Glándula Tiroides

Glándula Tiroides
La glándula tiroides es una glándula endocrina bilobulada localizada en la región anterior del
cuello y consiste en dos grandes lóbulos laterales conectados por un istmo, una banda delgada
de tejido tiroideo. Los dos lóbulos, cada uno con una longitud aproximada de 5 cm, un ancho
de 2,5 cm y un peso de entre 20g y 30 g, se ubican a cada lado de la laringe y de la tráquea
superior, es muy vascularizada y de consistencia blanda. El istmo atraviesa la superficie
anterior del segundo y tercer cartílago traqueal. Un lóbulo piramidal con frecuencia se
extiende hacia arriba desde el istmo. Una cápsula delgada de tejido conjuntivo rodea la
glándula. Envía tabiques hacia el parénquima para delimitar parcialmente los lóbulos y
lobulillos irregulares. Los folículos tiroideos constituyen las unidades funcionales de la
glándula. En la región posterior de cada uno de los cuatro polos de la tiroides se localiza una
glándula paratiroidea que produce hormona paratiroidea.
La glándula se origina del suelo de la faringe primitiva en la tercera o cuarta semana de la

gestación (esto varía según el autor). En su desarrollo migra a lo largo del conducto tirogloso
hasta llegar a su sitio final en el cuello. Esta característica explica la localización ectópica de
tejido tiroideo en la base de la lengua (tiroides lingual) que se observa en raras ocasiones. La
síntesis de hormonas tiroideas comienza alrededor de la semana 11 de gestación.
Los derivados de la cresta neural del último cuerpo branquial dan lugar a las células C
medulares de las tiroides, que producen calcitonina, una hormona hipocalcemiante. Las células
C se encuentran distribuidas por toda la glándula tiroides, aunque su densidad es mayor en la
unión entre el tercio superior y los dos tercios inferiores. La calcitonina participa poco en la
homeostasis del calcio en el ser humano, sin embargo, las células C son importantes por su
participación en el cáncer medular de tiroides.
El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por la expresión coordinada de varios

factores de transcripción del desarrollo. Los factores de transcripción de las tiroides (TTF,
Glá ndula Tiroides Pá gina 1

thyroid transcription factors) 1 y 2 y las homeosecuencias emparejadas 8 (PAX-8, paired
homeobox-8) se expresan en forma selectiva, pero no exculsiva, en la glándula tiroides. De
forma combinada, dirigen el desarrollo de las células tiroideas y la inducción de genes
específicos de esta glándula, como los que codifican la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea
(TPO, thyroid peroxidae), el transportador paralelo (simportador) de sodio/yoduro (Na +/I-, NIS,
sodium iodide symporter) y el receptor de la tirotropina (TSH-R, thyroid-stimulating hormone
receptor). Las mutaciones en estos factores de transcrrpción de desarrollo o sus genes blanco
en dirección 3´ son causas raras de agenesia tiroidea o dishormonogénesis, aunque se
desconocen las causas de muchas formas de hipotiroidismo congénito.
La glándula tiroides contiene numerosos folículos esféricos compuestos de células foliculares

tiroideas que rodean un coloide secretado, un líquido proteináceo que contiene grandes
cantidades de tiroglobulina, el precursor proteínico de las hormonas tiroideas. Las células
foliculares de la tiroides están polarizadas, es decir, la superficie basolateral se encuentra en
aposición con el torrente sanguíneo, mientras que una superficie apical mira hacia la luz
folicular. El aumento de la demanda de hormona tiroidea, se regula por la hormona
estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone) que se une a su
receptor en la superficie basolateral de las células foliculares. Esta unión provoca la
reabsorción de Tg de la luz folicular y la proteólisis en el interior de la célula para generar
hormonas tiroideas, que serán secretadas al torrente sanguíneo.
Regulación del Eje Tiroideo
La TSH, secretada por las células tirotropas de las adenohipofisís, desempeña una función
crucial en el control del eje tiroideo y es el mejor marcador fisiológico de la acción de las
hormonas tiroideas.
La TSH es una hormona de 31 kDa compuestas de subunidades α y β; la subunidades α es

común a las demás hormonas glucoproteínicas [hormona luteinizante, hormona
foliculoestimulante, gonadotropina cariónica humana (hCG, human chorionic gonadotopin)],
mientras que la subunidad β de la TSH es específica de esta hormona. El alcance y la naturaleza
de la modificación de los hidratos de carbono están regulados por la estimulación de la
hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasign hormone)e influyen en la
actividad biológica de la hormona.
El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimentación endocrino. La TRH

hipotalámica estimula la producción hipofisaria de TSH, que a su vez, estimula la síntesis y
secreción de hormonas tiroideas.
Las hormonas actúan principalmente a través del receptor de hormonas tiroideas β2 (TRβ2),
por retroalimentación negativa inhibiendo la producción de TRH y de TSH. El "punto de ajuste"
en este eje lo establece la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la síntesis y la
secreción de TSH. La secreción máxima de TSH ocurre casi 15 min después de la administración
de TRH exógena. LA dopamina, los glucocorticoides y la somatostatina suprimen la TSH, pero
no tienen gran importancia desde el punto de vista fisiológico, excepto cuando estas
sustancias se administran en dosis farmacológicas.
La concentración reducida de la hormona tiroidea aumenta la producción basal de TSH y

potencia la estimulación de TSH mediada por TRH. Las concentraciones elevadas de hormonas
tiroideas suprimen de forma rápida y directa la secreción de expresión del gen de TSH e

inhiben el estimulo de la TSH mediada por TRH, lo que indica que las hormonas tiroideas son
las reguladoras dominantes de la producción de TSH. Al igual que otras hormonas hipofisarias,
la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un estímulo diurno; alcanza su nivel máximo por la
noche. No obstante, estas elevaciones de la TSH son moderadas en comparación con las de
otras hormonas hipofisarias, en parte porque la TSH tiene semivida plasmática relativamente
larga (50 min). En consecuencia, las cuantificaciones aisladas de la TSH son adecuadas para
valorar la concentración circulante de esta hormona. La TSH se determina utilizando análisis
radioinmunométricos de gran sensibilidad y especificidad. Estos análisis permiten diferenciar
entre las concentraciones de la TSH normal y la TSH suprimida, por lo que esta hormona puede
utilizarse para establecer el diagnostico de hipertiroidismo (TSH baja) e hipotiroidismo (TSH
alta).
Síntesis, Metabolismo y Acción de las Hormonas Tiroideas
La glándula tiroides produce tres hormonas, cada una de las cuales es indispensable para el
metabolismo y la homeostasis normales:
• Tiroxina (3,3’, 5,5’-tetrayodotironina, T 4) y 3,3’,5-triyodotironina (T3), que son sintetizadas y

secretadas por las células foliculares. Ambas hormonas regulan el metabolismo basal de
tejidos y células y la producción de calor e influyen en el crecimiento y el desarrollo corporales.
La secreción de estas hormonas es regulada por la TSH liberada desde el lóbulo anterior de la
hipófisis.
• Calcitonina (tirocalcitonina), que es sintetizada por las células parafoliculares (células C) y es

un antagonista fisiológico de la hormona paratiroidea (PTH). La calcitonina desempeña un
papel importante en la regulación de la concentración de calcio sérico en los animales
inferiores; sin embargo, su función fisiológica en los seres humanos aún no se ha dilucidado. La
calcitonina disminuye la calcemia al suprimir la acción reabsortiva de los osteoclastos y
promueve el depósito de calcio en los huesos al aumentar el ritmo de calcificación del
osteoide. La secreción de calcitonina es regulada en forma directa por la concentración de
calcio en la sangre. La calcemia elevada estimula la secreción, mientras que una calcemia baja
la inhiben. El hipotálamo y la hipófisis no afectan la secreción de calcitonina. Varios tumores
endocrinos secretan calcitonina (p. ej., carcinoma medular de tiroides); por lo tanto, esta
hormona se utiliza como marcador tumoral para comprobar el progreso de la recuperación
después de la extirpación quirúrgica del tumor. Si bien la calcitonina es utilizada para tratar
pacientes que padecen varios trastornos asociados con el exceso de reabsorción ósea (p. ej.,
osteoporosis y enfermedad de Paget), no existe enfermedad clínica que se asocie con su
insuficiencia o su carencia después de una tiroidectomía total.

Síntesis de Hormonas Tiroideas
Las hormonas tiroideas derivan de las de la Tg, una glucoproteína yodada de gran tamaño. Una
vez que la Tg es secretada a la luz del folículo tiroideo se produce la yodación de residuos de
tirosina, que subsiguiente se acoplan por medio de un enlace de éter. La recaptación de la Tg
al interior de la célula del folículo tiroideo permite su proteólisis con la consiguiente liberación
de T4 y T3.
La síntesis de las dos hormonas tiroideas principales, la tiroxina (T 4) y la triyodotironina (T3),

ocurre en el folículo tiroideo en una serie de pasos bien definidos:
1. Síntesis de tiroglobulina. El precursor de la tiroglobulina es sintetizado en el RER de las

células epiteliales foliculares. La tiroglobulina sufre glucosilación postraduccional en el
RER y en el aparato de Golgi antes de incorporarse en vesículas y secretarse por
exocitosis hacia la luz del folículo.
2. Reabsorción, difusión y oxidación de yodo. Las células epiteliales foliculares

transportan activamente yoduro desde la sangre hacia su citoplasma por medio de

simportadores de sodio/yoduro (NIS) dependientes de ATPasa. El NIS es la proteína
transmembrana de 87kDa que media la captación activa de yoduro en la membrana
basolateral de las células epiteliales foliculares. Estas células son capaces de establecer
una concentración intracelular de yoduro que es 30 a 40 veces superior a la del suero.
Los iones yoduro entonces se difunden con rapidez hacia la membrana celular apical.
De ahí en más, son transportados hasta la luz del folículo por el transportador de
yoduro/cloruro de 86kDa denominado pendrina, que está en la membrana celular
apical. El yoduro, luego, se oxida de inmediato a yodo, la forma activa del yoduro. Este
proceso ocurre en el coloide y es catalizado por la peroxidasa tiroidea (TPO) unida a la
membrana.
3. Yodación de la tiroglobulina. Uno o dos átomos de yodo se añaden después a los

residuos de tirosina específicos de la tiroglobulina. Este proceso ocurre en el coloide a
la altura de las microvellosidades de las células foliculares y también es catalizado por
la peroxidasa tiroidea (TPO). La adición de un átomo de yodo a un solo residuo de
tirosina forma una monoyodotirosina (MIT). La adición de un segundo átomo de yodo
al residuo de la MIT forma un residuo de diyodotirosina (DIT).
4. Formación de T3 y T4 por reacciones de acoplamiento oxidativo. Las hormonas tiroideas

se forman por reacciones de acoplamiento oxidativo de dos residuos de tirosina
yodados muy cercanos. Por ejemplo, cuando residuos de DIT y MIT vecinos sufren una
reacción de acoplamiento, se forma T3 y cuando dos residuos de DIT reaccionan entre
sí, se forma T4. Después de la yodación, la T4 y la T3 así como los residuos de DIT y MIT
que siguen ligados a la molécula de tiroglobulina se almacenan como coloide dentro
de la luz del folículo.
5. Reabsorción del coloide. En respuesta a la TSH, las células foliculares captan

tiroglobulina del coloide por un proceso de endocitosis mediado por receptores.
Después de la endocitosis, la tiroglobulina sigue por lo menos dos vías intracelulares
diferentes.
o En la vía lisosómica, la tiroglobulina se incorpora y se transporta dentro de

vesículas endocíticas hacia los endosomas tempranos, los cuales por último
maduran en lisosomas o se fusionan con lisosomas preexistentes. La
reabsorción de la tiroglobulina en esta etapa puede confirmarse por la
presencia de grandes vesículas endocíticas denominadas vesículas de
reabsorción del coloide en la región apical de las células foliculares. A
continuación, la tiroglobulina es degradada por las proteasas lisosómicas hasta
sus aminoácidos e hidratos de carbono constitutivos, con lo que quedan
moléculas de T4, T3, DIT y MIT libres. En condiciones fisiológicas normales, ésta
es la vía principal de reabsorción de coloide.
 En la vía transepitelial, la tiroglobulina se transporta intacta desde la superficie
apical hasta la basolateral de las células foliculares. Para ingresar en esta vía, la
tiroglobulina se une a su receptor megalina, un miembro de 330 kDa de la
familia de receptores endocíticos de la LDL. La megalina es una proteína
transmembrana que se expresa en la superficie apical de las células epiteliales
foliculares, que linda directamente con el coloide. La tiroglobulina incorporada
por la megalina evita la vía lisosómica y las vesículas endocíticas se envían a la
membrana basolateral de las células foliculares. En condiciones patológicas de
alta estimulación de TSH o de hormona símil TSH, la expresión de la megalina
se incrementa y grandes cantidades de tiroglobulina siguen la vía

transepitelial. Esta vía puede reducir la magnitud de la liberación de T 4 y T3
mediante el desvío de la tiroglobulina de la vía lisosómica. Los pacientes con
enfermedad de Graves y otras enfermedades tiroideas poseen cantidades
detectables de tiroglobulina circulante que contiene porciones del receptor
megalina.
6. Liberación de T4 y T3 desde las células foliculares hacia la circulación. Las células

foliculares producen T4 en forma predominante en una proporción T 4:T3 de 20:1. La T4 y
la T3 en su mayor parte se liberan desde la tiroglobulina por la vía lisosómica y sólo
cantidades insignificantes de T4 y T3 se liberan unidas a la tiroglobulina. Ambas, T4 y T3,
atraviesan la membrana basal e ingresan en los capilares sanguíneos y linfáticos. La
mayoría de las hormonas liberadas se unen inmediatamente a una proteína plasmática
específica (54kDa), la globulina fijadora de tiroxina (TBG) (~70%) o a una fracción
prealbumina de proteína sérica denominada transtiretina (~20%). La T 4 tiene una unión
más fuerte a la TBG, mientras que la T3 tiene una unión más fuerte a la transtiretina.
Aproximadamente menos del 10% de las hormonas liberadas están unidas a una
fracción inespecífica de albumina, con lo que sólo queda una pequeña cantidad (~1%)
de hormonas circulantes libres que son metabólicamente activas. Las hormonas
circulantes libres también funcionan en el sistema de retrocontrol que regula la
actividad secretora de la glándula tiroides. Una tercera parte de la T 4 circulante es
convertida en T3 en los órganos periféricos, como el riñón, el hígado y el corazón. La T 3
es cinco veces más poderosa que la T4 y es principalmente responsable de la actividad
biológica por la unión a los receptores nucleares tiroideos en las células diana.
Transporte y Metabolismo de Hormonas Tiroideas

El tiroides es laúnica fuente de T4 endógena, pero sólo produce un 20% de T 3. La formación
extraglandular, por la 5´-monodesyodación de T 4, es la responsable del 80% de los niveles
sanguíneos de T3, que posee una potencia metabólica tres veces superior a T 4 y es la
responsable de la mayor parte de su acción sobre los tejidos. La T 4 tiene una vida media de 7
días, mientras que la de la T3 es de menos de 18 horas.
T4 y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente de intensidad a la

globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), a la transtirretina (TTR o prealbúmina) y a la
albúmina. Las hormonas tiroideas se encuentran en equilibrio reversible con sus proteínas
transportadoras, estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequeña libre, que es la
que actúa.
Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG, pueden existir alteraciones en la

cantidad total de hormona tiroidea (TBG, T4 total), pero la concentración de hormona libre se
mantendrá intacta y TSH normal.
Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que la T4 total está elevada,

manteniéndose la T4 libre normal. Entre las causas de la misma se encuentra la elevación de
concentración de TBG, así como mutaciones en la TBG, TTR o albúmina. Existen dos tipos de
receptores nucleares de hormonas tiroideas, el TR-α y el TR-β. El primero se expresa, sobre
todo, en cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético, mientras que el segundo
predomina en hipófisis e hígado. La afinidad de la T 3 por los receptores es 10-15 veces mayor
que la de la T4, lo que explica la mayor potencia de aquélla.
Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la sesyodación de sus

átomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son responsables de la activación de la T 4 en T3 en
los órganos periféricos, así como de la T4 en T3 (rT3) y de la incativación de la T3 en T2.
La conversión periférica de T4 en T3 disminuye por la inhibición principalmente de la desyodasa

tipo 2, lo que ocurre con la administración de propranolol, amiodarona, glucocorticoides,
propiltiouracilo, contrastes yodados, así por el ayuno y estrés grave, como en los traumatismo
o enfermedades graves.
Regulación de la Función Tiroidea
La función tiroidea está regulada por dos mecanismos fundamentales, un mecanismo

supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria y un mecanismo intratiroideo que depende de los
cambios del yodo orgánico glandular. La secreción de TSH depende de dos mecanismos
opuestos sobre la célula tirotrófica; la TRH hipotalámica se encarga de estimular la secreción
de TSH, mientras que las hormonas tiroideas inhiben su liberación por un mecanismo de
retroalimentación negativa.
Esta regulación negativa se produce sobre la célula tirotrófica (el mecanismo fundamental) y
sobre la secreción de TRH. El responsable principal de esta acción a nivel hipofisario es la T 3.
Los glucocorticoides, la somatostatina y la dopamina inhiben la secreción de TSH, mientras que
los estrógenos aumentan la respuesta a TRH. El déficit de yodo aumenta la vascularización del
tiroides y la expresión del NIS, estimulando la captación de yodo. El exceso de yodo produce
una inhibición transitoria de la producción de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff) en el
tiroides sano, que puede ser duradero en tiroides patológico, como aquellos con
enfermedades autoinmunitarias.

Exploración Física
La exploración física debe incluir la presencia de signos de función tiroidea anormal y las
manifestaciones oftálmicas y cutáneas extratiroideas.
La exploración del paciente sentado comienza inspeccionando el cuello de frente y de lado; se

buscan cicatrices quirúrgicas. Tumoraciones evidentes o distensión venosa. La tiroides se palpa
con ambas manos, colocándose por detrás o por delante del paciente, utilizando los pulgares
para palpar cada lóbulo. Es mejor combinar estos métodos, en particular cuando los nódulos
son pequeños. El cuello del paciente debe estar ligeramente flexionado para relajar los
músculos del mismo. Una vez localizado el cartílago cricoides, se identifica el istmo, que debe
estar contiguo al tercio inferior de los lóbulos de la tiroides, y se sigue su curso lateralmente
para localizar cada lóbulo (el derecho suele ser un poco mayor que el izquierdo). Se pide al
paciente que trague sorbos de agua para apreciar mejor la consistencia de la tiroides mientras
la glándula se mueve bajo los dedos del médico.
Deben valorarse las siguientes características: tamaño de la tiroides consistencia, modularidad,

hipersensibilidad a la palpación o fijación. Debe calcularse el tamaño de la tiroides (normal de
12 a 20 g). La mejor forma de registrar los hallazgos consiste en realizar un dibujo, aunque la
ecografía es el método preferido cuando es importante establecer con exactitud el tamaño de
la tiroides. También deben representarse el tamaño, localización y consistencia de cualquier
nódulo identificado. La presencia de un soplo sobre la glándula tiroides, localizado sobre la
inserción de las arterias tiroideas superiores e inferiores (superolaterales o inferolaterales)
indica vascularización incrementada, como sucede en el hipertiroidismo. Si no se palpan con
claridad los bordes inferiores de los lóbulos tiroideos, el bocio puede ser retroesternal. Los
bocios retroesternales voluminosos pueden causar distensión venosa en el cuello y dificultades
respiratorias, en especial cuando se elevan los brazos (signo de Pemberton). En caso de
cualquier tumoración central situada por arriba de la glándula tiroides debe extenderse la
lengua, con lo que los quistes tiroglosos se moverán hacia arriba. La exploración tiroidea no es
completa sin que se valore la presencia de linfadenopatía en las regiones supraclavicular y
cervical.

Estudios de Laboratorio
Cuantificación de las hormonas tiroideas. Los avances en la sensibilidad y especificidad de los

análisis de la TSH han mejorado sustancialmente la valoración por laboratorio de la función
tiroidea. Como las concentraciones de TSH cambian de modo dinámico en respuesta a las
alteraciones de T4 y T3, un enfoque lógico para las pruebas tiroideas consiste en establecer en
primer lugar si la TSH está suprimida, normal o elevada. Con raras excepciones, la
concentración de TSH normal excluye una anomalía primaria de la función tiroidea. Esta
estrategia se basa en la utilización de análisis de inmunoquimioluminiscencia (ICMA,
immunochemiluminometric assays) de TSH que tiene la sensibilidad suficiente como para
discriminar entre el límite inferior del intervalo de referencia y las concentraciones que se
observan en casos de tirotoxicosis. Existen análisis de gran sensibilidad (cuarta generación)
capaces de detectar concentraciones de TSH ≤0.004 mU/L, pero, por razones prácticas, los
análisis con sensibilidad ≤0.1mU/L son suficientes. La disponibilidad generalizada del ICMA
para la TSH ha dejado prácticamente obsoleta la prueba de estimulación de TRH, ya que la
falta de elevación de esta hormona tras la administración de un bolo intravenoso de 200 a 400
µg de TRH tiene las mismas implicaciones que una TSH basal suprimida, cuantificada por ICMA.
Si la concentración de TSH es anormal se deben cuantificar las concentraciones de hormona

tiroidea circulante para confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de TSH) o de
hipotiroidismo (elevación de TSH). Actualmente están disponibles y son de uso generalizado
los radioinminoanálisis para T4 y T3, séricas totales. Estas hormonas presentan una elevada
unión a proteínas y numerosos factores (enfermedades, fármacos, factores genéticos) influyen
en esta unión. Por tanto, es útil cuantificar las concentraciones de hormona libre, o no unida,
que corresponde con la reserva de hormona biológicamente disponible. Para cuantificar las
hormonas tiroideas libres se emplean dos métodos directos:
1) Competición de la hormona tiroidea libre con T 4 radiomarcada (o un análogo) por la

unión a un anticuerpo de fase sólida.
2) Separación física de la fracción de hormona libre por medio de ultracentrifugación o de
equilibrio de diálisis.
Aunque los primeros inmunoanálisis de hormonas libres tenían problemas de artefactos, los
análisis más recientes correlacionan bien con los resultados de los métodos de separación
física, que son más costosos y tienen mayor complejidad técnica.
Un método indirecto, que en la actualidad se utiliza con menos frecuencia, para calcular las
concentraciones de hormona tiroidea libre consiste en calcular el índice de T 3 o de T4 libre a
partir de T4 o de T3 y la proporción de unión de hormonas tiroideas a proteínas (THBR, thyroid
hormone binding ratio).
Pruebas para identificar el origen de la disfunción tiroidea. La enfermedad tiroidea

autoinmunitaria se detecta con mayor facilidad cuantificando los anticuerpos circulantes
contra TPO y Tg. Ya que es raro encontrar de manera aislada anticuerpos contra Tg es
razonable cuantificar solo los anticuerpos contra TPO. De 5 a 15% de las mujeres eutiroideas y
hasta un 2% de los varones eutiroideos tienen anticuerpos tiroideos; estos sujetos presentan
mayor riesgo de padecer disfunción tiroidea. Casi todos los pacientes con hipotiroidismo
autoinmunitario y hasta un 80% de los que tienen enfermedades de Graves, poseen
anticuerpos contra TPO, por lo general, en concentraciones elevadas.
Las TSI son anticuerpos que estimulan al receptor de TSH en la enfermedad de Graves. Estos
anticuerpos se cuantifican con mayor frecuencia mediante el análisis de desplazamiento de
marcadores comercialmente disponibles llamados TRAb (TSH receptor antibody, anticuerpo

contra el receptor TSH).bajo el supuesto de que las concentraciones elevadas en casos de
hipertiroidismo clínico reflejan efectos estimuladores sobre el receptor TSH. Los bioanálisis se
usan con menor frecuencia. El uso principal de estos análisis es para predecir tirotoxicosis
neonatal causada por concentraciones maternas elevadas de TRAb o TSI (≥3 por el límite
superior normal) en el último trimestre del embarazo.
Las concentraciones séricas de Tg están elevadas en todos los tipos de tirotoxicosis, salvo en la
tirotoxicosis facticia, que es causada por autoadministración de hormona tiroidea. En la
tiroiditis aumentan particularmente las concentraciones de Tg, lo cual denota destrucción del
tejido tiroideo y liberación de Tg. Sin embargo, la utilidad principal de cuantificar Tg reside en
la vigilancia de sujetos con cáncer de tiroides. Después de extraer toda la glándula y la
radioablación, no deben detectarse las concentraciones de Tg; en casos con ausencia de
anticuerpos contra Tg, las concentraciones detectables indican que la ablación fue incompleta
o que hay cáncer recurrente.
Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea. La glándula tiroides transporta

selectivamente isótopos radiactivos de yodo (123I, 125I, 131I) y pertecnetato de 99mTc, lo que
permite visualizar selectivamente la glándula y cuantificar la captación fraccionaria de
marcador radiactivo.
Las gammagrafías en casos de enfermedad de Graves se caracterizan por una glándula

aumentada de tamaño e incremento de la captación de marcador que se distribuye de forma
homogénea. Lo adenomas aparecen como áreas focales de mayor captación, con supresión de
la captación del marcador en el resto de la glándula. En el bocio multinodular tóxico (MNG,
multinodular goiter), la glándula está aumentada de tamaño (a menudo con distorsión de la
estructura) y existen múltiples áreas de captación relativamente aumentada (nódulos
funcionales) o disminuida del marcador (parénquima tiroideo suprimido o nódulos no
funcionales). La tiroiditis subaguda, viral y postparto se relacionan con muy baja captación a
causa de la lesión de las células foliculares y la supresión de TSH. En la tirotoxicosis facticia,
también hay baja captación. Además, si existe exceso de yodo exógeno circulante (ej: de
fuentes dietéticas de medio de contraste yodado), la captación del radionúclido está
disminuida aun en presencia de producción incrementada de hormona tiroidea.
La gammagrafía tiroidea no se utiliza en la valoración rutinaria de pacientes con nódulos

tiroideos, pero debe realizarse si la concentración sérica de TSH es subnormal para determinar
si están presentes nódulos tiroideos funcionales. Los nódulos funcionales o "calientes" casi
nunca son malignos. La mayoría de los nódulos tiroideos no produce hormona tiroidea
(nódulos "fríos") y tienen mayor probabilidad de ser malignos (casi 5 a 10%). El escaneo
corporal total y de tiroides también se utiliza en el tratamiento y vigilancia de cáncer de
tiroides.
Ecografía de tiroides. La ecografía es de valor diagnóstico y para la evaluación de pacientes

con enfermedad nodular tiroidea. Las guías basadas en la evidencia recomiendan
ecocardiografía de tiroides para todos los pacientes con sospecha de nódulos tiroideos
identificados por exploración física u otro estudio de imagen. Utilizando transductores lineales
de 10 a 12 MHz, la resolución y la calidad de la imagen son excelentes, lo que permite la
caracterización de nódulos y quistes >3 mm. Ciertos patrones ecográficos son altamente
sugestivos de malignidad (ej: nódulos sólidos hipoecoicos con bordes infiltrativos y
microcalcificaciones), mientras que otras características se correlacionan con benignidad (ej:
nódulos espongiformes definidos como aquéllos con múltiples áreas quísticas internas
pequeñas). La ecografía, además de detectar nódulos en tiroides, es útil para monitorizar el
tamaño de ellos y también para la aspiración de lesiones quísticas. La obtención de tejido de
lesiones tiroideas mediante biopsia de FNA orientada por ecografía disminuye la tasa de toma

de muestras inadecuadas y el erro de muestreo, reduciendo de esta manera la tasa de falsos
negativos de citología por FNA. Es necesaria la ecografía de los compartimientos de ganglios
cervicales central y lateral en la valoración de pacientes con cáncer de tiroides, antes de la
cirugía y durante el seguimiento.
Patrones ecográficos de nódulos tiroideos. A. Patrón ecográfico de alta sospecha para cáncer de tiroides (nódulo sólido hipoecoico con bodes irregulares y
microcalcificaciones). B. Patrón ecográfico de muy baja sospecha para cáncer de tiroides (nódulo espongiforme con áreas microquísticas que comprenden >50% de
volumen del nódulo).

Hipotiroidismo
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo

entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más frecuentes la enfermedad
autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del
hipertiroidismo).
Hipotiroidismo Congénito
El hipotiroidismo afecta a casi uno de cada 4,000 recién nacidos. Puede ser transitorio, en
especial si la madre tiene anticuerpos que antagonizan el receptor de TSH (TSH-R) o ha
recibido antitiroideos, pero en la mayor parte de los casos el hipotiroidismo es permanente. El
hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en un 80 a 85% de los
casos, a errores congénitos de las síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15% y está regulado por
anticuerpos contra TSH-R en 5% de los recién nacidos afectados. El desarrollo de alteraciones
es dos veces más común en mujeres. Cada vez que se identifican con mayor frecuencia
mutaciones que causan hipotiroidismo congénito, pero la mayor parte son idiopáticas.
Manifestaciones clínicas.
La mayoría de los lactantes parece normal al nacer y de diagnostica <10% basándose en las
características clínicas, que consisten en ictericia prolongada, trastornos de la alimentación,
hipotonía, macroglosia, retraso de la maduración ósea y hernia umbilical. Es importante
destacar que si el tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente. También
pueden aparecer las características típicas del hipotiroidismo del adulto. En el hipotiroidismo
congénito son cuatro veces más frecuentes otras malformaciones congénitas, en particular
cardiacas.
Diagnóstico y tratamiento.
Por las graves consecuencias neurológicas del hipotiroidismo congénito no tratado, se han
establecido programas de detección sistemática neonatal. Éstos suelen basarse en la
cuantificación de las concentraciones de TSH o de T 4 en muestra de sangre obtenidas por
punción del talón. Cuando se confirma el diagnostico se administra T 4 en una dosis de 10 a 15
µg/kg/día y la dosis se ajusta por medio de vigilancia estrecha de las concentraciones de TSH.
Las necesidades de T4 son relativamente elevadas durante el primer año de vida y suele
requerirse una concentración circulante de T4 elevada para normalizar la TSH. El tratamiento
precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal, pero pueden detectarse sutiles
anomalías del desarrollo neurológico en pacientes con hipotiroidismos más grave en el
momento del diagnóstico o en los casos en los que el tratamiento se retrasa o es subóptimo.
Hipotiroidismo Autoinmunitario
Clasificación
Éste puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) o en fases más
tardías de la enfermedad cuando hay tejido tiroideo residual mínimo (tiroiditis atrófica). Como
el trastorno autoinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea, existe una fase de
compensación durante la cual las concentraciones de hormonas tiroideas se mantienen por
medio de una elevación de la TSH. Aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas más
leves, esta fase recibe el nombre de hipotiroidismo subclínico. Más adelante, las
concentraciones de T4 descienden y aumentan todavía más la TSH; los síntomas se hacen
mucho más evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 UI/L), que se denomina
hipotiroidismo clínico (hipotiroidismo manifiesto).

Prevalencia
La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de cuatro por 1,000 mujeres y

uno por 1,000 varones. Es más frecuente en algunas poblaciones, como las japonesas,
probablemente como consecuencia de factores genéticos y la exposición prolongada a una
dieta rica de yodo. El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años y la
prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta hipotiroidismo
subclínico en 6 a 8% de las mujeres (10% en las >60 años) y 3% de los varones. El riesgo anual
de padecer hipotiroidismo clínico es de 4% cuando éste se acompaña de anticuerpos positivos
contra TPO.
Manifestaciones clínicas
El comienzo suele ser insidioso y es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas
únicamente cuando se haya restablecido el eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis de
Hashimoto a menudo acuden a consulta por el bocio y no por la presencia de síntomas de
hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme.
Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de
Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo. La piel está seca y existe una
disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato
córneo. El aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua,
provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son
cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea. Existe palidez, a menudo
con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas
y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia
difusa hay adelgazamiento del tercio externo de las cejas, aunque éste no es un signo
específico de hipotiroidismo.
Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el

paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia popular, el aumento de peso es
moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La
libido está disminuida en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la
enfermedad de la larga duración, pero la menorragia también es frecuente. La fertilidad
disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Las concentraciones de prolactina
a menudo presentan una elevación discreta y puede contribuir a las alteraciones de la libido y
la fertilidad, así como provocar galoctorrea.
La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa

reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la resistencia periférica puede
asociarse con hipertensión, en especial de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la
piel, provocando frialdad de las extremidades. Un 30% de los pacientes sufren derrames
pericárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. Aunque se han documentado
alteraciones en la expresión de la isoforma de las cadenas pesadas de la miosina, la
miocardiopatía no es frecuente. El líquido puede acumularse también en otras cavidades
serosas y en el oído medio, produciendo sordera de conducción. La función pulmonar suele ser
normal, pero puede aparecer disnea por derrame pleural, deterioro de la función de los
músculos respiratorios, reducción del estímulo ventilatorio o apnea del sueño.
Son frecuentes el síndrome del túnel carpiano y otro síndromes de atrapamiento, al igual que
el deterioro de la función muscular, con rigidez, calambres y dolor. En la exploración puede
observarse lentitud de relajación de los reflejos tendinosos y pseudomiotonía. La memoria y la
concentración están deterioradas.

La disfonía y a veces la emisión torpe de palabras en el hipotiroidismo reflejan acumulación de
líquidos de las cuerdas vocales y la lengua.
Las características descritas se deben a deficiencia de hormona tiroidea. No obstante, el

hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de signos y síntomas de otras
enfermedades autoinmunitarias, particularmente vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de
Adisson, alopecia areata y diabete mellitus tipo 1. Algunas enfermedades que aparecen con
menor frecuencia en asociación con el hipotiroidismo autoinmunitario son enfermedad
celiaca, dermatitis herpetiforme, hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, lupus
eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus erythematosus), miastenia grave y síndrome de
Sjögren.
El hipotiroidismo autoinmunitario es raro en niños y se relaciona con crecimiento lento y

retraso de la maduración facial. También se retrasa la erupción de los dientes permanentes. La
miopatía, con inflamación muscular es más frecuente en niños que en adultos. En gran parte
de los casos se retrasa la pubertad, aunque en ocasiones existe pubertad precoz. Puede haber
afección intelectual si el trastorno se inicia antes de los tres años de edad y la deficiencia
hormonal es intensa.
Diagnóstico
Una concentración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario).

Si la TSH está elevada es necesario cuantificar las concentraciones de T4 libre para confirmar la
presencia de hipotiroidismo clínico; sin embargo, la cuantificación T4 es inferior a la de TSH
como método para la detección sistemática porque no detecta hipotiroidismo subclínico. Las
concentraciones de T3 libre circulante son normales en casi 25% de los pacientes.
Una vez confirmado el hipotiroidismo clínico o subclínico es fácil establecer la causa

demostrando la presencia de anticuerpos contra TPO, que se encuentran en >90% de los
pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario. En 10 a 20% de los pacientes se encuentran
inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII), pero su cuantificación no siempre es
necesaria. Si existe cualquier duda acerca de la causa de un bocio acompañado de
hipotiroidismo, puede recurrirse a la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle
aspiration) para confirmar la presencia de tiroiditis autoinmunitaria. Otros datos alterados en
las pruebas de laboratorio en el hipotiroidismo son aumento de la creatina fosfocinasa,
elevación del colesterol y triglicéridos y anemia (habitualmente normocítica o macrocítica).
Excepto cuando se acompaña de deficiencia de hierro, la anemia y otras anomalías se
resuelven gradualmente con sustitución de tiroxina.
Diagnóstico diferencial
Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto puede confundirse con un bocio multinodular

o con un carcinoma de tiroides, en el cual los anticuerpos tiroideso también pueden estar
presentes. La ecografía demuestra la presencia de una lesión solitaria o de un bocio
multinodular, en luar del aumento de tamaño heterogéneo de la glándula característico de la
tiroiditis de Hashimoto. LA biopsia por FNA es útil en el estudio de los nódulos focales. A
continuación se comentan otras causas de hipotiroidismos que rara vez causan problemas de
confusión diagnóstica.

Otras causas de hipotiroidismo
El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a menudo es posible

establecer el diagnóstico por medio de detección sistemática antes de que se desarrollen los
síntomas. En los primeros tres a cuatro meses de tratamiento con yodo radiactivo puede
aparecer hipotiroidismo transitorio por lesiones reversibles de la radiación. Cuando el paciente
se recupera puede retirarse el tratamiento con tiroxina en dosis bajas. El hipotiroidismo leve
tras la tiroidectomía subtotal también puede resolverse tras varios meses, a medida que el
incremento de la TSH estimula los restos de la glándula.
La falta de yodo provoca hipertrofia endémico y cretinismo, pero es una cusa poco frecuente
de hipotiroidismo del adulto, a menos que el aporte de yodo sea muy bajo o existan otros
factores nocivos, como consumo de tiocianatos de yuca o déficit de selenio. Aunque el
hipotiroidismo secundario a deficiencia de yodo se puede tratar con tiroxina, se deben aplicar
medidas de salud pública encaminadas a mejorar el aporte de yodo con el fin de resolver este
problema. El uso de sal o pan yodado o la administración de una dosis de aceite yodado por vía
oral o han tenido éxito.
Resulta paradójico el hecho de que el exceso de yodo también pueda inducir el yodo e
hipotiroidismo. Los acontecimientos celulares que causan este efecto no se conocen con
exactitud.

Tratamiento
Hipotiroidismo clínico.
Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria de levotiroxina suele ser de
1.6 µg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150µg), idealmente ingeridas al menos 30 min
antes del desayuno. No obstante, en muchos pacientes basta con administrar dosis menores
hasta que se destruya el tejido tiroideo residual. En los pacientes en los que se desarrolla
hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de Graves a menudo existe una función
autónoma subyacente, que requiere dosis de sustitución más bajas (normalmente 75 a 125
µg/día).
Los pacientes adultos <60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar el tratamiento con
50 a 100 µg de levotiroxina (T4) al día. La dosis se ajusta en función de las concentraciones de
TSH y el objetivo del tratamiento será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del
intervalo de referencia. La respuesta de la TSH es gradual y se valora dos meses después de
iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina. Los efectos
clínicos del tratamiento de sustitución con levotiroxina a menudo tardan en aparacer. Los
síntomas pueden no aliviarse por completo hasta tres a seis meses después de que se
restablezcan las concentraciones normales de TSH.
El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 µg si la TSH es alta;

si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma magnitud. Los pacientes
con supresión de TSH por cualquier causa, incluido el tratamiento excesivo con T 4, presentan
mayor riesgo de fibrilación auricular y de reducción de la densidad ósea.
Hipotiroidismo Subclínico
No hay recomendaciones aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo

subclínico, pero la levotiroxina se recomienda si la paciente es una mujer que desea concebir o
está embarazada, o cuando las concentraciones de TSH son >10mUI/L.
Cuando estas concentraciones son >10mUI/L, se debe considerar el tratamiento si los

pacientes tienen síntomas sugestivos de hipotiroidismo, anticuerpos TPO positivos o cualquier
evidencia de enfermedad cardiaca. Es importante confirmar que cualquier incremento de la
concentración de TSH persista por más de tres meses, antes de iniciar el tratamiento. Si se
evita el tratamiento excesivo, no hay riesgo para corregir un incremento leve de TSH. El
tratamiento se inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50 µg/día) con el objetivo de
normalizar la TSH. Si no se administra tiroxina, se valora la función tiroidea cada año.
Tirotoxicosis
La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de

hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función tiroidea. No obstante, las
principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de
Graves, bocio multinodular tóxico y adenomas tóxicos. Otras causas son: metástasis de cáncer
de tiroides funcional, mutación activadora del receptor de TSH, mutación activadora de Gs α
(síndrome de McCune-Albright), estruma ovárico y fármacos: exceso de yodo (fenómeno de
Jod-Basedow).

Enfermedad de Graves
Epidemiología
Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. Su prevalencia varía en las distintas
poblaciones, dependiendo principalmente de factores genéticos y del consumo de yodo
(cuando es alto, se asocia con aumento de la prevalencia de enfermedad de Graves). La
enfermedad de Graves afecta a 2% de las mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces
menor en los varones. Este trastorno rara vez comienza antes de la adolescencia y ocurre
normalmente entre los 20 y 50 años de edad, aunque también se observa en el anciano.
Los signos y los síntomas abarcan las características comunes a cualquier causa de
tirotoxicosis y las específicas de la enfermedad de Graves. La presentación clínica depende de
la gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la susceptibilidad individual al
exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente. En el anciano, las manifestaciones de la
tirotoxicosis pueden ser sutiles o estar enmascaradas y los síntomas principales son fatiga y
pérdida de peso, que conforman la llamada tirotoxicosis apática.
La tirotoxicosis puede causar una pérdida inexplicada de peso, a pesar del aumento en el
apetito por el incremento de la tasa metabólica. No obstante, 5% de los pacientes sube de
peso por la mayor ingestión de alimentos. Otras características destacadas son hiperactividad,
nerviosismo e irritabilidad, que a la larga provocan en algunos pacientes una sensación de
fatiga fácil. El insomnio y la alteración de la capacidad de concentración son frecuentes; la
tirotoxicosis apática puede confundirse con depresión en el anciano. Un hallazgo muy
frecuente es temblor fi no, que es más fácil de detectar cuando se pide al paciente que
extienda los dedos y coloque las puntas sobre la palma de la mano del explorador. Las
manifestaciones neurológicas habituales de este trastorno consisten en hiperreflexia, atrofia
muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. La corea no es una característica frecuente.
En ocasiones, la tirotoxicosis se relaciona con una forma de parálisis periódica hipopotasémica;
este trastorno es especialmente común en los varones asiáticos con tirotoxicosis, sin embargo,
también ocurre en otros grupos étnicos.
La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal, a menudo

acompañada de palpitaciones; en ocasiones se debe a taquicardia supraventricular. El alto
gasto cardiaco produce pulso saltón, aumento de la presión diferencial y soplo sistólico aórtico
y puede empeorar la angina y la insuficiencia cardiaca en el anciano o en los pacientes con
cardiopatía preexistente. La fibrilación auricular es más frecuente en los pacientes mayores de
50 años.
La piel suele estar caliente y húmeda y el paciente se queja de diaforesis e intolerancia al calor,
en especial durante las épocas calurosas. También puede haber eritema palmar, onicólisis y
con menor frecuencia, prurito, urticaria e hiperpigmentación difusa. La textura del pelo se
vuelve fina y en 40% de los pacientes aparece alopecia difusa que persiste meses después de
restaurado el eutiroidismo. Se reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo que
aumenta la frecuencia de la defecación, a menudo con diarrea y en ocasiones con esteatorrea
leve. Es frecuente que las mujeres presenten oligomenorrea o amenorrea; en los varones
puede existir un deterioro de la función sexual y, rara vez, ginecomastia. El efecto directo de
las hormonas tiroideas sobre la reabsorción ósea provoca osteopenia en la tirotoxicosis
prolongada. En 20% de los pacientes aparece hipercalcemia leve, sin embargo la hipercalciuria

es más común. También existe un pequeño aumento de fracturas en pacientes con
antecedentes de tirotoxicosis.
En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de tamaño difuso de la tiroides a

dos o tres veces su tamaño normal. La consistencia es firme, pero no es nodular. Puede haber
frémito o soplo, que se detecta mejor en los márgenes inferolaterales de los lóbulos tiroideos,
por el aumento de la vascularización de la glándula y la circulación hiperdinámica.
La retracción palpebral, que causa “mirada de asombro”, puede aparecer en cualquier forma
de tirotoxicosis y es consecuencia de la hiperactividad simpática. No obstante, la enfermedad
de Graves se acompaña de signos oculares específicos que conforman la oftalmopatía de
Graves. Este trastorno también recibe el nombre de oftalmopatía tiroidea, ya que en 10% de
los pacientes ocurre en ausencia de hipertiroidismo. El inicio de la oftalmopatía de Graves en
75% de los pacientes tiene lugar en el año anterior o siguiente al diagnóstico de tirotoxicosis,
pero en ocasiones puede producirse varios años antes o después de la tirotoxicosis, dando
cuenta de algunos casos de oft almopatía eutiroidea.
Algunos pacientes con enfermedad de Graves tienen pocos signos clínicos de oftalmopatía. Las
primeras manifestaciones de oftalmopatía suelen ser sensación de arena en los ojos, molestias
oculares y lagrimeo excesivo. Casi un tercio de los pacientes tiene proptosis, que se detecta
mejor visualizando la esclerótica entre el borde inferior del iris y el párpado inferior, con los
ojos en la posición primaria y puede medirse con un exoftalmómetro. En los casos graves, la
proptosis puede provocar exposición y lesiones corneales, especialmente si los párpados no se
cierran durante el sueño. También son frecuentes el edema periorbitario, eritema de la
esclerótica y quemosis. En 5 a 10% de los pacientes, la inflamación muscular es tan intensa que
causa diplopía de forma característica (pero no exclusiva) cuando el paciente mira hacia arriba
y hacia un lado. La manifestación más grave de este trastorno es la pierna y el pie, imitando la
elefantiasis. La acropaquia tiroidea es una forma de dedos en palillo de tambor que se observa
en menos de 1% de los pacientes con enfermedad de Graves.
Características de la enfermedad de Graves. A. Oftalmopatía en la enfermedad de Graves; destacan la retracción palpebral, el edema periorbitario, el eritema de la
conjuntiva y proptosis. B. Dermopatía tiroidea en las caras laterales de las espinillas. C. Acropaquia tiroidea.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la enfermedad de Graves es fácil en un paciente con tirotoxicosis confirmada

por los datos bioquímicos, bocio difuso palpable, oftalmopatía y con frecuencia antecedentes
personales o familiares de trastornos autoinmunitarios. En el caso de pacientes con
tirotoxicosis en los que faltan estas características, el diagnóstico generalmente se establece
mediante una gammagrafía tiroidea con radionúclidos ( 99mTc, 123I o 131I), que permite
diferenciar la captación difusa y elevada propia de la enfermedad de Graves, de la tiroiditis
destructiva, tejido tiroideo ectópico y tirotoxicosis facticia. En el hipertiroidismo secundario
por un tumor hipofisario secretor de TSH existe también bocio difuso. La presencia de una
concentración de TSH no suprimida y el hallazgo de un tumor hipofi sario en la CT o en las MRI
permiten sugerir el diagnóstico. Las características clínicas de la tirotoxicosis pueden imitar
ciertos aspectos de otros trastornos, como crisis de angustia, manía, feocromocitoma y
pérdida de peso por neoplasias malignas. El diagnóstico de tirotoxicosis puede excluirse
fácilmente si las concentraciones de TSH, así como T 3 y T4 son normales. Una concentración
normal de TSH también descarta la enfermedad de Graves como causa de un bocio difuso.
Tratamiento
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata disminuyendo la síntesis de hormonas

tiroideas, administrando fármacos antitiroideos o reduciendo la cantidad de tejido tiroideo por
medio de tratamiento con yodo radiactivo (131I) o con tiroidectomía. Los antitiroideos son el
tratamiento predominante en muchos centros de Europa y Japón, mientras que el yodo
radiactivo es la primera opción en Estados Unidos. Estas diferencias reflejan el hecho de que
ningún enfoque es óptimo y que los pacientes pueden requerir varios tratamientos para lograr
la remisión.
Los principales antitiroideos son las tionamidas, como el propiltiouracilo, el carbimazol y el

metabolito activo de este último, el metimazol. Los tres inhiben la función de la TPO,
reduciendo la oxidación y la organificación del yoduro. Estos fármacos también reducen la
concentración de los anticuerpos antitiroideos, por mecanismos que aún no se conocen con
exactitud y parecen potenciar las tasas de remisión. El propiltiouracilo inhibe la desyodación
de T4 en T3. No obstante, este efecto ofrece un beneficio menor, excepto en los casos más
graves de tirotoxicosis y se ve contrarrestado por la semivida mucho más corta de esta
hormona (90 min) en comparación con el metimazol (6 h). Dada la hepatotoxicidad del
propiltiouracilo, la FDA ha limitado las indicaciones para su uso en el primer trimestre del
embarazo, en el tratamiento de la tormenta tiroidea y pacientes con reacciones adversas
menores al metimazol. Si se utiliza el propiltiouracilo, se recomienda vigilar la función hepática.
Existen muchas variaciones en los regímenes de antitiroideos. La dosis inicial de carbimazol o

de metimazol suele ser de 10 a 20 mg c/8 a c/12 h, pero es posible administrar una sola dosis
diaria una vez restablecido el eutiroidismo. El propiltiouracilo se administra en dosis de 100 a
200 mg c/6 a c/8 h y se suelen administrar dosis divididas durante todo el ciclo. Las dosis
menores de cada fármaco pueden ser suficientes en las zonas de bajo consumo de yodo. La
dosis inicial de los antitiroideos debe reducirse gradualmente (ajuste de la dosis) a medida que
mejora la tirotoxicosis. Otra opción es combinar dosis elevadas con levotiroxina
complementaria (método de bloqueo-sustitución) para evitar el hipotiroidismo inducido por
estos fármacos. Es preferible el esquema de ajuste para reducir al mínimo la dosis de
antitiroideos y proporcionar un índice de respuesta al tratamiento.
Las pruebas de función tiroidea y las manifestaciones clínicas se revisan cuatro a seis semanas
después de comenzar el tratamiento y la dosis se ajusta en función de las concentraciones de
T4 libre.

La mayoría de los pacientes no alcanza el estado eutiroideo hasta después de seis a ocho
semanas de iniciado el tratamiento. Las concentraciones de TSH a menudo permanecen
suprimidas durante varios meses, por lo que no constituyen un índice sensible de la respuesta
al tratamiento. Las dosis de mantenimiento diarias habituales de antitiroideos en el esquema
de ajuste son de 2.5 a 10 mg de carbimazol o metimazol y de 50 a 100 mg de propiltiouracilo.
En el esquema de bloqueo-sustitución, la dosis inicial de antitiroideos se mantiene constante y
la dosis de levotiroxina se ajusta para mantener concentraciones normales de T 4 libre. Cuando
se alivia la supresión de TSH, sus concentraciones se pueden emplear también para vigilar el
tratamiento.
Entre los 12 y 18 meses se observan los índices máximos de remisión (incluso 30 a 60% en
algunas poblaciones) correspondientes al régimen por ajuste y a los seis meses, si se sigue el
régimen de bloqueo-sustitución. Por razones poco claras, estas tasas parecen variar en las
distintas regiones geográficas. Los pacientes jóvenes, varones, fumadores y los pacientes con
hipertiroidismo grave y bocios voluminosos tienen mayor probabilidad de recidiva al concluir el
tratamiento, pero el resultado es difícil de pronosticar. Debe realizarse una vigilancia estrecha
de todos los pacientes para detectar una posible recidiva durante el primer año tras el
tratamiento y al menos una vez al año a partir de entonces.
Los efectos secundarios más frecuentes de los antitiroideos son exantema, urticaria, fiebre y
artralgias (1 a 5% de los pacientes). Estos efectos pueden resolverse espontáneamente o tras
la sustitución del fármaco por otro antitiroideo. Algunos efectos secundarios poco frecuentes
pero graves son la hepatitis (propiltiouracilo; evitar su uso en niños) y la colestasis (metimazol
y carbimazol); un síndrome similar al lupus eritematoso generalizado (SLE) y lo más
importante, agranulocitosis (<1%). Es indispensable interrumpir el tratamiento con
antitiroideos y no volverlos a administrar si el paciente presenta efectos secundarios graves.
Deben proporcionarse instrucciones por escrito a los pacientes explicando los síntomas de la
agranulocitosis (faringitis, fiebre, úlceras bucales) y la necesidad de interrumpir el tratamiento
hasta disponer de una biometría hemática completa de manera urgente para confirmar que no
hay agranulocitosis.
Otras causas de tirotoxicosis
La tiroiditis destructiva (tiroiditis subaguda o asintomática) se presenta normalmente con una

fase tirotóxica corta por la liberación de hormonas tiroideas preformadas y al catabolismo de
Tg. No existe un hipertiroidismo verdadero, como lo demuestra la baja captación de
radionúclidos. Las concentraciones de Tg circulantes suelen estar aumentadas. Otras causas de
tirotoxicosis con captación baja o ausente de radionúclidos por la tiroides son la tirotoxicosis
facticia, el exceso de yodo y rara vez, el tejido tiroideo ectópico, especialmente los teratomas
de ovario (estruma ovárico), así como el carcinoma folicular metastásico funcional. Los
estudios con radionúclidos de todo el cuerpo ponen de manifiesto el tejido tiroideo ectópico y
la tirotoxicosis facticia puede distinguirse de la tiroiditis destructiva por las características
clínicas y por las bajas concentraciones de Tg. El tratamiento con amiodarona se asocia con
tirotoxicosis hasta en 10% de los pacientes, especialmente en regiones de baja captación de
yodo.
El adenoma hipofisario secretor de TSH es una causa poco frecuente de tirotoxicosis. Puede
identificarse por la presencia de una concentración de TSH inadecuadamente normal o
aumentada en un paciente con hipertiroidismo, bocio difuso y elevación de las
concentraciones de T4 y T3. Las concentraciones elevadas de la subunidad α de la TSH liberada
por el adenoma secretor de TSH apoyan este diagnóstico que puede confi rmarse
demostrando el tumor hipofi sario por medio de CT o MRI. Puede ser necesaria una
combinación de cirugía transesfenoidal, radiación de la silla turca y octreótido para normalizar

la TSH, dado que muchos de estos tumores son grandes y localmente invasores en el momento
del diagnóstico. Para controlar la tirotoxicosis se utilizan yodo radiactivo o antitiroideos.
Tiroiditis
Una clasificación de utilidad clínica se basa en el inicio y duración de la enfermedad.
Tiroiditis aguda
La tiroiditis aguda es poco frecuente y se debe a la infección supurativa de la glándula tiroides.

En niños y adultos jóvenes, la causa más frecuente de este trastorno es la presencia de un seno
piriforme, un vestigio de la cuarta bolsa branquial que conecta la bucofaringe con la tiroides.
Estos senos aparecen predominantemente en el lado izquierdo. En el anciano son factores de
riesgo el bocio prolongado y la degeneración en una neoplasia maligna de la tiroides. Los
pacientes acuden a consulta con dolor tiroideo, a menudo referido a la faringe u oídos y con un
bocio pequeño y doloroso a la palpación que puede ser asimétrico. Con frecuencia hay fi ebre,
disfagia y eritema sobre la glándula tiroides, al igual que síntomas generalizados de
enfermedad febril y linfadenopatía.
El diagnóstico diferencial del dolor tiroideo debe incluir tiroiditis subaguda o, rara vez, crónica,
hemorragia en el interior de un quiste, neoplasias malignas, incluidos los linfomas y rara vez, la
tiroiditis inducida por amiodarona o amiloidosis. No obstante, la presentación brusca y las
características clínicas de la tiroiditis aguda rara vez causan confusión con otros trastornos. La
tasa de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y el recuento leucocítico
suelen estar aumentados, pero la función tiroidea es normal. La biopsia por aspiración con
aguja fina (FNA) muestra infiltración por leucocitos polimorfonucleares; el cultivo de la
muestra permite identificar el microorganismo. Es preciso ser cautos en el caso de los
pacientes inmunodeprimidos, ya que en este contexto puede producirse una tiroiditis
micótica, por micobacterias o por Pneumocystis. El tratamiento con antibióticos se basa al
inicio en la tinción de Gram y más tarde en los cultivos del material de biopsia por FNA. Puede
ser necesario recurrir a la cirugía para drenar un absceso, localizado por medio de CT o
ecografía. La tiroiditis aguda puede complicarse con obstrucción traqueal, septicemia, absceso
retrofaríngeo, mediastinitis y trombosis venosa yugular, aunque son poco frecuentes si la
antibioticoterapia se administra sin dilación.
Tiroiditis Subaguda

También denominada tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis vírica. Se ha
relacionado con numerosos virus, entre ellos el virus de la parotiditis, virus coxsackie, virus de
la gripe, adenovirus y virus ECHO, pero los intentos por identificar el virus en los pacientes a
menudo no tienen éxito y hacerlo no modifica el tratamiento. El diagnóstico de tiroiditis
subaguda se pasa a menudo por alto porque los síntomas pueden confundirse con faringitis. La
incidencia máxima ocurre entre 30 y 50 años de edad y las mujeres se ven afectadas por este
trastorno con una frecuencia tres veces superior a los hombres.
El paciente suele presentar una tiroides dolorosa y aumentada de tamaño y en ocasiones,

fiebre. Puede haber manifestaciones de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, dependiendo de la
fase de la enfermedad. Varias semanas antes de que aparezcan los síntomas tiroideos puede
haber malestar y síntomas de las vías respiratorias inferiores. En otros pacientes el comienzo
es agudo, grave y sin antecedentes evidentes. Es típico que el paciente se queje de dolor de
faringe y la exploración revela un pequeño bocio doloroso a la palpación. El dolor suele
referirse hacia el maxilar inferior o el oído. La evolución habitual de este trastorno es la
resolución, pero puede desarrollarse un hipotiroidismo permanente de inicio tardío en 15% de
los casos, especialmente en los pacientes que tienen autoinmunidad tiroidea. En un pequeño
porcentaje de sujetos la evolución se prolonga durante varios meses, con una o más recidivas.
Estudios de laboratorio
Las pruebas de función tiroidea por lo común evolucionan por tres fases bien diferenciadas
durante seis meses:
1) fase tirotóxica
2) fase hipotiroidea
3) fase de recuperación.
En la fase tirotóxica las concentraciones de T3 y T4 están aumentadas, lo que refleja su

liberación por las células tiroideas lesionadas y la TSH está suprimida. El índice T 4 /T3 es mayor
que en la enfermedad de Graves o en la secreción autónoma de hormonas tiroideas, en la que
la T3 a menudo está desproporcionadamente aumentada. El diagnóstico se confirma con la
elevación de la ESR y la baja captación de yodo radiactivo (<5%) o 99mTc pertecnetato
(comparado con la concentración de pertecnetato en la glándula salival). El recuento de
leucocitos puede estar aumentado y los anticuerpos antitiroideos son negativos. Si se duda del
diagnóstico, la biopsia por FNA puede ser de utilidad, en especial para diferenciar la afección
unilateral de la hemorragia en el interior de un quiste o de una neoplasia.
Tratamiento
Las dosis relativamente elevadas de ácido acetilsalicílico (p. ej., 600 mg c/4 a 6 h) o de
antiinflamatorios no esteroideos son suficientes para controlar los síntomas en la mayor parte
de los casos. Si este tratamiento es insuficiente o si el paciente tiene síntomas locales o
generalizados marcados, deben administrarse glucocorticoides. Por lo general, la dosis inicial
es de 40 a 60 mg de prednisona, dependiendo de la gravedad. La dosis se reduce
gradualmente durante seis a ocho semanas, en respuesta a la mejoría de los síntomas y la ESR.
Si se produce una recurrencia durante la suspensión de los glucocorticoides, el tratamiento
debe comenzarse de nuevo y suspenderse de forma más gradual. En estos pacientes resulta
útil esperar hasta que la captación de yodo radiactivo se normalice antes de empezar a retirar
el tratamiento. Debe vigilarse la función tiroidea cada dos a cuatro semanas con las
concentraciones de TSH y de T4 libre. Los síntomas de tirotoxicosis mejoran espontáneamente,
pero pueden reducirse administrando bloqueadores β; los antitiroideos no tienen aplicación en

la fase tirotóxica. La sustitución con levotiroxina puede ser necesaria si la fase hipotiroidea se
prolonga, pero las dosis deben ser lo suficientemente bajas (50 a 100 μg/día) como para
permitir la recuperación mediada por la TSH.
Tiroiditis Asintomática
La tiroiditis indolora, o tiroiditis “asintomática”, aparece en pacientes con enfermedad tiroidea

autoinmunitaria subyacente y tiene una evolución clínica similar a la de la tiroiditis subaguda.
Este trastorno ocurre hasta en 5% de las mujeres tres a seis meses después de un embarazo y
recibe entonces el nombre de tiroiditis puerperal. Por lo general, los pacientes tienen una
breve fase de tirotoxicosis, que dura entre dos y cuatro semanas, seguida de una fase de
hipotiroidismo de cuatro a 12 semanas de duración, tras las cuales se produce la resolución del
trastorno; no obstante, a menudo sólo es evidente una fase. El trastorno se acompaña de
anticuerpos contra TPO antes del parto y es tres veces más frecuente en mujeres con diabetes
mellitus tipo 1. Al igual que en la tiroiditis subaguda, la captación de 99mTc pertecnetato o yodo
radiactivo está suprimida al inicio. Además del bocio indoloro, la tiroiditis asintomática puede
diferenciarse de la tiroiditis subaguda por la ESR normal y la presencia de anticuerpos contra
TPO. En la tiroiditis asintomática no está indicado el tratamiento con glucocorticoides. Los
síntomas tirotóxicos graves pueden controlarse con un ciclo breve de propranolol, 20 a 40 mg
tres o cuatro veces al día. La sustitución con tiroxina puede ser necesaria en la fase
hipotiroidea, pero debe retirarse a los seis a nueve meses, ya que la recuperación es la regla. A
partir de entonces se recomienda realizar un seguimiento anual, porque en parte de estos
sujetos se desarrolla un hipotiroidismo permanente. El padecimiento puede recurrir en
embarazos posteriores.
Tiroiditis inducida por fármacos
Los sujetos que reciben citocinas como IFN-α o IL-2 pueden presentar tiroiditis indolora. El IFN-
α, que se utiliza para tratar las hepatitis crónicas B o C y cánceres de la sangre y de la piel,
origina disfunción tiroidea hasta en 5% de pacientes que lo reciben. Se ha asociado con
tiroiditis indolora, hipotiroidismo y enfermedad de Graves y es más frecuente en mujeres con
anticuerpos contra TPO, presentes desde antes del tratamiento.
Tiroiditis Crónica
Hay tiroiditis focal en 20 a 40% de los casos en autopsias en individuos eutiroideos y se asocia
con evidencia serológica de respuesta autoinmunitaria, en particular cuando hay anticuerpos
contra TPO. La causa más común clínicamente aparente de tiroiditis crónica es la tiroiditis de
Hashimoto, trastorno autoinmunitario que se manifiesta a menudo como bocio de
consistencia firme o dura de tamaño variable. La tiroiditis de Riedel es un trastorno raro que
ocurre de manera característica en mujeres de edad madura. Se manifiesta con bocio indoloro
de evolución lenta, con síntomas locales por compresión de esófago, tráquea, venas del cuello
o nervios laríngeos recurrentes. La estructura normal de la glándula está alterada por fibrosis
densa que se puede extender hacia el exterior de la cápsula tiroidea. A pesar de los cambios
histológicos extensos, es rara la disfunción tiroidea. El bocio es duro, no doloroso a la
palpación y a menudo asimétrico y fijo, lo que despierta sospecha de malignidad. El
diagnóstico requiere biopsia abierta, puesto que la efectuada por aspiración con aguja fi na
suele ser insuficiente. El tratamiento tiene como finalidad el alivio quirúrgico de los síntomas
de compresión. En estos casos puede ser beneficiosa la administración de tamoxifeno. Existe
una asociación entre la tiroiditis de Riedel y la enfermedad sistémica relacionada con IgG4 que
que causa fibrosis idiopática en otros sitios (retroperitoneo, mediastino, vías biliares, pulmón y
órbita).causa fibrosis idiopática en otros sitios (retroperitoneo, mediastino, vías biliares,
pulmón y órbita).

Función tiroidea en el embarazo
Cinco factores alteran la función tiroidea en el embarazo:
1) La elevación transitoria de la hCG durante el primer trimestre, que estimula el TSH-R

2) La elevación de la TBG inducida por los estrógenos durante el primer trimestre, que se
mantiene durante la gestación
3) Alteraciones en el sistema inmunitario que producen iniciación, exacerbación o mejoría de
una enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente
4) Incremento del metabolismo de la hormona tiroidea por la placenta
5) Mayor excreción de yodo por orina, que puede alterar la producción de hormona tiroidea
en áreas geográficas donde el consumo de yodo es apenas adecuada.
Las mujeres con una ingestión de yodo precaria (<50 µg/día) son las que tienen mayor riesgo
de presentar bocio durante el embarazo o dar a luz a un recién nacido con bocio e
hipotiroidismo.
La OMS recomienda un consumo diario de yodo de 250 μg durante el embarazo, y las

vitaminas prenatales deben contener 250 μg por tableta.
La elevación de las concentraciones circulantes de hCG durante el primer trimestre se

acompaña de un descenso recíproco de la TSH que persiste hasta la mitad de la gestación. Este
hecho parece reflejar la débil unión de la hCG (que está presente en concentraciones muy
elevadas) al TSH-R. Los cambios de la función tiroidea inducidos por la hCG provocan
hipertiroidismo transitorio de la gestación que puede estar asociado con hiperemesis
gravídica, una condición caracterizada por náusea y vómitos intensos y riesgo de disminución
de volumen circulante. Sin embargo, como el hipertiroidismo no es causal, los fármacos
antitiroideos no están indicados a menos que se sospeche enfermedad de Graves
concomitante. Mientras se resuelve el trastorno suele ser suficiente la reposición de líquidos
por vía parenteral.
Durante el embarazo, el hipotiroidismo subclínico ocurre en casi 2% de las mujeres, pero el

hipotiroidismo manifiesto ocurre en sólo uno en 500. Las pruebas dirigidas de TSH para
hipotiroidismo se recomiendan en mujeres que planean embarazarse si tienen una fuerte
historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmunitaria, otros trastornos autoinmunitarios (p.
ej., diabetes tipo 1), parto pretérmino previo o abortos recurrentes, o signos o síntomas de
enfermedad tiroidea. Durante el embarazo las necesidades de hormona tiroidea aumentan
hasta en 50% en mujeres hipotiroideas tratadas con levotiroxina.
Bocio
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides, que puede deberse a defectos de

biosíntesis, deficiencia de yodo, enfermedad autoinmunitaria y enfermedades nodulares. Estos
trastornos provocan bocio por mecanismos diferentes. Los defectos de la biosíntesis y la defi
ciencia de yodo se acompañan de reducción de la eficacia de la síntesis de hormonas tiroideas,
lo que provoca aumento de TSH, que estimula el incremento de tamaño de la tiroides como
mecanismo compensador para superar el bloqueo de la síntesis hormonal.
Bocio difuso no tóxico (Simple)

Cuando se produce un aumento de tamaño difuso de la glándula tiroides en ausencia de
nódulos e hipertiroidismo, se denomina bocio difuso no tóxico. En ocasiones se le denomina
bocio simple, por la ausencia de nódulos o bocio coloide, por la presencia de folículos
uniformes llenos de coloide. El bocio difuso en todo el mundo se debe con mayor frecuencia a
la deficiencia de yodo y recibe el nombre de bocio endémico cuando afecta a >5% de la
población. En las regiones no endémicas aparece el denominado bocio esporádico, cuya causa
suele ser desconocida. El aumento de tamaño de la tiroides en los adolescentes en ocasiones
se designa como bocio juvenil. En general, el bocio es más frecuente en las mujeres que en los
varones, probablemente por la mayor prevalencia de enfermedad autoinmunitaria subyacente
y el aumento de las necesidades de yodo asociado a la gestación.
Manifestaciones clínicas y Diagnóstico
Si la función tiroidea está conservada, la mayor parte de los bocios son asintomáticos. La
exploración de un bocio difuso revela una glándula con un aumento de tamaño simétrico, no
doloroso a la palpación, generalmente blanda, sin nódulos palpables. El bocio se define, de
forma algo arbitraria, como un lóbulo lateral con un volumen superior al pulgar del sujeto que
está siendo explorado. Si el agrandamiento de la tiroides es notable, puede causar compresión
traqueal o esofágica, aunque esto es infrecuente si no existe enfermedad nodular y fibrosis. El
bocio retroesternal puede obstruir el estrecho torácico superior. El signo de Pemberton
consiste en síntomas de desfallecimiento con signos de congestión facial y obstrucción venosa
yugular cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza, maniobra que desplaza la
tiroides al estrecho torácico superior. Para valorar el bocio retroesternal en los pacientes con
signos o síntomas obstructivos deben utilizarse mediciones del flujo respiratorio y CT o
resonancia magnética.
Deben realizarse pruebas de función tiroidea en todos los pacientes con bocio para excluir
tirotoxicosis o hipotiroidismo.
Tratamiento
La sustitución de yodo induce una regresión variable del bocio en el déficit de yodo,
dependiendo de cuánto tiempo haya estado presente y del grado de fibrosis desarrollado. La
cirugía rara vez está indicada en el bocio difuso. Son excepciones a esta regla la existencia
documentada de compresión traqueal o de obstrucción del estrecho torácico superior, las
cuales es probable que se relacionen con bocios multinodulares tóxicos (véase adelante). La
tiroidectomía subtotal o casi subtotal en estos casos o por motivos estéticos debe ser realizada
por un cirujano experimentado para reducir las tasas de complicación. Después de la cirugía
debe realizarse un tratamiento sustitutivo con levotiroxina con el objetivo de mantener las
concentraciones de TSH en el nivel más bajo del intervalo de referencia para evitar la
reaparición del bocio.
Bocio multinodular No tóxico
Según la población estudiada, el bocio multinodular (MNG) se produce hasta en 12% de los
adultos. El MNG es más frecuente en mujeres que en varones y su prevalencia aumenta con la
edad. Es más común en las regiones con déficit de yodo, pero también ocurre en regiones con
yodo suficiente, lo que refleja la multiplicidad de influencias genéticas, autoinmunitarias y
ambientales que intervienen en su patogenia.
Suele haber gran variación en el tamaño de los nódulos. La histología revela un espectro de
formas distintas, desde regiones hipercelulares hasta áreas quísticas llenas de coloide.

La mayoría de los pacientes con MNG no tóxico se encuentran asintomáticos y eutiroideos. El
MNG se desarrolla habitualmente durante muchos años y se detecta en la exploración física
rutinaria, cuando el paciente advierte un aumento de tamaño en el cuello o como un hallazgo
incidental en estudios de imagen. Si el bocio tiene el tamaño suficiente puede finalmente
provocar síntomas de compresión como dificultad para tragar, dificultad respiratoria
(compresión traqueal) o plétora (congestión venosa), pero estos síntomas no son frecuentes.
Los MNG sintomáticos suelen ser extraordinariamente grandes o contienen áreas fibrosas que
causan compresión, o ambas situaciones. El dolor repentino en un MNG a menudo se debe a
hemorragia en el interior de un nódulo, pero debe plantearse la posibilidad de que se trate de
una neoplasia maligna. La disfonía, que refleja la afección del nervio laríngeo recurrente,
también sugiere la existencia de un proceso maligno.
Diagnostico
En la exploración se observa que la estructura tiroidea está alterada y que existen múltiples
nódulos de diversos tamaños. Como muchos nódulos se encuentran inmersos en la
profundidad del tejido tiroideo o se localizan en la zona posterior o retroesternal, no es posible
palparlos todos.
El signo de Pemberton, caracterizado por congestión facial cuando se elevan los brazos por
encima de la cabeza, sugiere que el bocio ha incrementado la presión en el estrecho torácico
superior. Debe cuantifi carse la TSH para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico,
pero la función tiroidea suele ser normal. La desviación de la tráquea es frecuente, pero la
compresión habitualmente debe superar 70% del diámetro traqueal para que se produzca una
afección importante de las vías respiratorias. Se utilizan las pruebas de función pulmonar para
valorar los efectos funcionales de la compresión, que de forma característica causa estridor
inspiratorio. Puede recurrirse a la CT o a la MRI para valorar la anatomía del bocio y el alcance
de la extensión retroesternal o el estrechamiento traqueal. El esofagograma con trago de bario
revela la magnitud de la compresión esofágica. Se puede utilizar la ecografía para identifi car
los nódulos de los que se extraerá un fragmento para biopsia, basándose en características
ecográfi cas y en el tamaño.
Tratamiento
La mayor parte de los MNG se tratan de forma conservadora. La supresión con T4 rara vez es
eficaz en la reducción del bocio e introduce el riesgo de tirotoxicosis subclínica o manifiesta. Si
se utiliza levotiroxina, ésta debe iniciarse en dosis bajas (50 μg al día) y aumentarse
gradualmente mientras se vigila la concentración de TSH para evitar una supresión excesiva.
Deben evitarse los medios de contraste y las sustancias con yodo por el riesgo de inducir el
fenómeno Jod-Basedow, caracterizado por aumento de la producción de hormona tiroidea por
nódulos autónomos.
El yodo radiactivo se está utilizando cada vez más en áreas donde los bocios grandes son más
prevalentes porque se puede reducir el tamaño del bocio y puede suprimir selectivamente
regiones de autonomía. La dosis de 131I depende del tamaño del bocio y de la captación de
yodo radiactivo, pero suele ser de 3.7 MBq (0.1 mCi) por gramo de tejido, corregida en función
de la captación [dosis habitual, 370 a 1 070 MBq (10 a 29 mCi)]. Puede ser necesario repetir el
tratamiento y la eficacia se puede incrementar mediante la administración conjunta de TSH
recombinante a bajas dosis (0.1 mg IM). En la mayoría de los pacientes es posible lograr una
reducción de 40 a 50% en el tamaño del bocio.
Las preocupaciones iniciales relativas a la inflamación de la tiroides inducida por la radiación y

a la compresión traqueal han disminuido actualmente a raíz de los resultados de estudios que

han demostrado que esta complicación es poco frecuente. Cuando se produce una compresión
aguda puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía.
Bocio multinodular Tóxico
La presentación clínica del MNG tóxico consiste en hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis

leve. El paciente suele ser anciano y puede acudir a consulta con fibrilación auricular o
palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o pérdida de peso. La exposición reciente al
yodo en medios de contraste o de otras fuentes puede desencadenar o exacerbar la
tirotoxicosis. El nivel de TSH es bajo. La concentración de T 4 no combinada puede ser normal o
estar mínimamente aumentada; a menudo, la T 3 está más elevada que la T4.
La gammagrafía tiroidea muestra captación heterogénea con múltiples regiones de captación

aumentada y reducida; la captación de yodo radiactivo de 24 h puede no estar aumentada,
pero por lo general se encuentra en el rango superior normal.
Antes del tratamiento definitivo del hipertiroidismo, se deben realizar imágenes de ecografía
para valorar la presencia de nódulos aislados que corresponden a áreas de baja captación
(nódulos “fríos”). Si se identifican, puede estar indicada la FNA basada en características
ecográficas y en el tamaño. Los resultados de citología, si son indeterminados o sospechosos,
pueden dirigir el tratamiento hacia la cirugía.
Tratamiento
Los antitiroideos normalizan la función tiroidea y son en particular útiles en los ancianos o en
pacientes graves con esperanza de vida disminuida. A diferencia de la enfermedad de Graves,
no ocurre remisión espontánea y por ello el tratamiento es de largo plazo. En general, el
tratamiento de elección es el yodo radiactivo, porque se enfoca a las áreas de autonomía
además de disminuir el volumen del bocio.
Aunque en ocasiones, persiste cierto grado de producción autónoma, probablemente por la

presencia de múltiples regiones de autonomía que emergen tan pronto como otras reciben
tratamiento, y por tanto puede ser necesario más tratamiento con yodo radiactivo. La cirugía
es el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente y del bocio. Los pacientes deben
alcanzar el estado eutiroideo por medio de antitiroideos antes de la intervención.
Nódulo Solitario Hiperfuncional
Un nódulo tiroideo solitario de funcionamiento autónomo recibe el nombre de adenoma

tóxico. La patogenia de este trastorno ha quedado aclarada demostrando los efectos
funcionales de las mutaciones que estimulan la vía de señalización del TSH-R. La mayoría de los
pacientes con nódulos solitarios hiperfuncionales presenta mutaciones activadoras somáticas
adquiridas en el gen que codifica el TSH-R.
La presencia del nódulo tiroideo, que suele ser lo suficientemente grande como para ser
palpable y la ausencia de características clínicas indicativas de enfermedad de Graves u otras
causas de tirotoxicosis hacen sospechar este trastorno. La gammagrafía tiroidea proporciona la
prueba diagnóstica definitiva, demostrando la captación focal en el nódulo hiperfuncional y la
disminución de la captación en el resto de la glándula, ya que la actividad de la tiroides normal
está suprimida
Tratamiento

La ablación con yodo radiactivo suele ser el tratamiento preferido. Como la función de la
tiroides normal está suprimida, el 131I se concentra en el nódulo hiperfuncional con mínima
captación y lesión del tejido tiroideo normal. Se ha demostrado que las dosis relativamente
grandes de yodo radiactivo [p. ej., 370 a 1 110 MBq (10 a 29.9 mCi) de 131I] corrigen la
tirotoxicosis en casi 75% de los pacientes en tres meses. En 10% aparece hipotiroidismo
durante los cinco años siguientes.
La resección quirúrgica también es eficaz y suele limitarse a la enucleación del adenoma o a

resección de un lóbulo, con lo que se preserva la función tiroidea y se reduce al mínimo el
riesgo de hipoparatiroidismo y de lesión de los nervios laríngeos recurrentes.
El tratamiento médico con antitiroideos y bloqueadores β puede normalizar la función

tiroidea, pero no es el mejor tratamiento a largo plazo. En algunos centros se han utilizado con
éxito inyecciones repetidas de etanol o la ablación percutánea térmica con radiofrecuencia,
bajo guía ecográfica, para la ablación de los nódulos hiperfuncionales. Estas técnicas también
se han utilizado para disminuir el tamaño de los nódulos tiroideos no funcionales.
Neoplasias Benignas
Estas lesiones son frecuentes (5 a 10% de los adultos), en especial cuando se valoran por
medio de técnicas sensibles como la ecografía. El riesgo de neoplasia maligna es muy bajo para
los adenomas macrofoliculares y los adenomas normofoliculares. Las variantes
microfoliculares, trabeculares y de células de Hürthle son más preocupantes y la histología es
más difícil de interpretar.
Muchas son lesiones mixtas, quísticas y sólidas por ecografía, y pueden aparecer
espongiformes reflejando la patología de la estructura macrofolicular. Sin embargo, la mayoría
de los nódulos sólidos (sean hipoecoicos, isoecoicos o hiperecoicos) también son benignos. Por
lo general, la FNA con guía ecográfica, es el procedimiento diagnóstico de elección para valorar
los nódulos tiroideos.
Los quistes puros de tiroides, <2% de todos los crecimientos de la tiroides, consisten de coloide
y también son benignos. Los quistes recidivan con frecuencia, incluso tras la aspiración
repetida y pueden requerir la extirpación quirúrgica si son grandes. La ablación con etanol para
esclerosar el quiste se ha utilizado con éxito en pacientes asintomáticos.
Cáncer de Tiroides
El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino. Los
tumores malignos derivados del epitelio folicular se clasifican en función de sus características
histológicas. Los tumores diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides (PTC, papillary
thyroid cancer) o el cáncer folicular de tiroides (FTC, follicular thyroid cancer), a menudo son
curables y el pronóstico es bueno cuando la neoplasia se identifica en las primeras fases de la
enfermedad. En cambio, el cáncer anaplásico de tiroides (ATC, anaplastic thyroid cancer) es
agresivo, responde mal al tratamiento y tiene mal pronóstico.
La incidencia de cáncer de tiroides (casi 12/100 000 por año) aumenta con la edad y el
pronóstico es peor en personas mayores (>65 años). La frecuencia del cáncer de tiroides es del
doble en mujeres que en varones, pero pertenecer al género masculino conlleva un peor
pronóstico.

Diversas características específicas del cáncer de tiroides facilitan su tratamiento:
1) Los nódulos tiroideos son susceptibles a la biopsia por FNA.

2) Pueden utilizarse radioisótopos de yodo para diagnosticar ( 123I) y tratar (131I) el cáncer
de tiroides diferenciado, por la captación exclusiva de este anión por la glándula
tiroides.
3) Los marcadores séricos permiten detectar la enfermedad residual o recidivante, como
la concentración de Tg para el PTC y el FTC y la calcitonina para el cáncer medular de
tiroides (MTC, medullary thyroid cancer).
Clasificación
Las neoplasias tiroideas se pueden originar en cualquiera de los tipos celulares de la glándula,
incluidas las células foliculares, las células C productoras de calcitonina, los linfocitos y los
elementos del estroma y vasculares; la causa también puede ser metástasis de otras
localizaciones. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó un sistema de
estadificación basado en la clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis [tumor, nodes,
metastases]). También se utilizan otros sistemas de clasificación y estadificación, algunos de
los cuales prestan mayor atención a las características histológicas o a los factores de riesgo
como la edad y el sexo.
Cáncer de Tiroides Bien Diferenciado

Papilar
El PTC es el tipo de cáncer de tiroides más frecuente y constituye 70 a 90% de los tumores
malignos bien diferenciados de la tiroides. El PTC microscópico está presente hasta en 25% de
las glándulas tiroideas en la necropsia, pero gran parte de estas lesiones son muy pequeñas
(varios milímetros) y no son clínicamente significativas.
El PTC suele ser multifocal e invadir localmente la glándula tiroidea y extenderse a través de la
cápsula tiroidea invadiendo las estructuras adyacentes del cuello. Tiende a diseminarse por vía
linfática, pero también puede producir metástasis por vía hematógena, especialmente en el
hueso y en los pulmones. Por el crecimiento relativamente lento del tumor puede acumularse
un número importante de metástasis pulmonares, en ocasiones con muy pocos síntomas. La
afección de los ganglios linfáticos por el cáncer de tiroides puede tolerarse bastante bien, pero
probablemente aumenta el riesgo de recidiva y de mortalidad, en especial en ancianos.
La mayor parte de los cánceres papilares son identificados en los estadios iniciales (más de
80% en estadio I o II) y tienen un pronóstico excelente, con curvas de supervivencia similares a
la supervivencia esperada.
Folicular
La incidencia de FTC varía notablemente en diferentes partes del mundo; es más frecuente en
las regiones con deficiencia de yodo. En la actualidad, el FTC representa sólo cerca de 5% de
todos los cánceres de tiroides diagnosticados en Estados Unidos.
El FTC es difícil de diagnosticar por medio de FNA porque la distinción entre neoplasias
foliculares benignas y malignas se basa en gran medida en la existencia de signos de invasión
en vasos, nervios o estructuras adyacentes. El FTC tiende a diseminarse por vía hematógena
dando lugar a metástasis óseas, pulmonares y del sistema nervioso central.
Las tasas de mortalidad relacionadas con FTC son menos favorables que las vinculadas al PTC,
en parte porque el porcentaje de pacientes que presentan un estadio IV de la enfermedad es
mayor. Las características que se acompañan de mal pronóstico son la existencia de metástasis
a distancia, edad superior a 50 años, tamaño del tumor primario >4 cm, presencia de células
de Hürthle e invasión vascular importante.
Tratamiento
El cáncer de tiroides frecuentemente se trata con un tratamiento o una combinación de

tratamientos. Las opciones y recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores,
entre ellos:
 El tipo y estadio del cáncer de tiroides.

 Efectos secundarios posibles.
 Las preferencias del paciente.
 El estado de salud general del paciente.
Los tratamientos para el cáncer tiroideo bien diferenciados son:

Cáncer Anaplásico y otras formas de cáncer de tiroides
Cáncer anaplásico de tiroides
Como se comentó, el ATC (anaplastic thyroid cancer) es un cáncer agresivo poco diferenciado.
El pronóstico es desfavorable y la mayoría de los pacientes fallece en los seis meses
posteriores al diagnóstico. Por el estado indiferenciado de estos tumores, la captación de yodo
radiactivo suele ser insignificante, pero puede usarse terapéuticamente si existe una captación
residual. Se ha intentado la quimioterapia con múltiples fármacos, incluidas las antraciclinas y
paclitaxel, pero suele ser inútil. Puede intentarse la radioterapia externa que se continúa si se
observa respuesta del tumor.
Linfoma tiroideo
El linfoma de la tiroides a menudo se origina en el marco de una tiroiditis de Hashimoto. Una

tumoración tiroidea de expansión rápida debe hacer sospechar este diagnóstico. El linfoma
difuso de células grandes es el tipo más frecuente en la tiroides. Las biopsias revelan láminas
de células linfoides que pueden ser difíciles de diferenciar del cáncer de células pequeñas de
pulmón o del ATC. Estos tumores a menudo son muy sensibles a la radiación externa. Debe
evitarse la resección quirúrgica como tratamiento inicial, ya que puede provocar la
diseminación de una enfermedad que está localizada en la tiroides. Si el estudio para la
estadificación indica que existe enfermedad extratiroidea, el tratamiento debe seguir el
protocolo empleado para otras formas de linfoma.
Carcinoma Medular de tiroides
El MTC puede ser esporádico o familiar y representa casi 5% de los cánceres de tiroides. La
elevación de la concentración sérica de calcitonina proporciona un marcador de enfermedad
residual o recidivante. En todos los pacientes con MTC está justificado investigar la existencia
de mutaciones del gen RET, ya que es posible ofrecer asesoramiento genético a las personas
con resultados positivos para mutaciones y realizar pruebas genéticas a sus familiares.

El tratamiento del MTC es principalmente quirúrgico. A diferencia de los tumores derivados de
las células foliculares de la tiroides, estos tumores no captan yodo radiactivo. La radioterapia
externa y la quimioterapia pueden ofrecer un efecto paliativo en los pacientes en los que la
enfermedad esté avanzada

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Glándula Tiroides

La glándula se origina del suelo de la faringe primitiva en la tercera o cuarta semana de la

El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por la expresión coordinada de varios

Glá ndula Tiroides Pá gina 1

La glándula tiroides contiene numerosos folículos esféricos compuestos de células foliculares

Regulación del Eje Tiroideo

La TSH es una hormona de 31 kDa compuestas de subunidades α y β; la subunidades α es

El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimentación endocrino. La TRH

La concentración reducida de la hormona tiroidea aumenta la producción basal de TSH y

Glá ndula Tiroides Pá gina 2

Síntesis, Metabolismo y Acción de las Hormonas Tiroideas

• Tiroxina (3,3’, 5,5’-tetrayodotironina, T 4) y 3,3’,5-triyodotironina (T3), que son sintetizadas y

• Calcitonina (tirocalcitonina), que es sintetizada por las células parafoliculares (células C) y es

Glá ndula Tiroides Pá gina 3

La síntesis de las dos hormonas tiroideas principales, la tiroxina (T 4) y la triyodotironina (T3),

1. Síntesis de tiroglobulina. El precursor de la tiroglobulina es sintetizado en el RER de las

2. Reabsorción, difusión y oxidación de yodo. Las células epiteliales foliculares

Glá ndula Tiroides Pá gina 4

3. Yodación de la tiroglobulina. Uno o dos átomos de yodo se añaden después a los

4. Formación de T3 y T4 por reacciones de acoplamiento oxidativo. Las hormonas tiroideas

5. Reabsorción del coloide. En respuesta a la TSH, las células foliculares captan

o En la vía lisosómica, la tiroglobulina se incorpora y se transporta dentro de

Glá ndula Tiroides Pá gina 5

6. Liberación de T4 y T3 desde las células foliculares hacia la circulación. Las células

Transporte y Metabolismo de Hormonas Tiroideas

Glá ndula Tiroides Pá gina 6

T4 y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente de intensidad a la

Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG, pueden existir alteraciones en la

Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que la T4 total está elevada,

Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la sesyodación de sus

La conversión periférica de T4 en T3 disminuye por la inhibición principalmente de la desyodasa

Regulación de la Función Tiroidea

La función tiroidea está regulada por dos mecanismos fundamentales, un mecanismo

Glá ndula Tiroides Pá gina 7

La exploración del paciente sentado comienza inspeccionando el cuello de frente y de lado; se

Deben valorarse las siguientes características: tamaño de la tiroides consistencia, modularidad,

Glá ndula Tiroides Pá gina 8

Cuantificación de las hormonas tiroideas. Los avances en la sensibilidad y especificidad de los

Si la concentración de TSH es anormal se deben cuantificar las concentraciones de hormona

1) Competición de la hormona tiroidea libre con T 4 radiomarcada (o un análogo) por la

Pruebas para identificar el origen de la disfunción tiroidea. La enfermedad tiroidea

Glá ndula Tiroides Pá gina 9

Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea. La glándula tiroides transporta

Las gammagrafías en casos de enfermedad de Graves se caracterizan por una glándula

La gammagrafía tiroidea no se utiliza en la valoración rutinaria de pacientes con nódulos

Ecografía de tiroides. La ecografía es de valor diagnóstico y para la evaluación de pacientes

Glá ndula Tiroides Pá gina 10

volumen del nódulo).

Glá ndula Tiroides Pá gina 11

La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo

Glá ndula Tiroides Pá gina 12

La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de cuatro por 1,000 mujeres y

Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el

La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa

Glá ndula Tiroides Pá gina 13

Las características descritas se deben a deficiencia de hormona tiroidea. No obstante, el

El hipotiroidismo autoinmunitario es raro en niños y se relaciona con crecimiento lento y

Una concentración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario).

Una vez confirmado el hipotiroidismo clínico o subclínico es fácil establecer la causa

Un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto puede confundirse con un bocio multinodular

Glá ndula Tiroides Pá gina 14

El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a menudo es posible

Glá ndula Tiroides Pá gina 15

El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 µg si la TSH es alta;