virus Influenza A (H1N1) de origen porcino causante del actual brote. Composicin gentica. Imagen basada en la publicacin de la revista The New England Journal of Medicine. www.nejm.org May 7, 2009 (10.1056/NEJMoa0903810). PB2: polimerasa bsica 2, PB1: polimerasa bsica 1; PA: polimerasa cida; HA: hemaglutinina, NP: nucleoprotena; NA: neuraminidasa; M: matriz; NS: protena no estructural. Obsrvese la reasociacin de genes provenientes de virus influenza porcino (dos linajes diferentes), aviar y humano.

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Figura 7. Virus Influenza A (H1N1) causante del actual brote de influenza de origen porcino en 2009. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, EE.UU. (CDC). Se observan partculas ovales o esfricas con espculas correspondientes a la expresin en su superficie de molculas de hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). La barra blanca indica 100 nm.

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Origen del virus El nuevo virus causante del brote 2009 inicialmente detectado en Mxico y luego en EE.UU. es la resultante de la reasociacin de segmentos de ARN de virus influenza de origen porcino, aviar y humano. A su vez, el origen porcino de 5 de dichos fragmentos es diverso: 3 de ellos estn emparentados con el linaje norteamericano y otros 2 con el eurasitico (Figura 6). Los genes codificantes de la hemaglutinina, la nucleoprotena y las protenas no estructurales (NS) provienen directamente del clsico linaje porcino norteamericano, que pudo ser rastreado retrospectivamente en virus influenza circulantes en 1918. Los dos genes codificantes de la neuraminidasa y la matriz provienen del linaje porcino eurasitico, donde se introdujeron a partir de virus influenza de las aves alrededor de 1979. Dos de los genes codificantes del complejo de polimerasas (PB2 y PA) provienen del linaje aviar norteamericano y fueron introducidos en la poblacin porcina alrededor de 1998. El otro gen codificante del complejo de polimerasas (PB1) se origin a partir de virus causantes de la gripe estacional humana (H3N2) alrededor del mismo ao. Es conocido que dicho segmento de origen aviar se introdujo en la poblacin humana en 1968 (Figura 8).
Aviar H1N1 aviar

Porcino

H1N1 porcino eurastico aviar-smil

H1N1 porcino clsico (Eurasia y Amrica del Norte) H1, H3,N1, N2 triple reasociacin porcino Mnimo de: H1, N1, PB1 Brote de gripe porcina, Fort Dix, 1976 Infeccin espordica de humanos con virus porcinos con genoma reasociado

Abril de 2009

Brote humano H1N1/2009

H3N2 estacional humano

Humano Abril de 2009 Muestra ms precoz: A/Belgica/WVL1/1979

Figura 8. Esquema de la reconstruccin de eventos de reasociacin gnica que condujeron a la emergencia del virus pandmico. Los recuadros sombreados representan las especies hospedadoras del virus: aviar (verde), porcina (rosado) y humana (gris). Las lneas coloreadas indican las vas de transmisin de los genes virales. Los 8 segmentos virales estn representados como lneas paralelas en orden decreciente de tamao (el mismo que se observa en la Figura 6). Las fechas indicadas con lneas verticales punteadas indican el momento promedio de divergencia de los genes del virus pandmico respecto a los correspondientes linajes virales. Se omiten aquellos eventos de reasociacin no relacionados con la emergencia de enfermedad humana. El brote de Fort Dix refiere el ltimo brote importante de enfermedad humana ocurrida con virus Influenza de origen porcino. La triple reasociacin gnica fue detectada en 1998, pero para una mejor visualizacin se ubica en el grfico en una fecha anterior. Fuente: imagen (adaptada) de la publicacin original de Smith et al., en Nature 459: 1122-25, 2009.

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No se conocen antecedentes de que el nuevo virus pandmico haya circulado alguna vez en humanos o animales, y existe informacin restringida con respecto a cmo esta nueva reasociacin gnica evolucion desde 1998 hasta abril de 2009, antes de ser detectada su transmisin a humanos. Se ha establecido que el virus ha penetrado crpticamente en la poblacin humana hasta alrededor de 3 meses antes de la deteccin del brote en Mxico en abril de 2009 (Figura 9). Asimismo, dada la gran distancia filogentica entre el genoma del virus emergente y el de los virus de la gripe porcina ms relacionados, se estima que los segmentos individuales del genoma del virus pandmico, deben haber estado circulando indetectables durante una dcada o ms.

Figura 9. rbol obtenido mediante Maximum Clade Credibility [MCC; mxima confianza en la formacin de clados (ramas)] de secuencias nucleotdicas del virus H1N1 pandmico. Se observa la dispersin espacial del virus con el devenir de los meses. En sombreado azul-grisceo, se muestra la densidad de la probabilidad posterior marginal del tiempo (poca) del ancestro comn ms cercano de los linajes analizados (el 95% de intervalo de confianza se ve en azul ms oscuro). Los clados estn coloreados utilizando una reconstruccin parsimoniosa basada en la localizacin geogrfica de los virus analizados. Fuente: Grfico publicado por Rambaut A y Holmes E en PLoS Curr Influenza. 2009 Aug 18: RRN1003.

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La secuencia de aminocidos de la hemaglutinina (H1) de Influenza A (H1N1) de origen porcino difiere sustancialmente de la correspondiente a cepas de Influenza estacional circulantes en 2008 (tambin de la familia H1) y consiguientemente, tambin diferente de la hemaglutinina H1 incorporada a la vacuna desarrollada en 2008 para humanos. A modo de ejemplo, estimaciones iniciales documentaron un 27,2% de cambios al compararse la cepa emergente (considerada prototipo) A/California/04/2009 (H1N1) con la de la cepa estacional A/USA/WRAMC-1154048/2008 (H1N1). En modo anlogo, la secuencia aminoacdica de la neuraminidasa exhibe un 18,2% de sustituciones con respecto a la de cepas circulantes en 2008. Estos cambios tan importantes se encuadran entre los denominados cambios mayores, aun cuando el virus sigue perteneciendo al subtipo H1N1 de virus, siendo una nueva variante del mismo. Con respecto al virus estacional H1N1 circulante en aos recientes, los cambios observados en la hemaglutinina del nuevo virus estn concentrados en la totalidad de los sitios antignicos responsables de inducir anticuerpos neutralizantes A continuacin se exhibe en la Tabla 4 una comparacin entre los sitios antignicos correspondientes a la HA del virus pandmico circulante en 1918 [A/South Carolina/1/1918; (SC1918)], los correspondientes a la HA del virus estacional 2007 [A/Brisbane/59/2007 (BR2007)], y los del virus pandmico H1N1 2009 [A/California/04/2009 (CA2009)]. En ella se documenta una mayor similitud entre los sitios antignicos del virus emergente en 2009 y el que circul en 1918, con respecto al virus de la gripe estacional circulante en aos recientes. Tabla 4. Similitud aminoacdica entre los sitios antignicos de la hemaglutinina de los virus circulantes en 1918 [A/South Carolina/1/1918; (SC1918)], los correspondientes a la del virus estacional 2007 [A/Brisbane/59/2007 (BR2007)], y los del virus pandmico H1N1 2009 [A/California/04/2009 (CA2009)]. Sitios antignicos Nmero de aminocidos involucrados BR2007 Sa Sb Ca Cb 13 12 19 6 8 4 13 2 CA2009 12 10 13 5 Nmero de aminocidos idnticos a la cepa SC1918

Fuente: Igarashi et al. PLoS ONE 5: e8553. doi:10.1371/journal.pone.0008553. 1 Jan 2010.

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En la Figura 10 se muestra una imagen del modelo tridimensional de la HA de los tres virus, donde se observa que aun los dos sitios antignicos especficos (Specific: S) de cepa (Sa y Sb) que contienen los aminocidos de eptopes que son blanco de la accin de anticuerpos neutralizantes por estar asociados al sitio de unin al receptor, exhiben una notable similitud (aun al compararla con los sitios antignicos Ca y Cb comunes a las diferentes cepas; [Common: C]).

Figura 10. Modelos tridimensionales de las hemaglutininas H1 SC1918, BR2007 y CA2009 basadas en la estructura cristalizada de las HA de las cepas A/South Carolina/1/1918, A/Puerto Rico/8/34, y A/swine/Iowa/30, respectivamente. Se observa la vista lateral de la superficie molecular de trmeros de HA (A) y la correspondiente a la parte superior (B). A. Un monmero (en el centro) est coloreado en gris y los otros dos en gris oscuro. Los sitios antignicos Sa (rosa luminoso), Sb (azul luminoso) Ca (verde plido) y Cb (naranja luminoso) se indican en el modelo de SC1918. Las ubicaciones de aminocidos que son distintos de aquellos presentes en SC1918, se muestran en rojo en los modelos de las HA BR2007 y CA2009. Cada aminocido es mapeado sobre el primer plano de cada sitio antignico de las HA SC1918, BR2007 y CA2009. El sitio antignico Ca est subdividido en subregiones Ca1 y Ca2. Los aminocidos estn coloreados en forma predeterminada por el esquema de color del programa Clustal X. En azul: Trp, Leu, Val, Ile, Met, Phe y Ala; en rojo: Arg y Lys; en verde: Thr, Ser, Asn y Gln; en rosa: Cys; en magenta: Cys; en naranja: Gly; en cian His y Tyr; en amarillo: Pro. Fuente: Igarashi et al. PLoS ONE 5: e8553. doi:10.1371/journal.pone.0008553. 1 Jan 2010.

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Sin embargo, la hemaglutinina del nuevo virus es tambin distinta de la que produjo la pandemia de 1918, a pesar de que ambos virus pertenecen al mismo tipo (A) y subtipo (H1N1), difiriendo en un 18% de sus respectivas secuencias aminoacdicas. El ltimo cambio antignico mayor de virus de influenza humana haba ocurrido en 1968 (H3N2). El virus de influenza aviar tipo A subtipo H5N1 ha producido hasta el momento un muy restringido nmero de casos asociados a la transmisin interhumana. La secuencia de aminocidos de la hemaglutinina responsable de la interaccin con receptores celulares es idntica al compararse la observada en cepas del nuevo virus y la de las circulantes en 2008, por lo que se postul al inicio de la pandemia de 2009 que era plausible que el espectro de infeccin en el tracto respiratorio humano pudiera ser semejante. Dado que sustituciones aminoacdicas en la HA que conllevan al reemplazo por asparagina (Asn) pueden permitir la N-glicosilacin de la protena si estn en el contexto peptdico Asn-Xaa-Ser/Thr (donde
Xaa es cualquier aminocido excepto prolina [Pro]), dicha modificacin post-traduccional implica la

posibilidad de enmascarar un sitio antignico ubicado en la vecindad y que fuere blanco de la accin de los anticuerpos. Llamativamente, el virus que circul durante la pandemia de 1918 (A/South Carolina/1/1918) y el virus emergente H1N1 2009 (A/California/04/2009), exhiben en comn un nico residuo Asn en la misma posicin 104, a diferencia del virus de la gripe estacional que circul durante aos recientes en la poblacin humana y que posea 4 - 5 sitios de N-glicosilacin. Sin embargo, estudios previos haban documentado que existen regiones peptdicas proclives (Cand1) a la emergencia de nuevos sitios de glicosilacin, en caso de ocurrir un nico cambio nucleotdico. Anlogamente a lo observado con el modelo tridimensional de la HA de la cepa del virus que circul en 1918 (A/South Carolina/1/1918), la correspondiente al virus emergente H1N1 2009 (A/California/04/2009) tambin muestra estos sitios Cand1 (Figura 11). Ello hizo postular que en caso de producirse y fijarse dichas mutaciones en la poblacin viral emergente podran generarse nuevas variantes antignicas.

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Figura 11. Los aminocidos coloreados en verde representan residuos de asparagina (Asn) en los sitios existentes de N-glicosilacin. Los residuos pintados en naranja o azul indican los aminocidos en los sitios Cand1 que slo requieren una sustitucin nucleotdica para producir sitios de N-glicosilacin. Los mostrados en azul indican los residuos sustitiuidos, que resultaron en la adquisicin de dichos sitios durante la evolucin antignica de las cepas H1N1 humanas. Los nmeros entre parntesis indican las posiciones donde se ubican los residuos de Asn que pueden estar unidas a carbohidratos, si los respectivos sitios Cand1 mutasen para producir los sitios de N-glicosilacin. Fuente: Igarashi et al. PLoS ONE 5: e8553. doi:10.1371/journal.pone.0008553. 1 Jan 2010.

Los datos iniciales y provisorios del nuevo virus H1N1 de origen porcino indican que la protena PB1-F2 (uno de los factores de virulencia; ver Tabla 3) no sera funcional debido a mutaciones que generan codones de terminacin dentro del marco de lectura, lo cual produce un pptido truncado. En modo anlogo, la protena NS1 se expresa en forma truncada, por lo cual carece del dominio PDZ, importante para interactuar con otras protenas, e inactivar la respuesta mediada por interfern, por lo que el virus pandmico carece tambin de este conocido factor de virulencia (Tabla 3). 29

Los datos de resistencia al oseltamivir de las cepas de Influenza A (H1N1) emitidos por la OMS el 19 de marzo de 2009, no corresponden al virus emergente actual sino a las cepas del virus Influenza H1N1 estacional circulantes en ese momento en todo el mundo que ostentan -como ya se indic- la misma denominacin de su hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). As por ejemplo, el 98% de las cepas de la influenza estacional circulantes en EE.UU. en enero - febrero de 2009, exhiban resistencia al oseltamivir. La primera excepcin a lo dicho precedentemente se inform el 29 de junio de 2009, cuando se detect en Dinamarca el primer caso de resistencia al oseltamivir del nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino (mutacin H275Y, donde el aminocido histidina en la posicin 275 de la neuraminidasa viral es reemplazado por tirosina). Entre el 2 y 3 de julio, se detectaron otros 2 casos de resistencia a dicho antiviral en Japn y Hong Kong, respectivamente.

ALGUNOS

ELEMENTOS

PREVIAMENTE

CONOCIDOS

DE

LA

PATOGNESIS

MOLECULAR DE LA INFECCIN POR VIRUS INFLUENZA ESTACIONAL (H1N1 Y H3N2) E INFLUENZA AVIAR (H5N1) Y SU POTENCIAL RELEVANCIA (POR EXTRAPOLACIN Y COMPARACIN) ANTE LA INFECCIN POR INFLUENZA DEL TIPO A SUBTIPO H1N1 DE ORIGEN PORCINO Implicancias de la replicacin viral Una mayor replicacin del virus Influenza se asocia a una mayor virulencia. Dos caractersticas sobresalen de su ARN: 1) su inestabilidad; y 2) su plasticidad. Ambas caractersticas posibilitan la evolucin particular e impredecible de este agente en la naturaleza. El virus es capaz de padecer cambios hasta en aproximadamente un 50% de su secuencia aminoacdica en las glicoprotenas de envoltura (hemaglutinina y neuraminidasa) y conservar an su funcin. Algunas de dichas sustituciones (o en otras protenas virales) se asocian a cambios antignicos. Por ser Influenza un virus con genoma a ARN que utiliza para su replicacin un complejo de polimerasas virales (PA, PB1 y PB2) que no tienen capacidad de lectura de prueba (correccin de errores al momento de la copia del templado de ARN), pueden ocurrir errores en el proceso de copia de las bases complementarias al templado (mutaciones). Estas mutaciones -as como las promovidas por la presin de seleccin positiva del sistema inmune- promueven cambios antignicos menores en las glicoprotenas de envoltura (en ingls antigenic drifts) y se asocian a las epidemias anuales observadas. La ocurrencia de algunas mutaciones especficas puede afectar el tropismo del virus por un determinado hospedador rgano, la virulencia de las cepas y su transmisibilidad.

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La segmentacin del ARN viral favorece su reasociacin (mezcla de fragmentos genmicos de diferente origen) cuando en una misma clula hospedera coexisten dos o ms virus Influenza diferentes. El evento de reasociacin gnica del ARN de Influenza ha dado origen a las pandemias de 1957 (H2N2) y 1968 (H3N2), sin participacin directa de porcinos. La designacin de dichos subtipos dentro del tipo A de virus Influenza indica los cambios antignicos mayores entonces ocurridos (en ingls antigenic shifts) en las respectivas hemaglutininas y neuraminidasas, observndose la sucesiva (H1N1H2N2H3N2) o concomitante circulacin (desde 1977 hasta el presente H3N2 y H1N1) de cepas de Influenza A (adems de la B). La pandemia de 1918 (H1N1) ocurri por un salto de especie de un virus totalmente aviar transmitido al hombre. Al momento de elaborar este informe (enero de 2010) se ignora el comportamiento que tendr el nuevo virus Influenza A (HIN1) de origen porcino en funcin de la actual circulacin de cepas causantes de la influenza estacional por virus tipo A subtipos H1N1 y H3N2. Tambin se desconoce el comportamiento que el nuevo virus podra tener en un determinado hospedador ante la eventual coinfeccin con el virus aviar altamente patognico Influenza A (H5N1). Factores de virulencia y transmisibilidad En la Tabla 5, se indican algunos elementos comparativos entre las caractersticas de las infecciones producidas por el nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino, con respecto a otros previamente caracterizados. Tabla 5. Comparacin preliminar y provisoria entre las infecciones producidas por Influenza A (H1N1) de origen porcino y por otros orthomyxovirus pertenecientes al tipo antignico A.
Caracterstica Influenza A (H1N1) causante de pandemia en 1918 +++ / ++++ Influenza A (H2N2) causante de pandemia en 1957 +++ / ++++ Influenza A (H5N1) aviar Influenza A (H1N1) e Influenza A (H3N2) estacionales ++ Influenza A (H1N1) de origen porcino (2009) +++

Transmisin interhumana Gravedad clnica

(extremadamente restringida)* ++++

++++

+++

++

++** / +++**

*: hasta el presente (enero de 2010). **: la mayora de los casos exhibe un curso moderado, sin necesidad de hospitalizacin o cuidado mdico, semejante a lo observado ante la gripe estacional, aunque en ciertas reas se ha registrado un grado significativo de gravedad clnica, especialmente entre personas jvenes, incluyendo individuos previamente sanos (~30%), otros con patologas subyacentes y mujeres embarazadas.

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Aunque no se conocen con certeza todos los factores que determinan la patogenicidad (capacidad de producir enfermedad) y virulencia (gravedad de la enfermedad) de los virus de la gripe, se puede afirmar que algunos de stos se asocian a un amplio tropismo tisular y a la habilidad de replicar sistmicamente. La virulencia asociada al virus Influenza tiene un origen multignico, ya que se asocia a la expresin de los genes codificantes de la HA, la NA, la polimerasa bsica 1 (PB1), PB2, y de las protenas NS1 y PB1-F2 (PB1 Frame2, codificada en forma parcialmente yuxtapuesta, aunque en un marco alternativo de lectura al correspondiente a PB1 y expresada en una significativa proporcin de cepas del tipo A). Como se indic precedentemente, en el genoma de las cepas analizadas hasta el momento del nuevo virus emergente, PB1-F2 exhibe una mutacin genmica que tornara funcionalmente inactivo al pptido derivado, ya que no abarca el dominio de localizacin mitocondrial, responsable de su funcin proapopttica. Con el objeto de intentar proveer una mejor correlacin entre los diversos aspectos clnicos con los virolgicos, inmunopatolgicos y moleculares que se desarrollarn subsiguientemente, se exhiben en la Figura 12 las imgenes correspondientes al estudio radiolgico del trax e histolgico del pulmn de un paciente afectado de neumona causada por el virus Influenza A (H1N1) de origen porcino durante el brote ocurrido en Mxico.

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Figura 12. Compromiso pulmonar en un paciente infectado por Influenza A (H1N1). A. Radiografa que muestra opacidades bilaterales alveolares en la base de ambos pulmones, las que progresaron y se tornaron confluentes. B. Imagen histolgica de un corte teido con hematoxilina-eosina. Flecha superior: necrosis de las paredes bronquiolares; flecha media; infiltrados; flecha inferior: dao difuso alveolar con membranas hialinas prominentes. Los cultivos no evidenciaron infeccin bacteriana. El paciente finalmente falleci. Fuente: New Engl J Med. Tomado del sitio web: www.nejm.org June 29, 2009 (10.1056/NEJMoa0904252)

La transmisibilidad del virus Influenza reconoce tambin un origen multignico, estando asociada a la hemaglutinina, la neuraminidasa, PB1 y PB2. La presencia del aminocido cido glutmico en la posicin 627 de PB2 en las cepas inicialmente caracterizadas en 2009 de Influenza A (H1N1) de origen porcino (en lugar de lisina, un marcador de alta transmisibilidad inter-humana en otras cepas causantes de influenza humana) y la significativa transmisibilidad inter-humana observada en las primeras semanas de propagacin de Influenza A (H1N1) emergente, sugieren que otros marcadores an desconocidos estn presentes en este nuevo virus. Antes de la emergencia de la actual pandemia, se haba documentado que existen 34 aminocidos en posiciones especficas codificados en el genoma de los virus causantes de las 3 pandemias del siglo XX 33

(1918, 1957 y 1968). Al examinarse las primeras secuencias nucleotdicas del virus Influenza A (H1N1) 2009 se dedujo que slo la mitad de dichos residuos aminoacdicos estn presentes en el nuevo virus pandmico. En la Tabla 6, se exhibe una comparacin entre algunos de los marcadores moleculares asociados a baja o alta patogenicidad del virus Influenza previamente conocidos y los hallados en el virus emergente pandmico. Tabla 6. Determinantes de patogenicidad viral: comparacin preliminar y provisoria entre la infeccin por Influenza A (H1N1) 2009 de origen porcino y la producida por otros virus Influenza A.
Protena Posicin Virus con patogenicidad baja Virus con patogenicidad alta Influenza A(H1N1) de origen porcino (2009) Glu Funcin

PB2

627

Glu

Lys

Capacidad para replicar en algunos mamferos, incluido el hombre Importacin nuclear; afecta la capacidad replicativa en el ratn Induccin de apoptosis

701 PB1-F2 66

Asp Asn

Asn Ser

Asp Truncada (11 aminocidos)

HA

Sitio de clivaje

nico aminocido bsico

Mltiples aminocidos bsicos

nico aminocido bsico

NS1

92

Asp

Glu

Asp

Clivaje de la hemaglutinina (ciertas proteasas de localizacin extrapulmonar reconocen mltiples aminocidos bsicos) Desconocida (diferente respuesta al Interfern?) Desconocida

Cterminal

Delecin Arg Ser- Glu- Val

GluSer- GluVal

Truncado en los 11 aminocidos del C-terminal

Fuente: Neumann et al. Nature 2009; 459: 931-9.

A nivel molecular, uno de los determinantes de alta patogenicidad y virulencia es la presencia de una serie de aminocidos bsicos en el sitio de clivaje de la HA de envoltura, lo que le permite utilizar las 34

proteasas presentes en una extensa gama de tejidos y por ende replicar en ellos, provocando as una enfermedad ms grave. Este evento conduce a las manifestaciones sistmicas graves observadas en pacientes infectados con el virus Influenza A H5N1 (uno de los agentes de la gripe aviar). Sin embargo, dichas secuencias aminoacdicas bsicas no se encuentran presentes en las deducidas luego del secuenciamiento nucleotdico de las primeras cepas de virus Influenza A (H1N1) emergente en 2009. Ello implica que se desconocen an las bases moleculares asociadas a las cuales se observan manifestaciones gastrointestinales en un porcentaje de pacientes afectados por el virus pandmico. La actividad de la NA es crtica para la liberacin de las partculas virales que quedan adheridas a la membrana citoplasmtica, lo que permite la diseminacin viral al producirse el egreso mediante brotacin. Las polimerasas PB1 y PB2 (junto con la PA) participan en la constante evolucin viral asociada a la emergencia de mutaciones nucleotdicas y a eventuales cambios aminoacdicos y de los correspondientes perfiles de glicosilacin, debido a la falta de lectura de prueba inherente al complejo enzimtico de polimerizacin. PB2 es tambin asociada a la diferente propagacin viral y virulencia en distintos tejidos y especies: son crticos los residuos aminoacdicos en las posiciones 627 (Glu: cido glutmico; Lys: lisina) y 701 (Asp: cido asprtico; Asn: asparagina). Las cepas aviares altamente patognicas H5N1 y el nuevo virus H1N1 de origen porcino (cuyo fragmento de ARN codificante de PB2 es de origen aviar segn se observa en las Figuras 6 y 8) exhiben Glu en la posicin 627, mientras que las cepas de virus causantes de influenza humana hasta 2008 circulantes portaban Lys en dicha posicin. El reemplazo GluLys en las cepas aviares se asocia a la adaptacin viral para propagarse en clulas humanas y determina una alta patogenicidad en mamferos. Sin embargo, la presencia de Lys parecera no ser totalmente imprescindible, ya que otras mutaciones compensatorias pueden proveer la adaptacin a mamferos cuando dicha sustitucin est ausente. Adems, la presencia de Glu Lys en la posicin 627 de la PB2 determina, respectivamente, la menor o mayor capacidad viral de replicar a 33 C. Para una adecuada propagacin viral interhumana a travs del estornudo y la tos, es imprescindible que el virus pueda replicar en el tracto respiratorio superior, donde existe dicha temperatura. De all que para una eventual propagacin pandmica del virus Influenza H5N1 (cuyos genes son de origen aviar) se haya postulado la crucial presencia de la sustitucin GluLys en PB2 que posibilite la propagacin tanto en el tracto respiratorio bajo como alto. La presencia del aminocido Asp en la posicin 701 de PB2 es habitual entre las cepas aviares de Influenza, as como en las inicialmente caracterizadas H1N1 de origen porcino. Su sustitucin por Asn en la cepa A/duck-Guangxi/35/2001 (H5N1) se asoci a alta virulencia en ratones. La protena NS1 es la principal responsable de la evasin a la respuesta inmune que exhiben cepas previamente caracterizadas de Influenza. Sin embargo, la cepa emergente A (H1N1) de origen porcino, posee una seal de terminacin en el codn 220, lo cual crea una delecin en el dominio peptdico que permite su interaccin con otras protenas (vase la Tabla 3, y la subsiguiente referencia en letra pequea al 35

pie de pgina). Finalmente, es necesario destacar que la protena PB1-F2 est codificada por muchas pero no todas las cepas del tipo A (especialmente su prevalencia es menor en las cepas humanas de Influenza A (H1N1) que circularon en los ltimos aos). PB1-F2 exhibe (entre otras) una localizacin mitocondrial que produce su alteracin morfolgica, la consiguiente prdida del potencial de membrana mitocondrial y promueve la apoptosis de los macrfagos alveolares tipo 2. Esto afecta la respuesta inmune del hospedero al inhibir una adecuada presentacin de los antgenos virales a los linfocitos T CD4+ ayudadores (se impide el nexo entre la respuesta innata y la adaptativa!). Adicionalmente, la eliminacin de dichas clulas, facilita la sobreinfeccin bacteriana. Todas las cepas que originaron pandemias en el siglo XX (H1N1 en 1918, H2N2 en 1957 y H3N2 en 1968) as como las cepas altamente patognicas del subtipo H5N1 productoras de influenza aviar hacia fines de la dcada de 1990 y hasta la actualidad) expresaron PB1-F2. Como fue anteriormente mencionado, se ha comunicado que las secuencias nucleotdicas obtenidas (hasta el momento de este informe) del nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino exhiben una seal de terminacin en el codn 12 (Ser12STOP), dentro del correspondiente marco de lectura que genera un pptido truncado, cuya secuencia aminoacdica no abarca el dominio de localizacin mitocondrial, lo que impedira su funcin pro-apopttica.

Cuadro 1. Se resean algunas de las funciones de la protena NS1 cuando es funcional.

Por su capacidad de unin a y secuestro del ARN bicatenario viral (durante la replicacin genmica) NS1 afecta la capacidad de los receptores celulares de la respuesta inmune innata (como el sensor RIG-1: Retinoic acid Inducible Gene) que promueven el disparo de la sntesis de interfern. Asimismo, NS1 se une a RIG-1, inhibiendo su actividad directamente. Tambin NS1 inhibe al CPSF30 (Cleavage and Polyadenylation Specificity Factor) un factor que participa en el procesamiento de pre-mensajeros celulares, incluido el del interfern (IFN). A su vez, NS1 inhibe en mltiples sitios la va de sealizacin de esta citoquina (IFN e IFN-), as como algunas de las protenas inducidas por ella, lo que favorece la replicacin viral. Adems, especficamente interacta con protenas tales como la PKR (protena quinasa dependiente de ARN) que promueve la apoptosis, la protena ARNsaL (que degrada el ARN viral) y la oligo-adenilato sintetasa que activa la ARNsaL.

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Infeccin experimental con el virus pandmico. A pesar de lo que poda inferirse al comparar inicialmente los marcadores moleculares de patogenicidad exhibidos en la Tabla 6 (con varios elementos en comn con las cepas de baja patogenicidad), dos grupos independientes de investigacin de Holanda y de EE.UU. demostraron hacia fines de julio (Munster et al, 2009; Maines et al, 2009) que la infeccin experimental de hurones con el nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino promueve mayor morbilidad que el virus homnimo estacional, asociada a una replicacin viral aumentada que afecta el tracto respiratorio inferior de los animales, y -en algunos casos- otros rganos, como el intestino. Estos hallazgos experimentales podran correlacionarse con las observaciones clnicas iniciales que documentan que en algunos pacientes con evolucin grave se produce un compromiso pulmonar importante, as como -en algunos casosmanifestaciones extrapulmonares, como la diarrea. Un tercer equipo de investigacin japons estudi tambin la patognesis de la infeccin por Influenza A (H1N1) 2009 de origen porcino en ratones, hurones, cerdos y primates no humanos (Macaca cynomolgus). Congruentemente con los 2 estudios antes mencionados, establecieron en agosto (Itoh et al, 2009) que el virus emergente exhibe una replicacin ms eficiente en hurones (y en ratones) que el virus H1N1 estacional, hacindolo tambin eficientemente en los primates no humanos. Ms an, las lesiones histolgicas observadas en ratones, hurones y en primates a nivel pulmonar por una de las primeras cepas caracterizadas del virus emergente [A/California/04/09 (H1N1)] fueron ms graves que las producidas por el virus estacional. En contraposicin, la infeccin de cerdos slo produjo una infeccin asintomtica en ellos. Estos tres estudios de patognesis exhibieron -sin embargo- resultados diversos con respecto a la transmisibilidad del virus emergente en hurones, ya que slo dos de los trabajos documentaron una eficiente transmisin aergena. Se ignora hasta el momento las razones de dicha discrepancia. Ms an, un subsiguiente estudio experimental en cerdos document que la infeccin con la cepa A/Regensburg/D6/09/H1N1 produjo sntomas leves, como fiebre, estornudo, descarga nasal y diarrea, observndose tambin la infeccin de los cerdos contactos, aunque no de pollos. En conjunto estos estudios sugieren que el virus emergente pandmico exhibe las siguientes 2 caractersticas: 1) tiene la potencialidad de causar cuadros ms graves que el virus estacional, y 2) puede transmitirse a cerdos a partir de humanos infectados (como ocurri en la infeccin natural de porcinos de Canad y en San Andrs de Giles y luego en Cauelas, Argentina), lo cual implica la inquietante posibilidad de que puedan ocurrir nuevos eventos de reasociacin genmica.

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Algunos aportes al conocimiento de la patognesis y/o virulencia de la influenza pandmica basados en el estudio de pacientes de Argentina. Hasta el momento de elaborarse este informe, la mayora de los individuos infectados en el mundo ha padecido cuadros leves. Los hallazgos iniciales referidos a la infeccin con el virus pandmico en el pas han sido recientemente publicados (Comisin para la Contingencia de Influenza A (H1N1), Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, 2009; Bonveh, 2009; Zala & Gonzlez, 2009; Palacios et al, 2009; Libster et al, 2009; Echavarra et al, en prensa). La mencionada Comisin del Htal. Posadas document un incremento de 5 veces del nmero de internaciones en sala general (n = 110) con respecto al perodo 1999-2006. La mediana de edad de los pacientes era 20 aos, siendo el 75% menor de 45 aos y el 32,3% menor de 15. Los pacientes adultos exhiban hipoxemia y/o factores de riesgo (65,5% padeca asma, enfermedad obstructiva crnica, obesidad, o cursaba embarazo). El compromiso pulmonar se asociaba en el 97,3% a imgenes radiolgicas compatibles con infiltrados o consolidacin parenquimatosa, siendo significativa la hipoxemia en el 43,5% de los casos. La mortalidad global alcanz el 6,8% (9,1% en los casos confirmados). Entre los 28 pacientes que requirieron el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por neumona grave (Figura 13) -el 75% de ellos con comorbilidades subyacentes-, 24 padecieron insuficiencia respiratoria aguda (por lo que recibieron ventilacin mecnica), 21 evolucionaron al choque, y 9 a la falla renal aguda (8 fueron sometidos a dilisis). Entre estos 28 pacientes en estado crtico se registr una mortalidad del 50%. De los 70 pacientes peditricos internados con diagnstico confirmado de infeccin por el virus pandmico (mediana de edad, 11 meses; 61,8% con comorbilidades [prematurez, asma, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita]), 27 requirieron la internacin en la UCI. La mortalidad global en la poblacin peditrica fue del 8,6% (22,2% de aquellos internados en la UCI).

38

Figura 13. Infeccin grave por virus Influenza A (H1N1) 2009. Imagen histolgica pulmonar que muestra significativa inflamacin con infiltrado celular, edema, reas de necrosis y membrana hialina. El compromiso pulmonar descrito sugiere que el dao pulmonar grave ocurre como resultado de la neumona viral primaria. Vanse las similitudes con el cuadro observado en uno de los primeros casos descritos en Mxico (Figura 12) Fuente: Comisin para la Contingencia de Influenza A (H1N1), Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, 2009. Medicina (Buenos Aires) 2009; 69: 393-423. Otro estudio document luego de analizar 168 pacientes hospitalizados en la Pcia. de Buenos Aires, una inesperadamente alta tasa de enfermedad del tracto respiratorio inferior en pacientes con infeccin tipo influenza (ETI), lo que sugerira un perfil distintivo de virulencia y/o del tropismo del virus pandmico. Algunos de estos pacientes exhibieron cuadros respiratorios con tos e imgenes radiolgicas que mostraban infiltrados intersticiales basales bilaterales, en ausencia de fiebre (Zala & Gonzlez, 2009). Dado que en los orgenes de la pandemia la tasa de mortalidad calculada en mayo de 2009 haba sido estimada en 0,6% y la observada en Argentina en el mes de julio de 2009 ascenda al 4%, (137 decesos sobre un total de 3056 casos) tres hiptesis fueron consideradas inicialmente por Palacios y colaboradores: 1) un subregistro de los casos ms leves que alterase dicha tasa del pas; 2) una variacin del comportamiento biolgico del virus; y 3) la infeccin de grupos ms vulnerables. Sin bien no pudo descartarse la contribucin que tendra el subregistro de los casos ms leves, el anlisis inicial de 26 secuencias nucleotdicas correspondientes al genoma completo de cepas circulantes del virus pandmico en Argentina provenientes de pacientes con enfermedad leve o grave, no evidenci mutaciones asociadas a la resistencia a antivirales, eventos de reasociacin, o cambios genticos menores que pudieran asociarse a modificaciones en la virulencia del virus pandmico. Tampoco se document un incremento de la 39

frecuencia de los factores de riesgo de la poblacin afectada en Argentina (enfermedades crnicas [diabetes, obesidad, asma] o inmunosupresin [asociada a enfermedades inmunopatolgicas, embarazo, terapias inmunomodulatorias]). Si bien los estudios al inicio de la pandemia en pases desarrollados no haban establecido una relacin entre la gravedad de la enfermedad producida por el virus pandmico con coinfecciones, el estudio de Palacios y colaboradores estableci que la coinfeccin del virus pandmico con Streptococcus pneumoniae constitua un factor predictivo de mayor gravedad en el grupo etario de bajo riesgo comprendido entre los 6 y 55 aos. En modo anlogo, aunque infrecuentemente detectado, el virus Sincicial Respiratorio A se asoci tambin con mayor frecuencia a los casos graves. Si bien la edad promedio de los casos graves y leves era similar, se observ que un 53,8% de los casos graves haba ocurrido en el grupo etario de riesgo (nios menores de 5 aos y adultos mayores de 55) comparado con un 12,9% en el grupo etario de bajo riesgo. Un estudio realizado sobre la poblacin de 6 Hospitales de Pediatra de Buenos Aires (n = 251 internados con diagnstico virolgico confirmado de infeccin por el virus pandmico), document un aumento de 10 veces de la tasa de mortalidad asociada al virus emergente (1,1 cada 100.000 personas menores de 18 aos), con respecto a la influenza estacional 2007 en el pas (0,1 cada 100.000). La tasa de mortalidad registrada en 2009 en Argentina con el virus pandmico es -a su vez- 5 veces ms elevada que la comunicada por el CDC para la epidemia 2003-2004 que padeci influenza estacional en la poblacin peditrica de EE.UU. Asimismo, se observ un incremento de 2 veces la tasa de hospitalizacin con respecto a la registrada ante la epidemia de gripe estacional 2008 en Argentina. La mayora de las hospitalizaciones se debieron a una hipoxemia grave con 47 pacientes que requirieron la admisin en UCI (19%) y 42 (17%) que requirieron ventilacin mecnica. En el total de la poblacin estudiada, se comunic neumona bacteriana confirmada o presuntiva en aproximadamente un 10% de los pacientes. Un 29% de la poblacin con datos disponibles exhibi trombocitosis (> 450.000 plaquetas / mm3), aunque slo un 2% exhibi leucopenia marcada (< 1.000 leucocitos / mm3). En 12 de los 13 fallecimientos registrados (5% del total de pacientes) se detect infeccin exclusiva por el virus pandmico. Las enfermedades pulmonares crnicas (por ej. el asma) y ciertas alteraciones neurolgicas subyacentes estuvieron asociadas a la elevada mortalidad registrada. Probablemente, la elevada tasa de mortalidad observada en esta serie pudo haber estado influenciada por enfermedades crnicas pre-existentes (69%), una consulta mdica o admisin hospitalaria tardas, y por una presentacin no reconocida del cuadro producido por el virus pandmico. Los casos hospitalizados en el Htal. Universitario CEMIC entre el 11 y el 30 de junio de 2009 (n = 78) correspondieron en un 60% a pacientes comprendidos en el grupo etario de 19-59 aos. En contraposicin con la poblacin peditrica antes mencionada, ms de dos tercios de los pacientes hospitalizados (19 < de 5 aos y 59 de 5 aos) no exhiba condiciones mdicas subyacentes de riesgo para desarrollar complicaciones de la influenza, aunque la tasa de hospitalizacin fue significativamente ms elevada en quienes padecan condiciones mrbidas de base. Un tercio de los casos hospitalizados 40

requiri asistencia respiratoria mecnica, alcanzando la mortalidad global de los pacientes internados al 2% (Bonveh, 2009; Echavarra et al, en prensa). En conjunto, estos estudios sugieren que el virus pandmico circulante en 2009 en Argentina exhibi una mayor virulencia que la demostrada en aos precedentes por los virus de la gripe estacional, aunque los mecanismos inmunopatognicos deben ser an dilucidados. La respuesta inmune en la infeccin por el virus pandmico. El rol de los diversos componentes de la respuesta inmune en la eliminacin del virus pandmico no ha sido an establecido definitivamente. Los primeros estudios de patognesis molecular estn investigando -si efectivamente lo hubiere- un potencial papel de la respuesta inmune en la patognesis de la enfermedad pulmonar grave, ya sea exacerbando las lesiones o favoreciendo la sobreinfeccin pulmonar por una actividad defectuosa de alguno de sus componentes. En esta Seccin slo se mencionarn algunos aportes recientes vinculados con la respuesta inmune a esta infeccin producida por el virus pandmico. Se intentar dar respuesta a tres preguntas: 1) confieren algn grado de proteccin cruzada las infecciones previas con los virus de la influenza estacional o las vacunas administradas para prevenirla?; 2) promueve el virus pandmico alguna alteracin de los niveles circulantes de clulas linfo-mononucleares de sangre perifrica?; y 3) existe alguna evidencia de alteraciones de la respuesta innata y/o adaptativa? Confieren algn grado de proteccin cruzada las infecciones previas con los virus de la influenza estacional o las vacunas administradas para prevenirla? Anlisis filogenticos establecieron que la HA del virus pandmico haba experimentado cambios antignicos menos significativos durante la evolucin previa del correspondiente segmento del genoma viral en la poblacin porcina (donde evoluciona ms lentamente) que en la poblacin humana desde su emergencia a comienzos del siglo XX. Por otra parte, el CDC (EE.UU.) inform que era improbable que la vacuna utilizada para la prevencin de la influenza estacional en aos recientes (2005-2009) pudiese conferir proteccin contra el virus pandmico. No obstante ello, se detect la presencia de anticuerpos con reactividad cruzada para con antgenos del virus emergente en el 33% de la poblacin mayor de 60 aos. Ms an, otro estudio subsiguiente document que los individuos nacidos antes de 1918 exhiban significativos ttulos de anticuerpos neutralizantes contra la cepa CA2009 del virus pandmico. Finalmente, estudios de modelaje tridimensional de protenas, sugieren que la infeccin con las cepas circulantes en 1918 o aquellas descendientes de ella ntimamente relacionadas (cepas H1N1 humanas) que circularon antes de 1940 (aunque no con cepas antignicamente divergentes que circularon luego de la dcada de 1950), tenan la capacidad de inducir anticuerpos neutralizantes con reactividad cruzada contra el virus H1N1 emergente en 2009. Sin embargo, estudios muy recientes, documentaron que existen eptopes T 41

idnticos o casi idnticos entre dicho virus pandmico y los causantes de la gripe estacional, habindose demostrado ex vivo su reconocimiento por linfocitos T CD4+ de memoria obtenidos de donantes no infectados con el virus emergente. Estos hallazgos, sugeriran que -a pesar de la ausencia de anticuerpos protectores- podra haber una memoria inmunolgica que confiriese un cierto grado proteccin cruzada a individuos que hubiesen recibido las vacunas para prevenir la gripe estacional, tornndolos menos vulnerables frente al virus pandmico (Ge et al, en prensa, 2010). Promueve el virus pandmico alguna alteracin de los niveles circulantes de clulas linfomononucleares de sangre perifrica? A nivel de circulacin perifrica, un primer estudio publicado hacia fines de diciembre de 2009, document la presencia de monocitosis (con elevada expresin de molculas DR), disminucin de los linfocitos T CD4+ y B (en modo anlogo a lo observado en la enfermedad tipo influenza [influenza-smil]) y una significativa elevacin de los linfocitos T regulatorios (Tregs) en pacientes que fueron infectados con el virus Influenza (H1N1) pandmico (Figura 14A y 14 B). Existe alguna evidencia de alteraciones de la respuesta innata y/o adaptativa? En relacin con ello, estudios in vitro (Osterlnd et al, en prensa) demostraron que el virus pandmico (H1N1) 2009 puede replicar en clulas dendrticas humanas derivadas de monocitos y en macrfagos de dicha especie. En ellas, el virus pandmico induce (al igual que las cepas estacionales) slo una dbil produccin de citoquinas antivirales (interferones , , .1 y .3) y proinflamatorias (TNF-), lo cual sugiere que el virus podra evadir al menos parcialmente la respuesta innata. Es posible que la produccin retardada de la quimioquina CXCL10 (asociada tambin a la induccin de la respuesta innata) por parte de las clulas dendrticas sea compensada por la significativa produccin de la misma por los macrfagos. Asimismo, estudios in vivo en pacientes que exhibieron enfermedad leve (no internados) o grave (hospitalizados con o sin necesidad de cuidados intensivos), mostraron que existe en todos ellos una temprana produccin de quimioquinas (CXCL10, CXCL2, CXCL4) e hipercitoquinemia asociada a las respuestas Th1 y Th17 en los pacientes con enfermedad ms grave. Se document que los pacientes ms crticos poseen niveles elevados de IL-15, IL-12p70 e IL-6 (que en otras infecciones promueven la respuesta adaptativa). Se desconoce si las respuestas Th1 y Th17 observadas participan en cierto grado de un rol beneficioso o agravan la infeccin. El primer estudio antomo-patolgico sistmico publicado sobre la influenza pandmica document en una serie de 21 necropsias tres patrones histolgicos de afectacin pulmonar: el dao alveolar difuso, dicha lesin asociada a profusas hemorragias o la bronquiolitis necrotizante (Mauad et al, 2009). El examen mediante inmuno-histopatologa demostr la existencia de una respuesta inmune pulmonar aberrante asociada a la presencia de un gran nmero de clulas citotxicas (con marcacin positiva para 42

CD8 y granzima B), y significativa expresin local de TLR-3 (Toll like receptor 3), e interfern gamma (Figura 15). El TLR-3 es un receptor activado por RNA bicatenario (como ocurre al replicarse el genoma del virus pandmico) que promueve dualmente una respuesta antiviral y pro-inflamatoria. Aunque el rol de este receptor en la patognesis de la infeccin humana por Influenza es an motivo de investigacin, la observacin de que ratones TLR-3
-/-

infectados experimentalmente exhiben menores niveles de

mediadores inflamatorios (RANTES; IL-6, IL12 p40/p70) as como de linfocitos T CD8+ en los pulmones y una mayor sobrevida a la infeccin (paradjicamente an con ttulos virales ms elevados) ha promovido la provocativa hiptesis de que las lesiones graves (neumonas hemorrgicas) observadas en este modelo estn mediadas por el circuito TLR-3 / linfocitos T CD8+. Es conocido que las clulas CD8+ promueven en el rgano blanco de la replicacin viral la eliminacin del agente infeccioso tanto mediante mecanismos citotxicos directos mediados por granzima B, como a travs de la secrecin de citoquinas como el TNF- y el interfern . Sin embargo, teniendo en cuenta las evidencias experimentales mencionadas, parecera plausible que una produccin exacerbada de esta respuesta pudiera contribuir al dao hstico observado en humanos como el indicado en la Figura 15. Futuros estudios de inmunopatologa molecular en modelos experimentales (incluyendo primates) y en humanos podrn establecer definitivamente el rol de los diversos componentes de la respuesta inmune innata y adaptativa en el devenir y en el desenlace de la infeccin.

43

A
X + EE / l

Monocitos
X + EE %

HLA-DR en monocitos

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

X + EE / l

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

X + EE / l

Clulas NKT

Clulas NK

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

B
X + EE / l

Linfocitos T CD4+
X + EE / l

Linfocitos T CD8+

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

Linfocitos Tregs
X + EE / l

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

Linfocitos B
X + EE / l

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

Controles sanos

Influenza smil

H1N1

Figura 14. Niveles de monocitos y linfocitos en sangre perifrica. El eje de las ordenadas muestra el valor promedio error estndar. a indica diferencia estadsticamente significativa con los valores de los controles sanos; b indica diferencia estadsticamente significativa con los valores de los individuos que padecen una enfermedad influenza-smil (no producido por el virus pandmico). A. Comparacin de los niveles observados de monocitos, clulas NK y NKT, as como la expresin de molculas DR sobre monocitos en 31 pacientes con influenza pandmica, 18 con enfermedad influenza-smil, y 10 controles sanos. B. Comparacin de los niveles observados linfocitos T CD4+, CD8+ y regulatorios (Tregs) observados en la misma poblacin. Fuente: Giamarellos-Bourboulis et al; PLoS One 2009; 4: e8393. 44

Figura 15. Microfotografas representativas de los cambios inmunopatolgicos producidos por la infeccin con el virus pandmico. A, C, E y G corresponden a pulmones utilizados como controles no infectados. B, D, F y H corresponden a pulmones infectados por el virus Influenza (H1N1) 2009. A: expresin de TLR-3 en macrfagos, clulas epiteliales alveolares y endoteliales. (Bv: vaso sanguneo). B: expresin de TLR-3 en macrfagos (flecha), clulas del epitelio alveolar y capilares. C: dbil expresin de interfern- en macrfagos alveolares. D: expresin de interfern- en macrfagos y clulas epiteliales (flecha). E y G: escasas clulas CD8+ y granzima B+, respectivamente, en las paredes alveolares. F y H: aumento del nmero de clulas CD8+ y granzima B+, con tendencia al agrupamiento alrededor de los pequeos vasos (Bv). La barra indica 50 . Fuente: Mauad T et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 72-9.

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EPIDEMIOLOGA MOLECULAR Y EVOLUCIN MOLECULAR INICIAL DEL VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009
Inicialmente se estableci que el virus pandmico emergente exhiba una alta tasa de evolucin molecular de los genes individuales y del genoma completo: 3,66 x 10-3 por sitio nucleotdico por ao. Dicha tasa fue subsiguientemente estimada en 5,02 x 10-3 por sitio nucleotdico por ao, al propagarse el virus emergente en el nuevo hospedador humano. Se ignora si la prxima evolucin del virus emergente ser semejante a la de las cepas estacionales H1N1 (con una deriva antignica ms lenta) o H3N2 (con una deriva antignica ms veloz). Luego de analizar la secuencia nucleotdica de ms de 300 genomas completos Fereidouni et al. comunicaron que en la mayora de los pases afectados cocirculan dos clusters del virus, identificados por la presencia de 9 cambios nucleotdicos en 6 de los segmentos (PB2, HA, NP, NA, M y NS). Los segmentos codificantes de PB1 y PA fueron idnticos en todas las secuencias analizadas. Las 9 sustituciones correspondieron a 7 transiciones G/A, 1 C/T y a 1 transversin T/A. Dichas sustituciones nucleotdicas slo se tradujeron en 4 cambios aminoacdicos (Tabla 7 y Figura 16). Se ha observado que la mayora de las secuencias nucleotdicas del virus pandmico provenientes de Mxico, Texas o California (EE.UU.) se ubicaban dentro del cluster 1, mientras que la mayora de las provenientes de Nueva York lo hacan dentro del cluster 2. Se desconocen an las razones (geogrficas, temporalidad de obtencin de las muestras, etc.) que puedan justificar estas diferencias. Todas las secuencias nucleotdicas pertenecientes al cluster 2 -publicadas entre marzo y setiembre de 2009- han exhibido hasta el momento de publicarse el informe de Fereidouni et al. (19-11-2009) los 9 marcadores nucleotdicos indicados en la Tabla 7. A su vez, la mayora de las secuencias del cluster 1, exhiben los 9 marcadores all indicados (sub-cluster 1.1), aunque se han publicado secuencias del virus pandmico circulante en Japn (sub-cluster 1.2.), cuyos marcadores nucleotdicos del gen NP corresponden al cluster 2. Finalmente, un pequeo grupo de secuencias nucleotdicas incluidas en el cluster 1 (sub-cluster 1.3), exhiben 4 de los 9 marcadores del cluster 2, lo cual fue reportado por Fereidouni et al, como compatible con un evento de reasociacin.

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Tabla 7. Residuos nucleotdicos y aminoacdicos (entre parntesis) observados en posiciones especficas de los dos clusters de Influenza A (H1N1) 2009 propuestos por Fereidouni et al. Gen Posicin / Cluster Cluster 1 Cluster 2 PB2 2163 (721) G (K) A (K) 658 (220) T (S) A (T) HA 1408 (470) C (L) T (L) 298 (100) G (V) A (I) NP 1143 (381) G (A) A (A) NA 742 (248) A (N) G (D) 492 (164) G (Q) A (Q) M 600 (200) G (A) A (A) NS 367 (123) A (I) G (V)

Los crculos rellenos indican los marcadores nucleotdicos observados en el cluster 1, mientras que los crculos vacos indican los especficos del cluster 2. Esos mismos smbolos y en la misma posicin indicada de izquierda a derecha en esta Tabla son mostrados tambin de izquierda a derecha- en el recuadro de la Tabla 8 que muestra la composicin de marcadores de los sub-clusters del cluster 1 y la del cluster 2. Los crculos rellenos indican los marcadores nucleotdicos observados en el cluster 1, mientras que los crculos vacos indican los especficos del cluster 2. Esos mismos smbolos y en la misma posicin indicada de izquierda a derecha en esta Tabla son mostrados tambin de izquierda a derecha- en el recuadro de la Tabla 8 que muestra la composicin de marcadores de los subclusters del cluster 1 y la del cluster 2.

Figura 16. rbol filogentico obtenido mediante Neighbor-Joining de marcos abiertos de lectura concatenados correspondientes a los 6 segmentos del genoma del virus Influenza A (H1N1) 2009 que exhiben marcadores especficos de clusters. Los crculos y las circunferencias del recuadro corresponden de izquierda a derecha- a las bases nucleotdicas indicadas en el mismo orden en la Tabla 4. Para favorecer una mejor visualizacin de la correspondencia de las mismas con los clusters, se muestra en una misma pgina la Tabla 4 y esta figura con un tamao reducido, lo que impide una adecuada (aunque prescindible) visualizacin de la designacin de las secuencias agrupadas en el rbol, cuyo origen geogrfico se detalla en el texto. Fuente: imagen modificada de la original publicada por Fereidouni et al, 2009. (Euro Surveill 2009; 14pii: 19409). Disponible en lnea en el sitio: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19409

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Casi simultneamente con la publicacin de Fereidouni et al, otro grupo de expertos propuso la cocirculacin de al menos 7 linajes genticos (representados en clados) alrededor del mundo (Nelson et al, 2009; Figura 17). Este grupo analiz 290 genomas completos comunicados entre el 1 de abril y el 9 de julio de 2009. A diferencia del grupo mencionado anteriormente, este ltimo emple un rbol de mxima confianza de clados para analizar la secuencia concatenada de los 8 segmentos del virus. El nmero de secuencias nucleotdicas agrupado en cada clado fue variable (clado1: 9 secuencias; 2: 25; 3: 32; 4: 11; 5: 77; 6: 13; y 7: 102). Con la excepcin del clado 4, que slo se detect en aislamientos de Asia, los dems linajes cocircularon en las diversas localizaciones geogrficas estudiadas. En la ciudad de Nueva York se observ la cocirculacin de 5 linajes (1, 2, 3, 6 y 7) durante la semana epidmica 5 del estudio (26 de abril al 2 de mayo), mientras que en Asia los linajes 2, 3, 4, 5 y 7 cocircularon en la semana 8. En Wisconsin cocircularon los linajes 2, 3 y 5 durante la semana 6. A pesar de la introduccin de los diversos linajes en Nueva York y en Wisconsin, en ambos hubo predominio de uno en particular, contribuyendo con ms del 80% del total (el 5 en Nueva York y el 7 en Wisconsin). El clado 1 corresponde al linaje que fue detectado inicialmente en el estudio (incluyendo el aislamiento A/California/04/2009, colectado el 1 de abril de 2009), aunque evidenci una escasa dispersin geogrfica (Figura 18). Los clados 1, 2 y 3 emergieron entre mediados de febrero y mediados de marzo, mientras que los clados 5, 6 y 7 lo hicieron entre mediados de marzo y mediados de abril. No se puede determinar an con precisin el origen del clado 4. Mediante anlisis del TMRA (Times to the Most Recent Ancestor) que determina el tiempo (poca de circulacin) del ancestro ms reciente, se estableci que todos los linajes circularon alrededor de 2 semanas antes de ser detectados en este estudio, muy probablemente en Mxico y tal vez tambin- en otros lugares. Fue sorpresivo el hallazgo de la diferente contribucin de los clados registrada en Nueva York y Wisconsin (EE.UU.), a pesar de la aparicin casi simultnea de casos en ambas localizaciones, su relativa proximidad geogrfica y esperable comportamiento del flujo poblacional. Este hecho sugiere una significativa influencia del efecto fundador de la poblacin viral en el nuevo hospedador. No se ha definido an si existe alguna diferencia en el comportamiento viral de los linajes establecidos con respecto a la gravedad de la enfermedad producida, especialmente la del clado 7 (que contribuy con ms de un tercio de las secuencias genmicas a este estudio). Tampoco se documentaron sustituciones aminoacdicas que pudieran asociarse con cambios en la aptitud replicativa viral (fitness). Los cambios caractersticos de los clados se indican en la Tabla 8.

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Figura 17. rbol obtenido mediante Maximum Clade Credibility (MCC; mxima confianza de clados) de las regiones codificantes de 290 genomas del virus pandmico, colectadas entre el 1 de abril y el 9 de julio de 2009 en el mundo. Los valores de probabilidad posterior Bayesiana >90% se indican para los nodos principales. El rbol es automticamente ruteado asumiendo un estricto reloj molecular. Los clados (que agrupan secuencias claramente relacionadas) estn sombreados por rectngulos en color. Fuente: Nelson et al. PLoS Curr Influenza 2009; November 3: RRN1126.

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Mxico California
(EE.UU.)

T exas
(EE.UU.)

Nueva Y ork
(EE.UU.)

Canad Wisconsin
(EE.UU.)

EE. UU.
(otro lugar)

Puerto Rico Europa Asia

Figura 18. Circulacin tmporo-espacial de los 7 clados del virus emergente. Obsrvese la diferente contribucin de los clados registrada en Nueva York y Wisconsin (EE.UU.), a pesar de la aparicin casi simultnea de casos en ambas localizaciones, y de su relativa proximidad geogrfica. Los crculos pequeos indican un nico caso en una semana epidmica determinada. Las porciones de cada crculo, indican la contribucin relativa de cada clado durante una semana epidmica. Los colores que representan a cada clado son idnticos a los de la Figura 11. La semana 1 corresponde a la iniciada el 1 de abril de 2009. Fuente: Nelson et al. PLoS Curr Influenza 2009; November 3: RRN1126.

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Tabla 8. Cambios aminoacdicos que definen los clados 1 - 7 del virus Influenza A (H1N1) 2009, propuestos por Nelson et al.

Gen/ Clado 1 2 3 4 5 6 7

PB2

PB1

PA

HA

NP

NA

M1/2 NS1

NS2

S224P* M581L* V649I* I667T

S100P* A214T* V338I* T373I V100I V106I V100I* V106I* N248D K2E V100I V106I Q310H* N248D S220T V100I* V106I N248D* E63K

I123V

El anlisis fue realizado utilizando el programa MacClade. Los asteriscos indican que la mayora de los aislamientos (pero no todos) exhiben el cambio indicado. Fuente: Nelson et al. PLoS Curr Influenza 2009; November 3: RRN1126.

De la observacin de las Tablas 7 y 8, surge que algunos de los cambios aminoacdicos publicados por los dos grupos de investigacin mencionados son -coincidentemente- determinantes de la especificidad de los clusters (Fereidouni et al, 2009) o clados (Nelson et al, 2009), tales como S220T en la HA, V100I en la NP, N248D en la NA, e I123V en NS1. Evolucin de la resistencia al oseltamivir del virus pandmico. En la publicacin del Boletn 18 del 2 de diciembre de 2009, la OMS inform el registro de un total de 96 casos de resistencia al oseltamivir, un tercio de los cuales aconteci en pacientes con inmunocompromiso asociado a enfermedades hematolgicas, tratamientos contra el cncer o trasplante de rganos. Sin embargo, en el Boletn antes mencionado se explicita que la situacin emergente en las ltimas semanas, no constituye una amenaza para la Salud Pblica, a pesar de un incremento lineal del nmero de casos con cepas resistentes al oseltamivir en las semanas previas a la publicacin. Los expertos en el tema han expuesto la posible ocurrencia de un evento de reasociacin entre el genoma del virus pandmico con el gen NA de cepas del virus de la gripe estacional A/H1N1 resistente al oseltamivir; el monitoreo es permanente. 51

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS GLOBALES DE LA PANDEMIA

Cuarenta y un aos han transcurrido desde que finaliz la circulacin en humanos del virus causal de la ltima pandemia de influenza a la que se denomin Gripe asitica H2N2 originada en 1957-58 y que provoc la muerte de aproximadamente 1 - 2 millones de personas. Durante la primavera boreal del ao 2009, emergi entre la poblacin mexicana el nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino, extendindose luego, a diversos pases del mundo y constituyendo en la actualidad una nueva pandemia. Segn la OMS, hasta el 27 de diciembre de 2009, ms de 208 pases, territorios o comunidades han comunicado casos confirmados por laboratorio de influenza pandmica (H1N1) 2009. En la mayora de los casos, la enfermedad se ha autolimitado constituyendo cuadros clnicos leves y moderados sin complicaciones, si bien tambin han sido comunicados por lo menos 12.220 cuadros fatales. El anlisis epidemiolgico de los datos actuales demuestra que nios y adultos jvenes han presentado la ms alta tasa de ataque, lo cual podra explicarse debido a que este grupo poblacional no tendra inmunidad previa para este virus. En la actualidad, la transmisin de influenza pandmica (H1N1) 2009 permanece activa y ampliamente diseminada en zonas templadas del hemisferio norte (ms all del Trpico de Cncer, paralelo situado a 23 26 latitud norte); sin embargo, la enfermedad ha alcanzado su pico o lo ha superado en varios lugares, fundamentalmente en Amrica del Norte. En la regin tropical de Amrica del Sur y Central y en la regin del Caribe, la transmisin persiste geogrficamente dispersa pero en franco descenso. En las zonas templadas del hemisferio sur (al sur del Trpico de Capricornio, paralelo situado a 23 26 latitud sur), se reportan casos espordicos sin evidencia de transmisin comunitaria actual. Anlisis preliminares de pases del hemisferio norte sealan que la proporcin de poblacin afectada ha sido mucho ms alta en la poca invernal que en la estival; sin embargo, la gravedad global de la pandemia no se ha modificado en relacin al hemisferio sur. En EE.UU. y Canad, la transmisin persiste pero los casos de enfermedad tipo influenza han disminuido notablemente hasta alcanzar el nivel de la influenza estacional. En EE.UU., la mortalidad proporcional debida a neumona e influenza ha persistido significativamente elevada por encima del 52

umbral epidmico en las ltimas diez semanas; no obstante, en el ltimo mes, los casos confirmados por laboratorio, las hospitalizaciones y las muertes se encuentran en descenso.

Amrica del Norte En Canad, la tasa de consultas por ETI disminuy por sexta semana consecutiva, y permanece por debajo de lo esperado. El nmero de hospitalizaciones, ingresos en UCI y muertes asociadas al virus pandmico disminuyeron aproximadamente un 50% comparado con la semana anterior (SE 48). Se ha detectado un total de siete casos resistentes a oseltamivir, desde abril de 2009. En Mxico, desde la SE 46 a la SE 48, el nmero de casos con ETI e infeccin respiratoria aguda grave (IRAG) disminuy un 24%. En EE.UU., el porcentaje de consultas por ETI disminuy por sptima semana consecutiva, aunque permanece por encima de la lnea de base nacional. Cinco de las diez regiones sub-nacionales notificaron que la proporcin de consultas ambulatorias por ETI permanece por encima de lo esperado. La tasa de hospitalizacin de casos con influenza confirmada por laboratorio permanece estable, pero con tasas altas, especialmente en nios de 0-4 aos. La proporcin de muertes atribuidas a neumona e influenza se mantuvo por encima del umbral epidmico por undcima semana consecutiva. Esta semana, se han informado nueve muertes peditricas asociadas con influenza; en ocho de ellas se confirm el virus pandmico. Desde abril de 2009, EE.UU.ha comunicado un total de 44 casos con influenza pandmica resistente a oseltamivir.

Caribe Estos pases informaron tendencias de enfermedad respiratoria aguda sin cambios o decrecientes, excepto Barbados, que present tendencia creciente. La intensidad de la enfermedad respiratoria aguda fue baja a moderada y el impacto en los servicios de atencin de salud fue bajo. En los territorios franceses, la actividad de ETI ha sido variable, Martinica present menos actividad que la esperada para esta poca del ao, San Bartolom present niveles altos en las ltimas tres semanas, y San Martn comunic actividad por debajo de lo observado durante la primera ola de la pandemia.

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Amrica Central Estos pases informaron actividad de influenza extendida, sin embargo presentaron tendencias de enfermedad respiratoria aguda sin cambios o decrecientes. Todos notificaron baja a moderada intensidad de enfermedad respiratoria aguda e impacto bajo en los servicios de atencin de salud. Guatemala (SE 48) report una disminucin del 7,5% y 4,6% de casos con enfermedad respiratoria aguda y casos con neumona, respectivamente, comparado con la semana anterior.

Amrica del Sur Regin andina La mayora de estos pases notific actividad de influenza extendida. Las tendencias de enfermedad respiratoria aguda se informaron sin cambios o decrecientes, excepto en Ecuador, que present una tendencia creciente. La intensidad de enfermedad respiratoria aguda y el impacto en los servicios de atencin de salud fueron bajos o moderados. Ecuador (SE 48) present un incremento de casos de IRAG en 5 de 24 provincias, principalmente en zonas del norte y centro del pas. Cono Sur La actividad de influenza se notific como extendida en Chile y Argentina, regional en Brasil, y localizada en Paraguay. Estos pases permanecen con tendencias de enfermedad respiratoria aguda decrecientes o sin cambios. La intensidad de enfermedad respiratoria aguda y el impacto en los servicios de salud fueron bajos a moderados. En la semana epidemiolgica 49, Chile notific una disminucin en la actividad de ETI en 14 de las 15 regiones (incidencia nacional: 2,7 por 100.000 habitantes). Paraguay inform una tendencia nacional decreciente de actividad de influenza, sin embargo, hubo un incremento de casos de ETI e IRAG (6,5% y 29,4%, respectivamente). En Argentina, en la SE 47, la incidencia de ETI contina siendo baja (7 por 100.000 habitantes). Brasil, a pesar de presentar actividad ETI en aumento desde la SE 45 a la SE 47, se mantiene dentro de los rangos esperados.

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Figura 19. Pandemia (H1N1) 2009. Dispersin geogrfica por pas. Regin de las Amricas. Semana epidemiolgica 49na.

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Figura 20. Pandemia (H1N1) 2009. Tendencia del nivel de actividad respiratoria, comparado con el de la semana previa. Regin de las Amricas. Semana epidemiolgica 49na.

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Figura 21. Pandemia (H1N1) 2009. Intensidad de enfermedad respiratoria aguda en la poblacin. Regin de las Amricas. Semana epidemiolgica 49na.

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Figura 22. Pandemia (H1N1) 2009. Impacto de la enfermedad respiratoria aguda en los Servicios de Salud. Regin de las Amricas. Semana epidemiolgica 49na.

Hasta el 18 de diciembre de 2009, se ha notificado un total de 6.670 defunciones entre los casos confirmados en 28 pases de la Regin.

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Tabla 9. Nmero de casos y fallecidos confirmados por virus de influenza pandmica (H1N1) 2009. Regin de las Amricas. Actualizado el 18 de diciembre 2009 (17 h GMT; 12 h EST).
Fuente: Ministerios de Salud de los pases de la Regin. Pas

Nmero acumulado de defunciones

Nuevas defunciones (desde el 11 de diciembre) 3 104 150 0 20 0 7 0 2 0 0 1 3 4 0 0 0 0 6 23 1 1 0 2 5 0 38 1 18 0 11 11 24 122 67 335

Cono Sur Argentina Brasil Chile Paraguay Uruguay rea Andina Bolivia Colombia Ecuador Per Venezuela Caribe Antigua y Barbuda Bahamas Barbados Cuba Dominica Grenada Guyana Hait Jamaica Repblica Dominicana Saint Kitts y Nevis Santa Luca San Vicente y las Granadinas Suriname Trinidad y Tobago Centroamrica Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam Norte Amrica Canad Estados Unidos Mxico TOTAL

616 1.632 46

58 190 96 205 116

36

31 16

397 2.160 780 6.670

Europa Algunas regiones del norte y del sudeste europeo como as tambin de la Federacin Rusa, han comunicado una intensa actividad de enfermedades respiratorias. En Europa, el 99 % de los hallazgos de Influenza A correspondieron al virus pandmico (H1N1) 2009. En la actualidad, al menos 10 pases, mayoritariamente del oeste y del norte, han informado disminucin de enfermedades respiratorias, y persiste en aumento o en meseta el informe de casos de ETI e infeccin respiratoria aguda (IRA) en un nmero limitado de ellos, fundamentalmente en la regin este; Repblica Checa, Estonia, Hungra, Montenegro y Suiza, donde el estudio de muestras de casos centinelas demostr que fueron positivas para influenza 28 al 71% de las mismas. 59

Asia En el sur de Asia, la transmisin de influenza contina en actividad en la regin norte de la India, Nepal, Sri Lanka y Maldivia. En Asia central y occidental, el informe de casos de ETI/IRA contina en ascenso en Kasajistn y Kirguistn, habiendo alcanzado su pico en Afganistn, Omn e Israel al igual que en Irn, Irak, Jordania, Egipto y zonas aledaas en las que an contina circulando. En Asia oriental, la transmisin persiste en actividad; pero, globalmente se encuentra en descenso. Tal es el caso de Japn, norte y sur de China y Mongolia donde ya alcanz su pico y ha comenzado a declinar. frica En el norte y este de frica, el virus pandmico H1N1 2009 es actualmente el predominante y en el oeste del continente circulan en forma simultnea el virus pandmico y los de circulacin estacional H1N1 y H3N2.

LA EPIDEMIA EN ARGENTINA
Datos disponibles hasta el 16 de diciembre 2009 (semana epidemiolgica -SE- 20 a 49). En el perodo analizado se notific un total de 1.367.179 casos de ETI con una tasa de 0,7/10.000 habitantes a la semana 48 y una tasa acumulada de 340,6/10.000. La curva epidmica muestra el inicio de la circulacin autctona a partir del 17 de mayo de 2009 (Figura 23), alcanzando el pico mximo de la transmisin entre el 20 de junio y el 3 de julio con una transmisin generalizada en todo el pas.

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Figura 23. Distribucin de casos confirmados y en estudio segn fecha de inicio de sntomas. Argentina 2009 (n = 15.629). En cuanto al diagnstico de laboratorio, se recibieron 27.267 muestras y fueron confirmados 11.458 casos de influenza pandmica (H1N1). La confirmacin de los casos se realiz en 18 laboratorios nacionales y provinciales, pblicos y privados, ubicados en Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Pcia. de Buenos Aires (La Plata, Malvinas Argentinas, Baha Blanca, 3 de Febrero, Gral. Pueyrredn), Pcia. de Santa Fe (Rosario, Venado Tuerto), Crdoba y Mendoza. Hasta la semana epidemiolgica 49 los virus Influenza A (H1N1) 2009 e Influenza A sin subtipificar, sumados, representaron el 92,9% del total de virus respiratorios notificados en pacientes de 5 aos o ms. En cambio, en los menores de 5 aos estos mismos virus representan el 22,2% del total de virus notificados para ese grupo, mientras que se eleva la proporcin de Virus Sincicial Respiratorio, representado un 66,4%. Han requerido hospitalizacin, por criterios de gravedad, 13.924 casos, lo que representa una tasa de hospitalizacin por IRA grave de 34,1 casos por 100.000 habitantes. El grupo de edad ms afectado entre los casos graves en estudio y confirmados para H1N1 son los menores de 5 aos (75,7 por 100.000) (Figura 24).

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Figura 24. Distribucin de IRAG segn grupos de edad. Tasas por cien mil habitantes. Argentina 2009. n = 10. 066.

Figura 25. IRAG de Argentina segn fecha de hospitalizacin. . Argentina 2009. n = 10. 424. 62

A la fecha, el nmero de fallecidos confirmados para Influenza pandmica (H1N1) asciende a 616, habindose notificado el ltimo caso el 11 de diciembre del corriente ao. Entre los fallecidos, el grupo de edad ms afectado son los adultos de 50 a 59 aos de edad. No se encuentran diferencias segn sexo, sin embargo se observa una diferencia entre las tasas por grupo de edad. El grupo que mayor diferencia presenta es el de 20 a 29 aos, donde las mujeres superan a los varones en un 80% (p<0,001). Esta relacin se invierte a favor de los varones en los grupos entre 40 a 59 (Figura 26).

Figura 26. Distribucin de fallecidos confirmados segn grupos de edad y sexo. Tasas por cien mil habitantes. Argentina 2009. n = 572. De acuerdo a las nuevas recomendaciones de la OMS para el monitoreo de la pandemia, sobre el seguimiento de 4 indicadores (tendencia, intensidad, dispersin geogrfica e impacto en los servicios de atencin de salud), la Repblica Argentina exhiba a la SE 48 los siguientes registros: una dispersin geogrfica generalizada, es decir, se presentan casos en la mayora de las provincias del pas; una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad respiratoria como muestra la vigilancia epidemiolgica de ETI (Figura 27, mapa 1). una intensidad leve de actividad de ETI, es decir los casos salieron de la zona de brote y se ubican en la zona de xito (Figura 27, mapa 2). un impacto bajo en los servicios de salud, es decir, la demanda de atencin sanitaria no es 63

superior a los niveles normales (Figura 27, mapa 3).

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DEFINICIN DE CASOS CONFIRMADOS, SOSPECHOSOS Y PROBABLES DE LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1) 2009

(Segn el CDC de EE.UU, as como la adecuacin local a la definicin de caso sospechoso segn el Ministerio de Salud de la Repblica Argentina). Segn el CDC: Un caso confirmado de influenza de origen porcino es definido como aquel que corresponde al paciente que padece una enfermedad respiratoria febril aguda semejante a la gripe (estacional) con confirmacin virolgica mediante una o ms de las siguientes pruebas de laboratorio: RT-PCR en tiempo real o cultivo viral. Se define como enfermedad semejante a la gripe, a la asociada a fiebre igual o mayor a 37,8 C, tos y/o angina, en ausencia de una causa conocida, excepto influenza. Un caso probable de influenza de origen porcino es definido como aquel que corresponde al paciente que padece una infeccin respiratoria aguda semejante a la gripe (estacional) que es positivo para Influenza A, pero negativo en la amplificacin de los genes de las hemaglutininas (previamente conocidas) H1 y H3 mediante RT-PCR. Un caso sospechoso de influenza de origen porcino es definido como el de aquella persona que padece una enfermedad smil-influenza, que no es comprendida por las definiciones de caso confirmado o caso sospechoso, que no tiene (an) un resultado negativo en la nueva prueba utilizada para detectar el virus emergente y cumple una de las siguientes condiciones: o probables. Persona con enfermedad smil-influenza que exhibe nexo epidemiolgico con un caso confirmado o probable de influenza de origen porcino dentro de los 7 das previos. Persona sana menor de 65 aos hospitalizada por una enfermedad smil-influenza. Persona con enfermedad smil-influenza que reside en una provincia (estado, en EE.UU.)

donde no hay casos confirmados, pero ha viajado a otra u otro pas donde hay uno o ms casos confirmados

Segn el Ministerio de Salud de la Nacin (Argentina) se define caso sospechoso para todo el pas a: Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38 C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumona. (Parte peridico N 62 del 09/07/2009, que contina vigente). 65

Segn la Direccin General de Redes del Departamento de Epidemiologa - Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires - (07/07/2009) se definen adems: Caso confirmado: el caso sospechoso con diagnstico de laboratorio positivo para A

(H1N1) por laboratorios de referencia de la Ciudad o por el Instituto Malbrn. Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado o convivido con un

caso confirmado o sospechoso de influenza A (H1N1), o haya estado en un lugar donde existi una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exmenes mdicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuestas a secreciones respiratorias de los casos (distancia mnima 1,80m).

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LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1) 2009 Y LOS PORCINOS

El 29 de mayo de 2009, el laboratorio veterinario de Weybridge en Inglaterra inform sobre los resultados obtenidos de infecciones experimentales realizadas en porcinos con la nueva cepa H1N1. La experiencia fue realizada en forma coordinada por varios laboratorios de la comunidad europea. Los estudios probaron que los porcinos podan ser infectados con la nueva cepa y desarrollaban una enfermedad muy similar a la influenza porcina clsica, o sea con letargo, fiebre, descarga nasal y ocular, tos e inapetencia. Animales sin infectar colocados en cercana de animales infectados tambin enfermaron, y stos a su vez infectaron a un nuevo grupo; pero el momento de mayor descarga viral se iba dilatando en cada ciclo yendo de 3 das hasta 5-6 das en el ltimo ciclo de transmisin. La histopatologa hallada -con el clsico compromiso pulmonar- no fue descripta como diferente de una influenza porcina tradicional. Sin embargo, una publicacin anterior (Sreta et al, 2009) compar el dao producido por la cepa H1N1 con respecto al causado por H3N2 en cerditos de 22 das y comprob que las lesiones pulmonares macro y microscpicas eran ms graves con la nueva cepa H1N1. Estos resultados -en cierta forma- no fueron sorprendentes porque era sabido que esta cepa viral tena su origen en el cerdo. Si bien se detectan en ella huellas de orgenes pasados en virus humanos y aviares, este nuevo virus H1N1 es decididamente un virus de influenza porcino. Cambios accesorios le confirieron al mismo la habilidad de infectar a humanos con cierta eficiencia. Quedaba por saber si el virus poda, de vuelta en el cerdo, desarrollar enfermedad y ser propagado, cualidades que se probaron en estas infecciones experimentales. Interesantemente, el virus no parece producir una enfermedad grave en estos animales, aunque, se debe tener en cuenta que otros factores como complicaciones bacterianas, estn ausentes en este tipo de estudios. Adems, si bien los cerdos no son genticamente similares como un ratn Balb-c, son bastante ms homogneos que los humanos, y entonces no se pueden analizar distintas susceptibilidades con base gentica. Sin embargo, un gran interrogante subsista de estos estudios preliminares: era el virus recuperado el mismo H1N1? La pregunta ha sido parcialmente contestada a travs del estudio de dos brotes, uno de ellos registrado en Canad y el otro en Argentina en los cuales el virus, aparentemente, fue transmitido de humanos a cerdos; stos reprodujeron la enfermedad tal como se haba observado en los estudios de infeccin experimental. Sin embargo, la informacin suministrada no indica si se ha secuenciado todo el genoma de estos virus, con lo cual se desconoce cuan similares son con respecto a la cepa H1N1 original. Cul es el rol del cerdo de ahora en ms? Una de las conclusiones ms escuchadas durante esta pandemia es la falta de monitoreo en las poblaciones porcinas de las cepas de influenza circulantes, en cierta medida, debido a la poca relevancia que tiene esta enfermedad en dicha especie. De hecho, en la actualidad surgen datos que exponen esa situacin: el nmero total de secuencias de influenza porcina en el GenBank es diez 67

veces menor al nmero de secuencias de influenza aviar y humana. Ahora emergen con mucha ms importancia, publicaciones que no haban transcendido en el pasado, y que advertan que estos virus ya venan circulando en cerdos y, peor an, que ya haban producido casos en humanos (Vincent et al, 2009). Se destaca la importancia de realizar monitoreos permanentes de las poblaciones porcinas, sobre todo de aquellas en estrecho contacto con humanos. La cercana entre especies es un factor vital en esta cadena de eventos; por lo tanto, debe evitarse la convivencia de humanos, aves y cerdos para disminuir la posibilidad de emergencia de nuevos recombinantes virales.

Virus Influenza A (H1N1) 2009 en las distintas especies animales

Porcinos Nuevos casos de influenza H1N1 se identificaron en pases de todo el mundo. Los ms recientes ocurrieron en: - EE.UU. (23/12/09): se agreg Carolina del Norte que se suma a Minnesota, Indiana e Illinois. Se detect en dos granjas y los animales presentaron sintomatologa respiratoria leve. No hay datos de morbilidad ni de origen de la infeccin. - Rusia (26/12/09): morbilidad 0,4% (10.000 animales, 45 enfermos), mortalidad 0%. Los afectados fueron animales del grupo de engorde de 135 a 150 das. Posible fuente: personal enfermo. - China (10/12/09): 1 de 1200 y 4 de 60 animales fueron positivos por hisopados tomados como parte de un programa de control; sin sntomas y sin historia de contacto con humanos enfermos. - Alemania (10/12/09): solamente 2 cerdos afectados y muertos. Como lo observado en Mxico muy pocos animales se infectaron a diferencia de los brotes en Italia y Finlandia. - Mxico (7/12/09): 2 animales afectados de un total de 120 con uno sacrificado. Medidas aplicadas: control de movimientos, screening; no se vacun. Se realiz el tratamiento de uno de los animales afectados con enrofloxacin y gentamicina con resultados satisfactorios. - Italia (4/12/09): 375 animales presentaron sntomas respiratorios sobre un total de 1200. - Finlandia (1/12/09): 800 de 950 animales enfermaron; sntomas: anorexia, fiebre y leve cuadro respiratorio. Todos los animales se recuperaron en dos das. - En Argentina se comprobaron dos brotes. 1) San Andrs de Giles, Pcia. de Buenos Aires. Es un criadero comercial de cerdos con medidas de bioseguridad y reposicin propia. No posee otras especies animales. Tiene una extensin de 4,5 Ha. En la notificacin inmediata publicada el 25 de junio de 2009 el 68

SENASA (Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria) inform que el 15 de junio se haba detectado el comienzo de un brote de influenza que haba afectado a 1676 cerdos sobre un total de 5586 (30%). Sin embargo, ese dato era errneo, ya que la morbilidad deba ser estimada slo para las categoras afectadas (lechones, crecimiento y engorde). Por lo tanto, el dato real es de 823 casos que corresponde a un 15% de la poblacin de animales. La enfermedad fue causada por el virus Influenza A (H1N1) de origen porcino, confirmado por RT-PCR en el Instituto Malbrn. Dado que el contagio probablemente ocurri a partir del contacto de los cerdos con 2 operarios que haban exhibido sntomas gripales, el episodio se constituy en el segundo evento de transmisin humano-porcina del virus emergente informado hasta ese momento en el mundo. Las medidas tomadas incluyeron el establecimiento inmediato de una zona de aislamiento y control de 3 Km rodeando el brote y otra de de monitoreo 10 Km donde se chequearon diversos establecimientos por la presencia de sntomas. Las pruebas de laboratorio (RTPCR) luego del brote fueron negativas para todos los animales estudiados. No se implementaron otras medidas fuera de las descritas excepto por la desinfeccin de las instalaciones. No se vacun ni se inicio el tratamiento de los animales. A partir del da 24 de junio los porcinos de dicho establecimiento no presentaron sintomatologa clnica ni novedades sanitarias adicionales. Evolucionaron favorablemente. 2) Cauelas, Pcia. de Buenos Aires. Es una granja de produccin a escala industrial con medidas de bioseguridad. En junio de 2009 se detectaron 1632 (27%) casos sobre una poblacin de 6104 animales. Los animales presentaron sntomas moderados de influenza (tos). El brote se control con las medidas de cuarentena, zonificacin, screening y desinfeccin. No hubo muertes atribuibles al virus Influenza A (H1N1) 2009. Datos obtenidos de: OIE Ref 8255 - 08/07/ 2009, Argentina. Es seguro comer carne de cerdo? Con el aumento de casos en porcinos, la Organizacin Mundial de Sanidad Animal (OIE) volvi a emitir informacin sobre la ausencia de riesgo al ingerir carne de cerdo infectada ya que el virus muere a temperaturas 70 C. Ms aun, no existen pruebas de infeccin sistmica con lo que el riesgo es todava menor. Un trabajo recientemente publicado por Vincent et al. (2009) prob que luego de la infeccin experimental de cerdos (no se informan las edades) con dos aislamientos de H1N1 (A/CA/04/2009 (H1N1) y A/Mxico/4108/2009 (H1N1) (2x105 DICT 50%), el virus slo pudo ser aislado de pulmones y tonsilas pero no en el suero, ganglios linfticos, hgado, bazo, msculo, rin ni heces. Por RT-PCR se detect ARN viral en todas las muestras pulmonares, con mayor ttulo alrededor del da 5 posinfeccin. En el da 7 posinfeccin, slo pudo detectarse virus por RT-PCR mientras que el aislamiento viral fue negativo. 69

Existen diferencias de patogenicidad/secuencia entre aislamientos del virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009 en el porcino? Estas preguntas surgieron de inmediato al conocerse que el virus H1N1 2009 poda volver a infectar al porcino. De hecho, muchos de los informes de Promed sugeriran que tales diferencias realmente existan al analizar los distintos brotes en porcinos: en algunos casos fueron afectados muchos animales, en otros muy pocos, y en otros no se comprobaron sntomas, slo hubo serologa positiva. Desafortunadamente no todas las publicaciones informan sobre las razas que utilizan en estos experimentos, con lo cual, tampoco puede sospecharse el efecto del background gentico como factor de variabilidad entre los resultados. Un trabajo reciente de Weingart et al. (2009) muestra que en cerdos infectados con la cepa A/Mexico/InDRE4487/2009 (de casos humanos) el virus pudo ser aislado de material pulmonar de todos los animales infectados, mientras que en el grupo infectado con la cepa A/swine/Alberta/ OTH-33-8/2009 (de cerdos) slo un animal fue positivo. Sin embargo, por RT-PCR e inmunohistoqumica la carga viral y antignica fue semejante en ambos grupos. La enfermedad clnica fue similar a la observada con los virus de influenza porcina clsica, notndose solamente la deteccin ms prolongada de antgeno viral y la eliminacin mas tarda del virus en los pulmones de los animales infectados con la cepa A/Mxico/ InDRE4487 /2009. Se probaron dos vas, intranasal e intratraqueal, en la raza Landrace de 22 das y el ttulo utilizado fue de 10 5,6 DICT 50%. La secuenciacin de varios clones por cada gen de los aislamientos mostr una alta tasa de mutacin (4x 10-3) comparada con la normal considerada para esta familia de virus. Asimismo, se hall un alto nmero de cambios no-sinnimos versus los sinnimos en la secuencia nucleotdica de los genes H y N de estos aislamientos comparado con los aislamientos humanos de H1N1 2009 y de aislamientos clsicos de influenza porcina H1N1. Segn los autores, esto sugiere varias posibilidades; entre ellas, la existencia de una fuerte presin positiva de seleccin que proveera al virus una mayor adaptabilidad. Hurones Varios casos de H1N1 2009 en hurones han sido confirmados en Oregn (11/09) y uno en Nebraska. Los animales presentaron sntomas respiratorios despus que sus dueos padecieran sntomas compatibles con influenza H1N1 2009. Todos los animales se recuperaron excepto el caso de Nebraska. Pavos A los hallazgos en Chile del ao pasado, se ha agregado Virginia en EE.UU. (11/09) en una granja que criaba pavos. Se cree que, como en otros casos, existi contacto con un humano infectado.

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Perros y gatos Se mencionan a continuacin los casos ocurrido en felinos y caninos. Llama la atencin que se describen casos positivos en caninos detectados slo por serologa positiva, lo que sugiere que no siempre el animal sufre un cuadro tpico de influenza debido probablemente a factores genticos y/o relacionados a las caractersticas de la cepa viral que infecta (similar a los porcinos). Por el contrario, los felinos parecen ser altamente sensibles independientemente de la cepa que produce la infeccin. Un canino en Nueva York (21/12/09) se present letrgico, febril, con tos y sin apetito. Las

radiografas pulmonares evidenciaron neumona. Al perro se le administraron fluidos, antibiticos y nebulizaciones y se le dio el alta a las 48 horas. Tambin China ha informado H1N1 en caninos a travs de muestras de suero de animales asintomticos (2 positivos de 52). El virus tambin fue identificado en gatos en Iowa, Oregon (dos casos), Colorado y

Pennsylvania. Los dos casos de Oregon fueron fatales; se presentaron con hipotermia, deshidratacin y profusa descarga nasal. Las radiografas de trax mostraron neumona con lo cual se inici el tratamiento sintomtico junto con antivirales que no fueron efectivos. Las muestras de hisopado nasal confirmaron que se trataba del virus Influenza A (H1N1) 2009 y se asoci la enfermedad con dueos con sntomas compatibles con influenza. En forma paralela, en Francia tambin se comprob un gato infectado por sus dueos (dos nios), aunque en este caso el animal se recuper en una semana.

Exticos En diciembre de 2009 se registr el primer caso de H1N1 en animales exticos. Un chita hembra de 8 aos de una reserva cercana a Santa Rosa, California, contrajo el virus de una fuente todava desconocida. Los animales en esta reserva estn a un metro de distancia de posibles contactos con humanos lo cual permite suponer que cualquier individuo infectado pudo haber contagiado a la chita. En resumen, el avance de esta pandemia ha demostrado que el virus Influenza A (H1N1) 2009 tiene una enorme capacidad para adaptarse a nuevos hospederos. Queda por estudiar el impacto de estos hallazgos en el contexto de aquellos animales que adems de ser infectados por cepas de Influenza propias de su especie, tambin pueden ser el husped de otros virus que a su vez infectan a varias especies. Tal es el caso del virus Influenza canina (H3N8) que surgi a partir de un virus adaptado al canino desde el equino. Actualmente, las comunicaciones sobre el virus Influenza A (H1N1) 2009 con capacidad de infectar caninos, reavivan los interrogantes sobre la posibilidad de aparicin de nuevos recombinantes virales. 71

CUADRO CLNICO
Actualmente se conoce parte del espectro de las manifestaciones clnicas de la infeccin por el nuevo virus de la influenza A (H1N1). En contraste con la influenza estacional, afecta predominantemente a nios y adultos jvenes con pocos casos comunicados en mayores de sesenta aos. Los datos disponibles a la fecha muestran que el perodo de incubacin es de 1 a 7 das, siendo el promedio de 3 das. La enfermedad se inicia en general bruscamente, con fiebre superior a 38 C en la mayora de los casos, cefalea, dolores musculares y articulares, odinofagia, rinorrea, tos seca, anorexia y malestar general. En una serie de 642 casos ocurridos en EE.UU. entre abril y mayo de 2009 la fiebre y la tos fueron comunicadas en ms del 90% de los casos. Un 25% de los pacientes presentaron sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos y diarrea. En la mayora de los pacientes la fiebre resolvi espontneamente en 48-72 horas, mientras que la tos y la astenia persistieron por un perodo ms prolongado. En un pequeo porcentaje de casos (an no hay estudios a gran escala para determinar la incidencia verdadera), la enfermedad progresa rpidamente con dificultad respiratoria y cianosis. Estos pacientes requieren internacin y algunos de ellos asistencia respiratoria mecnica; la mayora de estos casos presentan infiltrados intersticiales bilaterales. Zala et al. comunicaron 2677 casos de ETI que fueron asistidos en un hospital de tercer nivel de la Pcia. de Buenos Aires durante las primeras ocho semanas desde que se inform el primer caso en Argentina. De ellos 166 se internaron (6,2%), 27 requirieron UTI y 2 fallecieron (la mortalidad de los casos sintomticos que fueron asistidos fue de 0,07%). Si bien a los pacientes de este estudio no se les realiz diagnstico virolgico, en esas semanas, ms del 90% de los virus detectados en pacientes con ETI correspondieron a la nueva cepa pandmica H1N1. Durante estas primeras semanas en el Hospital Posadas (Pcia. de Buenos Aires) se asistieron 486 pacientes con ETI, 7 veces ms que en aos anteriores, 110 adultos requirieron internacin en sala general y 28 en UTI. De estos 28, 24 requirieron asistencia respiratoria mecnica por distress respiratorio, 21 presentaban condiciones predisponentes, incluyendo embarazo, y 14 fallecieron. En un tercio de los pacientes se document el virus Influenza A (H1N1) por PCR. Se han publicado pequeas series de casos de neumonas graves documentadas ocurridas en Mxico, Canad, EE.UU. y Australia. En la mayora de los pacientes no se detect ningn otro agente patgeno lo que sugiere que fueron, en su mayora, neumonas virales primarias. El 30 a 50% de los pacientes no present factores de riesgo. Similares resultados surgen del anlisis 72

de los primeros 283 casos fatales (el total fue de 616 y hay 255 aun en estudio) confirmados comunicados en Argentina. Estn en marcha estudios poblacionales a gran escala para determinar la verdadera incidencia de casos graves y la mortalidad de la nueva influenza. Los datos bioqumicos relevantes fueron: linfopenia, elevacin de la LDH y la CPK. Los factores predisponentes ms frecuentes fueron: obesidad, diabetes, enfermedades pulmonares previas y embarazo. Las embarazadas que padecen influenza estacional durante el segundo y tercer trimestre del embarazo tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. Los datos disponibles sobre embarazadas afectadas por la nueva cepa Influenza A (H1N1) 2009 son an muy preliminares, habindose comunicado incremento de la tasa de internacin respecto de la poblacin general, casos de neumonas graves que requirieron asistencia respiratoria mecnica y muerte. Tal como ocurre con la influenza estacional, se han descrito diversas complicaciones de exacerbaciones de patologas subyacentes como bronquitis crnica, asma bronquial, insuficiencia heptica o renal, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se han descrito tambin sobreinfecciones bacterianas, neumonas, sinusitis y otitis (siendo stas ms frecuentes en nios), deshidratacin grave y complicaciones secundarias como insuficiencia renal, shock y falla multiorgnica. Otras complicaciones que se pueden presentar son manifestaciones de sangrado, rabdomiolisis, miocarditis y fenmenos tromboemblicos. El CDC ha comunicado recientemente cuatro casos de complicaciones neurolgicas en nios que incluyeron convulsiones y encefalitis. La incidencia de stas y otras complicaciones neurolgicas son actualmente motivo de estudio. Se recomienda no administrar aspirina a los pacientes con sospecha de la nueva influenza, especialmente a los menores de 18 aos por la asociacin entre gripe y sndrome de Reye. La OMS recomienda clasificar a los casos de ETI en: Influenza no complicada - Pacientes con uno o varios de los siguientes sntomas tipo influenza: fiebre, tos, odinofagia, rinorrea, cefalea, mialgias y astenia sin dificultad respiratoria ni disnea. - Enfermedad gastrointestinal (vmitos y/o diarrea), ms frecuente en nios, sin evidencia de deshidratacin. Influenza complicada o grave - Presentacin clnica (dificultad respiratoria, disnea, taquipnea, hipoxia, etc.) y/o radiolgica (neumona) de enfermedad del tracto respiratorio inferior, compromiso del sistema nervioso central (encefalopata, encefalitis), deshidratacin grave o complicaciones secundarias como insuficiencia 73

renal, compromiso multiorgnico o shock sptico. Otras complicaciones pueden incluir rabdomiolisis y miocarditis. - Exacerbacin aguda de enfermedad crnica subyacente (asma, EPOC, hepatitis crnica, insuficiencia renal, diabetes y alteraciones cardiovasculares). - Otra condicin o presentacin clnica que requiera admisin hospitalaria para su tratamiento. - Cualquiera de los signos de enfermedad progresiva. Signos y sntomas de enfermedad progresiva Los pacientes que inicialmente presentan Influenza no complicada pueden progresar a enfermedad grave. Esta progresin puede ocurrir en forma rpida (antes de las 24 horas). Los indicadores de progresin que requieren una evaluacin urgente del tratamiento del paciente son: Signos y sntomas que sugieran dficit de oxgeno o insuficiencia cardiopulmonar: Disnea de reposo o ejercicio, dificultad respiratoria, cianosis, hemoptisis, dolor torxico e hipotensin arterial En nios, taquipnea o dificultad respiratoria e hipoxia por oximetra de pulso Sntomas y signos que sugieran complicaciones del sistema nervioso central: alteracin mental, prdida de la conciencia, somnolencia, convulsiones estado confusional, paresias o parlisis. Evidencia de replicacin viral sostenida o sobreinfeccin bacteriana diagnosticada por laboratorio o signos clnicos (persistencia de fiebre alta por ms de tres das). Deshidratacin grave evidenciada por disminucin de la actividad, mareos, oliguria y letargo.

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SOBREINFECCIN BACTERIANA
Laennec, a comienzos del siglo XIX, describi la neumona como una complicacin frecuente de la influenza. Esta afirmacin se bas en el cuadro clnico y el anlisis anatomopatolgico de los casos fatales. Morens et al. publicaron en 2008 un anlisis de 109 series de autopsias de vctimas de la pandemia de 1918 y 58 casos adicionales; los autores concluyen que la causa ms frecuente de muerte fue la sobreinfeccin bacteriana. Slo en un 4% de los casos no se document sobreinfeccin. Los grmenes mas comnmente implicados fueron Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (estreptococo grupo A de Lancefield), Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Brundage y Shanks (2008) realizaron una extensa revisin de los datos epidemiolgicos y llegaron a idnticas conclusiones. Durante la pandemia de 1968 se comunic un incremento de neumonas causadas por S. aureus. El 30% de las neumonas son causadas por coinfeccin viral y bacteriana, siendo la asociacin ms frecuente virus Influenza A y S. pneumoniae. Mltiples estudios han demostrado un incremento de las infecciones invasoras por S. pneumoniae asociadas a las epidemias de gripe que ocurren durante el otoo e invierno. S. aureus tambin ha sido implicado como una causa frecuente de neumona asociada a influenza. Un estudio reciente sobre causas de muerte en nios con influenza documentada en EE.UU. durante la estacin de la gripe 2003-2004, muestra que en un 25% de los casos se document coinfeccin bacteriana; entre ellos el agente ms frecuente fue S. aureus y la mayora de las cepas fueron resistentes a la meticilina. H. influenzae sigue siendo comunicado como agente causal de neumona asociada a gripe en series recientes. El estreptococo grupo A es una causa poco frecuente pero muy grave de neumona en la actualidad. Un informe reciente del CDC muestra que de 77 muestras pulmonares de pacientes fallecidos con infeccin documentada por el nuevo virus Influenza A (H1N1), 22 (29%) tenan evidencias de sobreinfeccin bacteriana. Los grmenes implicados ms frecuentemente fueron en orden de frecuencia: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus y H. influenzae. Los autores adems especulan que el porcentaje de sobreinfeccin bacteriana puede haber sido subestimado por errores en la toma de las muestras (no eran autopsias completas). En una serie de 47 casos ocurridos en Utah (EE.UU.) que requirieron internacin en la UCI, en 6 se document sobreinfeccin bacteriana; la bacteriologa fue semejante a la descrita en el informe del CDC. Un estudio reciente an indito de infeccin documentada por la nueva cepa H1N1 pandmica en pacientes con cncer en Buenos Aires mostr que 4 de 18 pacientes con tumores slidos 75

presentaron sobreinfeccin bacteriana por S. pneumoniae, estreptococos beta hemolticos del grupo C y S. aureus resistente a la meticilina). El cuadro clnico de los pacientes con sobreinfeccin bacteriana es el de una neumona extrahospitalaria. Habitualmente los pacientes refieren un cuadro gripal inicial con mejora transitoria de los sntomas seguidos por recurrencia de la fiebre, disnea, tos productiva, dolor torcico e imgenes consolidativas en la placa de trax. El sndrome clnico descrito en los pacientes afectados por la cepa H5N1 de origen aviar es diferente, al caracterizarse por una neumonitis grave que rpidamente progresa al distress respiratorio. La histologa muestra alveolitis hemorrgica y estos hallazgos son compatibles con dao pulmonar producido por la infeccin viral. Los datos preliminares en estudios en animales indicaran que la nueva influenza H1N1 tendra una virulencia mayor a la de la gripe estacional. Los datos disponibles en humanos, muestran que la nueva cepa es capaz de producir tanto neumona viral primaria, ms comn en los adultos sanos, como sobreinfecciones bacterianas, siendo estas ltimas ms frecuentes en los nios. Basados en las experiencias de pandemias previas, de los datos disponibles de la pandemia actual y los de la gripe estacional, se recomienda la administracin de antibiticos cuyo espectro incluya a los grmenes descritos a todos los pacientes gravemente enfermos y/o que presenten evidencia de neumona. Se debern seguir las recomendaciones para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad o la intrahospitalaria, segn corresponda, de los consensos nter sociedades argentinos.

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REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES
ATENCIN DE PACIENTES CON SOSPECHA O CONFIRMACIN DE INFLUENZA A (H1N1) Los requerimientos institucionales, para la atencin de pacientes con esta patologa, dependern de la complejidad del centro y de la jurisdiccin a la que pertenezca, debiendo articular sus acciones con los otros centros sanitarios de su regin, ya sean stos de mayor o menor complejidad. En el contexto de una epidemia es recomendable que cada institucin conforme un Comit de Crisis de carcter interdisciplinario cuyas funciones principales sern: Realizar un relevamiento de los recursos humanos [identificar al personal de riesgo para evaluar aislamiento domiciliario, por ej.: embarazadas, e inmunocomprometidos], edilicios e insumos disponibles. Establecer una estrategia de comunicacin gil y dinmica, con las autoridades de niveles superiores (externa) y con los trabajadores del centro (interna) para poder trabajar en forma coordinada y no desperdiciar recursos. Capacitar al personal desarrollando un plan para todo el equipo de salud que interviene en la atencin de estos pacientes con el objeto de evitar que los mismos se conviertan en pacientes disminuyendo la capacidad de respuesta de los mismos. Crear un sistema de Registro unificado de pacientes e informes de hospitalizacin para monitoreo y seguimiento posterior. Disear algoritmos diagnsticos, teraputicos, de internacin, y de eventual traslado de pacientes a centros de mayor complejidad que debern reevaluarse peridicamente de acuerdo a la evolucin de la epidemia y las medidas sanitarias globales. A) Medidas generales Se recomienda que en los servicios de guardia y consultorios externos se oriente la permanencia de los pacientes con cuadros respiratorios en lugares definidos de la Sala de Espera. Disponer de un Consultorio de Admisin en el rea dispuesta para tal fin. Consultorio de probable Influenza A: 77

Requerimientos edilicios: Consultorio con ventana Lavatorio Fichero-fichas y/o computadora Perchero Recipiente de residuos patolgicos

Insumos: Filtros HEPA (High efficiency particular air) Antispticos (alcohol-gel, etc.) Toallas descartables Camisoln descartable Antiparras Barbijo N95 (tambin denominado mascarilla o respirador para partculas N95) Guantes no estriles y estriles Estetoscopio, tensimetro, termmetro Medicacin: antibiticos y antivirales (oseltamivir; y prximamente zanamivir))

Requerimiento de personal: segn las caractersticas y complejidad del centro Mdico asistencial y radilogo Enfermera Mucama Camillero El personal entrenado debe usar barbijo N95 si realiza maniobras que generen aerosoles

sanitario.

(intubacin, aspiracin de secreciones, toma de muestras respiratorias, fibrobroncoscopa); se recomienda el uso de barbijo comn durante el turno de trabajo. Cambiar el barbijo comn cuando se humedezca. El personal de guardia debe usar ambo y no ropa de calle. El personal general no requiere barbijo salvo que ingrese al consultorio o a la habitacin del paciente.

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B) Toma y envo de las muestras: Las muestras deben ser colectas en el consultorio de atencin al paciente. Con el objetivo de evitar la diseminacin del virus, se recomienda NO derivar pacientes al laboratorio para la toma de los materiales. Limitar el acceso al consultorio de examen; los visitantes o acompaantes deben permanecer a una distancia de al menos un metro de los pacientes respetando las medidas de bioseguridad que se le indiquen. La toma de muestras se debe realizar antes de administrar los medicamentos antivirales.

Indicaciones: segn medidas sanitarias vigentes o por indicacin mdica. o Menores de 5 aos de edad: aspirado nasofarngeo (ANF) preferentemente dentro de las 72 horas desde el inicio de los sntomas hasta los 5 das; o Desde los 5 aos y adultos: hisopado nasofarngeo o hisopado nasal (HN) y farngeo (HF) combinado, preferentemente dentro de las 72 horas desde el inicio de los sntomas hasta los 5 das. o En pacientes sin asistencia respiratoria mecnica se utilizarn hisopados nasales o fauciales (colocados en los medios de transporte para uso en Virologa, procurando obtener clulas de la superficie de los pilares fauciales y amgdalas por hisopado riguroso). Para obtener muestras de las narinas se debe humedecer el hisopo con solucin fisiolgica estril y luego rotarlo por las narinas en sentido horario y antihorario. o En pacientes con asistencia respiratoria mecnica o en nios pequeos se utilizarn aspirados nasales, traqueales o broncoalveolares, obtenidos con los mtodos quinsicos habituales con sondas de tipo nasogstrico, y colocados para su envo en doble bolsa de plstico dentro de un recipiente de plstico rgido con tapa a rosca y refrigerado. Instrumental necesario para la toma de muestra: Equipo de Proteccin Personal [camisoln, barbijo N95, guantes de examinacin, proteccin ocular y cobertores de pelo (gorro)]. Equipo para la toma de muestras [hisopos estriles, bajalenguas y viales de recoleccin con Medio de Transporte Viral (MTV)]. Los hisopos deben ser de dacrn, rayn o de fibra de polister. Una vez recolectada la muestra debe incluirse en un tubo plstico estril, de cierre hermtico, con 2 ml de MTV o en su defecto, con 2 ml de solucin fisiolgica estril 79

(en caso de corta distancia de transporte, por ej.: conurbano). No deben utilizarse hisopos de algodn con palillo de madera, ni con alginato de calcio ya que inhiben el resultado de las pruebas. Los hisopos, los medios de transporte, y los triple envases de seguridad biolgica estn disponibles en algunos hospitales y en los Sistemas Integrados de Emergencias Sanitarias (SIES) u hospitales de referencia para ser retirados, por los efectores locales. Triple envase de seguridad biolgica: para transportar las muestras se debe utilizar un triple envase de seguridad provisto por el Ministerio. Agua y jabn antisptico. Tambin se puede usar solucin para manos a base de alcohol etlico al 70% (esto no es efectivo en manos visiblemente sucias). Toalla individual para el secado, no utilizar secador de manos. Conservacin en heladera. Si las muestras van a ser enviadas al laboratorio dentro de los 2 das, deben ser mantenidas a 4 - 8 C, y transportadas al laboratorio prontamente; de otra forma (ms de 2 das) las muestras debern ser congeladas a -70 C hasta que sean transportadas al laboratorio de referencia. Se debe evitar el congelado y descongelado reiterado de las muestras (ms de una vez). Cada material debe ser remitido con la correspondiente ficha clnico-epidemiolgica (ver Anexo). Figura 28.

Todas las muestras de los pacientes que cumplan la definicin de caso, debern ser enviadas al INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn, Servicio Virus Respiratorios, a travs de la Direccin de Epidemiologa de su jurisdiccin, o al lugar designado segn jurisdiccin y normas vigentes. Secuencia sugerida de procedimientos cuando slo se usan camisoln y guantes: realizar higiene de las manos colocarse el camisoln colocarse los guantes asegurndose que los puos estn completamente cubiertos 80

realizar la tarea quitarse la bata y los guantes inmediatamente despus de finalizar la tarea

Camisoln desechable: - quitarse camisoln y guantes juntos, enrollar desde adentro hacia afuera, y eliminarlos en forma segura; y - realizar higiene de las manos. Camisoln reutilizable: - quitarse los guantes, realizar higiene de las manos, quitarse el camisoln y colocarlo en las instalaciones para lavandera. - realizar higiene de las manos.

ELEMENTOS

CLAVE

DE

LA

ATENCIN

SANITARIA

DE

LOS

PACIENTES CON INFECCIN RESPIRATORIA, INCLUIDA LA NUEVA GRIPE A (H1N1)

Durante la internacin Si el paciente requiere internacin, mantenerlo en el consultorio cerrado hasta que se haya confirmado la disponibilidad de cama en el sector con posibilidad de aislamiento respiratorio.

Ubicacin del paciente Habitaciones individuales o cohortes (agrupaciones) de pacientes (con diagnstico etiolgico o clnico similar). Separacin espacial entre las camas de la habitacin > 1m

Precauciones y aislamientos Incrementar la higiene de manos. Implementar las precauciones estndares, indicadas en la atencin de todos los pacientes, para evitar el contacto con sangre, secreciones o excreciones. Aislamiento de gota: uso de barbijo comn. Aislamiento de contacto: uso de guantes y camisoln. Aislamiento de aerosoles. Uso de barbijo N95 en los procedimientos generadores de aerosoles: - intubacin y procedimientos relacionados (por ejemplo, ventilacin manual, aspiracin); 81

- resucitacin cardiopulmonar; - broncoscopa; - ciruga y autopsia. Higiene respiratoria y precauciones al toser El personal, los pacientes y sus familiares se cubrirn la boca y la nariz con un pauelo descartable al toser o estornudar, y luego limpiarn adecuadamente sus manos. (Ver Afiche en Anexo).
Equipo de atencin de pacientes

Utilizar un equipo diferente para cada paciente, si no es posible lavar y desinfectar antes de utilizarlo con otro paciente.
Recomendaciones a familiares y visitantes

Familiares y visitantes vern limitada al mnimo su presencia para prestar apoyo al paciente y debern adoptar las mismas precauciones que el personal de la salud, segn le indique el personal de enfermera. No se recomienda el ingreso de familiares con factores de riesgo, incluidos nios y embarazadas.
Duracin de los aislamientos frente a la gripe A (H1N1)

El tiempo que dure la internacin. Traslado del paciente dentro del hospital Para el traslado de los pacientes con infeccin respiratoria el camillero debe extremar la higiene de las manos, usar barbijo comn, camisoln y guantes. Limpiar la camilla con alcohol luego de cada uso. El ascensorista requiere extremar la higiene de manos con alcohol-emulsin y usar barbijo comn. El paciente debe ser trasladado siempre con barbijo comn. Si requiere traslado para algn estudio (ej.: radiografa de trax), comunicarse previamente con el servicio correspondiente para que implemente las medidas de proteccin adecuadas (frecuente lavado de manos, uso de barbijo, guantes y asistir al paciente lo ms sectorizadamente posible, a fin de evitar mltiples contactos aunque fueran ocasionales).

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 Prioridades de uso de los equipos de proteccin personal cuando las existencias sean

limitadas Durante la atencin de todos los pacientes con gripe A (H1N1) ser prioritario el uso de los barbijos comunes/quirrgicos y la higiene de las manos.
Vajillas y cubiertos

No compartirlos y lavarlos con agua y detergente siguiendo el procedimiento habitual. Utilizar guantes de goma no estriles.
Lavado de la ropa de cama y las prendas de vestir

Lavado segn el procedimiento habitual. No sacudir la ropa de cama ni las prendas de vestir durante las operaciones previas al lavado. Utilizar guantes de goma no estriles.

Higiene hospitalaria Realizarla regularmente con detergente y luego desinfectar con lavandina, segn las guas de higiene hospitalaria. Realizar higiene terminal al alta del paciente. Ventilar la habitacin durante no menos de 6 horas antes de volver a ocuparla.

Alta del paciente

Cuando un caso sospechoso o confirmado de gripe A (H1N1) reciba el alta mdica estando todava en la fase infecciosa (es decir, mientras est con sntomas y estn vigentes las precauciones frente a la infeccin), se informar a los miembros de la familia sobre las precauciones a adoptar en el hogar, es decir, aislamiento domiciliario hasta completar 10 das luego del inicio de los sntomas o hasta que stos desaparezcan.

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Tabla 10. MEDIDAS PARA ADOPTAR PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1).

(*) Utilizar camisoln y proteccin ocular (antiparras) en todo procedimiento con riesgo de generar salpicaduras.

5 ALERTA NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1 N1) del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Actualizacin del 7 de julio de 2009. Debe realizarse: NOTIFICACIN OBLIGATORIA INMEDIATA (de los pacientes que renan el criterio actual de caso sospechoso), al servicio de Promocin y Proteccin de cada hospital y/o al Departamento de Epidemiologa de la CABA. E-mail: rforlenza@buenosaires.gov.ar, epidemiologiacaba@buenosaires.gov.ar pangeleri@buenosaires.gov.ar En fines de semana y feriados: rforlenza@infovia.com.ar, pangeleri@intramed.net.ar Para Consultas en das hbiles: 8-18h: TE: 4326-7174/ 4323-9028/ 4323-9000 int. 3309/3028. Fax: 4323-9085/4326-7174. En fines de semana, feriados de 8-23h y de 18-23h en das de semana: TE: 15-3-148-1409, En horario nocturno: informar a Coordinacin de SAME.

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La informacin debe ingresarse (Py P / AP) en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2), utilizando como Evento de Notificacin Obligatoria INFLUENZA HUMANA POR UN NUEVO SUBTIPO DE VIRUS. En forma diaria: se efectuar siguiente informacin sobre el caso: A- Apellido y Nombres B- Edad / Fecha de Nacimiento C- Sexo D- DNI (si posee) E- Lugar de residencia (calle, N y localidad) F- Telfono G- Fecha de inicio de sntomas H- Fecha de notificacin I- Cuadro clnico actual, tipo de asistencia (CLNICA, UTI, ARM) J- Comorbilidades previas K- Complicaciones Adems INCLUIR: Un informe de la evolucin de los pacientes internados por Infeccin Respiratoria Aguda Grave La cantidad de egresos de los pacientes internados por Infeccin Respiratoria Aguda Grave, ya sea en condicin de alta u bito. Nmero de camas disponibles en Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, de Pediatra y de Neonatologa. Nmero de Respiradores disponibles para pacientes adultos y peditricos. el ADELANTO DE NOTIFICACIN POR MAIL de la

Al alta del paciente se enviara por mail la FICHA EPIDEMIOLGICA COMPLETA al Dpto. Epidemiologa En forma semanal El nmero de pacientes atendidos en forma ambulatoria con cuadros de Enfermedad Tipo Influenza, Bronquiolitis y Neumona (Agrupado en SNVS).

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Otras consultas: - Ministerio de Salud de la Nacin, TE: 0800-222-1002 o ingresando a: www.msal.gov.ar - INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malrn, TE: 4303-1804 4301-7167 / 7189 o ingresando a: www.anlis.gov.ar
OTROS TELEFONOS DE CONSULTAS Hospital Muiz: 4305-7969 / Dr. Jorge San Juan: 15-3-560-2160 Hospital Elizalde: 4300-2115 Hospital Torn: 4521-6666. Hospital Gutirrez: 4963-8705/ Dr. Eduardo Lpez: 15-6-129-4987/ 15-5-014-0220/ Dra. ngela Gentile : 15-3-088-7431/ 4964 9019 SAME: 107

REQUERIMIENTOS Y CONSIDERACIONES EN OBSTETRICIA SOBRE EL VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009

Las mujeres embarazadas se encuentran en mayor riesgo durante las epidemias de gripe estacional, dicho riesgo tiene an ms importancia en la pandemia actual, que sigue afectando a personas ms jvenes en comparacin con las epidemias de gripe estacional. En esta pandemia de gripe A (H1N1) se observaron formas graves entre las mujeres embarazadas y los lactantes, pero an se encuentra en investigacin la epidemiologa y el espectro de enfermedades. La prevencin sigue siendo la mayor prioridad y se corresponde con las medidas generales de prevencin del nuevo virus (http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/pregnancy/) y con la vacunacin contra la influenza H1N1, porque la mujer embarazada corre mayor riesgo de sufrir complicaciones y podra brindar proteccin al beb que no puede ser vacunado (http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/vaccination/acip.htm). La OMS recomienda enrgicamente que, en las zonas donde la infeccin por el virus Influenza A (H1N1) sea extensa, las embarazadas y el personal de la salud que las atiende deben estar alerta ante la aparicin de sntomas gripales. La mayora de las personas que han requerido hospitalizacin por el nuevo virus tenan alguna condicin mdica subyacente o eran mujeres embarazadas. Las embarazadas infectadas por el nuevo virus pandmico tienen un riesgo mayor de sufrir la forma grave o incluso mortal de la gripe, particularmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Tambin se ha notificado un aumento del riesgo de muerte fetal o aborto espontneo en las mujeres infectadas.

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Los recin nacidos son tambin un grupo vulnerable y con un mayor riesgo de padecer enfermedad grave. En obstetricia es fundamental mantener a las mujeres embarazadas sanas, hospitalizadas o ambulatorias, separadas de las que tienen alguna infeccin respiratoria aguda (IRA) y las instalaciones deben adaptarse para tal fin. La atencin prenatal y del parto debe proporcionar un entorno que minimice el riesgo de exposicin a infecciones respiratorias, incluido el virus Influenza A (H1N1). Las embarazadas sanas y los recin nacidos que no son contacto estrecho de casos con sospecha o confirmacin de gripe A (H1N1) se atendern cumpliendo las recomendaciones habituales de control y prevencin de infecciones y quedan excluidos de las consideraciones indicadas a continuacin. Las mujeres embarazadas expuestas a H1N1 La profilaxis con oseltamivir puede considerarse en las embarazadas que son contacto estrecho de casos con sospecha o confirmacin de gripe A (H1N1). Las mujeres embarazadas con sospecha o confirmacin de influenza A (H1N1) En obstetricia se deben aplicar las mismas guas generales de control de los casos con infeccin de gripe A H1N1 (http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/pregnancy/). Las mujeres que tienen sntomas de ETI en ausencia de una causa conocida distinta a influenza deben ser tratadas como si tuvieran gripe. El tratamiento con oseltamivir debe administrarse lo antes posible una vez que aparezcan los sntomas. Como los beneficios del medicamento son ptimos cuando ste se administra antes de transcurridas 48 horas desde la aparicin de los sntomas, debe iniciarse el tratamiento en forma inmediata, sin esperar el resultado del laboratorio. Si bien el tratamiento en las primeras 48 horas ofrece los mayores beneficios, tambin resulta eficaz cuando se administra despus de ese perodo. Entre las ventajas clnicas del tratamiento con oseltamivir cabe mencionar una disminucin del riesgo de neumona (una de las causas ms frecuentes de muerte en las personas infectadas) y de la necesidad de hospitalizacin. La OMS recomienda adems que, cuando las vacunas antipandemia estn disponibles en los distintos pases, las autoridades sanitarias consideren la conveniencia de incluir a las embarazadas como un grupo prioritario para la vacunacin.

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Las consideraciones especiales en obstetricia de una mujer embarazada con sospecha o confirmacin de gripe A (H1N1) son una adaptacin de las recomendaciones para la gripe estacional: (http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/peri-post-settings.htm):

Iniciar el tratamiento antiviral adecuado de la madre lo antes posible Separar a la madre enferma de las embarazadas sanas Colocar un barbijo quirrgico a la madre enferma durante el parto, si lo tolera, para reducir la exposicin del recin nacido, del personal y de otras pacientes Indicar el aislamiento de gota y de contacto a la madre enferma (http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm). La madre con ETI (http://www.cdc.gov/h1n1flu/casedef.htm) en el momento del parto

debera considerar la posibilidad de evitar el contacto estrecho con su beb hasta que: *haya recibido tratamiento antiviral por 48 horas, *haya desaparecido la fiebre y *pueda controlar la tos y las secreciones. El cumplimiento de estas consideraciones puede reducir pero no eliminar el riesgo de transmisin de la gripe al beb. Durante ese tiempo el recin nacido debera ser cuidado por una persona sana en una habitacin separada. Lactancia La lactancia materna debe ser realizada en todo momento debido a la proteccin contra la infeccin respiratoria que la leche materna proporciona al beb. La leche materna no es una fuente de infeccin del virus de la gripe. El uso de oseltamivir por parte de la madre no contraindica la lactancia materna. Durante el perodo de contagiosidad de la madre se recomienda mantener la lactancia con extraccin manual de la leche. Cumplido este perodo, y se considere seguro el contacto con el beb, la madre deber amamantar con barbijo quirrgico, camisoln limpio o cambio de ropa limpia, con estricta adherencia a la higiene de las manos y a la higiene de la tos al entrar en contacto con su beb. La madre debe seguir estas medidas de proteccin, en el mbito hospitalario y en el hogar, durante al menos 7 das despus de la aparicin de los sntomas de gripe (http://www.cdc.gov/h1n1flu/homecare/). Si los sntomas duran ms de 7 das deber prolongar las medidas hasta luego de 24 h de desaparecidos los mismos (http://www.cdc.gov/h1n1flu/breastfeeding.htm).

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Los recin nacidos de madres enfermas Las medidas de control de infeccin para la gripe A (H1N1) se deben utilizar en el recin nacido de madre enferma durante la estada hospitalaria (http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm). Debe vigilarse estrechamente la presencia de signos y sntomas de la gripe. Se realizar un ANF para la bsqueda del virus si aparecen signos o sntomas de caso sospechoso de gripe; se deben continuar las medidas de control de la infeccin y el tratamiento antiviral se debe iniciar inmediatamente (http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations_pediatric_supplement.htm). El oseltamivir est aprobado para la prevencin de la gripe en pacientes de 1 ao de edad y mayores, en pacientes menores de 1 ao de edad se ha expedido para el oseltamivir una autorizacin de uso de emergencia para la prevencin y el tratamiento de la nueva gripe (http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm#C). Visitas Limitar las visitas a las madres en aislamiento a las personas que son necesarias para el bienestar emocional y la atencin de las mismas (http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm).

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CUIDADOS SEGUROS EN LOS PROCEDIMIENTOS POSMRTEM Y AUTOPSIA ANTE LA SOSPECHA O CONFIRMACIN DE INFLUENZA A (H1N1)
El objetivo es el manejo seguro de los restos humanos para prevenir la transmisin de infecciones, incluido el virus Influenza A (H1N1) 2009 Transporte de personas fallecidas El transporte requiere el cumplimiento de las precauciones habituales del manejo de los cuerpos en bolsa de transporte. La higiene de las manos se debe realizar despus de completar el transporte. Las precauciones estndar se deben aplicar durante el manejo de toda persona fallecida, la preparacin para la autopsia y durante la transferencia a los servicios funerarios. Para el manejo del cuerpo se indica el uso de guantes, mientras que camisoln, barbijo comn y antiparras se usarn ante la sospecha de salpicaduras de sangre o secreciones. Al quitarse el equipo se debe realizar la higiene cuidadosa de las manos con agua y jabn o alcohol-gel. El contacto de los familiares con el fallecido en el centro de salud Considerar limitar y desalentar el contacto -en el centro de salud- de los familiares con el fallecido con diagnstico confirmado o sospechoso de gripe A (H1N1). Si fuera necesario el contacto, se deben lavar las manos con agua y jabn inmediatamente despus. Autopsia Las precauciones estndar y los procedimientos seguros para realizar toda autopsia se aplican tambin a los restos humanos infectados con el virus de la gripe A. Si se realizan procedimientos que generen aerosoles (ej.: uso de sierra oscilante) usar barbijo o mscara con filtro N95. Es prudente reducir al mnimo el nmero de personal que participen en los exmenes posmrtem. Equipo de proteccin personal (EPP) Figura 29 A. Se debe usar EPP estndar de autopsia constituido por: ambo mangas largas, delantal impermeable, antiparras o proteccin facial, guantes anticorte entre dos guantes quirrgicos, barbijo y cubre zapatos impermeables.

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Figura 29 B. Si se generan aerosoles aadir: barbijo N95 o N100 o respirador purificador de aire (RPA).

Figura 29 C. Si no se puede utilizar RPA por presencia de barba o por otras limitaciones, se debe usar RPA holgado (ej.: cascos o encapuchados).

El EPP debe ser removido inmediatamente al finalizar la autopsia, ya sea en la antesala o en la misma sala de autopsias, y descartado en adecuado contenedor de ropa sucia o de residuos patolgicos, segn corresponda. Inmediatamente luego de la remocin del EPP se debe realizar la higiene de manos con agua y antisptico. Controles de ingeniera Siempre que sea posible, se recomienda que cualquier autopsia se realice en salas con adecuado tratamiento de aire. Esto incluye: recambio de aire seis a doce veces por hora, presin negativa, extractores para enviar el aire hacia el exterior o uso de filtros HEPA. Siempre que sea posible, utilizar gabinetes de seguridad biolgica para la manipulacin y el examen de las muestras ms pequeas. Cuando est disponible, usar sierra oscilante con sistema de aspiracin al vaco para contener los aerosoles y reducir el volumen liberado al ambiente. Prevencin de las lesiones percutneas Para la prevencin de lesiones percutneas durante la autopsia se deben procedimientos estndar de seguridad. seguir los

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DIAGNSTICO DEL VIRUS PANDMICO INFLUENZA A (H1N1) 2009

Se recomienda que toda cepa de Influenza A (H1N1) que no pueda ser subtipificada sea remitida para su inmediata caracterizacin a un Centro Nacional de Referencia para Influenza.

El diagnstico confirmatorio de las infecciones por el nuevo virus Influenza A (H1N1), se deber realizar mediante RT-PCR en tiempo real a partir de una muestra respiratoria del paciente o del cultivo viral. Desde la primera deteccin del nuevo virus en la poblacin humana a la situacin actual, el comportamiento epidemiolgico de este virus ha cambiado rpidamente. En nuestro pas, en el rea metropolitana y en el conurbano bonaerense, actualmente el virus circula ampliamente en la poblacin, con elevada diseminacin sobre todo en nios y adultos jvenes, en edad escolar. El nmero de personas que entran en contacto con el virus incrementa diariamente. En funcin de estos hechos el diagnstico del nuevo virus de influenza A (H1N1), se reserva para aquellos pacientes con infecciones moderadas o graves que requieran internacin o que pertenezcan a los grupos de riesgo. Sin embargo, la estrategia planteada para limitar la diseminacin del virus y evitar la progresin a cuadros graves, es tratar con oseltamivir a todos los pacientes descriptos. El Ministerio de Salud de la Nacin ha dispuesto la descentralizacin del diagnstico, de acuerdo con las capacidades existentes en cada lugar. http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/fase-de-mitigacion.pdf Provincias con capacidad de realizar ensayos de RT-PCR en tiempo real: Estas provincias pueden confirmar resultados, notificar por epidemiologa y/o SIVILA, y mandar a cultivo las muestras positivas al Centro Nacional de Influenza (CNI) que corresponda. Estas capacidades al momento han sido reconocidas en la provincia de Santa Fe y en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA). Provincias con capacidad de PCR convencional Estas provincias pueden confirmar resultados como no tipificables que equivale a la nueva influenza H1N1 realizando: 92

- RT-PCR con cebadores oligonucleotdicos para influenza A - RT-PCR con cebadores oligonucleotdicos para H1 y H3 estacional Estos oligonucletidos son provistos por el Ministerio de Salud de la Nacin. Las muestras positivas se envan a cultivo al CNI que corresponda, y se notifican por epidemiologa y/o SIVILA. Provincias sin capacidad de realizar RT-PCR convencional La inmunofluorescencia indirecta tiene una alta correlacin, cercana al 90 %, con las muestras procesadas por RT-PCR en tiempo real (comunicacin verbal de la Organizacin Panamericana de la Salud), no as la inmunofluorescencia directa. Por lo tanto se puede hacer vigilancia estacional y screening de ser necesario. En este caso enviar al CNI que corresponda los positivos de A y 10 % de los negativos. Las muestras sospechosas de nueva influenza se mandan al CNI correspondiente y se notifican por epidemiologa y/o SIVILA. CNI de Buenos Aires: INEI - ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn. Recibe muestras de la CABA y del resto del pas no incluido en los otros dos CNI. CNI de Mar del Plata: ANLIS - Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara. Recibe muestras de la Pcia. de Buenos Aires, excepto regiones 5ta., 6ta., 7ma. y B11. Pcias. de Santa Cruz, Chubut, Ro Negro y La Pampa. CNI Crdoba: Instituto de Virologa Dr. Juan Vanella. Recibe muestras de las Pcias. de Crdoba, Mendoza, San Juan, San Lus y La Rioja. La Direccin General de Redes y programas de Salud del Depto. de Epidemiologa del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en su 5 ALERTA NUEVO VIRUS INFLUENZA A/H1N1 ha dispuesto que en el mbito de los hospitales de su jurisdiccin el diagnstico virolgico se realice de acuerdo a las siguientes pautas:
EL diagnstico de certeza ser reservado slo para PACIENTES INTERNADOS: se realizar

(de ser factible), estudio virolgico de acuerdo con el grupo etario o situacin del enfermo. Las muestras deben ser tomadas antes de iniciar el tratamiento antiviral.

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Se expresa adems acerca de los mtodos diagnsticos que sern utilizados en el

LABORATORIO VIROLGICO

Mtodos diagnsticos: Mtodos de tamizaje: inmunofluorescencia indirecta (IFI) o directa (IF). Mtodos de deteccin de Influenza A en muestras negativas por IFI o IF: RT-PCR para el gen M protocolo de la WHO para deteccin de Influenza A. Mtodo de deteccin de Influenza A (H1N1): PCR en Tiempo Real, protocolo del CDC.
Todos los laboratorios de virus respiratorios del GCBA que efecten pruebas de tamizaje, adecuarn los procedimientos para procesar tanto muestras de pacientes peditricos como de adultos del propio hospital o de hospitales del GCBA prximos que no cuenten con dichos mtodos, y remitirn aquellas muestras positivas para Influenza A para la confirmacin de Influenza A (H1N1) a los laboratorios de referencia: Hospital de Nios Ricardo Gutirrez (muestras pacientes hasta 15 aos) y Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muiz (muestras de pacientes mayores de 15 aos). Las muestras negativas se enviarn en casos a acordar entre laboratorios. La informacin de los resultados de estas muestras sern ingresadas en forma diaria por el laboratorio que recibe inicialmente (emisor) la muestra, en el mdulo SIVILA del SNVS (en forma individual para todas las muestras independientemente de los resultados obtenidos). El laboratorio de referencia correspondiente, ingresar al mismo mdulo sus resultados. Con dicho mdulo se podr obtener el protocolo correspondiente desde el laboratorio emisor. En el momento actual, la capacidad operativa no permite recibir muestras de efectores que no pertenezcan al GCBA, en cuyo caso, estos debern remitir las muestras a laboratorios privados homologados por el Instituto Carlos G. Malbrn o a este ltimo directamente.

NOTA: Es importante remarcar las condiciones de bioseguridad que deben cumplirse en el laboratorio virolgico al momento del procesamiento de las muestras. Los laboratorios de hospitales que tengan capacidad de diagnstico por inmunofluorescencia deben contar con una cabina de flujo laminar nivel 2 (BSL-2) validada y con una centrfuga equipada con un rotor con tapa, de modo de evitar cualquier derrame en el momento de la centrifugacin. El manipuleo de las muestras, as como la preparacin de las improntas debe realizarse obligatoriamente en condiciones BSL-2. En el caso del diagnstico molecular por RT-PCR el fraccionamiento de la muestra as como el agregado del reactivo para extraccin debe realizarse en cabina de flujo laminar BSL-2. 94

Inicialmente, el diagnstico viral estuvo centralizado en el laboratorio de Referencia de Influenza para la OMS, del ANLIS-Malbrn. El algoritmo diagnstico fue cambiando a medida que evolucionaba la situacin epidemiolgica en el pas. El ltimo algoritmo diagnstico utilizado corresponde a la versin 8 de junio de 2009, publicada en la pgina de dicha institucin http://www.anlis.gov.ar/porcina/Algoritmo_8-6-09_CON_LOGO.pdf

Figura 30. Algoritmo diagnstico del nuevo virus Influenza A (H1N1) versin 08/06/2009.

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El 23 Noviembre de 2009 la OMS liber la ltima actualizacin del diagnstico del nuevo virus Influenza A (H1N1) A/California/4/2009 like. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/WHO_Diagnostic_RecommendationsH1N1 _20090521.pdf En la descripcin que se realiza a continuacin se han tenido en cuenta las ltimas actualizaciones.

Muestras Las muestras del tracto respiratorio superior son las ms recomendadas para el diagnstico de la influenza estacional. Para el diagnstico de la nueva influenza A pandmica se pueden utilizar muestras de la profundidad de las narinas (hisopado nasal), de nasofaringe (hisopado nasofarngeo), aspirado nasofarngeo o de garganta. En algunos pacientes hospitalizados, se pueden utilizar muestras del tracto respiratorio inferior, como aspirado bronquial. No se conoce an, cual es la muestra clnica que permite el diagnstico ms adecuado. Se recomiendan especialmente los hisopados nasal y farngeo, por ser los materiales cuya recoleccin implica un menor riesgo para el profesional que debe realizarla, y porque el virus replica con altos ttulos en las cavidades nasales y en la garganta. En todos los casos deben tomarse las medidas de bioseguridad ya descritas (ver Requerimientos institucionales - Toma y envo de las muestras), que permitan la coleccin del material sin riesgo para el profesional encargado. An no se dispone de informacin acerca del valor diagnstico en muestras no respiratorias, como por ej.: materia fecal. Los sueros pareados de fase aguda y convaleciente podran ser utilizados para demostrar el aumento del ttulo de anticuerpos especficos.

Procesamiento de las muestras El procesamiento de las muestras se debe realizar en los laboratorios que tengan niveles de bioseguridad tipo 3 (BSL3) o BSL-2 con prcticas y elementos de proteccin de BSL-3. La muestra recepcionada en el laboratorio y que cumple con los requisitos de una muestra vlida (hisopo colocado en el medio de transporte viral refrigerado, perfectamente identificada y acompaada de su ficha clnico-epidemiolgica), podr ser procesada para el diagnstico del nuevo virus. Por lo tanto, una vez ingresada al laboratorio se fracciona en varias alcuotas. Una de las alcuotas se utiliza para realizar el diagnstico molecular, que es el mtodo de eleccin para el diagnstico del nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009. El diagnstico de certeza del nuevo virus Influenza A (H1N1) se realiza mediante: 96

Diagnstico molecular: RT-PCR en tiempo real o RT-PCR convencional El diagnstico molecular es actualmente el mtodo de eleccin para la deteccin y caracterizacin del nuevo virus de la influenza A (H1N1). Consiste en la deteccin del genoma viral (ARN) directamente en muestras clnicas o luego del cultivo de dichas muestras clnicas. El uso de ensayos de amplificacin genmica que estn diseados para detectar ms de un gen viral son los ms apropiados para una correcta identificacin. Entre los genes blanco para la amplificacin son importantes: el gen de la matriz (M) de influenza tipo A, el gen de hemaglutinina (HA) especfico para el virus A (H1N1) 2009 pandmico y los genes de HA especficos de influenza A estacional (H1/H3). Los siguientes protocolos estn actualmente disponibles en el documento correspondiente a la ltima actualizacin del 23 de noviembre de 2009* * http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/WHO_Diagnostic_RecommendationsH1N1 _20090521.pdf: -PCR convencional y PCR en tiempo real para Influenza A tipo especfica (ver Anexos 1 y 2)* -PCR convencional y PCR en tiempo real para Influenza A pandmico (H1N1) 2009 (ver Anexos 1 y 2)* - Protocolo de PCR en tiempo real para la deteccin de Influenza A pandmico (H1N1) 2009, CDC - RT-PCR en tiempo real para los virus Influenza A estacional (H1N1 y H3N2) e Influenza A aviar (H5, H7 y H9) El tiempo aproximado para la obtencin del resultado por estas metodologas es de 24 h, pero el protocolo de la OMS indica repetir las determinaciones negativas con el fin de confirmar el diagnstico, por lo que se requiere un tiempo adicional.

Cultivo viral El aislamiento del nuevo virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009 es diagnstico de infeccin. Los resultados se pueden obtener entre los 7 y 10 das; por lo tanto, no resulta til para el manejo clnico del paciente. Un cultivo negativo no excluye infeccin por el nuevo virus. Para la confirmacin del diagnstico se requiere el cultivo y la secuenciacin del genoma viral.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Esta tcnica permite distinguir entre los virus Influenza A y B. Si da positivo para Influenza A por IFI, ese paciente pasa a considerarse un caso sospechoso. No diferencia el nuevo virus del Influenza A estacional. La tcnica de inmunofluorescencia requiere calidad de muestra clnica, 97

experticia del operador, y la sensibilidad y especificidad de la tcnica para este nuevo virus no se conocen an. Por lo tanto, un resultado negativo puede ser un falso positivo y no debe ser asumido como diagnstico definitivo para el nuevo virus. El resultado se obtiene en horas de tomada la muestra. DIAGNSTICO MOLECULAR RT-PCR en tiempo real El ensayo de RT-PCR en tiempo real es el mtodo de referencia para el diagnstico del nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009, mediante el uso del ensayo diseado y puesto a punto por el CDC versin 2009. Este ensayo fue autorizado por la Food and Drug Administration USA -FDA-, para ser utilizado en la deteccin del genoma viral en muestras respiratorias de pacientes que puedan estar infectados con el nuevo virus de la influenza A. La autorizacin de emergencia (EUA) se extiende hasta el 26 de abril de 2010, aclara la FDA que se autoriza al CDC a usar este ensayo (sin estar aprobado) y a distribuirlo a laboratorios de salud pblica del mundo y de la Red de Influenza, pero que no se autoriza el uso comercial del mismo. Asimismo, aclara que al momento de dicha autorizacin, no existe en EE.UU., ningn ensayo que haya sido aprobado y que pueda ser utilizado para el diagnstico de infecciones con este nuevo virus. Diagnstico por RT-PCR en tiempo real, segn ensayo y protocolo del CDC versin 2009. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/realtimeptpcr/en/index.html Publicado el 30 de abril de 2009. Actualmente en la pgina de la Organizacin Panamericana de la Salud se encuentra disponible la versin traducida al espaol del protocolo original. www.paho.org/CDCrealtimeTRPCRprotoc_spa20090430 Principios del ensayo Este ensayo puede detectar la presencia de genoma del virus Influenza A de origen humano o porcino y diferenciar entre influenza A humana o porcina, y entre las cepas porcinas detectar especficamente al nuevo virus. Muestras El ensayo de RT-PCR en tiempo real para el nuevo virus Influenza A (H1N1) amplifica el genoma viral en muestras respiratorias o bien a partir de material de cultivo viral. Reactivos Este ensayo consiste en un panel de cebadores oligonucleotdicos y de sondas fluorescentes doblemente marcadas, con tecnologa Taqman:

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1- Un par de cebadores y una sonda fluorescente InfA diseados para la deteccin universal del virus Influenza A que amplifica el gen de la protena M en todas los virus Influenza A, de cualquier especie. 2- Un par de cebadores y una sonda fluorescente swInfA diseados para la deteccin del gen de la nucleoprotena (NP) de todos los virus de influenza A porcina. 3- El conjunto swH1 comprende el par de cebadores y la sonda fluorescente con capacidad para detectar especficamente la hemaglutinina tipo 1 (H1) del nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino. Este panel incluye adems los siguientes controles: 4- Un par de oligonucletidos y la sonda fluorescente para detectar especficamente el gen de la RNasa P (RP) humana. Este es un control que permite estimar si la cantidad de ARN en la muestra clnica es adecuada. 5- Un control positivo (CP). Es un templado que est diseado para reaccionar con todos los cebadores y sondas incluidos los de la RNasa P.

Limitaciones del protocolo 1- El protocolo est optimizado para RT-PCR en tiempo real en un paso y para un equipo que tenga una plataforma con formato de 96 pocillos. 2- El procedimiento de extraccin del ARN viral es un paso muy importante ya que la calidad del ensayo depende de la cantidad y calidad del ARN templado que se obtenga a partir de la muestra clnica o del cultivo viral. Por lo tanto, se recomienda la utilizacin de mtodos de extraccin comerciales, que tienen probada eficacia en la obtencin de ARN altamente purificado cuando se siguen estrictamente las instrucciones de uso. Pueden ser utilizados los mtodos de extraccin de ARN automatizados que se encuentran disponibles comercialmente.

Interpretacin de los resultados de RT-PCR en tiempo real del CDC versin 2009. - Negativo: no se detecta genoma viral. Se informa a las 72 h Los resultados negativos por RT-PCR en tiempo real deben ser interpretados conjuntamente con la informacin clnica y epidemiolgica, segn WHO Information for Laboratory Diagnosis of New Influenza A (H1N1) Virus in Humans. Disponible en: http://www.crid.or.cr/digitalizacion/pdf/eng/doc17773/doc17773-contenido.pdf

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- Positivo: positivo para el nuevo virus cuando todas las reacciones dan positivas. Si da positivo slo con InfFA puede ser que corresponda a Influenza A (H1N1) estacional.

Conclusiones - Un resultado positivo indica que el paciente est presuntivamente infectado con el nuevo virus de influenza pero no se identifica el estadio de la infeccin. - Un resultado negativo, no excluye la posibilidad de que el nuevo virus este presente. Los resultados de la RT-PCR en tiempo real deben ser interpretados de acuerdo con el detalle que figura en el manual del CDC. En el caso de que slo diera positivo para el gen M, la secuenciacin del gen de la matriz a partir del producto de RT-PCR utilizando los cebadores recomendados por la OMS (ver su Anexo1*) permitira diferenciar genes M de origen estacional H1N1, de aquellos de origen porcino. Se recomiendan anlisis complementarios para confirmar el origen del virus. RT-PCR convencional

El diagnstico molecular mediante RT-PCR convencional, requiere para la correcta identificacin de este virus la amplificacin de los siguientes genes blanco: - gen de la protena M para el virus Influenza tipo A, - gen de la HA especfica para el virus Influenza A (H1N1)swl (origen porcino), - gen de la HA especfica para Influenza A estacional H1/H3 y otros subtipos. RT-PCR convencional para el gen de la matriz (M) del virus Influenza tipo A. Este protocolo fue facilitado por la Virology Division, Centre for Health Protection, Hong Kong SAR, China (WHO H5 Reference Laboratory). Este ensayo resulta efectivo para detectar influenza A si se siguen estrictamente las instrucciones que se detallan.

Interpretacin de los resultados De acuerdo con los resultados que se obtengan al amplificar los distintos genes virales, una muestra ser considerada positiva para el nuevo virus cuando de positiva para el gen M tipo A universal y para la HA del nuevo virus. La secuenciacin de al menos un gen es esencial para la confirmacin del diagnstico por RT- PCR convencional.

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Figura 31. Algoritmo diagnstico sugerido para RT-PCR del gen M segn protocolo del CDC.

CULTIVO VIRAL Los protocolos disponibles para el aislamiento de Influenza estacional en huevos embrionados pueden ser utilizados, aunque no se conoce su sensibilidad. El aislamiento de virus requiere medidas de contencin de alto nivel de bioseguridad, de acuerdo al documento WHO Laboratory biorisk management for laboratories handling human specimens suspected or confirmed to contain Influenza A (H1N1) causing the current international epidemics for recommended guidance. Disponible en : http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/LaboratoryHumanspecimensinfluenz a/en/index.html Aislamiento viral en cultivo de clulas MDCK Los laboratorios de la Red de Influenza Global que detecten el nuevo virus y renan condiciones de bioseguridad de nivel 3 (BSL3) pueden cultivar el virus.

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Para el aislamiento de virus Influenza se utilizan clulas Madin Darby Canine Kidney Cells (MDCK), en las cules el virus produce efecto citoptico (ECP) como resultado de la replicacin viral. Generalmente el ECP viral se manifiesta a partir de los 5 das posteriores a la infeccin. Todas las muestras positivas por RT-PCR en tiempo real y un 10 % de las muestras negativas (para estudios de vigilancia virolgica / epidemiolgica) son cultivadas en monocapas de clulas MDCK. Una de las alcuotas de la muestra se inocula sobre monocapas de clulas MDCK en tubo, y se incuba con el medio de infeccin recomendado para el aislamiento de virus Influenza (E-MEMMedio de cultivo celular sin suero y adicionado de tripsina). El cultivo se incuba en una estufa a 37 C con 5% de CO2 y atmsfera hmeda durante 7 das. Las monocapas celulares inoculadas se observan diariamente al microscopio ptico invertido, para detectar la aparicin de ECP viral. Los cultivos con ECP positivo o las clulas sin ECP al final del perodo de incubacin (7 das) se cosechan (clulas + sobrenadante) y se extrae el ARN de acuerdo a las recomendaciones del protocolo de RT-PCR en tiempo real del CDC (versin 2009). El ARN extrado de los cultivos es utilizado como templado para la reaccin de RT-PCR en tiempo real para el nuevo virus Influenza A (CDC versin 2009). Si el resultado es: positivo, el virus detectado debe ser tipificado. negativo, se informa.

Tipificacin viral El aislamiento viral debe ser tipificado mediante la secuenciacin de los genes de la HA y la NA. El anlisis filogentico de las secuencias nucleotdicas obtenidas permitir determinar si el virus aislado, es el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009. Para la secuenciacin de los 8 fragmentos del nuevo virus de la influenza A se dispone de la secuencia de cada uno de los cebadores oligonucleotdicos y del protocolo correspondiente a la reaccin de secuenciacin, en la pgina de la OMS, con fecha 12 de mayo de 2009 Sequencing primers and protocol. www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/sequencing_primers/ Las secuencias nucleotdicas de los nuevos virus se depositan en el GenBank, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/SwineFlu.html. Los anlisis filogenticos de estas secuencias aportarn informacin sobre el origen del nuevo virus, permitirn identificar nuevas cepas, estudiar la evolucin del virus en distintas regiones geogrficas en el tiempo, la relacin entre brotes, etc.

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Algunas consideraciones acerca de otros mtodos de diagnstico La OMS en un documento publicado el 21 de mayo de 2009 Informacin para el diagnstico de laboratorio del nuevo virus Influenza A (H1N1) en Humanos, disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/diagnostic_recommendations/en/index.html , plantea algunas consideraciones sobre el comportamiento de este nuevo virus y la utilidad de otras metodologas diagnsticas que no sean el ensayo de RT-PCR en tiempo real del CDC descrito precedentemente, que se disponen para la deteccin de los virus de influenza A (estacional o aviar). Serologa Los ensayos serolgicos son mtodos diagnsticos indirectos que detectan los anticuerpos (Ac) que pueden estar presentes en el suero de pacientes que han sido infectados con este nuevo virus. Se considera que dos sueros, uno de la fase aguda y otro de fase convaleciente podran ser utilizados para detectar el aumento en el ttulo de anticuerpos especficos que resulten indicadores de infeccin reciente. La deteccin de Ac especficos en el suero de pacientes infectados se puede realizar mediante ensayos de inhibicin de la hemoaglutinacin (IHA) o micro neutralizacin (NV) frente al nuevo virus Influenza A (H1N1). Ambos ensayos deberan ser capaces de detectar la respuesta de Ac luego de la infeccin por este nuevo virus. - Inhibicin de la Hemoaglutinacin (IHA) El nuevo virus Influenza A (H1N1) puede aglutinar glbulos rojos de humano, cobayo, pollo y pavo en reacciones de hemoaglutinacin. Por lo tanto, la IHA, es una tcnica que podr ser utilizada para la deteccin de niveles de Ac especficos en el suero de un paciente que ha sido infectado con el nuevo virus. Se demostr que los Ac policlonales especficos para el subtipo H1 de influenza estacional de la OMS, no reaccionan en el ensayo de IHA con el nuevo virus. Si da positivo con el Ac monoclonal que viene en el mismo equipo de diagnstico hay que confirmar el resultado. - Microneutralizacin (NV) Los Ac neutralizantes especficos presentes en el suero de un paciente pueden neutralizar o reducir la infectividad del virus. Esta neutralizacin de la infectividad se visualiza mediante la reduccin del nmero de placas virales (unidades formadoras de placas, UFP) que se obtienen luego de enfrentar un nmero fijo de UFP frente a diluciones del suero del paciente en estudio y posterior 103

infeccin de monocapas celulares. La reduccin del nmero de UFP virales detectadas en presencia del suero de un paciente es indicador de la presencia de Ac especficos en el mismo. Interpretacin de los resultados Un aumento de 4 veces o ms en el ttulo de Ac especficos para el nuevo virus Influenza A (H1N1), resultara indicador de infeccin reciente.

Ensayos de diagnstico rpido de influenza Los ensayos de diagnstico rpido de influenza (Rapid Diagnostic Influenza Test -RDIT) se basan en la deteccin de un antgeno viral, como la nucleoprotena (NP) del virus Influenza A (protena altamente conservada) y se caracterizan porque permiten obtener un resultado en un tiempo menor a 30 minutos y pueden ser realizados en el centro de atencin del paciente. Permiten tomar decisiones en el momento y orientan al mdico acerca de la conducta a seguir con cada paciente. Se dispone de varios ensayos de distintos proveedores, algunos permiten: i) detectar y distinguir entre los virus Influenza A y B; otros, ii) detectar ambos Influenza A y B sin diferenciarlos, pero ninguno de los RDIT aprobados por la FDA permite distinguir entre los subtipos (H1N1 y H3N2 estacionales), ni proveer informacin acerca de la sensibilidad a los antivirales. Estos ensayos presentan sensibilidad baja a moderada (10-70%) en la deteccin de Influenza estacional en muestras respiratorias, si se compara con el cultivo o a la RT-PCR. La S es menor para la deteccin de Influenza B; parece ser mayor en las muestras provenientes de nios respecto de las de adultos. Actualmente existe informacin con respecto a la utilidad de este tipo de ensayos en la deteccin del nuevo virus pandmico Influenza A H1N1 2009. Podran detectar la NP del nuevo virus. La sensibilidad es igual o menor que para Influenza A estacional. Un resultado negativo no significa ausencia de infeccin con el nuevo virus. Entre los factores que podran afectar la sensibilidad, estaran: el tipo de muestra (hisopado nasal vs. hisopado nasofarngeo), la calidad de la muestra, el tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas (en los 3 primeros das mayor ttulo viral y en consecuencia mayor sensibilidad), edad del paciente, tiempo transcurrido desde la toma del material hasta el procesamiento y diagnstico.

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El rol de RIDT para la deteccin del nuevo virus Influenza A (H1N1). Consideraciones clnicas. Cuando el virus de influenza circula en la comunidad (alta prevalencia), un resultado positivo indica que probablemente el virus est presente en la muestra. Saber si es Influenza A o B puede orientar la conducta mdica a seguir. Un resultado negativo no asegura la ausencia de infeccin. Existen los resultados falsos negativos, y si la sospecha de que el paciente puede estar infectado es alta, deben implementarse las medidas de control y/o tratamiento del paciente, independientemente del resultado negativo de la prueba. La especificidad (E) de RIDT es generalmente alta. Sin embargo, especialmente en los perodos de baja actividad de influenza (ej.: al comienzo o final de la estacin) pueden ocurrir falsos positivos; por lo tanto, un resultado positivo por un mtodo rpido requiere la confirmacin por cultivo o RT-PCR en tiempo real. Cuando se utilicen los ensayos RDIT, el informe debe ir acompaado de alguna explicacin que oriente al mdico en la conducta a seguir. Ejemplo de una declaracin que acompaa a un resultado de un ensayo de diagnstico rpido de influenza. RIDT: Positivo para Influenza Tipo A Nota: Este ensayo no diferencia los subtipos del virus Influenza A. No distingue entre infecciones causadas por el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 vs. Influenza A estacional. RIDT: Negativo para Influenza A y B Nota: La sensibilidad de este ensayo est en un rango entre [10-70%] para la deteccin del nuevo virus Influenza A (H1N1) y entre [20-100%] para virus Influenza A estacional. Un resultado negativo no excluye la infeccin con virus de influenza. Si el virus esta circulando la estrategia antiviral se deber plantear segn el cuadro clnico y las caractersticas del paciente. Si se requiere abordar tcnicas confirmatorias se deber realizar cultivo viral o RT-PCR. Adjuntar la ficha epidemiolgica y los datos de laboratorio del paciente.

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La Tabla 11 corresponde a un estudio comparativos entre 3 RDIT y la RT-PCR en tiempo real de referencia.

TABLA 11. Lmites de deteccin de virus Influenza A/California/4/2009 (H1N1) cultivado en clulas MDCK para tres RIDT. Valores RIDT BinaxNOW A&B Influenza Menor dilucin con resultado positivo 10-2 10-3 10-3 DICT50/mL* 10 5.5 10 4.5 10 4.5 Ct 22,15 26,05 26,05

Directigen EZ Flu A+B QuickVue A+B

* DICT50 = dosis infectiva de cultivo celular de 50%. Ct (cycle threshold) valor comunicado como el promedio de 3 reacciones de cada duplicado de cada dilucin. Ginocchio et al. 2009, presentan resultados comparativos del estudio de un gran nmero de muestras durante la pandemia actual en la ciudad de Nueva York, EE.UU., por cuatro mtodos diagnsticos: 3M Rapid detection Flu A+B (3MA+B) (3M Medical Diagnostics, St Paul, MN); Direct Immunofluorescence (DFA) utilizando el D3 Respiratory Virus Reagent (Diagnostic Hybrids [DHI], Athens, OH); R-Mix Viral Culture (DHI) y el ensayo Luminex xTAG Respiratory Virus Panel (RVP) (Luminex Molecular Diagnostics, Toronto, Canada). El RVP detecta simultneamente 10 virus respiratorios distintos: adenovirus, metapneumovirus humano, parainfluenza 1-3, rinovirus, virus respiratorio sinicial A y B, Influenza A e Influenza B. Adems de la deteccin de Influenza A por el gen M, este equipo puede subtipificar el gen de las H1 y H3 de Influenza A estacional. Muestras positivas para el gen de influenza M aunque negativas para los genes H1 y H3, eran considerados como Influenza A no subtipificables y fuertes candidatos al nuevo virus. Por lo tanto, este ensayo poda discriminar Influenza A estacional y permitir la identificacin de otros virus respiratorios de manera rpida. A medida que aumentaba la circulacin viral estos ensayos fueron reemplazados por la deteccin especfica mediante el mtodo de RT-PCR en tiempo real del CDC, reservado con el transcurrir del tiempo para los pacientes hospitalizados.

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Se muestran las tablas representativas de los resultados obtenidos en este estudio que reflejan los perfiles de S y E de estos ensayos frente al nuevo virus. Tabla 12. Comparacin de cuatro mtodos de deteccin de antgenos para la investigacin de Influenza A de subtipos combinados, y para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009

Flu Aa: comparacin de todas las muestras positivas del virus Influenza A, incluyendo H1N1 estacional, H3N2 estacional y el nuevo Influenza A (H1N1), H1N1b: comparacin entre las muestras positivas para el nuevo Influenza A (H1N1), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo), DFA (inmunofluorescencia directa utilizando anticuerpo fluorescente), R-Mix (cultivo viral rpido), PVR (panel de virus respiratorios).

Recientemente, Brouqui et al, 2009 han publicado los resultados obtenidos utilizando un mtodo de diagnstico rpido DIRECTIGENTM EZ Flu A+B (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ) y RT-PCR en tiempo real. Analizaron 307 muestras de pacientes con signos clnicos de influenza que asistieron a un hospital de la ciudad de Marsella, Francia, en el perodo junio setiembre de 2009. Del total de muestras analizadas 31 fueron positivas para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 por RT-PCR en tiempo real y 19 fueron detectadas por ambas metodologas. El ensayo DIRECTIGENTM EZ Flu A+B tiene baja S y alta E. Los pacientes que resultaban negativos por RDIT regresaban a sus casas hasta esperar el resultado de la RT-PCR en tiempo real, 12 horas ms tarde. Si ste resultaba positivo, y se identificaban factores de riesgo en el paciente ste era hospitalizado y se le administraba tratamiento antiviral con oseltamivir.

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Los pacientes que resultaban positivos por RDIT, si tenan factores de riesgo se los hospitalizaba y se los trataba con oseltamivir; aquellos sin factores de riesgo regresaban a sus hogares, con recomendacin de tratamiento sintmatico y aislamiento por los prximos 7das. Al analizar los sntomas clnicos que presentaron los pacientes de esta cohorte, se pudo determinar que todos los pacientes positivos presentaron tos. El VPN de la tos es del 100 %. Es decir, un paciente que no tiene tos, debe ser desechado para el diagnostico por RDIT para la nueva influenza A pandmica; en cambio, un paciente que presenta sintomatologa compatible con influenza y tos debe ser sistemticamente probado por RDIT. La RT-PCR en tiempo real se podra reservar para aquellos pacientes con sintomatologa y tos y que hayan tenido un RDIT negativo. La utilizacin criteriosa de este tipo de ensayos en consonancia con las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del paciente, permite optimizar los recursos de salud, y evita la realizacin del diagnstico molecular a todos los pacientes sospechosos.

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TRATAMIENTO ANTIVIRAL
PERFIL DE SENSIBILIDAD DEL NUEVO VIRUS Influenza A (H1N1) 2009
La nueva cepa del virus Influenza A (H1N1) 2009 es sensible a los inhibidores de la neuraminidasa -el oseltamivir y el zanamivir- y resistente a los adamantanos -la amantadina y la rimantadina-. Al 2 de diciembre de 2009, el Boletn N 18 de la OMS notific 96 casos de resistencia al oseltamivir, la mayora en pacientes que haban recibido profilaxis posexposicin o en inmunocomprometidos, todos los aislamientos tenan la mutacin H275Y (Histidina [His] reemplazada por Tirosina [Tyr]) y conservaban la sensibilidad a zanamivir. Estudios previos haban demostrado la estructura cristalogrfica de la interaccin entre la neuraminidasa mutada (H275A) de la cepa A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) y el oseltamivir. La sustitucin de His por un aminocido ms voluminoso (Tyr) afecta la disposicin espacial del crtico aminocido Glu (cido glutmico [E]) en posicin 277. En las cepas no mutadas, dicho aminocido expone un bolsillo hidrofbico con el que interacta el grupo pentiloxi del oseltamivir. Por el contrario, en las cepas mutadas, la tirosina desplaza al grupo carboxilo del Glu en posicin 277 hacia el sitio de unin a la droga, lo que disrumpe el bolsillo hidrofbico, y promueve un cambio conformacional del grupo pentiloxi del oseltamivir. Ello conduce a una disminucin de al menos 300 veces en la afinidad de este antiviral por la neuraminidasa.

Figura 32. Estructura cristalogrfica de rayos X mostrando los efectos de la mutacin H275Y sobre la interaccin del oseltamivir con la neuraminidasa de la cepa salvaje (amarillo) y mutada (verde) de la cepa A/Vietnam/2003/2004. Obtenida de Collins PJ et al. Vaccine 2009: 27: 6317-23.

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Las cepas del virus Influenza A (H1N1) estacional -por el contrario- son sensibles a los adamantanos, mayormente son resistentes al oseltamivir y conservan su sensibilidad al zanamivir; las cepas H2N3 son primariamente resistentes a la amantadina y sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIVIRALES El oseltamivir, el zanamivir y el peramivir son inhibidores selectivos de las neuraminidasas, glicoprotenas presentes en la envoltura viral de los virus de influenza A y B, con capacidad enzimtica (sialidasa que cliva a los restos de cido acetil neuramnico presente en la superficie de las clulas). Las neuraminidasas son esenciales para la liberacin de las partculas virales recin formadas de las clulas infectadas. FARMACOCINTICA Luego de la administracin oral de oseltamivir, el 80% de la droga se absorbe y es metabolizada por las esterasas hepticas a oseltamivir-carboxilato, que es el principio activo. No es sustrato de la citocromo P450. Tiene una vida media de 6 a 10 horas y el 80% se excreta por rin por filtracin glomerular y secrecin tubular. En pacientes cuyo clearence (depuracin) de creatinina es menor o igual a 30 ml/min se recomienda utilizar una dosis diaria, solamente. No requiere ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. El zanamivir se administra por va inhalatoria, su biodisponibilidad es del 10-20%. La vida media es de 2,5 a 5 horas y el 90% se excreta sin cambios por el rin. Actualmente, tanto la formulacin endovenosa del zanamivir como la del peramivir se encuentran en diferentes fases de investigacin clnica. En octubre de 2009, la FDA otorg una autorizacin de emergencia por un ao para la utilizacin de la droga peramivir, por va endovenosa.

EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos ms comunes del oseltamivir son nauseas y vmitos que ocurren en un 10% de los casos; con menor frecuencia se observan dolor abdominal o cefalea. Todos stos pueden minimizarse si se administra con las comidas. Se han comunicado trastornos de conducta en adolescentes y jvenes japoneses. En dos estudios britnicos recientes se ha informado que los nios y adolescentes que recibieron oseltamivir como profilaxis presentaron un porcentaje mucho ms elevado de efectos adversos gastrointestinales; en uno de los estudios se observ un 18 % de trastornos neurolgicos leves como insomnio, pesadillas y trastornos de conducta. Estos efectos no se han observado tambin en otros estudios randomizados o a gran escala y contrastan con la 110

experiencia local del Hospital de Nios de Buenos Aires que ha comunicado un 13% de efectos adversos gastrointestinales leves solamente (comunicacin oral). El zanamivir por va inhalatoria puede producir broncoespasmo en pacientes con patologa pulmonar previa (ej.: con asma y bronquitis crnica); por lo tanto, se desaconseja su uso en estos pacientes. INDICACIONES El oseltamivir y el zanamivir mostraron beneficio marginal cuando se los utiliz en adultos y nios sanos sin riesgo de complicaciones (Tabla 13), reduciendo en uno o dos das la duracin de la fiebre. En algunos estudios se ha demostrado disminucin de todas las causas de internacin en los meses siguientes al diagnstico de gripe y disminucin del uso de antibiticos. Estos efectos benficos se observan cuando el tratamiento se administra en las primeras 48 horas desde el inicio de los sntomas. A pesar de esto, se han visto beneficios en trminos de disminucin de la mortalidad en pacientes internados por gripe estacional, an cuando se inicie el tratamiento ms tardamente. En un estudio mexicano reciente la administracin de oseltamivir redujo el riesgo de muerte (RR de sobrevivir fue de 7,4). En estudios con un pequeo nmero de pacientes con factores de riesgo, incluyendo pacientes con leucemias agudas, el oseltamivir ha mostrado disminucin de la mortalidad y del perodo de excrecin viral comparado con los grupos que no recibieron tratamiento. El zanamivir inhalado slo puede ser utilizado en nios mayores de 7 aos, y no debe administrarse con nebulizador porque contiene lactosa. La utilizacin de quimioprofilaxis con oseltamivir o zanamivir ha demostrado ser til en la influenza estacional para controlar brotes en comunidades cerradas (ej.: geritricos, hospitales, etc.). Ambas drogas son efectivas entre 70 y 80% cuando se las indica como quimioprofilaxis. En la epidemia que afect a Mxico y a nuestro pas, han ocurrido casos de neumona bilateral grave en adultos previamente sanos. Basados en estos datos personas mayores de 15 aos. la recomendacin de expertos locales es indicar tratamiento antiviral precoz en todos los casos sospechosos en Es de suma importancia indicar el tratamiento antiviral si el paciente pertenece a uno de los grupos de riesgo (Tabla 13), o presenta enfermedad respiratoria aguda grave que requiera internacin, independientemente del grupo etario al que pertenezca. Deben recibir tratamiento todos los nios que presenten enfermedad respiratoria baja aunque no requieran internacin. En cambio, la OMS y el CDC, as como otras sociedades cientficas internacionales, solo recomiendan utilizar antivirales en aquellos pacientes con ETI que presenten infeccin grave, requieran internacin o tengan riesgo de complicaciones (Tabla 13). 111

Para embarazadas, el oseltamivir es una droga clase C. Esto quiere decir que no existen estudios controlados sobre su seguridad durante el embarazo. Una comunicacin reciente del CDC incluye 30 casos en los cuales la medicacin fue bien tolerada. Una pequea revisin de casos realizada en Japn no mostr asociacin con malformaciones congnitas. Por lo tanto, se recomienda utilizar tratamiento o profilaxis segn corresponda en las primeras 48 horas de iniciados los sntomas en todas las embarazadas. Los datos de zanamivir en embarazo y lactancia son muy limitados. Las dosis y duracin del tratamiento y las profilaxis se muestran en las Tablas 14 y 15. Cabe mencionar que para los pacientes gravemente comprometidos se utilizar de preferencia oseltamivir. Si el paciente presenta neumona grave con PO2 igual o menor a 50mm Hg se recomienda indicar oseltamivir 150 mg cada 12 horas. En estos casos se sugiere prolongar el tratamiento por 10 a 14 das. Estas recomendaciones se basan en modelos animales de infeccin por H1N5, el amplio margen de seguridad del oseltamivir y la opinin de expertos locales e internacionales. Estos casos debern ser seguidos por el mdico especialista. La eleccin del tratamiento inicial en estos pacientes crticamente enfermos debe hacerse teniendo en cuenta cual es la cepa del virus Influenza predominante, ya que la cepa H1N1 estacional es resistente a oseltamivir y sensible a amantadina y rimantadina, en cambio la H2N3 es sensible a oseltamivir. Por lo tanto, hasta tener los resultados delos estudios virolgicos se pueden usar esquemas combinados en pacientes gravemente comprometidos. Los virus Influenza A e Influenza B son sensibles a la ribavirina. Si bien los datos en humanos son limitados la ribavirina inhalada debe ser considerada en pacientes crticos. Los modelos in vitro y en animales de experimentacin muestran que las combinaciones de oseltamivir, amantadina y ribavirina son sinergsticas contra mltiples cepas de Influenza. No se debe utilizar como monoterapia y est contraindicada en embarazadas. El peramivir ha sido autorizado de emergencia por la FDA para ser administrado en los casos graves, la dosis es de 600mg /da. Se han publicado casos aislados de pacientes gravemente enfermos que no mejoraban o no podan recibir oseltamivir y fueron tratados con zanamivir endovenoso, con 600 mg cada 12 horas. El Ministerio de Salud Publica de la Nacin ha solicitado tanto peramivir como zanamivir endovenosos para su uso en forma compasiva en los casos graves. Se encontrarn disponibles en Argentina en los prximos meses. Hay escasos datos sobre seguridad y eficacia de oseltamivir en nios menores de un ao. Pero dado que este grupo etario tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda utilizar tratamiento antiviral y adecuar las dosis segn la Tabla 16. La FDA ha aprobado el uso de esta droga para esta indicacin. 112

Los datos sobre seguridad y eficacia de oseltamivir en inmunocomprometidos son escasos. En pequeas series de casos parece seguro y bien tolerado en pacientes con trasplante de clulas progenitoras y en nios que reciben radio o quimioterapia, cuando se lo utiliza para tratamiento o quimioprofilaxis. En estos grupos se deber considerar prolongar el tratamiento a 7-14 das, dado que presentan excrecin viral ms prolongada y pueden presentar recadas. Se indicar quimioprofilaxis a todos los contactos cercanos de casos sospechosos o confirmados que pertenezcan a los grupos de riesgo de sufrir complicaciones o a aquellos miembros del equipo de salud que hubieran tenido un contacto no protegido con dichos casos durante el perodo de contagiosidad que va desde un da antes del inicio de los sntomas a 7 das despus. En pacientes con inmunosupresin grave (ej.: trasplante alogeneico de clulas hematopoyticas durante el primer ao), se considerar el uso de profilaxis pre-exposicin durante todo el perodo que dure la epidemia. La linfopenia ms que la neutropenia es el factor de riesgo que se correlaciona con mayor riesgo de complicaciones y muerte. Por ello, en pacientes que reciben drogas como fludarabina o alentuzumab que producen linfopenia grave y prolongada, se deber considerar tambin el uso de profilaxis. Actualmente la medicacin es provista por la mayora de las instituciones pblicas y privadas, y para retirarla se debe concurrir con el formulario correspondiente (ver Anexo) firmado por el mdico que asisti el caso. Cabe destacar que luego de la semana epidemiolgica 32 el informe de enfermedad respiratoria aguda tipo influenza ha disminuido sensiblemente en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, por lo cual se aconseja discontinuar las profilaxis pre-exposicin si se la hubiere indicado.

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Tabla 13. Grupos de riesgo de sufrir complicaciones. Nios menores de 2 aos. Embarazadas durante el segundo y tercer trimestre. Adultos mayores de 65 aos. Personas que padecen enfermedades crnicas Enfermedad pulmonar crnica (incluye bronquitis crnica, asma, etc.) Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia heptica o renal Diabetes Inmunosuprimidos (ej.: uso de corticoides, personas viviendo con vih, quimioterapia, radioterapia) Obesidad mrbida Enfermedades neuromusculares Nios que reciben tratamientos crnicos con aspirina.

Tabla 14. Tratamiento y quimioprofilaxis con oseltamivir segn grupo etario. Grupo etario Adultos < 15 kg Nios 15-23 kg 24-40 kg > 40 kg Tratamiento 75 mg, cada 12 h x 5 das 60 mg / da dividido en 2 tomas 90 mg / da dividido en 2 tomas 120 mg / da dividido en 2 tomas 150 mg / da dividido en 2 tomas Quimioprofilaxis 75 mg, 1 vez por da x 10 das 20 mg, 1 vez por da x 10 das 45 mg, 1 vez por da x 10 das 60 mg, 1 vez por da x 10 das 75 mg, 1 vez por da x 10 das

Tabla 15. Tratamiento y quimioprofilaxis con zanamivir para adultos y nios mayores de 7 aos. Tratamiento das das Quimioprofilaxis 2 inhalaciones de 5 mg (10 mg) cada 12 h x 5 2 inhalaciones de 5 mg (10 mg) cada 24 h x 10

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Tabla 16. Tratamiento y profilaxis con oseltamivir en nios menores de 2 aos. Edad < 3 meses 3 a 6 meses 6 a 11 meses Tratamiento 12 mg, 2 veces x da 20 mg, 2 veces x da 25 mg, 2 veces x da Profilaxis 12 mg, 1 vez x da 20 mg, 1 vez x da 25 mg, 1 vez x da

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIN

Para prevenir la transmisin del nuevo virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009 se deben cumplir las siguientes recomendaciones: Cubrir la boca y la nariz al toser o estornudar con un pauelo descartable y desecharlo luego de su uso, o cubrirse con la cara interna del antebrazo. (Ver Afiche en Anexo). Lavar frecuentemente las manos con agua y jabn, especialmente despus de toser o estornudar. Se recomienda el uso de antispticos con base alcohlica (por ej.: alcoholgel) cuando no se disponga de agua y jabn. Evitar llevar las manos a los ojos, nariz o boca. Evitar el contacto cercano con personas enfermas. Mantener el aislamiento de los pacientes con influenza por 7 das, para evitar el contagio sobre todo a los nios y a los ancianos convivientes. Todo paciente con influenza no debe salir de su casa, excepto si requiere atencin mdica. Todo paciente con influenza debe usar barbijo y se le debe recomendar que permanezca en su habitacin sin deambular por la casa. Las personas que atienden a un paciente con influenza deben protegerse tapndose la boca y la nariz (con barbijo) y lavndose frecuentemente las manos. Limpiar y ventilar frecuentemente los ambientes. Evitar el uso compartido de vajilla, cubiertos y mate. Utilizar barbijo segn indicacin del mdico. No es necesario que la poblacin general sana utilice barbijos. No se recomienda el cierre preventivo de todas las actividades sociales. En funcin de la realidad sanitaria de cada jurisdiccin, se aconseja adoptar las medidas de prevencin en los lugares cerrados de acceso pblico de concentracin de poblacin juvenil y adolescente. 115

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y EL MANEJO DE LA INFLUENZA EN LAS ESCUELAS

La promocin y disponibilidad de medidas bsicas para el control de las infecciones en las escuelas debe ser una poltica permanente, no slo durante una situacin de pandemia de influenza. Este documento proporciona pautas para ayudar a reducir la exposicin y la diseminacin de la gripe entre los estudiantes y el personal de las escuelas, proteger a las personas con factores de riesgo, limitando la alteracin de las actividades diarias y el aprendizaje. Se fundamentan en la experiencia y el conocimiento adquirido durante la pandemia de 2009, asimismo, el monitoreo de la situacin es continuo para permitir actualizar las recomendaciones sobre la gripe H1N1. Durante la temporada de la gripe, las escuelas debern estar alertas y exigir a los estudiantes y al personal enfermo permanecer en sus casas. Las escuelas debern desarrollar planes de contingencia para cubrir lugares clave (ej.: mdicos y enfermeras escolares), cuando el personal afectado debe permanecer en su domicilio y recordar peridicamente a los padres y al personal sobre las recomendaciones de la auto-reclusin o auto-aislamiento. 1. Recomendaciones para situaciones de gravedad moderada La persona enferma debe permanecer en su domicilio. Quienes tengan ETI deben permanecer en sus hogares hasta al menos 24 horas despus de la desaparicin de la fiebre o de los signos de fiebre, sin haber usado medicamentos antifebriles. Deben permanecer en su casa incluso si estn utilizando medicamentos antivirales. Deben evitar el contacto cercano con otras personas por 7 das. Separar a los estudiantes y al personal enfermo. Los estudiantes y el personal con sntomas gripales en la escuela deben ser ubicados en una sala separada del resto de las personas hasta que puedan ser enviados a sus casas. Esta sala no debe ser utilizada para otros propsitos, debe tener poca circulacin de personas, limitada interaccin con otros estudiantes y el personal, buena ventilacin y se debe respetar una distancia de por lo menos 1 m entre el enfermo y el resto de las personas. Se debe designar un nmero limitado de agentes para el cuidado de los enfermos hasta que los mismos puedan ser enviados a sus hogares. Los cuidadores no deben tener riesgo de complicaciones por la influenza (ej.: embarazadas) y deben conocer bien las recomendaciones sobre las medidas para evitar la diseminacin de la influenza. Siempre que sea posible, y la persona 116

enferma pueda tolerarlo, deber utilizar un barbijo quirrgico cuando tenga contacto con otros individuos. Tratamiento temprano de los estudiantes y el personal con factores de riesgo. Las personas con sntomas gripales deben realizar una consulta mdica precoz, especialmente los que tienen factores de riesgo de sufrir complicaciones por influenza (ej.: embarazadas, asmticos, diabticos, inmunocomprometidos o con enfermedades neuromusculares, ver Tabla 13). El tratamiento en tiempo y forma con los antivirales es importante para los grupos con factores de riesgo, ya que previne la necesidad de internacin y la muerte. Higiene de las manos y cuidado de la tos. Las medidas simples y eficaces de prevencin incluyen lavarse las manos frecuentemente con agua y jabn -siempre que sea posible- y cubrirse la nariz y la boca con un pauelo desechable (o con la manga si no se dispone de un pauelo desechable) al toser o estornudar. Para fomentar el cumplimiento de estas recomendaciones, los estudiantes y el personal deben tener acceso a pauelos desechables y se los debe educar sobre la importancia de respetar esas pautas al toser o estornudar, inclusive los que estn en tratamiento con antivirales ya que pueden diseminar el virus de la influenza y contagiar. Limpieza de rutina. El personal de las escuelas debe limpiar rutinariamente las reas que los estudiantes y el personal tocan, ej.: pizarrones o escritorios; deben limpiarlas inmediatamente si se encuentran visiblemente sucias. Utilizar los productos de limpieza habituales. No es necesario realizar desinfecciones adicionales de las superficies ambientales adems de la limpieza rutinaria recomendada. Suspensin selectiva de las clases en las escuelas. La decisin de suspender las clases en una escuela determinada debe ser tomada por las autoridades de salud pblica local y estatal, quienes debern trabajar de manera estrecha y coordinada con las autoridades escolares. 2. Recomendaciones para situaciones de mayor gravedad [ej.: la pandemia de influenza A (H1N1) en el 2009] El CDC puede recomendar medidas adicionales para ayudar a proteger a los estudiantes y al personal si las evaluaciones a nivel nacional o mundial indican que la influenza est causando 117

enfermedades ms graves. Adems, los funcionarios de educacin y salud locales pueden decidir implementar algunas de las siguientes medidas adicionales. Los estudiantes y el personal con factores de riesgo deben permanecer en sus casas. Las personas con factores de riesgo de padecer complicaciones por la gripe A (Tabla 13), deben hablar con su mdico sobre la posibilidad de permanecer en su domicilio y no concurrir a la escuela cuando el virus de la gripe se encuentra en circulacin dentro de la comunidad. Las escuelas deben planificar la forma en que continuarn educando a los estudiantes que permanecen sus hogares mediante: paquetes de tareas para el hogar, lecciones por Internet u otros mtodos. Si no concurren a la escuela tambin debern alejarse de reuniones o aglomeraciones pblicas. Los estudiantes con integrantes de la familia enfermos deben permanecer en sus casas. Los estudiantes que tienen algn familiar enfermo en el domicilio deben permanecer en casa durante 5 das a partir del momento en que el primer integrante de la familia se enferm. Este es el perodo en que tienen ms probabilidades de enfermarse. Extensin del perodo durante el cual las personas enfermas permanecen en sus casas. Si aumenta la gravedad de la influenza, las personas con ETI deben permanecer en sus hogares durante al menos 7 das, incluso si los sntomas hubieran desaparecido. Si las personas continan enfermas, debern permanecer en el hogar hasta 24 horas posteriores a la desaparicin de los sntomas. Regreso a la escuela. Cuando las personas que sufrieron alguna ETI regresan a la escuela, debern seguir cumpliendo con las medidas de cuidado de la tos y el lavado de manos; debern evitar acercarse a las personas con factores de riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza. Monitoreo activo. Las escuelas deben considerar la implementacin de un monitoreo a los estudiantes y al personal al 118

ingreso a la escuela sobre sntomas como fiebre, tos, secrecin nasal o rinitis y dolor de garganta en las ltimas 24 horas. Los padres deben ser los primeros en controlar el estado de salud de sus hijos todas las maanas antes de enviarlos a la escuela. Durante todo el da, el personal deber estar alerta en la identificacin de los estudiantes y del resto de los empleados que parecieran estar enfermos. Aumento de la distancia fsica entre las personas en las escuelas. El CDC recomienda que las escuelas prueben maneras innovadoras de separar a los estudiantes, como separar ms los escritorios o cancelar las clases que renen a nios de diferentes aulas: rotar a los maestros entre las aulas pero mantener al mismo grupo de estudiantes dentro de un aula cancelar clases que renen estudiantes de mltiples aulas suspender viajes escolares evitar el uso de autobuses escolares y transporte pblico dividir las clases en grupos ms pequeos separar los escritorios a una distancia mayor trasladar las clases a espacios ms amplios, de ser posible, para permitir un mayor distanciamiento entre los estudiantes. Suspensin de las clases. La suspensin preventiva de las clases puede ser una medida til para disminuir la diseminacin de la gripe. Las autoridades de salud y de las escuelas deben trabajar coordinadamente para encontrar el equilibrio entre, el riesgo de gripe en sus comunidades y los problemas que originar la suspensin de las clases en la educacin y en el resto de la comunidad. La duracin de la suspensin de las clases variar segn el tipo de suspensin, adems de la gravedad y el alcance de la enfermedad. Estas escuelas deben permanecer abiertas para los docentes y para el personal, para que puedan continuar brindando la instruccin por otros medios. La suspensin reactiva de clases puede ser apropiada cuando las escuelas no pueden mantener un normal funcionamiento; por ejemplo, cuando una cantidad significativa de estudiantes tiene fiebre durante la jornada escolar, a pesar de la recomendacin de mantener a los nios en el hogar.

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PROFILAXIS ACTIVA
La vacunacin antigripal es el mtodo ms efectivo para la prevencin de la influenza estacional. La vacuna antineumoccica tambin es sumamente til al prevenir un porcentaje significativo de sobreinfecciones bacterianas. Actualmente, la FDA ha aprobado cuatro vacunas para la nueva cepa pandmica H1N1, en la Unin Europea se han aprobado dos y se espera que este nmero se incremente en el futuro cercano. Esta vacuna monovalente probablemente se encuentre disponible en Argentina en febrero de 2010. La OMS recomienda vacunar en forma prioritaria al personal de la salud y, de acuerdo a la disponibilidad de vacunas, a los distintos grupos en el siguiente orden prioritario: nios menores de dos aos, embarazadas, personas de cualquier edad que padezcan trastornos crnicos (Tabla 13), adultos jvenes de 15 a 49 aos de edad, nios sanos, adultos sanos entre 50 y 64 aos de edad, adultos sanos a partir de 65 aos. Esta vacuna no reemplaza a la de la gripe estacional, que deber ser aplicada en un sitio diferente; se podrn administrar las dos vacunas el mismo da. En el hemisferio sur contaremos adems con una vacuna combinada que incluir a las cepas de la influenza estacional y a la cepa de la nueva influenza A (H1N1). En este caso se aplicara nicamente esta ltima. Ante la aparicin de una cepa con potencial pandmico, en los perodos iniciales las medidas generales slo podrn hacer ms lenta la diseminacin del virus. En dichos perodos, el uso racional de los antivirales y de los antibiticos podr minimizar las muertes causadas por la nueva influenza. Asimismo, se deber optimizar la vacunacin con las vacunas disponibles, las antigripales estacionales y la vacuna antineumoccica.

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VACUNAS PARA LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1)

CARACTERSTICAS ANTIGNICAS DEL NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009 La OMS en un documento del 26 de mayo de 2009, describe las caractersticas antignicas del nuevo virus en funcin del diseo de las vacunas especficas. Mediante ensayos de IHA se demostr que aislamientos del nuevo virus que circulaban en Amrica del Norte, Europa y Oceana, eran antignicamente homogneos frente a sueros de hurones infectados y antignicamente distintos de las cepas de Influenza A (H1N1) estacional que circulan actualmente. El nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 es antignicamente similar a los virus de influenza A (H1N1) de cerdo triple reasortantes, representados por la cepa A/Illinois/09/2007, virus que ha circulado en los cerdos de EE.UU. durante los ltimos 10 aos y que, ocasionalmente, produjo infecciones en humanos durante ese perodo. El anlisis filogentico de secuencias de HA y NA del nuevo virus Influenza A (H1N1) muestra que los distintos aislamientos son relativamente homogneos. VIRUS VACUNALES DISPONIBLES PARA LA ELABORACIN DE LA VACUNA PARA EL NUEVO VIRUS PANDMICO INFLUENZA A (H1N1) 2009 La OMS ha comunicado que se encuentran disponibles cuatro virus vacunales prototipos que podrn ser facilitados a los laboratorios productores de vacunas de influenza que renan los requisitos de contencin para la produccin de vacunas del nuevo virus. En general se requiere nivel de bioseguridad clase 2 (BSL-2) con prcticas BSL-3. Las cepas vacunales pueden solicitarse al WHO Global Influenza Programme, E-mail: GISN@who.int. Dos de estos virus vacunales han sido obtenidos mediante gentica reversa (IDCDC-RG15 y NIBRG-122) y otros dos por la metodologa de reasociacin tradicional (IVR-153 y X-179). Todas estas cepas han sido evaluadas con respecto a su seguridad y atenuacin en el modelo de hurones. Todas son atenuadas en hurones con respecto a la cepa salvaje o wild type (wt) de la que derivan: IDCDC-RG15: deriva del virus wt A/Texas/15/2009 (H1N1)v NIBRG-122: deriva del virus wt A/California/7/2009 (H1N1) X-179: deriva del virus wt A/California/4/2009 (H1N1) IVR-153: deriva del virus wt A/California/2009 (H1N1). 121

Los lotes que se obtengan en escala piloto debern ser utilizados para la determinacin de la dosis necesaria para obtener una respuesta de anticuerpos protectora adecuada para cada grupo etario. Por lo tanto, se debern realizar ensayos clnicos a pequea escala a fines de evaluar dosis y seguridad. La OMS ha realizado un relevamiento de la capacidad de produccin mundial de la vacuna para el nuevo virus y de la situacin actual con respecto a la produccin de vacuna para el virus de la influenza estacional. En funcin de las capacidades de los laboratorios productores, la OMS los ha clasificado en Productores grupo A, comprenden 7 laboratorios que estaran en condiciones de producir 2 millones de dosis por semana y el Productores grupo B, comprende 18 laboratorios productores con menor capacidad de produccin. Tabla 17. Formulaciones proyectadas de vacunas para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009. Total Vacunas Con Adyuvante* 31 12 Virin completo 9 6 Virin split 14 3 Subunidad 4 3 Atenuada a virus vivo 3 -Protena recombinante 1 -

* Adyuvante: en la mayora de los casos es hidrxido de alumnio o una emulsin oleosa en agua. La seleccin, desarrollo y disponibilidad de los virus vacunales es un componente esencial en la estrategia global de preparacin y respuesta a la pandemia. La OMS a travs de la Red de Vigilancia Global de Influenza, continuar con el monitoreo de la evolucin de este nuevo virus, para poder mantener actualizadas las recomendaciones de los virus vacunales que debern ser utilizados. La emergencia y la diseminacin del nuevo virus Influenza A (H1N1) se ha convertido en un problema mundial. Anualmente para influenza estacional se actualizan los virus vacunales en setiembre de cada ao para el hemisferio Sur y en febrero del ao siguiente para el Hemisferio Norte. Las relaciones antignicas son evaluadas por IHA y crecimiento del virus en cultivo celular. El anlisis filogentico de los genes de HA y NA ayuda a definir la relacin gentica de las variantes antignicas con sus predecesores y a elucidar la base molecular del drift antignico. La incidencia de nuevas variantes antignicas se asocia con brotes en distintos pases. Este es un

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criterio importante en la seleccin de virus epidemiolgicamente importantes cuando se est seleccionando un virus vacunal.

TIPOS DE VACUNAS DE INFLUENZA A (H1N1) DISPONIBLES Las vacunas para el nuevo virus pandmico Influenza A (H1N1) se obtendrn con las metodologas y protocolos que se utilizan para la obtencin de los virus de la influenza estacional. Se tendrn vacunas a virus inactivados y vacunas a virus atenuados. 1) Las vacunas a virus inactivados (o muertos). Se obtendr la masa viral en huevos embrionados o en cultivo celular utilizando los virus prototipo aprobados por la OMS. Se purificarn las partculas virales, se inactivarn (prdida de la infectividad) y se formularn las vacunas con una concentracin de antgeno determinada. En general, la produccin en huevos embrionados rinde altos ttulos virales, por lo tanto, el mayor nmero de dosis de vacunas contiene el antgeno viral producido en huevos. La desventaja de este tipo de vacunas es que todas contienen -a pesar de la purificacinprotena de huevo residual. Este hecho es importante para aquellos individuos que padezcan reacciones alrgicas fuertes a la protena de huevo. Las vacunas inactivadas para la influenza estacional se formulan como trivalentes, conteniendo igual cantidad de antgeno de cada uno de los tres virus: Influenza A (H1N1) estacional, Influenza A (H3N2) estacional y el virus Influenza B. En el caso de la vacuna para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 la vacuna destinada al hemisferio norte, ser monovalente. Estas vacunas son administradas por inyeccin en la parte superior del brazo para la mayora de las personas. El muslo es el sitio preferido para la aplicacin de la vacuna en los bebs y en los nios ms pequeos. Por lo tanto, los individuos que deban ser vacunados con la vacuna para los virus estacionales y para el virus pandmico podrn recibir simultnente ambas vacunas (una en cada brazo). 2) Las vacunas a virus atenuado se obtendrn de la misma manera que para el virus de la influenza A estacional. Son vacunas a virus vivos, infectivos, pero seleccionados para crecer en determinadas condiciones de temperatura, como replicar a bajas temperaturas y no a 37 C. El virus puede obtenerse en huevos embrionados o en cultivos celulares. Las vacunas a virus vivo requieren un menor nmero de partculas virales por dosis y se las puede administrar en forma

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de aerosol o spray en la nariz: Confieren inmunidad similar a la obtenida en la infeccin natural por este virus. VACUNAS PARA LA INFLUENZA A (H1N1) 2009 ACTUALIZACIN: 1 DE NOVIEMBRE DE 2009 - 29 de julio de 2009: se rene el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), para revisar los datos epidemiolgicos y clnicos de los pacientes infectados con el nuevo virus y poder determinar qu grupos de individuos deberan ser los que inicialmente deban recibir la vacuna, en cuanto est disponible. ACIP tambin toma en cuenta en esta decisin que en principio la disponibilidad de vacunas no ser suficiente y que luego en el transcurso de los prximos 6 meses debera normalizarse. Estas recomendaciones se orientan a la planificacin estratgica de vacunacin por las autoridades de salud de los distintos pases e informar a la poblacin quines son los individuos que deberan recibir la vacuna monovalente influenza A (H1N1) 2009. Las autoridades de cada pas debern planificar las acciones especficas que permitan -en un tiempo breve- vacunar al mayor nmero de personas pertenecientes a los grupos que se definieron como prioritarios.

RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIN CONTRA LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1) 2009 1.- Los grupos que se detallan a continuacin son los grupos definidos como prioritarios para ser vacunados con la vacuna para el nuevo virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009. Mujeres embarazadas. Tienen un riesgo mayor de complicaciones y potencialmente pueden proporcionar proteccin a los bebs que no pueden ser vacunados. Personas que viven o cuiden a nios menores de 6 meses de edad. Los bebs ms pequeos tienen un riesgo mayor de complicaciones relacionadas con la gripe y no pueden ser vacunados. La vacunacin de las personas en estrecho contacto con los bebs menores de 6 meses de edad podra proteger a los bebs de la exposicin al nuevo virus. Personal de la salud y de servicios de emergencias mdicas. Se han comunicado infecciones entre los trabajadores sanitarios y stos pueden ser una fuente potencial de 124

infeccin para los pacientes vulnerables; adems, el mayor ausentismo de esta poblacin podra reducir la capacidad de respuesta del sistema sanitario a la pandemia. Todas las personas entre 6 meses a 24 aos de edad: Nios de 6 meses a 18 aos de edad. Se han visto muchos casos de la nueva influenza A (H1N1) en nios, ya que estn en estrecho contacto con otros nios en escuelas y guarderas, contribuyendo a la diseminacin de la enfermedad. Adultos jvenes 19 a 24 aos de edad. Se han visto muchos casos de la nueva influenza A (H1N1) en adultos jvenes saludables. En general, son individuos que viven, trabajan y estudian en contacto estrecho con otros individuos, es decir son individuos con mucha movilidad y relaciones sociales. Todas las personas entre 25 a 64 aos de edad con enfermedades asociadas o factores de riesgo (Tabla 13) que puedan ser ms vulnerables a complicaciones al ser infectados con el nuevo virus de influenza.

2.- Grupos prioritarios para recibir la vacuna del nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 mientras la disponibilidad de vacuna sea limitada. Si en un comienzo de la etapa de vacunacin para el nuevo virus, la disponibilidad de vacunas fuese limitada, el comit recomienda priorizar a los grupos de acuerdo con el siguiente orden:

Personal de la salud y de servicios de emergencia mdica Mujeres embarazadas Personas que viven o cuidan a nios menores de 6 meses de edad Nios entre 6 meses y 4 aos de edad Nios entre 5 aos y 18 aos de edad que tengan enfermedades crnicas.

3.- Grupos a los que se deber vacunar luego de cubrir a los grupos prioritarios y se disponga de vacuna suficiente.

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Una vez vacunados los individuos de los grupos prioritarios, se debera comenzar con la vacunacin de los individuos entre 25 y 64 aos de edad. Los estudios actuales indican que la probabilidad que personas sanas mayores de 65 aos contraigan la infeccin es menor que para los individuos ms jvenes. Por lo tanto, se priorizar la vacunacin de los individuos jvenes, antes de iniciar la vacunacin de los individuos sanos mayores de 65 aos. Se recomienda que las personas mayores de 65 aos deban recibir la vacuna estacional en cuanto est disponible.

IMPORTANTE: Si bien inicialmente se dispondr de cantidades limitadas de vacuna para la nueva influenza A (H1N1), se recomienda no reservar dosis de vacuna para segundas dosis sino vacunar a los individuos no inmunizados. La nueva vacuna no sustituye a la vacuna para la gripe estacional. Se recomienda utilizar a ambas para lograr la ms amplia proteccin y pueden administrarse el mismo da en distinto lugar. La FDA y la OMS han seleccionado a la cepa viral A/California/07/2009 (H1N1) para la obtencin de las vacunas que se elaborarn durante este perodo. - 15 de setiembre de 2009: 4 laboratorios productores de vacunas de influenza reciben la aprobacin de la FDA de las vacunas monovalentes de influenza A (H1N1) 2009 que podrn ser utilizadas en la prevencin de las infecciones por el nuevo virus pandmico. Tanto las vacunas atenuadas como las inactivadas han sido formuladas con el virus A/California/07/2009 (H1N1)pdm. Ninguna de las vacunas aprobadas por la FDA contienen adyuvantes, tanto la monovalente para la cepa pandmica como las vacunas para las cepas estacionales. Es importante resaltar que todas las vacunas para influenza disponibles en los EE.UU. en la temporada 2009-2010 han sido producidas en huevos embrionados y contienen protena de huevo residual. - 24 de setiembre de 2009: se aprueban vacunas para la cepa pandmica en Australia, China, Japn y en varios pases de Europa. Datos preliminares de inmunogenicidad y seguridad demuestran que son similares a las vacunas de influenza estacional. Un estudio de inmunogenicidad con vacuna inactivada monovalente de influenza A (H1N1) producida por CSL (Parkville, Victoria, Australia) ha demostrado que en el da 21 posvacunacin el ttulo de anticuerpos es mayor a 1:40 (ensayo de IHA) en 116 (97 %) de 120 adultos que haban recibido una dosis de 15 g. 126

El National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) ha presentado datos de un estudio realizado en nios de 6-35 meses de edad, de 3-9 aos y 10-17 aos que han sido vacunados con igual dosis (15 g) de una vacuna inactivada monovalente de Sanofi Pasteur Inc). Los resultados obtenidos demuestran que el 25 %, 36 % y 76 % respectivamente, presentaron niveles de anticuerpos con ttulos igual o mayor a 1:40 (IHA) luego de una nica dosis. El perfil de inmunogenicidad y seguridad es similar a la vacuna para la influenza estacional y similares resultados han sido presentados por los otros laboratorios productores de vacuna (MedImmune LLC, Gaithersburg, MD y Novartis Vaccines and Diagnostics, Limited, Liverpool, UK, 2009, datos no publicados). La circulacin del nuevo virus ha comenzado a incrementarse en el hemisferio norte a partir de setiembre y se espera que esta tendencia se mantenga. Si bien la vacuna para el nuevo virus empieza a estar disponible a partir de mediados del mes de octubre como se prevea, an es insuficiente el nmero de dosis que se han producido. La vacuna para la influenza estacional est disponible y deber ser administrada a los grupos con factores de riesgo segn las directivas del Ministerio de Salud Publica. Se recomienda vacunar con ambas vacunas (estacional y pandmica). Uso de embarazadas. - 27 de octubre de 2009: el CDC y el ACIP expresan que las mujeres embarazadas deben recibir vacunas inactivadas, la monovalente para la influenza A (H1N1) 2009 y la vacuna para la influenza estacional inactivada, en cualquier momento del embarazo. Esto se debe al riesgo aumentado que tienen de presentar complicaciones graves si se infectan con el nuevo virus de la influenza A (H1N1) 2009. Consideran adems que ser muy importante la inmunidad que la vacunacin pueda brindar no slo a las madres sino tambin a los recin nacidos. Dicha recomendacin se basa en los registros de seguridad que se tienen del uso de vacunas inactivadas para la influenza estacional. La capacidad de produccin de vacunas es menor de la que se estim inicialmente. Si bien los estudios de inmunogenicidad han demostrado que una nica dosis sera suficiente para inducir una respuesta til de anticuerpos -situacin que duplicara el nmero de personas que podrn ser vacunadas- esta cifra es menos de la mitad de la poblacin mundial actual. la vacuna monovalente para la influenza A (H1N1) 2009 en mujeres

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Por otro lado, no todos los pases tienen la capacidad de producir esta vacuna. EE.UU. junto con Australia, Brasil, Francia, Italia, Nueva Zelanda, Suiza y el Reino Unido han realizado inicialmente, una donacin de 300 millones de dosis destinados a los pases en desarrollo que no podrn producir la vacuna. Se trabaja en la estrategia de distribucin de las vacunas a ms de 90 pases. Se destaca que todas las acciones con respecto a estrategias y planificacin de la vacunacin con la vacuna para la influenza pandmica corresponden a las acciones que se estn implementando en el hemisferio norte, debido a que se encuentran en otoo-invierno y con la urgencia de vacunar a la poblacin cuanto antes. Las estrategias que se implementarn en el hemisferio sur y especialmente en nuestro pas sern comunicadas cuando se conozcan. Debemos tener en cuenta que los meses en lo que se recomienda la vacunacin para la influenza A estacional y ahora tambin para la cepa pandmica son marzo - abril de 2010. Informacin disponible en: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/pandemic_influenza_vaccines_20090924/en/index.ht ml

COMPOSICIN DE LA VACUNA PARA EL VIRUS DE LA INFLUENZA PARA SER UTILIZADA EN EL HEMISFERIO SUR DURANTE EL AO 2010. En funcin de la informacin epidemiolgica y del desplazamiento que se ha evidenciado del virus Influenza A (H1N1) estacional, se propone reemplazar a la mencionada cepa por el nuevo virus pandmico Influenza A (H1N1) 2009 en la formulacin de una vacuna trivalente conteniendo a los otros dos virus de la influenza estacional. La vacuna ser destinada a la inmunizacin de los individuos que viven en el hemisferio sur y podrn estar expuestos a estos virus durante el prximo invierno en esta regin.

- virus Influenza A/California/7/2009 (H1N1) like - vrus Influenza A/Perth/16/2009 (H3N2) like - vrus Influenza B/Brisbane/60/2008 like

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DOSIS NECESARIAS DE LA VACUNA PARA EL NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009.

Los nios menores de 9 aos de edad debern recibir 2 dosis de vacuna. La segunda dosis se deber aplicar al mes de la primera. Los nios mayores de 9 aos y adultos debern recibir una nica dosis de vacuna.

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ANEXO. FICHA CLNICOEPIDEMIOLGICA PARA LA NOTIFICACIN E INVESTIGACIN DE CASOS

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD FICHA EPIDEMIOLGICA PARA INVESTIGACIN DE CASOS. NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009

Definicin de caso sospechoso s/ situacin epidemiolgica 06/05/09

Toda persona con Enfermedad Respiratoria Aguda Febril (Fiebre superior a 38C), con un espectro de enfermedad desde enfermedad tipo influenza hasta neumona, con nexo epidemiolgico con pas afectado con transmisin humano a humano

Datos De Identificacin Del Paciente Apellido y Nombres:.. ........... Edad:........................................ Sexo.. Direccin: Calle y N............................................ ...Ciudad:....................................................................................... Provincia:.........................................Tel:.........................................Ocupacin............................................................ Domicilio Laboral ............................................................... Tel:............................................................................... Datos de la Institucin Mdico:..........................................Hospital:...............................Tel:....................................................................... Correo electrnico:.................................................................................................... _____________________________________________________________________________________ Datos Epidemiolgicos Recibi vacuna antigripal estacional previamente: No...... Si..Fecha........../........../........................................... Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas 7 das antes de inicio de los Sntomas Si___No__ Pas o lugar de viaje:................................. Desde......./.........../........... Regres ....../........./........................................ Lnea Area en la que ingres al pas.......................................................................................................................... N de vuelo................................Fila y N de siento....................................................................................................... Tuvo contacto con algn paciente sospechoso de influenza? Si........ No.........No sabe................ Nombre y Apellido del contacto con sntomas........................................................................... Direccin y N telefnico del mismo............................................................................................................................ Contactos Sin Nmero de Sntomas contactos Nombre y Apellido Tipo de relacin* Domicilio Con sntomas Telfono

Qimioprofilaxis

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* Convivientes, no convivientes, pasajeros. A los convivientes sintomticos de grupo de riesgo llenar una nueva ficha, y realizar toma de muestra.

DATOS CLNICOS (tildar lo que corresponda)

Fecha de inicio de sntomas ......../........./........... Comienzo de sntomas ........./........./............ Ambulatorio Si..........No.......... Internado Si........ No......

Fiebre de 38 o mayor: Si.........No.......

Coriza Si........ No....... Catarro de Vias Aereas superiores Si......No.... Nauseas Si....... No....... Rayos X de Trax: Tratamiento antiviral: SI NO

Cefalea
Si.........No....... Dolor de garganta Si.........No....... Vmitos Si....... No...... Si No

Mialgia
Si.........No....... Tos moderada Si.........No....... Diarrea Si........ No........ Describir imagen:

Postracin
Si.........No....... Tos intensa Si.........No.......

Cual:...........................................Dias de TTo: .

DATOS DE LABORATORIO Fecha toma de muestra Hisopado nasal y farngeo ANF Serologa 1ra muestra Serologa 2da muestra EVOLUCIN Marcar con una X

Fecha de Procesamiento

Resultados Observaciones

Complicaciones: NO......... SI...... En caso afirmativo tildar opciones Neumona viral Neumona bact. Pleuresa Bronquitis Bronquioltis Otitis Faringitis Miocarditis Pericarditis Endocarditis Glomerulonefritis Nefritis aguda Encefalitis Meningitis S. Guillain Barre S. Reye Fecha De Alta Condicin al Alta: Fallecido NO Derivado Si ______/______/______ Hospital : NO SI Fecha fallecimiento ____/____/_____

Clasificacin Final del caso: Comentarios: Firma y matricula del notificador:. 131

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD FICHA PARA ENTREGA DE MEDICACIN. INFLUENZA A (H1N1) 2009

Datos del Paciente

Apellido y Nombres:.. ............ Edad:................ Sexo.. Direccin: Calle y N.......................................................... Ciudad:................................... Provincia:................................................................. INDICACIONES
(Marcar la indicacin correspondiente y aclarar los factores de riesgo)

Tel:................................................

Pacientes internados con IRAG de cualquier edad Casos ambulatorios de IRA con Factores de riesgo (FR)* para influenza A Personas de 15-64 aos que cumplan con la definicin de caso sospechoso Personas menores de 15 aos CON clnica RX compatible con neumona o neumonitis que NO requiera hospitalizacin y NO pertenezca a un grupo de riesgo Personas que sean contactos estrechos de casos sospechosos y tengan Factores de Riesgo ** Personal de Salud que haya estado en contacto estrecho con caso sospechoso o confirmado y sin medidas de bioseguridad * F.R: ** F.R:

Datos Epidemiolgicos Ambulatorio: Fecha de inicio de sntomas:.../..../....

Internado: Fecha de internacin: ...../..../..... Hospital:......................................... Sala ............................ Diagnstico :....................................................................... Comorbilidades:.................................................................. Dosis indicada: ................................................................... Mdico:................................................................................ Firma y matrcula del profesional:

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AFICHE DE DIVULGACIN PARA PREVENIR EL CONTAGIO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

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BIBLIOGRAFA
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