Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Dominicana.

TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.

RNC: 1-30-50549-7
DATOS DE PACIENTE
INTERNO
ARS SIMAG
No. Auto 387223

FECHA DE INGRESO:09 /9/2018

FECHA DE EGRESO: 11/9/2018

NOMBRE DEL PACIENTE :MAXI MARIA GARCIA ACOSTA

NÚMERO DE AFILIADO: 363462

DIAGNOSTICO:EMBARAZO DE 24 SEMANA US/VAGINOSIS/I.V.U

MEDICO TRATANTE:DRA JOHNSON

CANTIDAD MONTO TOTAL

1,800. 3,600.
HABITACION PRIVADA: 2 00 00

MEDICAMENTOS
92.0
Solucion Ringer 1000 ml 5 0 460.00
41.0
Ampicilina 6 0 246.00
150.0
Clomak 2 0 300.00
153.0
Sertal Simple 5 0 765.00
1,771.
00

MATERIAL GASTABLES
7.3
Jeringas 11 6 80.96
89.0
Cateter jelco 2 0 178.00
Bajante abott 2 22.3 44.60
 0
5.0
Agua destilada 10 0 50.00
5.8
Par Guantes desechables 6 2 34.92
111.3
Termómetro 1 5 111.35
2.0
Torunda 6 0 12.00
511.
83

LABORATORIO
Hemograma 1 140 140
Orina 2 154 308
448.
00
SONOGRAFIA OBSTETRICA 800.00

1,600.
HONORARIOS MEDICOS 00

8,730.
TOTAL 83
7,840.
COBERTURA 21
890.
DIFERENCIA 62