FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA

Visa application form

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pasaporte
RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary Residence: VISITANTE TEMPORAL / Temporary Visitor:
Passport
RESIDENCIA PERMANENTE / Permanent Residence: DIPLOMÁTICO / Diplomatic: size
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SOLICITUD CERTIFICADO / VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN

Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa

DATOS DEL SOLICITANTE

Personal data of the applicant
NÚMERO DE PASAPORTE PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Passport number Country place where passport was inssued Date of issue Date of expiry
149252782 VENEZUELA 20-12-2017 19-12-2022
APELLIDOS NOMBRES
Surnames GUTIERREZ Given names NEILLY MARIA
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth CARACAS-VENEZUELA Date of birth 27-12-1995
NACIONALIDAD OCUPACIÓN
Nationality VENEZOLANA Occupation LAS PERMITIDAS POR LA LEY
ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO SEXO
Marital status Single Widower Sex
UNIÓN DE HECHO inFw ino/Female F
Femen
CASADO DIVORCIADO Co-Habitationw
Married Divorced Masculino/Male M
inFw
DIRECCIÓN ECUADOR CIUDAD PROVINCIA
Address SAUCES 3 MZ 181 VILLA 7 City GUAYAQUIL Province GUAYAS
CORREO ELECTRÓNICO PRINCIPAL NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO
Personal e-mail Mobile number 0978895251 Home phone number
ENTIDAD AUSPICIANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE EN LA ENTIDAD AUSPICIANTE
Sponsoring organisation Name of legal representative

CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICAR

Category of visa you wish to apply RESIDENCIA TEMPORAL UNASUR
DOCUMENTOS ENTREGADOS
Appropriate documents attached to this application
1.- FORMULARIO 6.-
2.- COPIA DE PASAPORTE 7.-
3.- ANTECEDENTES PENALES 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-
PETICIÓN DE VISA
Visa application
EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA / Summarize text of your visa application

SOLICITO LA VISA DE RESIDENCIA TEMPORAL UNASUR

FECHA / Date FIRMA / Signature

USO OFICIAL
For official use only

AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
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ARANCEL VALOR FECHA

(Nombre y firma del funcionario responsable)