HEPATITIS

Generalidades
 Hepatitis: A, B, C, D, y E
 Inflamación del órgano hepático. Pero NO solo los virus comprometen con
inflamación el órgano hepático, también en paciente polimedicados, tóxicos
(Alcohol), parásitos, etc.
 Estos virus son hepatotrópicos, tienen como célula diana el hepatocito.
 Tienen compromisos secundarios
 Virus emergentes  Hepatitis G y F
 Amplia variabilidad de géneros
 Hay algunos géneros, como el de la hepatitis C, que genera riesgo de
carcinoma.
 Encontramos todo tipo de patrones básicos de enfermedad (Latente, aguda,
crónica y de transformación)
 Un compromiso generalizado en un alto porcentaje de la función del órgano
puede implicar trasplante de hígado.
 Hay virus que respetan la integridad del órgano como otros que mientras se
prolongue su permanencia y multiplicación pueden terminar en un cuadro
de cirrosis.
 En el metabolismo del hígado participan las enzimas hepáticas y los
pigmentos biliares, que se van a ver alteradas su concentración.
 Todas las hepatitis están en capacidad de producir Rash pruriginoso, por la
activación fuerte de la respuesta inmune de tipo celular, no todos los
pacientes lo manifiestan, se puede asociar mucho con Hepatitis B y E.

Patogénesis
 Todos los 6 virus tienen diferentes mecanismos de transmisión
 Invasión de hepatocitos
 SINTOMAS CARDINALES: Presentes en todos los 6 virus, no espere ver
los 4 síntomas juntos, en cada virus se puede ver en menor o mayor
proporción:
 Hepatomegalia: Producto de la reacción inflamatoria.
-Ictericia: Liberación y acumulo de pigmentos biliares en las fibras de
colágeno.
-Coluria: Depuración de los pigmentos biliares a través de la orina, la orina
es oscura.
-Acolia: Ausencia de pigmentación en heces. Hay saturación de la ruta por
donde val los pigmentos biliares lo que genera obstrucción e impiden que
de manera fisiológica coloreen las heces.

 Elevación de enzima hepática ALT (Alanino aminotransferasa) AST

(Aspartato aminotransferasa). Se pueden medir sus valores.
 Se produce una respuesta inmune de tipo celular que incrementa el cuadro.
Es una respuesta que va de la mano de linfocitos TCD8, acaba con la
célula, pero en un momento dado se establece el equilibrio.
 El evento de la sintomatología tiene que ver con la agresión del virus
multiplicándose y el evento de la respuesta inmune tratando de establecer
el equilibrio.
Diagnóstico
 Medir los valores de enzimas hepáticas
 Pruebas de función hepáticas
 Revisar el esquema de vacunación del paciente
Hepatitis A
Generalidades
 Familia: Picornaviridae
 Género: Hepatovirus
 ARN desnudo
 Ocasiona lisis celular  Patrón básico de enfermedad aguda
 Hay vacuna
 Población infantil como población de riesgo, edad escolar .
 Hay revisiones que dicen que los niños a los 10 años ya tienen anticuerpos
contra la hepatitis A, sin haber cursado con síntomas.
 Afecta a los individuos cuya poblaciones soy muy pobladas e higiene
personal escasa.
 Periodo de incubación de 14 a 50 días
 El virus a traviesa el tracto gastrointestinal que genera una sensibilización
que produce diarrea.
 Paciente altamente infectante
Transmisión
 Vía fecal/oral
Patogenia
 El virus se establece en el hígado a través del tracto gastrointestinal pero
no tienen impacto en los enterocitos, no los lisa. Las viremias las hace en
amígdalas, placas de Peyer para ampliar la cantidad de virus y llegar al
hígado y comenzar la replicación viral.
 La lisis del hepatocito la produce el virus o el linfocito TCD8
 El virus puede lisar el hepatocito o incluso antes, puede salir a partir del
conducto colédoco e ir y secretarse en las heces.
 Se activa la producción de interferón, presencia de linfocitos TCD8 y las
producción de anticuerpos. Se produce destrucción de las células
infectadas, aparece la ictericia y luego culmina la infección.
Epidemiología
 Prevalencia en relación directa con el grado de desarrollo socioeconómico y
sanitario del entorno.
 En el mundo 1,4 millones de casos en el año.
 Mas del 50% mayores de 40 años poseen anticuerpos IgG.
 Factores de riesgo:
-Convivir con pacientes infectados
-Pertenecer a colectividades (cuartelas, guarderías, etc.)
-Viajes a zonas endémicas, o vivir en zonas de epidemias de origen
hidroalimentario.
Manifestaciones clínicas
 Síntomas cardinales
 Cuadro de aparición busca, pseudo-gripal, con fiebre, astenia, mialgias o
artralgias, anorexia, náuseas y vómitos, también con estreñimiento o
diarrea, dolor en el hipocondrio derecho, a veces con prurito e ictericia que
dura entre 1-2 semanas.
 Evoluciona en forma aguda no complicada , con desapariciones de los
síntomas y signos y vuelta a la normalidad completa, sin infección crónica.
 El evento de los síntomas viene dado por la destrucción de los hepatocitos
y por evento de la respuesta inmune.
 Colombia no posee un índice de mortalidad alta.
Diagnóstico
 Clínica: Síntomas cardinales que pueden estar acompañados con cuadros
diarreicos.
 Epidemiología: Preguntar por esquema de vacunación, si está estudiando,
donde estudia, como es el manejo de excretas e higiene.
 Pruebas de función hepática: Enzimas AST y ALT elevadas
 Serología: Factor decisorio para el diagnóstico. Detección anticuerpos VHA
de IgM e IgG.
Hepatitis B
Generalidades:
 Familiar: Hepadnaviridae
 Género: Orthohepadnavirus
 ADN envuelto
 Partículas infecciosa/completa (Dane) y no infecciosa/incompleta
 Hay vacuna
 No hay variación antigénica, pero el virus está generado resistencia a la
vacuna en algunas zonas de Colombia.
 Pueda darse una Hepatitis B aguada (en mayor porcentaje) y hepatitis B
crónica.
 Periodo de incubación entre 30-180 días (75 días en promedio)
 Virus que tiene la capacidad de integrarse y generar bajas tasas de
replicación y no necesariamente se traduce en síntomas.
Partícula Dane
 Se compone de un ácido nucleico tipo DNA
 DNA polimerasa
 Cápside
 Antígeno E (HBeAg), Antígeno core (HBcAg), Antígeno de superficie
(HBsAg)  Se pueden evidenciar con una prueba serológica, lo que me
permite diferenciarlos de otros virus de la hepatitis. Esta patrón serológico
bien interpretado puede determinar si el paciente tiene Hepatitis B aguada o
Hepatitis B crónica.
Transmisión
 Tienen la posibilidad de ser transmitido por varias vías (Factor de
virulencia):

-Vía parenteral  Sangre es la depositario del virus

-Transmisión sexual  Secreciones como el semen y cervicovaginales
son los depositarios del virus. (Predomina esta ruta de transmisión en
COLOMBIA).
-Vía vertical  Puede ser transmitido inutero, canal del parto y durante la
lactancia
Epidemiología
 240 millones de personas
 Aparición de 2-3 millones de casos nuevos cada año
 Principal causa de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
 Muerte de 600.000 personas cada año.
 Curación clínica depende de resultado de interacción entre la respuesta
inmune y actividad replicativa viral.
 Primoinfección resuelve de forma definitiva y sin apenas síntomas
específicos.
 Drogadictos tienen un especial impacto en países donde el control es
mínimo o la drogadicción es máxima.
Grupos de población de alto riesgo
 Individuos de regiones endémicos (ej. China, partes de África, Alaska, islas
del pacifico)
 Los pacientes que hacen hepatitis B crónica se encuentran relacionados
con un alto porcentaje a recién nacidos de madres con hepatitis B crónica.
 Adictos a drogas por vía parenteral
 Individuos con múltiples parejas sexuales: homosexuales y heterosexuales.
 Hemofílicos y otros pacientes que necesitan tratamiento con sangre y
hemoderivados.
 Personal sanitario que está en contacto con sangre.
 Residentes y miembros del personal de instituciones para discapacitados
mentales. Tiene que ver con la probabilidad de acceso inadecuado de la vía
parenteral y transmisión.
 Pacientes de hemodiálisis y receptores de sangre y de órganos.
Patogénesis
 Este es un virus que va por hígado, activa la destrucción del hepatocito y la
sintomatología (Ictericia, coluria, acolia, hepatomegalia) es de mayor
duración, desde los 6 meses o más.
 Hace la replicación y recordando que tiene lugar a integración, realiza un
efecto citopático mínimo se traduce a infección crónica, con pocas tasas de
replicación. Sigue la evolución evidenciándose la enfermedad y comienza
la respuesta celular (LT) y la síntesis de anticuerpos (Ac).
 Las partículas virales no infecciosa son de tipo señuelos que se unen a los
anticuerpos y los inactivan, limitando la eliminación de partículas virales
Dane, que son infecciosas. Es una estrategia para distraer la respuesta
inmune. He aquí la razón en la duración de los síntomas y la distancia que
le coge a la hepatitis B.
Hepatitis B Aguda – 90%
 La mayoría son inmunocompetentes y se da el caso de que finalmente los
anticuerpos logran neutralizar el virus provocando así una infección aguada,
el 90% de los pacientes hacen infección aguada, generan prontamente y
antes de los 6 meses anticuerpos de respuesta celular neutralizantes que
limitan la infección.
Hepatitis B crónica – 9%
 Hay algunas poblaciones (Ej: Lactantes, hijos de madre seropositivas, dada
la inmunodeficiencia, VIH) que no pueden controlar el virus, no son
efectivos en la eliminación del virus, se produce un infección crónica por la
integración del virus y no se presenta un efecto de curación, con posibilidad
de reactivación. En esas poblaciones que no logran controlar el virus se
genera la infección crónica que tiene una variedad de posibilidades en los
síntomas. Esto se presenta en un 9% de los pacientes. Pasan 6 meses y el
paciente aún tiene síntomas cardinales, con mayor o menor intensidad,
pero persisten.
 Hay una gran cantidad de antígenos liberados a partir de la replicación del
virus en cada uno de los hepatocitos que se dispersan, se pueden ver en la
membrana del hepatocito, circulando e incluso se pueden ver ubicados en
los glomérulos y en las articulaciones. Estos antígenos envían señales
inadecuadas erróneas al sistema inmune, y la respuesta inmune termina
atacando lo propio (Autoinmunidad), generado enfermedades
extrahepáticas, se puede presentar poliarteritis nodosa o glomerulonefritis.
 También en el evento de la destrucción permanente, bajo el efecto de la
cronicidad del virus, comienza a generarse un evento de reparación del
hepatocito, tiene que ver con cicatrización por fibrosis, pero esta
cicatrización no es funcional, cada vez que se activa el evento de
replicación se aumenta el número de ciclo celulares. El evento de
reparación con cicatrización por fibrosis puede dar lugar a cirrosis (Aparece
a los 2 años maso menos) o hepatocarcinoma.
Hepatitis fulminante – 1%
 En 1% se presenta una hepatitis fulminante, dado que tienen hepatitis B y
presentan hepatitis D (Coinfección).
Otro caso
 Hay pacientes que responden tardíamente, esto puede ocurrir cuando el
número de partículas virales no generan una activación fuerte del sistema
inmune y este tarda en responder. Por eso, NO necesariamente un
 paciente que pase de los 6 meses y siga con síntomas, es paciente con
hepatitis crónica. Se debe hacer un seguimiento periódico.

Manifestaciones clínicas
Forma clínica común:
 Inicio insidioso, astenia, anorexia, malestar general, discomfort abdominal,
náuseas, vómitos, cefalea, artromialgias, faringitis, tos y coriza, febrícula,
orinas colúricas, componente pruriginosa en palmas y plantas de los pies.
 Preceder en 1 o 2 semanas a fase ictérica y persiste a resolución del
cuadro agudo.
Fase prodrómica:
 5-10% extrahepático, artralgias, erupción cutánea, angioedema, hematuria,
y proteinuria, erupción (síndrome de gianotti-crosti).
 El 95% de los pacientes adultos se recupera de forma espontánea
resolviéndose el cuadro clínico aguado y la ictericia en un periodo de 1 a 3
meses.
Fase de recuperación:
  Desaparece síntomas generales, ligera hepatomegalia y alteraciones leves
en la bioquímica hepática (AST y ALT) .
 Minimizo los síntomas cardinales, se vuelven leves y de corta duración y
baja los valores de las transaminasas.

Hepatitis anictérica:
 Más frecuente 70%
 Similar a la formación clínica común, salvo en lo referente al desarrollo de
ictericia
 Raramente es diagnosticada
Hepatitis aguada b grave
 Aguda con signos de insuficiencia hepática como alargamiento del tiempo
de protrombina o ascitis.
Hepatitis fulminante
 Entidad rara 0,1 a 1% de los casos de hepatitis B agudas.
 La coinfección o sobreinfección con otros virus hepatrotopos como hepatitis
D.
 Necrosis masiva de hepatocitos, rápido deterioro de nivel de consciencia,
coagulopatía, ascitis, edemas e insuficiencia renal.
Diagnóstico
 Serología: El antígeno de superficie (HBsAg), es el determinante para
saber el estado de la enfermedad, la evolución de la enfermedad, del éxito
del tratamiento, este es el que dice si el paciente está en fase aguda o
crónica. En la prueba serológica se busca el antígeno o el anticuerpo
dirigido contra el antígeno de superficie.
 Epidemiologia:
-Hay que hacerles tamizaje a estos pacientes
-Preguntar por el esquema de vacunación
-Determinar si el paciente está dentro de una población de riesgo o no.
-Definir si hay evento de drogadicción, transfusión sanguínea, relaciones
sexuales previas sin protección.

 Clínica
Paciente inmunocompetente (90%) – Fase aguda
  Se alcanza la máxima replicación del virus entre el 2 mes y el 3, y finaliza
su al 5 mes.
 El paciente presenta síntomas a los 2 mes
 A los 2 meses se generan anticuerpos contra el antígeno HBc
 A los 3 meses y medio se genera anticuerpos contra el antígeno HBe
 Por último, antes de los 6 meses aparecen los anticuerpos contra el
antígeno HBs.
 Curación del paciente

Paciente inmunosuprimidos (9%) – Fase crónica

 Llegan los 6 meses y el virus se queda, persiste porque no hay evento
neutralizador.
 Hay anticuerpos contra HBc
 A los 5 años se presenta los anticuerpos contra HBe
 Pero no hay y no se despliega a lo largo de los 6 meses y más allá,
anticuerpos contra el antígeno de superficie (HBe), por eso se dice que es
el determinante y evolución de la enfermedad.
Tratamiento:
 El antígeno de superficie tiene 3 fracciones y la vacuna está dirigida hacia
estas 3 fracciones.

Hepatitis D
Generalidades
 Familia: Deltaviridae
 Se le llama también virus defectuoso, partícula delta.
 RNA con envoltura
 Periodo de incubación: 2 meses a 75 días.
 Coinfección (5%), sobreinfección (70%)
 Se genera la asociación con hepatitis B, se genera coinfección o
sobreinfección. En Colombia es más común una sobreinfección.
 Hepatitis D depende de Hepatitis B . Porque para poder subsistir Hepatitis B
le presta a Hepatitis D todo lo que tiene que ver con sus proteínas,
especialmente las de superficie.
Coinfección: Es aquel paciente que, a través de la misma ruta a través del
mismo factor de exposición, al mismo tiempo se infecta con hepatitis D y B.
Sobreinfección: Este tiene que ver con una paciente que es crónico, hace rato
se infectó. En Colombia es muy importante aquellos pacientes que tienen que
entrar a un ambiente nosocomial siendo portadores de Hepatitis B, se suele
referir que en ese contexto se sobre infecta con hepatitis D.
Transmisión
 Vía parenteral
Sobreinfección (VHB + VHD)
 7-10%  Hepatitis fulminante (Muerte)
 10-15%  Enfermedad aguda grave (Recuperación
 80%  Hepatitis crónica VHB/VHD (Cirrosis)
Patogénesis
 El virus metido en el hepatocito sale por gemación, arrastrando una
membrana lipoproteica que tiene el sello del virus de la hepatitis B, es decir,
el antígeno de superficie con todas sus fracciones.
 No puede sobrevivir si estas proteínas no se las presta el virus de la
hepatitis B, porque son proteínas esenciales para el enganche.
Diagnóstico
  Si yo quiero hacer diagnóstico de Hepatitis D, tengo que empezar por
colocar en ese pacientes un hepatitis B, yo no puedo pensar en Hepatitis D
si antes no he verificado que el paciente tiene hepatitis B. Si tiene que ver
con ese pequeño porcentaje de pacientes que se coinfecta habría que
buscar los dos.
 Elisa antígenos contra VHD, pero previamente validad la hepatitis B.
Prevención
 Si estoy vacunado contra hepatitis B, también estoy vacunado contra
Hepatitis D.

Hepatitis C
Generalidades
 Familia: Flaviviridae
 Género: Hepacivirus
 Llamada Hepatitis transfusional
 Tiene transcriptasa reversa (Asociada a mortalidad), le permite al virus
cambiar su RNA por un DNA, por lo que genera infección crónica, latente y
de transformación. Se ha planteado que puede desencadenar incluso
infección lítica, lo que pasa es que breve y de corta duración.
 Es un virus que se camufla y genera infecciones de larga duración
 Es un virus que tiene la capacidad de mutar y variar, genera 6 serotipos
diferentes. Por lo que no hay vacuna. Los 6 serotipos tienen la misma
asociación en cuanto a patogénesis, clínica, complicaciones y muerte.
 ARN con envoltura
 Yo pienso en hepatitis C, cuando se tiene un contexto de síntomas
cardinales y ante la pregunta de vacuna, aparece que el paciente esta
vacunado contra hepatitis A y B. Por otro lado, cuando en el paciente
aparece en la historia clínica que antes del año 92, sufrió un accidente o
trauma severo y fue intervenido y transfundido, porque tan solo y en el año
92 en bancos de sangre en Colombia comenzaron a hacer tamizajes en las
unidades para Hepatitis C.
 En un curso crónico y compromiso severo, es donde comienza a
visualizarse la posibilidad de trasplante de hígado.
Transmisión
 Vía parenteral  Más prevalente
 Vía sexual
 En otros países se ha referido la transmisión vertical
Epidemiología
  Periodo de incubación: 2-6 semanas.
 Los pacientes en la mayoría de los casos refieren la hepatitis en 20 años o
más.
 El 80% de las infecciones son crónicas mientras que el otro 20% es aguda.
 Cada año mueren unas 399.000 personas debido a la Hepatitis C, sobre
todo por cirrosis y carcinoma hepatocelular
 Pacientes que vienen de otros países para la realización de cirugías no son
valorados previamente respecto algún tipo de enfermedad previa, que luego
se traducen en comorbilidades que resultan ser mortales. No todo está
blindado en cuanto a la hepatitis C.
 También se presentó en una época en Colombia, casos de hepatitis C, por
tatuajes y piercings.
Patogenia
 Activa los linfocitos B y T, para luego avanzar al hígado y así replicarse con
una gran tasas de mutaciones, evadiendo la respuesta inmune.
 El virus causa daños histopatológicos y citopáticos con poca reacción
inflamatoria. Se puede tener algún tipo de síntomas cardinales que no es
visible, que puede ser transitorio.
 Hay un acción de los linfocitos TCD4 y TCD8, las células NK, y se produce
la liberación de citoquinas, interferón y perforinas. Además, hay liberación
de anticuerpos. Pero ahí el virus empieza a mutar y mostrar su amplia
variedad de serotipos.
 Aquí también puede haber enfermedad extrahepática, aunque es más
asociada con hepatitis B. No expresa tantos antígenos para colocar
indiscriminadamente sobre otros órganos y generar enfermedades
extrahepáticas. Es de bajo perfil este virus.
Hepatitis Aguada – 15%
 Si la respuesta del sistema inmunitario es suficientemente estable, el curso
de la infección es aguada, 15% de los pacientes que se infectan.
Cirrosis de inicio rápido – 15%
 Hay otros pacientes que cuando tienen comorbilidades asociadas, como el
alcoholismo, puede hacer cirrosis de inicio rápido, esto ocurre en el 15% de
los casos.
Hepatitis crónica – 70%
 Si la respuesta del sistema inmunitario presenta un desequilibrio, la
infección tiene curso crónico, esto ocurre en el 70% de los casos, de los
cuales el 40% es asintomático. Entonces cuando en la década de los 80
vino una inmunosupresión severa, todos esos pacientes asintomáticos
 comenzaron a hacer manifestaciones y reactivación del virus y llega la
hepatitis crónica, que acelera de manera rápido el paso a la insuficiencia
hepática (6%), cirrosis (20%) y hepatocarcinoma (4%), el virus tiene total
tiempo en contacto con la célula para modificarla, se presentan muchas
mutaciones que puede dar lugar a proteínas inhibidoras de P53 y Rb.

Manifestaciones clínicas
Fase aguda:
 Asintomático
 Sintomático: ictericia, orina oscura excremento pálido, cefaleas y náuseas.
Fase crónica:
 Cirrosis hepática
 Hepatocarcinoma
Diagnóstico
 Epidemiologia: Preguntar por intervenciones quirúrgica previas, traumas o
accidentes que hubiesen tenido que ir a una sala de cirugía con evento te
transfusión.
 Clínica
 Pruebas de función hepática: Niveles de Alanino aminotransferasa (ALT)
 Serología: IgG  Se traduce a que se volvió una enfermedad crónica
latente y es motivo de alarma.
 Biopsia, en este caso se hace necesario acudir a esta prueba, para
determinar cuál es porcentaje y compromiso de órgano hepático, esto es
 decisorio para nominar o no al paciente como candidato a trasplante de
hígado

Hepatitis E
Generalidades
 Familia: Hepeviridae
 Género: Hepevirus
 RNA desnudo
 4 genotipos, 1 y 2 afectan exclusivamente al ser humano, 3 y 4 afecta al
hombre y a los animales, muy especialmente a ganado porcino.
 En Colombia no se le hace un seguimiento sistemático
 En la mecanismos de transmisión y manifestaciones clínicas es similar al
virus de la Hepatitis A.
 Patrones básicos de enfermedad aguada  Lisis celular
 No se cronifica
 Riesgo de transmisión en todas las edades, quizás con un evento de mayor
gravedad o agresividad en embarazadas (Fallo hepático) y en los niños
pequeños.
 Tiene en su cápside proteínas que lo distancian de los Picornaviridae
Epidemiologia
 20 millones de infecciones
 3 millones de hepatitis agudas
 57.000 muertes cada año
 Baja mortalidad (0,2%-0,3)
 Grave en mujeres embarazadas – origina fallo hepático.
Transmisión
 Vía fecal/oral
Patogenia
 Alcanza el hígado por mecanismos desconocidos y, tras replicarse se
acumula en la vesícula biliar.
 Alcanza el intestino a través del conducto biliar
 Es excretado en las heces en grandes cantidades
 Periodo de incubación medio de 40 días
Manifestaciones clínicas
 Elevación de los valores séricos de enzimas hepáticas (AST y ALT) entre
los 30 y 120 días.
 Excreción fecal del VHE a la semana antes del inicio de los síntomas y
continua durante 2 o 3 semanas después.
 Fase ictérica: Coloración amarillenta en piel y mucosa, malestar general,
pérdida de apetito, artralgias, fiebre, vómitos, dolor abdominal, diarrea.
 Signos: Coluria, acolia, hepatoesplenomegalia, eritema y Rash pruriginoso.
Diagnóstico
 Serología:

-IgM anti-VHE:
Los primeros en aparecer y que permanecen detectables durante periodos
prolongados. Disminuyen en fase aguda.

-IgG anti-VHE:
Detectables a la vez que los IgM y permanecen durante años, no sirven
para diferenciar la infección aguda de la pasada.
Su presencia en solitario en ausencia clínica es indicativa de infección
pasada.