INSTALACIONES LIZHER SAS

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO HORA LUGAR

TIPO DE TRABAJO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD TELEF

PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO; AREA; EPS "SALUD"; AFP "PENSIÓN"; ARL "RIESGOS")

Constancia de
capacitación o
certificado de
Nombres y Apellidos de los trabajadores Cargo Area competencia
autorizados laboral para
trabajo en
alturas
1

10

11
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA FECHA DE INICIO:

ACTIVIDAD:_________________mts. HORA DE INICIO:

SIMULTANEO CON OTRAS TAREAS DE ALTO RIESGO Espacios Confinados Trabajo en caliente Energ
SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR: Andamio Escalera Elevador Personal Grua c

TENIENDO EN CUENTA LOS RIESGOS Y REQUERIMIENTOS PROPIOS DE LA TAREA , LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS
PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON

SI NO SI

CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA EN Y CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS

GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

GUANTES ANTIDESLIZANTES MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO

PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL

PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA VERTICAL

BOTAS ANTIDESLIZANTES LINEA DE VIDA HORIZONTAL

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O

PRETALES
DIELÉCTRICO, SEGÚN APLIQUE)

OTRO(S) :

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X)

SE HA REALIZADO LA EVALUACIÓN DE RIESGOS E IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EN EL AREA DE TRABAJO

SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE T
MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)

EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES

LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O

RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)

LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO VIGENTE)

LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA

SE CUENTA CON PLAN DE RESCATE EN ALTURAS

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR

EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE

SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS ENERGIZADOS

EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE REALIZ
LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE RESCATE EVALUADO EN EL AREA DE
Linea de emergencia _____________ Linea de porteria _________________ Otra Linea___________________

NOTA: ESTE PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS SE VERIFICA A DIARIO CON EL FORM
VERIFICACION- TRABAJO EN ALTURAS
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA) "He socializado el análisis de riesgos, comprendo las precauciones que deben ser tom
desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como report
incidentes y/o accidentes presentados"

NOMBRE FIRMA

OBSERVACIONES
TRABAJADORES O EJECUTORES:

SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)

CIERRE DEL PERMISO DE TRBAJO EN ALTURAS ( este permiso se cierra por)

CONDICIÓN
CAMBIO DE CLIMA ACTOS INSEGUROS INSEGURA
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA) "Personalmente he verificado la preparación de los equipos y/o área para el trabajo y lo c
su ejecución y me comprometo a velar para que se mantengan durante la ejecución del trabajo las condiciones de seguridad establecidas en el presente permiso, con el objeti
y/o incidentes a las personas, equipos, instalaciones, medio ambiente."

NOMBRE DE QUIEN SOLICITA FIRMA

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA FIRMA

¿Autorizo la realización del trabajo? SI NO

 CODIGO: FT-SST 002

VERSION: 2
S
LUGAR

TELEFONO CELULAR

ESGOS")

Constancia de
capacitación o
certificado de
competencia Verificación de Seguridad Social
laboral para
trabajo en
alturas
EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

EPS AFP ARL

FECHA FINAL:
HORA FINAL:

o en caliente Energias peligrosas

Personal Grua con Canasta

ROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE

TE LA LABOR (MARQUE CON X)

NO SI NO
SISTEMAS DE
ANCLAJE
AUTORRETRACTIL
 SILLA PARA TRABAJO
EN SUSPENSIÓN

KIT DE RESCATE

ESCALERA
EXTENSIBLE
ESCALERA TIJERA

DESCENDEDORES

SI NO N.A.

ARES O POLISOMBRAS, DE TAL

A LABOR)

TARSE UNA EMERGENCIA

UEDE ASEGURARSE

LECTRICOS ENERGIZADOS

HISPAS O FUEGO), SE REALIZAN

TE EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO:

ea___________________

IARIO CON EL FORMATO LISTA DE

precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a
actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o

CARGO

cierra por)

TERMINACIÓN DE LABORES
pos y/o área para el trabajo y lo considero seguro para proceder con
el presente permiso, con el objetivo de evitar que ocurran accidentes

FIRMA

FIRMA

NO