TECNICAS ESPECIALES

Contenidos de esta clase:

 Retinografia y fotografía estereoscópica.
 Angiografica digital y procesamiento de imágenes.
 Angiofluoresceinografia de iris.
 Angiografia con verde de indocianina.
 AFG en menores de edad.

I. Retinografía.
Se define como la documentación gráfica permanente de lo observado en la oftalmoscopia. También es llamada
fotografía clínica sin uso de medio de contraste la cual comúnmente se solicita dentro de una angiografía
(Recordar que se pide la retinografia en una angiografía para identificar si hay un elemento que bloquea la
fluorescencia), pero que también puede encontrarse como un examen aislado como por ejemplo en glaucoma.

Este examen, permite hacer una comparación objetiva del FO en el tiempo y cuando se solicita, si no especifica
nervio óptico, sólo se entrega fotografía de polo posterior.

Existen diferentes campos de lo que abarca la imagen, pero cuando se realiza la AFG se debiese entregar esta
imagen a color (retinografía) en conjunto a una imagen aneritra, ya que se
pueden observar diferentes cosas en estas imágenes.

El campo se refiere a cuanto es la apertura y el campo de visión que se

puede obtener.

Siempre revisar las ordenes, ya que los médicos pueden poner en estudio
alguna patología, o en sospecha, para confirmar o para estudio de
tratamiento.

La retina puede ser fotografiada directamente, a través de la pupila siendo

esta la entrada de los rayos de iluminación y la salida de los rayos de la
imagen. Lo ideal en las cámaras no midriáticas es dilatar a los pacientes
aunque sea solo una retinografía. Los equipos van a estar compuestos
básicamente por un microscopio y una cámara fotográfica; el microscopio
para enfocar en retina y la cámara fotográfica para dejar el registro. Los
equipos se pueden clasificar según el campo de visión, en grados  20, 40,
60° siendo mayor el campo de visión a un mayor grado.

Composición retinógrafo/Angiógrafo.

El Angiógrafo se compone de diferentes sistemas:

- Observación: Microscopio, espejo redondo, cámara no midriática.
- Iluminación: Flash; la iluminación es permanente.
- Filtros: se van modificando y se disponen en mascaras.
- cámara no midriática, microscopio

El espejo redondo tiene un orificio en el centro, haciendo que la luz que se refleja y que entra al ojo lo haga en
forma de dona; tiene que tener esta forma ya que cuando ambos sistemas (iluminación e imagen) están
alineados y enfocados, la luz que sale de la retina va a atravesar la córnea y va a salir por la porción que no está
siendo iluminada de la dona. Entonces, se envia redondo, para que al devolverse lo haga por la apertura central.
Filtros.

Rojo La pigmentación se verá más clara y transparente, por lo tanto, va a ser útil para observar coroides. No
se aprecian bien las demas estructuras.

Verde (red free/aneritra)Es absorbido por la sangre, teniendo un mejor contraste frente a todos los
elementos rojos y por lo tanto sirve para observar vasos sanguíneos retinales. Peak de sensibilidad espectral: se
hicieron algunos estudios, en los cuales se buscó en qué longitud de onda el ojo puede tener la mejor eficiencia
lumínica, encontrando que esta es mayor en el espectro de los verdes (540 – 570 nm) siendo más fáciles de ver
y enfocar pudiendo observar con mucho mayor contraste las estructuras a nivel de la retina. No se ve afectado
por las opacidades.

Azul Se va a enfocar en las capas más internas (superficiales) de la retina, donde se podrá observar la CFN; la
luz azul es absorbida por la pigmentación natural de la retina y de los vasos sanguíneos, por lo tanto, se va a
oscurecer el fondo y al ocurrir esto se incrementa la visibilidad de las estructuras más superficiales. El problema
es que si hay opacidades no se podrá utilizar este filtro, viéndose muy borrosas las imágenes porque el cristalino
también absorbe longitudes de onda azules. Se ve afectado por las opacidades cristalineaneas, porque tiene un
grado de autofluorescencia en estas longitudes de onda.

Filtro azul: se puede ver la

disposición de la CFN en un paciente con glaucoma.
- Filtro verde: se observan las hemorragias
- Filtro rojo: se ve un nevus coroideo

Fotografía estereoscópica.

Es una fotografía en 3D del FO la cual ayuda a identificar la localización anatómica de los hallazgos patológicos
en las imágenes retinianas y la valorización de la excavación papilar glaucomatosa (actualmente no se utiliza
mucho, pero si lo piden los médicos glaucomatólogos).

Existen 2 técnicas para tomar fotografía estereoscópica:

- Exposición simultánea.
- Exposición secuencial.

1886: Dr. Howe hizo la primera fotografía en la retina humana.

1905: Zeiss con el Dr Dimmer diseñan un nuevo oftalmoscopio con cámara fotográfica incorporada.
1909: Se crea la primera estereofotografía (profundidad de la retina).

Se basa en la estereopsis, la cual es la propiedad binocular que utiliza la disparidad retiniana para percibir la
profundidad. Es la percepción tridimensional, a partir de 2 imágenes retinianas bidimensionales, para lo cual las
imágenes deben estar levemente corridas, es decir, deben tener puntos en común en la fotografía, por lo tanto,
son imágenes que si son fusionables y que se pueden ver en profundidad. Esta la opción de usar lentes o uso de
estereogramas (como están levemente dispares, al fusionarlas, se verá en profundidad).
Técnicas.

Secuencial  Es la más utilizada, también llamada técnica manual de shift (moverse o cambiarse en inglés) para
la cual se necesita que la pupila esté dilatada. Primero se debe sacar una foto centrada, luego una desplazada
hacia la derecha y luego hacia la izquierda (o al revés). Lo importante es obtener la misma imagen pero desde
dos perspectivas distintas, para así obtener una leve disparidad retinal y ver la imagen en profundidad.

Simultánea  Se necesita una camara especial para obtener dos imágenes al mismo tiempo, necesitando de otro
equipo para obtenerlas. La cámara de Donaldson fue el prototipo inicial que se basa en prismas romboides que
generan la separación de las imágenes.

En 1900, existió un boom con respecto a la aparición de imágenes en profundidad.

Se pueden observar con lentes para no hacer el ejercicio de fusionar las imágenes, teniendo 3 formas de
observar las imágenes: lentes positivos, prismas y espejos con los cuales se busca ver las imágenes
simultáneamente pero independientemente a cada ojo.
Las imágenes pueden observarse de dos formas:
- Separación de 65 mm entre las imágenes (como típicamente un estereograma).
- Separación mayor a 65 mm. Y las formas de observarlas son:
• Wheatstone: utiliza espejos angulados, sirve para ver imágenes grandes en un monitor, por
ejemplo, el Spectralis para ver imágenes en el monitor.
• Loreo Lite 3D: utiliza prismas de base externa para evitar convergencia en visión cercana, para
imágenes pequeñas.
• Briewster: se utiliza en imágenes de 65 mm. Se utiliza para visión cercana funcionando con lentes
+4 – +12 D para separar la convergencia de la acomodación. Estos se doblan y quedan pequeños
para traer en bolsillo.

II. Equipos

Todos los que veremos son de técnica secuencial, los simultáneos no se utilizan. Dentro de las marcas
mas destacadas estan Zeiss, Topcon, Canon, Nidek y Heidelberg

NIDEK AFC 330.

Es una cámara no midriática que puede realizar la técnica secuencial, tiene un campo de 45° y
utiliza el software NAVIS EX. Este equipo se adosa a un notebook teniendo opciones de: polo
posterior, obtención de estereoimagen, enfoque en cámara anterior, etc.

TOPCON.
Es una cámara no midriática, presenta muchos modelos y uno de los más característico es que
tiene la cámara hacia arriba. Tiene un campo de 45° y utiliza el software IMAGEnet.
 TRC – NW400 TRC – NW8.
 TRC – NWB8 / TRC – NW8PLUS.
CANON.
Cámara no midriática, no presenta pantalla adosada teniendo que ver las imágenes
directamente en el software. Presenta un campo de 45° y utiliza el software IMAGE SPECTRO.
Utilizada más en UAPOS incluido en licitaciones.

SPECTRALIS HRA (Heidelberg Engineering).

Cámara no midriática, presenta un campo de 30, 55 hasta 150° y utiliza el software HEYEX.
Además, trae el espejo de Wheatstone; estos son espejos angulados, que funcionan con la caja de mando que
viene al costado del equipo, con la cual se selecciona la foto en Stereo.

VISUCAM (ZEISS).
Cámara no midriática con muy buena óptica por su resolución teniendo un costo aún mayor. Presenta campo de
45° y utiliza el software FORUM asociado a VISUPAC.
Estas son las muescas para identificar cada equipo:

III. Procesamiento de imágenes.

Con el software se pueden exportar, guardar, combinar, componer y optimizar las imágenes de manera
instantánea. Es importante que este se trabaje directamente con el hardware y que se vayan realizando las
actualizaciones pertinentes.

Uno con las imágenes puede exportarlas, combinarlas, componerlas con (composite) y obvio debe guardarlas,
estas fotos son instantáneas tardan como menos de un segundo en aparecer en monitor.

DICOM (Imagenología digital y comunicaciones en medicina) 

Es un estándar global de tecnología informática que está diseñado para asegurar interoperatividad de los
equipos (entre sistemas); por ejemplo: lograr abrir un archivo en diferentes equipos, países y software. En
formato DICOM se pueden exportar, editar y capturar los archivos.

El flujo ideal de trabajo, es donde se tiene un software de captura y edición que este con la mayor tecnología
posible para lo que se requiere, además de tener plataformas integradoras en diferentes equipos y marcas
encargados de la exportación a DICOM. Lo ideal es trabajar con fichas electrónicas favoreciendo la accesibilidad
y es necesario saber además, que por cada servidor que se compran a las marcas hay una licencia por receptor;
es por esto que para acceder a las diferentes visualizaciones de plataformas es necesario pagar una licencia
mejorando así el flujo de trabajo continuo.

CANON.
- Modelo: CF -1.
- Software: Image Spectrum.
- Plataforma integrativa: Eye Q.

TOPCON.
- Modelo: TRC-50DX-
- Software: IMAGEnet.
- Plataforma integrativa: Synergy.

ZEISS.
- Modelo: FF 450.
- Software: VISUPAC.
- Plataforma integrativa: FORUM  se puede procesar
el CV y AFG para hacer GPA de ambos.
Emboss  Entrega escala colorimetría creando una pseudo – profundidad en la retina mediante la aplicación de
filtros.

IV. Angiografía de iris: se utiliza en RDP y Trombosis isquémica y no isquemica.

Corresponde a la porción más anterior del tracto uveal, es un diafragma de 12

mm de diámetro, con un ancho de 0,5 mm y 37 mm de circunferencia
correspondiente a la pupila, la cual se encuentra desplazada hacia nasal e
inferior.

Mayor grosor en la porción central (más o menos 0,6mm) correspondiente al

collarete y está a 1,5 mm del margen de la pupila, la porción más fina se
encuentra en la inserción del cuerpo ciliar (raíz del iris).

El collarete va a dividir el iris en dos secciones:

 Zona pupilar (del collarete a la pupila).

 Zona ciliar (del collarete a la raíz del iris).

Musculatura del iris

El musculo dilatador y esfínter del iris van a regular el tamaño de la

pupila. El primero es una banda fina y larga de fibras
entrecruzadas que están dispuestas de forma radial por ende al
contraerse producen midriasis, se encuentran delante del epitelio
pigmentario del iris y están inervadas por el simpático. El segundo
es una banda circular de fibras entrecruzadas alrededor de la
pupila por ende al contraerse producen miosis y están inervadas
por los nervios ciliares que son fibras del parasimpático.

Vasculatura del iris

El círculo arterial mayor está localizado en el estroma del cuerpo ciliar cerca de la raíz del iris, está formado por
la unión de las arterias ciliares largas posteriores y las ciliares anteriores (se extienden desde las inserciones de
los músculos rectos). El círculo arterial menor está ubicado a nivel del collarete.

Este examen ha adquirido importancia en los últimos años, ya que complementa el examen de BMC. Útil en
patologías vasculares del iris, para la búsqueda de NV (rubeosis iridiana; que parte por el borde pupilar) o
estudio de áreas de no perfusión cuando hay atrofia a nivel del iris.

Se busca la rubeosis y es complementario a la BMC, donde no es tan facil identificar los vasos ya que son muy
pequeños. Tambien se busca para identificar las zonas de no perfusion.

Técnica

- Mismo procedimiento que en retina.

- Enfocar en polo anterior (poner lentes +) y alejar Angiógrafo.
- NO dilatar cuando pidan solo de iris; ya que si dilatamos no se podrá estudiar el
iris
- En iris más oscuro será muy difícil observar la vascularización debido a la
melanina.

Las arterias se llenan rápidamente, desde la periferia hacia la zona pupilar. Se

dividen en 2 o 3 capilares a nivel del esfínter de la pupila, luego se llenarán las
venas.

Se distinguen 2 fases:

a) Fase arterial (Duración total 3-4 segundos)

Se caracteriza por la inyección de los vasos radiados dispuestos en regular

cantidad (14-16 segundos postinyección), se demora mas que la AFG retinal
porque los vasos siguen un recorrido mas largo. En 2-3 segundos aparece la
fluorescencia del borde pupilar (circulo arterial menor). Esta fase dura entre 3 y 4
segundos.

b) Fase venosa

La cantidad de vasos se duplican o triplican (porque siempre hay más venas que arterias). Las venas son más
delgadas que las arterias. La estrella que se ve en este paciente corresponde al circulo arterial menor.

Aplicaciones

Patologías retinales con compromiso vascular: RD, TVCR, Vasculopatías y alguna otra alteración donde se
produzca isquemia retinal. Cualquiera de estas patologías podría llegar a producir isquemia a nivel retinal, con la
liberación de factores de crecimiento que migraran a cámara anterior produciendo una futura Rubeosis Iridiana.

Rubeosis signo clínico determinado por la presencia de botones neovasculares en el borde de la pupila
(siempre parte en el borde pupilar, no en el angulo) para que un paciente tenga glaucoma neovascular tienen
que crecer los botones hasta el angulo, por
eso se conoce como el glaucoma de los 100 días.

Causas

 TVCR isquémica; 1/3 de los casos, cerca del 50%

desarrolla GNV (GLC de los 100 días)
 RD proliferativa
 OACR (menor proporción)
 Varias; tumores intraoculares, DR de larga data,
inflamación intraocular crónica.

Se puede utilizar para estudio de tumores a nivel del iris,

también para malformaciones A-V donde la sangre pasara de arteria
directamente a una vena (especie de “shunts” ), para estudiar quistes iridianos, tambien nevus iridiano,
vascularización queratoplastia penetrante y vascularizacion entrecara trasplante corneal laminar.

El tiempo del examen es mucho más corto, es útil porque cuesta mucho ver la vascularización a nivel del iris. En
iris claro se ven los vasos de manera más clara (menor cantidad de melanina).

En la imagen se ve un paciente con neovascularizacion, discoria y probables sinequias.

V. Angiografía con verde de indocianina
 En 1969 usada por primera vez para estudiar la circulación cerebral de un perro.
 En 1970 Kogure estudio la absorción coroidal en monos.
 En 1972 Flower y Hochheimer por primera vez la inyectan en humanos para visualización coroidea.
 1986 Hayashi y cols, informaron del uso de cámaras de video infrarrojo para la ICGerde (ICG)
 En 1989 Puliafito, Hayashi y cols, integran los conceptos modernos de la ICG, como el HOT SPOT.

Características
 Es una tricarbocianina hidrosoluble, con un peso molecular de 775 dalton.
 Se une a las proteínas sanguíneas, principalmente a las lipoproteínas aproximadamente en un 80%, esto
hace casi imposible que este medio de contraste difunda por los capilares de la coroides (al unirse a las
proteínas no saldrá por los poros de la coriocapilar).
 Su vida media plasmática es aproximadamente de 2 horas y se elimina antes de las 24 hrs después del
examen. Se elimina en una primera instancia a nivel hepático en un 90% y presenta muy baja toxicidad.
 IC-green de Estados Unidos presenta yodo en su composición (ojo en pacientes alérgicos) y el producto
francés es Infracyanin y no presenta yodo.
 Viene liofilizado (viene en polvo y se debe diluir con suero) y la solución hay que usarla dentro de 6 a 12
horas siguientes a su preparación.

Propiedades Ópticas

Es sensible a la luz infrarroja (no esta dentro del espectro de luz visible), donde su peak de absorción es de 805
nm y su peak de emisión es de 835 nm.

Dosis y Reacciones adversas (tienden a ser menores que con fluoresceína)

 Se utilizan 25 mg disueltos en 2 ml de solución acuosa, seguido por 5 ml de solución salina (suero), esto para
que el colorante pueda pasar completamente. En pacientes con mucha pigmentación a nivel del EPR o muy
poca midriasis se podría utilizar una dosis más alta. Su efecto toxico se produce al administrar más de 5 mg
por kilo de peso corporal.

 En la fluoresceína varían entre 2-5% y pueden llegar hasta 10%, pero con la ICG las reacciones leves son solo
de 0.15%, las moderadas de 0.2% y las severas de 0,05%. Precaución con la ICG que contiene iodo.

Generalmente se piden ambos exámenes a la vez (con fluoresceína e ICG), ya que no se pide una angiografía con
ICG solamente. Primero se inyecta el ICG y luego se procede a colocar la fluoresceína, en el equipo uno va
cambiando los filtros necesarios para cada colorante. Esto se puede hacer porque ambos colorantes tienen
diferentes espectros de excitación, por lo tanto, se pueden aislar.

Las reacciones adversas son mucho menores que a la fluoresceína.

Capas de Coroides
 Membrana de Bruch
 Coriocapilaris,
 Capa de Sattler o capa vascular media
 Capa de Haller o capa vascular externa
 Lamina fusca o Supracoroides
El llene de las fases es en un orden y va desde los vasos de mayor calibre hasta llegar a la coriocapilar
(HallerSatllerCoriocapilar).
Fases de la Angiografía con ICG

 Foto monocromática, se utiliza el filtro red free y también un green free (para estudiar mejor coroides).
 Fase inicial (0-3 min).
 Fase media (10 min).
 Fase tardía (20-30 min) el contraste es bastante bajo y la vasculatura se comienza a ver oscura.

El examen se ha terminado cuando la papila se ve oscura (cerca de los 30 minutos).

 Se
podría

encontrar en el examen alteraciones de hipofluorescencia,

hiperfluorescencia y los parámetros a tener en cuenta que se
deberían informar: hipofluorescencia inicial/ hipofluorescencia
mantenida en tiempos tardíos/ hiperfluorescencia temprana.

Hot Spot: hiperfluorescencia focal, < 1 diámetro papilar.

Placas: hiperfluorescencia difusa, > 1 diámetro papilar.

En una MNVC clásica se observará un ramillete vascular con un borde oscuro en las fases más tempranas (esto
con fluoresceína). Con ICG la idea es ver cuál es el vaso nutricio, vaso que está entrando en el punto del EPR que
hace que crezca esta membrana arriba. Con algunos tratamientos que antes se hacían se podía quemar este
vaso nutricio, actualmente a todos se les aplica anti-VEGF.

También se utiliza para la Vasculopatía Polipoidal Coroidea, donde se tendrán desprendimientos serosos y
hemorrágicos recurrentes del EPR, tiene mucha menor prevalencia esta patología pero es mayor en la raza
negra.

Se verán unos “saquitos” anaranjados (dilataciones) hiperfluorescentes a nivel de coroides. Con ICG se verán los
pólipos.

También es útil para estudio de tumores a nivel coroideo, en recurrencia de MNV ocultas ya que se pueden
ubicar de mejor manera con el ICG y en algunas CRSC donde se podría encontrar una hiperpermeabilidad por el
engrosamiento a nivel de coroides.

AFG en menores de edad.

En niños generalmente no se colocan los 5 ml sino que media ampolla (nunca sobrepasar los 5 mg por kilo de
peso corporal). Existen diversos trabajos y papers que describen que se podría utilizar fluoresceína a nivel oral y
esto reduciría significativamente las reacciones adversas (33% apróx.) pero la calidad del examen también se
reduce. Básicamente se observara la fase tardía del angiograma.

La fluoresceína oral aparece en el FO más o menos a los 15 min. posterior a la ingesta del comprimido y con un
máximo de 45/60 min. Se debe tomar 1 a 2 comprimidos con jugo de frutas idealmente, también está la opción
de diluir la fluoresceína liquida en jugo (solución de 10 ml al 10%).

Autofluorescencia
(FAV/AF)

Básicamente la autofluorescencia es que haya un elemento que fluoresce por si solo sin tener que excitarlo, por eso
se ve cuando se hace la foto control, para encontrar los dos elementos fluorescentes con los filtros puestos que eran;
drusas papilares y el hamartoma. Este es el concepto de autofluorescencia.

También se utiliza este eérmino desde hace un tiempo para estudiar justamenteeste elemento que si tiene una
autofluorescencia, pero en las longitudes de onda de uno de los filtros de la angiografía que es el FAF, que en el
spectralis las siglas con BAF (blue autofluorescence). A este le llamaremos filtro de autofluorescencia.

¿Por qué es importante y se utiliza bastante?

Porque con este filtro vamos a estar estudiando el EPR. Porque se estudiará un componente que se acumula a nivel
del EPR, por lo tanto, si está ausente este elemento es porque las células están atrofiadas. Lo que se estudiará es
lipofusina que es un desecho que tiene de todo y alguno de los elementos son los que son autofluorescentes. En la
fototransducción lo que se elimina son los discos membranosos.

I. Diagrama de conos y bastones.

Los segmentos externos de los bastones se

encuentran constituidos por discos
membranosos aislados los unos de los otros por
la membrana plasmática hacia la porción
terminal. A diferencia de los conos los discos
membranosos son múltiples repliegues de la
membrana plasmática, es decir, no se
encuentran aislados los unos de los otros.

Entre las diferencias también está que el

bastón es más largo que el cono

A la microscopia electrónica se puede observar que el segmento externo de los conos

está unido al segmento interno a través de cilios, a diferencia del segmento externo
de los bastones en donde los discos membranosos se encuentran sueltos. El cilio se
une a la zona elipsoide del segmento interno.

En la imagen se observan las células del EPR junto con acúmulo de pigmento y la
presencia de cilios correspondientes a estas células en donde se posicionan los
segmentos externos.

Los discos membranosos están continuamente renovándose; en el caso de los

bastones, estos discos siempre avanzan hacia la porción más externa del segmento
externo, cuando van llegando al final son fagocitados por las células del EPR durante el ciclo diurno y transformados
en fagosomas y los nuevos discos que se van formando se añaden en la zona IS/OS (zona de unión de ambos
segmentos) y así van tomando la posición que tenían los más viejos. En el caso de los conos, también se irán a
fagocitar las porciones más externas de los discos membranosos también son fagocitadas por las células del EPR pero
durante el ciclo nocturno.
Epitelio pigmentario de la retina
Las células tienden a ser hexagonales, se tendrán entre 4 a 6 millones de células a nivel del globo ocular, es la capa
más externa de la retina (capa 10), es una monocapa de 15 micras de espesor. Las células están unidas por GAP
junctions y las famosas células ocludens que constituye la BHE, están unidas por hemidesmosomas a la membrana de
Bruch y contienen pigmento (melanina, lipofusina y xantófila). Es este el que hace que dentro de la célula se
acumulen ciertas cosas.
Principales funciones del EPR :
! Transporte de nutrientes, iones y agua.
! Absorción de luz y protección.
! Fagocitosis de los discos membranosos de los segmentos externos de los FR.
! Estabilización de la concentración de iones en el espacio subretiniano.

II. Autofluorescencia.

Se basa en la presencia de pequeños componentes denominados fluoróforos o fluorocromos, los cuales se

encuentran dentro de los gránulos de lipofucsina en las células del EPR, es decir, aparte de la melanina se irá
acumulando lipofusina (en algunos pacientes más y en otros menos) y estos fluoróforos tienen la capacidad de
absorber la luz a una determinada longitud de onda y emitirla en una longitud de onda superior. No todos los
pigmentos en las células del EPR se comportan como fluoróforos.

Generalmente se utiliza un filtro de excitación más menos de 488 nm, pero también sirve un rango de 430 nm a 600
nm, pero los filtros de mayor eficiencia son los que van desde los 480 nm a 500 nm correspondiendo al espectro azul
y el filtro de barrera va desde los 480 nm a 800 nm, pero la eficiencia es mayor entre los 600 nm a 640 nm.

Hay que tener en cuenta que como la lipofusina tiene varios componentes no todos se excitan con la misma longitud
de onda, por lo que no son tan exactos como para la fluoresceína y el verde de indocianina.

Importante tener en cuenta que depende de la marca de los equipos, los rangos de excitación y de barrera son
variados.

La técnica de Autofluorescencia es un examen aislado y se realiza casi de rutina para el estudio del EPR, si bien no es
parte de la Angiografía se realiza dentro del mismo equipo. Es rápido, sencillo y no requiere de medio de contraste ya
que se basa en los elementos autofluorescentes de la retina.

La cantidad de autofluorescencia dentro de las células del EPR se encuentra asociada a la edad, por ende esta
lipofucsina al ser un producto de degradación natural se tiende a acumular a medida que pasan los años, pudiendo
ser mayor o menor en las personas.

El cristalino presenta una propiedad de autofluorescencia, absorbiendo en los rangos de 500` 550 nm, por ende se
debe tener cuidado con esta estructura al momento de realizar el examen, a través de mejoras tras la obtención de
muchas imágenes y su posterior fusión. La intensidad de esta fluorescencia es muy baja, hay que pensar que se estan
analizando moléculas dentro de las células del EPR que además tienen cataratas, por eso lo que se hace es sacar
muchas imágenes y se van sumando para obtener algo asi (no sé que).
III. Lipofucsina.

El término se le da a un grupo de materiales de desecho no degradables, que es polimorfo, heterogéneo y

autofluorescente de color café`amarillento (también llamado pigmento de la edad).
La lipofucsina no sólo se encuentra a nivel del EPR, sino que en distintas zonas del
organismo.

Se acumula en el espacio citoplasmático dentro de los gránulos y puede llegar a

ocupar entre el 20 al 30% de todo este espacio en la séptima década de la vida.

La lipofucsina al ser un material de desecho natural tras la fagocitosis y digestión de

los discos membranosos, dentro de sus componentes están: lípidos, proteínas y el
componente fluoróforo que se detecta con los distintos filtros. Si bien la
digestión de estos discos es eficiente, si permanecen estas pequeñas fracciones de degradación en los lisosomas en el
citoplasma, formando al final los gránulos de acúmulo y quedando en el EPR.
LA LIPOFUSINA NO ES LO MISMO QUE UNA DRUSA.

La profe puso un paper en el que se habla lo que es la autofluoresencia a nivel retiniana, que es esta degradación
natural de los discos membranosos que se va realizando siempre tanto a nivel de conos como de bastones y va a
contener lipidos, proteínas y además estos componentes fluoróforos que se van acumulando a nivel de la célula del
EPR. Si bien la digestión de los discos membranosos por las microvellosidades cuando se ingresa al fagosoma son
super eficientes siempre irá quedando un poquito de esta degradación que no se puede eliminar completamente
dentro de la célula es por esto que a mayor edad el paciente contendrá mayor cantidad de lipofusina dentro de la
célula, a no ser que se tengan alteraciones en donde se produzca este desbalance

Es una mezcla de varias biomoléculas conteniendo al menos 10 fluoróforos (esta es la razón de la presencia de
distintos filtros según los equipos), de los cuales algunos de estos componentes son tóxicos, siendo el más importante
A2E, esto generará en la célula una disminución de la capacidad lisosomal de las células por aumento del pH
intralisosomal por lo tanto dismnuye la activdad enzimática y
es un fotoinductor oxígeno reactivo generando fototoxicidad
en la célula.

En# la# imagen# se# ven# los# distintos# componentes# dentro# de#
la# lipofucsina# y# cada# uno# se# excitó# con# cierta# longitud# de#
onda
#
para#ver#cuál#es#el#peack#para#aplicar#el#filtro#de#barrera,#por
# esto# es# que# el# filtro# de# barrera# es# tan# amplio# para# poder#
detectar#todos#los#componentes#dentro#de#la#lipofucsina.#

Diagrama#de#células#del#EPR#con#la#edad:#los#fotorreceptore
s# son# fagocitados# normalmente# por# los# fagosomas,# degradando# el#
disco# membranoso# produciéndose# los#
pequeños# lisosomas# y# dentro# de# estos# se# acumula# el# componente# toxico# A2E#
de# la# lipofucsina,# generando# la# formación# de# drusas# y# que# la# membrana# de#
Bruch# se# engruese# y# otras# alteraciones# en# la# pigmentación.# El primero es en
un niño de 3 años y el otro de una persona de 80 año (aquí habrán granulos de
lipofusina que contienen el componente tóxico A2E).
Existen dos tipos de autofluorescencia:
1) SW (short wave): cerca de los 488 nm. Más tipico.
2) NR (cercana al IR): cerca de los 787 nm, estando fuera del rango de la luz
visible, por ende emiten sobre 800 y se debe tener filtros especializados.

Está#comprobado#que#el#tipo#NR#es#entre#60#a#100#veces#más#intensa#que#el
# SW,#pero#requiere#de#los#filtros#especializados#del#IR,#se#dice#que#es#porque# se#
origina# de# la# melanina# y/o# de# los# compuestos# relacionados# a# esta#
que# vendría#a#ser#la#melanina#oxidada#y#la#melanolipofucsina.#

Una foto de autofluorescencia normal se ve con normoautofluorescencia a nivel

del EPR (blanco donde esté el EPR normal), donde no hay EPR se verá negro, por
lo tanto, los vasos sanguíneos se ven oscuros y la papila al no contener lipofucsina se ve oscura también.

A nivel de mácula, como contiene otros pigmentos no permiten ver la lipofucsina, por ende se ve que en la
fóvea hay una reducción significativa de la normoautofluorescencia y comienza a aumentar levemente hacia la
periferia alcanzando el máximo de autofluorescencia entre 7 – 15° desde el centro de la fóvea.
IV. Usos de la Autofluorescencia.

Cuando hay acúmulo excesivo de lipofucsina, sirve como marcador de ciertas patologías tales como:

 DMRE seca, por alteración del EPR.

 Retinitis pigmentosa, que es una distrofia a
nivel retinal pero que se verán en otras
clases.
 CRCS.
 Degeneración viteliforme de Best.
 Enfermedad de Stargart.

V. Hipoautofluorescencia.

Es una autofluorescencia anormalmente

disminuida por reducción de la lipofucsina a nivel
del EPR, como por ej: en zonas de atrofias del EPR que se ven en las atrofias
geográficas o distrofias hereditarias de la retina.

Se ve mas ocuro cuando hay aumento de melanina, bloqueando la lipofucsina

y se puede ver en hipertrofia benigna del Epitelio pigmentario.

Cuando hay absorción de señal por material extracelular (células o fluidos) se

genera una disminución de la señal, cuando existe edema macular, drusas cristalinianas u otros depósitos
cristalinianos, hemorragias intra subretinales, vasos retinianos, pigmentos
luteínicos u opacidad de medios.

Estudio para la Clasificación de la Autofluorescencia de fondo/ International

Fundus Autofluorescence Classification Group (IFAG): estudiaron pacientes
con DMRE seca y ver los diferentes patrones que se pueden obtener a la
autofluorescencia, estableciéndose 8 patrones relacionados a esta patología.
Aquí se estudia que tipo de patrón tienen los pacientes con DMRE seca.

1) Normal A/B: autofluorescencia parafoveal y el descenso en la

foveola, siendo lo normal y en ocasiones se puede obversar algunas drusas
duras.

2) Mínima C/D: son pequeños cambios en la autofluorescencia,

observándose como pequeñas alteraciones heterogéneas. Pequeños puntitos.

3) Focal E/F: se observan pequeños puntos hiperautofluorescentes

definidos a nivel central y podría haber un aumento de drusas más blandas que
duras.

4) Patchy o parcheado G/H: múltiples áreas como parchecitos

alteradas de tamaño > a 200 micras, con un aumento notable de la
autofluorescencia, correspondiéndose a nivel de FO con drusas blandas y
confluentes y en ocasiones con cambios pigmentarios.
5) Lineal I/J: se observa como una línea de
hiperautofluorescencia que se correlaciona con una
hiperpigmentación a nivel del FO.

6) Lace`like K/L: se observa zonas igual que

un encaje por acumulación y entrecruzamiento de las
distintas imágenes con cambios pigmentarios más
oscuros.

7) Reticular M/N: se ve como una malla

encima con pequeños puntos pero más amplios con
zonas de mayor autofluorescencia y zonas de menor
autofluorescencia.

8) Speckled O/P: patrones más

distorsionados de la autofluorescencia normal y son
más grandes, pueden haber drusas y cambios
pigmentarios que sobrepasan las arcadas vasculares.

Esto es de un manual del laboratorio Thea, está en PDF.

En# la# imagen# se# ve# una# atrofia# geográfica# (DMRE#seca)#en#donde#con#la#Autofluorescencia#

se#demostró#que#a#nivel#de#la#zona#atrófica#hay# hipoautofluorescencia,# pero# alrededor# de# esta,# se# observa#
una# zona# hiperautofluorescencia# dando# indicios# de# que# a# este# nivel# la# zona#
atrófica#iba#a#seguir#creciendo.#

El# tamaño# de# la# zona# atrófica# con# el# tiempo# aumentó# uniéndose# a# las# zonas#
hiperautofluorescentes.#

Cuando# hay# zonas# hiperautofluorescentes# cercanas# a# las# zonas#

hipoautofluorescentes# indican# que# son# zonas# más# activas# que# otras.#
Esto# es# como# si# las# células# del# EPR# se# ponen# comos# “histéricas”#
alrededor# y# están# ultra# metabólicamente# activas,# el# problema# es#
que# cuando#sucede#esto#es#un#indicativo#de#avance.#
Esto#podría#significar#que#las#células#están#más#
activas#y#tienen#más#pigmento.#

También# descubrieron# que# estos# pacientes# presentaban# una# simetría#

entre# ambos# ojos,# ya# que# las# atrofias#
geográficas#pueden#tener#cualquier#forma.#Pero#entre#un#ojo#y#el#otro#de
l#mismo#paciente#tienden# a#ser#muy# simétricos#estos#patrones.##

A raíz de esto se realizó otro estudio denominado: Estudio de la

autofluorescencia de fondo en paciente con DMRE (EFAM): El objetivo es
estudiar la progresión de la atrofia geográfica a diferencia del estudio anterior
que estudiaba el patrón. En base a esta progresión, se quería demostrar cuál
eran las atrofias que más aumentaban con el tiempo y para esto utilizaron 195 ojos de 199 pacientes con atrofia
geográfica. Los pacientes que ya tenían atrofia geográfica (etapa avanzada en la DMRE) se les realizó un seguimiento
medio de casi 2 años con la foto de autofluorescencia y se clasificaron según el patrón que encontraron de base VF,
es decir antes de comenzar el estudio fueron clasificados. Estos obtuvieron los siguientes resultados: los que no
presentaban fluorescencia anormal en los bordes de la atrofia geográfica tenían un progreso más lento (eso de lo
blanquito de los bordes), es decir aquellos que tenían la hiperautofluorescencia anormal tuvieron un crecimiento más
rápido de 0.38mm2 por año en 17 pacientes.##
Luego los pacientes que presentaban esta hiperautofluorescencia alrededor de la atrofia los dividieron en dos tipos:
focal y difuso. Los que tenían un tipo focal (foto) tuvieron un avance de 0.81mm2 por año mientras que los que
tenían tipo difuso tenían un avance de 1.77mm2 por año. Por lo tanto, se llegó a que cuando se presenta esta
hiperautofluorescencia alrededor de la atrofia geográfica se va a tener un mayor progreso en el tiempo, es por esto la
importancia del seguimiento en el tiempo.

RECORDAR QUE YA SE SABE QUE EL PACIENTE TIENE ATROFIA GEOGRÁFICA, ESTO ES PARA ESTUDIAR EL
COMPORTAMIENTO DE LA ATROFIA.

Imagen de hiperautofluorescencia focal y difusa: Dentro de la hiperautofluorescencia focal se encontraban puntos

hiperautofluorescentes solo en el margen de la atrofia junto con patrones tales como anillos o bandados (banded)
alrededor de la atrofia y laminar medio parchado.# Mientras# que# los# de# tipo# difuso# la#
hiperautofluorescencia# se# podía# encontrar# por# fuera# de# la# atrofia# como# también#por#dentro#y#adentro#
de#este#tipo#se# van# a#encontrar#cinco#patrones,#
denominándose#uno#de#ellos#“trickling”#(goteo)#de#hiperautofluorescencia#en#la#
atrofia,#siendo#el#que#presentó#un# avance#de#3.02mm2# por#año#siendo#la#más# rápida# y# el# segundo# patrón#
más# rápido# fue# el# banded.# Aparte# de# tener# peor# pronóstico.#

El trickling se observa como puros parchecitos con las zonas de autofluorescencia que son difusas que son solo
alrededor.

Imagen de autofluorescencia + OCT con hiperautofluorescencia difusa en patrón trickling: En el OCT se observa una
configuración lobular coalescente (se van pegando unas con otras) a nivel del CEAR y una pequeña separación del EPR
de la Mb de Bruch.

Estos pacientes tienen pésimo pronóstico porque crece al doble o triple más rapido que alguien que no tiene estas
alteraciones, por lo tanto, pacientes que tengan patrones de hiperautofluorescencia pronóstico malo, lo ideal es que
no tenga ninguna alteración alrededor.

VI. Alteraciones en las cuáles se utiliza Autofluorescencia.

1) MNV clásica (imagen): En este tipo de alteraciones la autofluorescencia no da mucha

información, ya que el crecimiento neovascular atraviesa el EPR en un sólo punto y comienza a
proliferar por arriba de este. Filtra en las fases tardías. No hay hiperautofluoresencia porque crece
abajo del EPR deformandolo, pero no lo atraviesa.

2) Cicatriz disciforme (Imagen): se ve una gran alteración a nivel del EPR, sin
embargo, como la alteración
va más allá del EPR entonces
se podría efectivamente
confirmar la forma de la
cicatriz, pero tampoco es de
gran utilidad la
 autofluorescencia.
3) MNV oculta: las flechas en la imagen B determinan hasta donde llega la membrana neovascular con la
autofluorescencia, es decir, el límite de esta membrana. No afecta en si el contenido de la célula. Aquí es una
membrana oculta de tipo indeterminada porque no hay desprendimiento de EPR.

4) Retinopatía Diabética (imagen): se va a producir una absorción de la hiperautofluorescencia y por las

hemorragias también se va a producir un bloqueo de esta autofluorescencia. Por lo tanto, no es de gran utilidad ya
que la alteración es mas a nivel vascular que del EPR.

5) Síndrome de Usher: se da en niños, hay un grado de sordera asociado a una retinitis pigmentosa en
donde se ve alterado el EPR, observándose en la autofluorescencia. Se
producen las espículas óseas que será concentraciones oscuras que me van a
bloquear lo que no esté por delante.

Imagen: “la alteración a nivel pigmentaria se observa en la retinografía como

puntitos oscuros, permitiendo realizar un estudio, siendo por acúmulo de
pigmento.

VII. Hiperautofluorescencia.

Se produce por un acumulo excesivo de la lipofuscina, encontrándose como se

vio anteriormente en los límites de las zonas atróficas del DMRE seca (porque
en los límites de las zonas atróficas se podría producir una mayor concentración de lipofuscina) también la podemos
encontrar en
 Enfermedad de Stargart (se observaran los flecks).
 Distrofias en patrón.
 Enfermedad de Best (juvenil).
 Enfermedad viteliforme del adulto que es bien parecida a la Best pero se ve
un puntito amarillo y se da en adultos.
 Drusas.
 Ante disminución de pigmento. También pueden observarse cuando hay
ausencia del material que bloquea por ejemplo si hay disminuciones a nivel
pigmentario de la macula, entonces tendríamos una intensidad mayor de lo
que deberíamos esperar, como
por ejemplo cuando hay alteraciones de la luteína o que haya un
desplazamiento de este pigmento y también cuando hay existencia de
material hiperautofluorescente.
 Coreoretinopatía Centrar Serosa: en
algunos estudios se dice que el punto
de filtración en la central serosa se ve
autofluorescente. Esta alteración se
puede observar en la autofluorescencia
porque hay una alteración del EPR pero
esta alteración, es debido a la se
apertura de las células occludens e
ingresa del líquido.

Imagen de Autofluorescencia (foto control)

de CRS: la zona del desprendimiento se ve
levemente hiperautofluorescente; es
 importante revisar la periferia y hacia la parte
inferior por el típico patrón en reguero que se ve en esta patología. Se encontró que en las zonas más crónicas y/o
avanzada hay una hipoautofluorescencia porque se produce la atrofia del EPR, siendo un defecto de transmisión pero
en los bordes se ve la hiperautofluorescencia.

En las zonas más recientes o en los bordes(fases aguas) se ven puntitos

hiperautofluorescentes los cuales dependen de la evolución que tenga el
paciente y el tiempo que ha estado separada la neuroretina del EPR, se da
porque al presentarse la central serosa queda liquido entre los fotorreceptores
y el EPR, siendo los puntitos hiperautofluorescentes los discos membranosos
que quedaron porque no hay nadie que los fagocite y cuando se vuelve a pegar
la neuroretina, quedan pegados. Además, se puede observar de igual forma en
el OCT como irregularidades a nivel del CEAR.

1) Enfermedad de Stargart En la autofluorescencia se ve bastante

alterado, debido a que en los pacientes se produce una acumulación de flecks
(manchitas amarillitas al F.O). Estos pacientes ven super mal.

La autofluorescencia es de gran ayuda porque al ir avanzando se produce

atrofia y se puede ver toda la extensión de la alteraciones de estos
puntos hiperautofluorescentes. Primero se
ve hiperautofluorescente y luego
disminuye esa cantidad viendose más
oscuros con algunas zonas de atrofia.

Todas# estas# manchitas# amarillas# son#

alteraciones# de# la# E.# Stargart# y#
también#
del#Fundus#flavimaculatus,#que#se#diferencian#en# la#extensión# de# las# lesiones.# Donde#
a# nivel# central# corresponde# a# la# E.# Stargart#
mientras#que#en#el#Fundus#flavimaculatus#se#extiende#hasta#las#arcadas.###

2) Enfermedad de Best:

Esta es la etapa viteliforme (yema de huevo) que se

observa hiperautofluorescente. Estos ven
super bien. Habrá alteración de la lipofusina donde se acumula.

Etapa del Pseudohipopion se ve hiperautofluorescente por acúmulo hacia inferior

(cae por gravedad) del material viteliforme y ya hacia la atrofia comienza a
observarse más hipoautofluorescente.

Enfermedad de Best multifocal en donde la lesión viteliforme no sólo aparece a nivel

central, sino que podría encontrarse de forma multifocal. Ante la autofluorescencia se
observa esta hiperautofluorescencia por el acúmulo de la lipofucsina y al verde de
indocianina se ven hipofluorescentes probablemente porque estas lesiones absorben
la luz infrarroja.
Esta es un Best en una de las etapas más avanzadas observándose dos fases: imágenes columna de arriba se ve la
fase vitelorruptiva, en donde el componente se sigue
viendo hiperautofluorescente y en la columna de
abajo se ve la fase atrófica en forma
hipoautofluorescente.

3) Desprendimiento de EPR: se tienen varios patrones de EPR, a la angiografia tendremos este patrón que
se empieza a llenar y dependiendo del contenido que tenga adentro es si se verá hipo o hiper, pero hay que pensar
que aquí no se están estudiando lo serosos sino los relacionados a DMRE. Se ve en uno de estos se tenia que la los
DEP al verde de indocianina se observan hipofluorescentes, mientras que en la autofluorescencia se podría ver un
aumento, pero va a depender de cuánto tiempo lleve desprendido. También una disminución de la autofluorescencia
en forma de “parchado” alrededor de los desprendimientos de EPR conocido como patrón en rueda de bicicleta. En
la angio se va a ver como en negativo, si yo tengo más pigmento me tapa y si tengo atrofia se ve más blanco porque
tengo defecto de transmisión, pero en la autofluoresencia se ve al contrario si yo
tengo atrofia lo veo más negro y si tengo más pigmento lo veo más blanco.

4) Estrías Angioides: dehiscencia entre la porción colágena y elástica de la

membrana de Bruch, es decir se tiene un debilitamiento de esta membrana,
observándose como líneas craqueladas al fondo de ojo. El EPR se va a ver
adelgazado y se tiende a ir a la atrofia por lo que se ve una hiperfluorescencia.
Generalmente estas
líneas salen de la papila de forma radial o más o menos circunferencial y se verá
craquelado el F.O. Existen complicaciones cuando esta alteración pasa por debajo
de la fóvea porque se adelgaza el EPR y pueden
producir hemorragias y/o membrana neovasculares, por ende se deben controlar a
nivel foveal.
Las estrías pueden ir avanzando, observándose dos
patrones: si son recientes aún no se podrían ver
cambios en el EPR si está muy atrofiado o encontrar
que en los bordes de estas alteraciones hay una
mayor concentración de lipofuscina, es decir, se
vuelve más activo el EPR alrededor de estas
alteraciones a diferencia de las zonas ya alteradas
donde vamos a encontrar zonas de
hipoautofluorescencia y los bordes dependiendo de
si es muy nuevo o no hiperautofluorescente.

Se ha observado que en distrofias maculares se

observa un anillo que solo puede observarse con esto, no es normal encontrar un anillo y no tiene relación con el F.O,
pero si este anillo marca la zona de disfunción retinal. Se dieron cuenta que al hacer el OCT se podía observar
también porque se veían los limites de la zona anormal.

5) Distrofia de conos: la alteración es a nivel foveal, a la autofluorescencia se ve un halo/anillo blanco,

siendo la zona que delimita la transición del tejido
alterado con el normal.

Lo ideal que en una alteración foveal el anillo sea el más pequeño posible. Mientras que en una alteración periférica
el anillo sea lo más grande posible porque me separa de la zona alterada de la zona normal.

6) Retinitis Pigmentosa: la alteración viene desde afuera hacia el centro, por

lo tanto, el anillo también va a marcar la zona de transición, pero la zona alterada va a estar por fuera de este anillo
que se ve hiperautofluorescente. De esta forma a medida que avanza la enfermedad el anillo se va achicando, en
comparación a la otra en donde el anillo se va agrandando. La idea del seguimiento es ver como va afectadno desde
afuera e ir observando como se

irá achicando.

A mayor anillo mayor preservación del campo visual de los pacientes porque estos pacientes terminan con los
campos visuales tubulares.

7) Maculopatía por Cloroquina: en esta patología se puede encontrar

un ojo de buey con anillo de hiperautofluorescente en la zona de la alteración.
8) Coroideremia: Es una alteración a nivel
coroideo progresiva y va afectando no sólo a nivel
de coroides, sino que EPR y fotorreceptores hacia
arriba. Es una patología que es bastante especial
porque la alteración que produce está ligada al
cromosoma X, con una prevalencia bastante baja
y los síntomas aparecen entre la primera y
segunda década de vida. Al estar ligada al
cromosoma X se afectan los hombres y a la
séptima década se tiene una disminución
progresiva de estos pacientes.

Se empieza a producir toda una alteración atrófica

de lo que es coroides, EPR y fotorreceptores.
Donde se juntan placas con un tono medio
rojizo que le da el aspecto de bordes
levantados. Además, tanto la coroides como la
coriocapilaris se vuelven atróficas, dejándose ver sólo los grandes vasos.

Autofluorescencia de una Coroideremia: sólo va quedando EPR que es como si

fueran plaquitas que se van juntando unas con otras de estas alteraciones
atróficas. Son como sacaditos y donde se ven lineas es porque hay EPR.

Mostró una imagen y dijo que no habia fluorescencia coroidea.

9) Distrofias en patrón: existen varias distrofias en patrón: alas de

mariposa, viteliforme en adulto, distrofia en patrón multifocal (que simula el
Fundus flavimaculatus), distrofias en patrón macroreticular (la más típica
dentro de las raras que existe), etc. Estas van adquiriendo el nombre en base a la forma o aspecto que se observan.

Ante la autofluorescencia se observan como líneas porque al ser una distrofia retiniana se comienza como una
alteración a nivel del EPR.

Ejemplo: distrofia en alas de mariposa donde son entre cinco a seis brazos de esta estrella, que se observa en la
segunda imagen.

Al F.O se ven algunas líneas entre amarilla`naranja o grises, que son de pigmentación y por eso se llaman en patrón.