Nombre del Documento

INFORME DE SIMULACRO
Clase o tipo de documento Àrea o unidad funcional que lo genera
DOCUMENTO SST
Codigo y Version Fecha
FR-SST-26/2 7/23/2018

SUCURSAL FECHA DE SIMULACRO

Marque con una x el personal involucrado en el simulacro DD MM AAAA
Administrativo Operativo Clientes
PLANEACIÓN DEL SIMULACRO
Tipo de simulacro Avisado No avisado
Objetivo del simulacro

Nombre Documento
Descripción del evento a simular
Clase o tipo de Documento Área o unidad funcional que lo genera
DOCUMENTO SST
Código y Versión Fecha
HIPÓTESIS PLANTEADA
Marque con una X la opción seleccionada
Sismo Factores generadores de violencia
Incendio/Explosión Evacuación de lesionados
Fuga de gas Otro
Tipo de evacuación
Total Parcial
Difusión del simulacro
Personal planta Personal flotante Autoridades
Cantidad de trabajadores Cantidad de visitantes Cantidad total personas
evacuados evacuados evacuadas
Hora de inicio Hora de Finalización Tiempo total utilizado

ANÁLISIS DEL DESARROLLO DEL SIMULACRO

Marque con una X la opción seleccionada
Sistema de alarma utilizado Timbre Sirena Silbato
¿Se activaron líneas de emergencia? SI NO Cuáles?
¿Apoyaron instituciones externas? SI NO Cuáles?

EVALUACIÓN DE SIMULACROS
Marque con una X la opción seleccionada
Verificación Acciones Previas Si No NA Observaciones
¿El personal conoce las zonas internas
de mayor riesgo?

¿El personal conoce el punto de

encuentro?

¿Las condiciones del punto de

encuentro son adecuadas?

¿Las condiciones de las rutas de

evacuación son óptimas?

¿La localización de las salidas de

emergencias es adecuada?

¿Las condiciones de las salidas de

emergencia son adecuadas?

¿La comunicación fue funcional?

¿Se tiene establecido procedimiento

para evacuación?
 EVALUACIÓN DE SIMULACROS
Marque con una X la opción seleccionada
Verificación Acciones Previas Si No NA Observaciones

¿Se realizó la evaluación de daños?

¿El procedimiento para la evacuación

del inmueble es seguro?

¿El procedimiento de vuelta a la

normalidad es el adecuado?

¿Cuenta con participación de mandos

medios y altos?

¿Los jefes y brigadistas cuentan con

alguna identificación?

¿Se instaló puesto de primeros

auxilios?

¿La evacuación resulto como se había

planeado?

¿El punto de encuentro es adecuado?

¿Se verifico el personal evacuado?

¿Se realizó una reunión posterior a la

evacuación?

¿Se activaron líneas de emergencia?

OBSERVACIONES

ACCIONES DE MEJORA RESPONSABLE

NOMBRE y APELLIDO CARGO FIRMA