TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

El tracto gastrointestinal está en un continuo estado de contractilidad secreción y absorción. El control

de dichos movimientos es complejo en donde se ve involucrado músculo y epitelio, sistema nervioso
entérico sistema nervioso autónomo y las hormonas locales circulantes.

El sistema nervioso entérico es una gran colección de nervios y células gliales que se considera son
parte de SNA. Este puede funcionar de forma autónoma incluso si se separa del SNC. El SNE
proviene de las células de la cresta neural Las neuronas del SNE se agrupan en pequeños ganglios
conectados entre sí por haces de fibras nerviosas que forman el plexo mientérico de Auerbach y el
submucoso de Meissner. El plexo mientérico se extiende a lo largo del intestino, proporcionando
inervación motora a las capas musculares longitudinal y circular, e inervación secretomotora a las
células de la mucosa, pero también emite sus proyecciones a los ganglios de la submucosa, a los
ganglios entéricos de la vesícula biliar y al páncreas, y a los ganglios simpáticos que se encuentran en
el tracto gastrointestinal, su función principal es la coordinación de la actividad de las capas
musculares. El plexo submucoso presenta su máximo desarrollo en el intestino Delgado además de
inervar el epitelio glandular, las neuronas inervan la muscularís mucosae, las células endocrinas
intestinales y los vasos de la submucosa, Su función principal es la regulación de funciones de
digestión y absorción a nivel de la mucosa y de los vasos sanguíneos, de acuerdo a la estimulación
producida por los nutrientes.

El ENS es responsable de la naturaleza en gran parte autónoma de la mayor parte de la actividad del
tracto GI. Esta actividad se organiza en programas relativamente distintos que responden a las
aportaciones del ambiente local del intestino, así como del ANS y del CNS. Cada programa consiste
en una serie de complejos, pero coordinados, patrones de secreción y movimiento que muestran
variación regional y temporal.

¿Cómo funciona el sistema nervioso entérico?

el SNE contiene neuronas que generan integradamente patrones motóricos que condicionan toda una
amplia variedad de actividades motoras, sus principales componentes son:

Neuronas aferentes intrínsecas primarias (NAIP): forman el brazo sensorial de todo reflejo motor
y secretor, responden a estímulos mecánicos y químicos, regulan las funciones fisiológicas del tubo
digestivo, transmitiendo la información a otras neuronas, No conducen información sensorial; esta
función se lleva a cabo a través de las células enterocromafines, localizadas en el epitelio entérico y
funcionan como transductores sensoriales. Se encuentran tanto en el plexo submucoso como en el
mioentérico y son de naturaleza colinérgica.

Interneuronas: ​Las interneuronas se encuentran entre la aferente primaria y la eferente motora o

secretora. Son las encargadas de integrar la información generada por las NAIP y de enviar la
información a las neuronas motoras. Se clasifican en ascendentes o descendentes de acuerdo a la
dirección de las señales que emiten (oral – caudal). Se han descrito diversos tipos, siendo las
ascendentes principalmente colinérgicas, se proyectan a otras neuronas mientéricas. Las descendentes
tienen mayor complejidad neuroquímica; también inervan el plexo submucoso.
Neuronas motoras: Estas neuronas inervan las capas musculares del tubo digestivo, vasos
sanguíneos y las glándulas. Los cuerpos celulares se encuentran en los ganglios mientéricos, pero
puede haber algunos en los ganglios submucosos. De acuerdo a su función pueden dividirse en
excitatorias o inhibitorias. Los principales neurotransmisores relacionados con las neuronas
excitatorias son: acetilcolina, taquicininas (substancia P y neuroquininas). Las neuronas inhibitorias
utilizan un espectro más amplio de transmisores: óxido nítrico, (péptido intestinal vasoactivo) PIV,
(ácido gamma-aminobutírico) GABA, , ATP, monóxido de carbono. Hay un subgrupo de estas células
encargadas de regular la secreción de agua y electrolitos (neuronas secretomotoras) y del flujo
sanguíneo (vasomotoras).

Actividades motoras de SNE

Programa de ayuno (complejo motor migratorio digestivo): Es un patrón específico de actividad

motora que se produce en el músculo liso del estómago y del intestino, durante los períodos de ayuno
(interdigestivos). Estos movimientos limpian el estómago e intestino de residuos alimenticios e
impiden el sobrecrecimiento bacteriano. Es una actividad periódica que dura de 1.5 a 2 horas. Puede
dividirse en cuatro fases: I, estado de reposo; II, incremento de las frecuencias de los potenciales de
acción y de las contracciones del músculo liso; III, actividad contráctil máxima, y IV, declinación de
la actividad hacia una renovación de la fase I. se interrumpe con el programa de alimentación

) Fase I (Fase quiescente): Dura 45 a 60 minutos, durante la cual hay escasos potenciales de acción y
de contracciones, que aumentan en frecuencia progresivamente. b) Fase II: Fase irregular de 30
minutos caracterizada por actividad al azar, es decir, se generan potenciales de acción intermitentes
que no causan contracciones. c) Fase III: Fase activa en la cual las ondas lentas generan potenciales de
acción que crean contracciones de mayor duración y amplitud. Dura 5 a 15 minutos. d) Fase IV:
Período breve de actividad irregular entre las fases III y I.

Peristaltismo: Ondas de contracción que se propagan a lo largo del tubo digestivo y que mezclan y
promueven el movimiento del contenido alimenticio hacia la región distal. Estos movimientos son
iniciados por estímulos químicos y mecánicos generados por la presencia del bolo alimenticio
intraluminal. La secuencia de activación se realiza de la siguiente manera: NAIP/ interneuronas /
Neuronas motoras. El reflejo excitador ascendente causa la contracción del músculo circular en el
lado oral del bolo, mientras que el reflejo inhibidor descendente ocasiona la relajación en el lado anal.
El gradiente de presión neto mueve el bolo en sentido caudal. Las neuronas motoras reciben
información de las interneuronas ascendentes y descendentes (que constituyen los sistemas de
retrasmisión y programación), que son de dos amplios tipos, excitadoras e inhibidoras. El
neurotransmisor primario de las neuronas motoras excitadoras es la ACh. El neurotransmisor principal
en las neuronas motoras inhibitorias es el NO.La red neuronal que inicia y genera la respuesta
peristáltica. La estimulación de la mucosa conduce a la liberación de serotonina por las células
enterocromafines (8), lo cual estimula las neuronas aferentes primarias intrínsecas (1), que luego se
comunican con las interneuronas ascendentes (2) y descendentes (3) en las vías reflejas locales. El
reflejo produce una contracción en el extremo oral a través de la neurona motora excitadora (6) y la
vía de relajación aboral a través de la neurona motora inhibidora (5). El complejo mioeléctrico
migratorio (véase texto) se muestra aquí conducido por una cadena diferente de interneuronas (4).
También es mostrada otra neurona aferente primaria intrínseca con su cuerpo celular en la submucosa
(7).
Vómito
La emesis y la sensación de náusea que frecuentemente la acompañan suelen considerarse
componentes de un reflejo protector, que sirve para librar al estómago y al intestino de sustancias
tóxicas (emesis) y evitar su ingestión adicional (las náuseas sirven como un estímulo aversivo
incondicional para el aprendizaje y la memoria) . El vómito es un proceso complejo que parece estar
coordinado por un centro de emesis en la formación reticular lateral del mesencéfalo adyacente tanto a
la CTZ en el área postrema en la base del cuarto ventrículo como al STN. La falta de una barrera
hematoencefálica en la CTZ permite la monitorización de la sangre y del líquido cefalorraquídeo
constantemente para las sustancias tóxicas y la retrasmisión de información al centro de la emesis para
provocar náusea y vómito. El centro de la emesis también recibe información del intestino,
principalmente por el nervio vago (a través del STN) y también por los aferentes esplácnicos por la
vía de la médula espinal. Otras dos importantes entradas al centro de la emesis provienen de la corteza
cerebral (particularmente en las náuseas o vómitos anticipatorios) y el aparato vestibular (en la
cinetosis). La CTZ tiene altas concentraciones de receptores de la serotonina (5HT3), la dopamina
(D2), la ACh (muscarínico M1), la neurocinina (NK1), los cannabinoides(CB1) y los opioides. El
STN es rico en receptores para la encefalina, la histamina y la ACh y también expresa receptores
5HT3. Innumerables agonistas neurotransmisores para estos receptores están involucrados con la
náusea y el vómito . Los antieméticos generalmente se clasifican en correspondencia con el receptor
predominante en el que se proponen actuar (véase tabla 50–4). Para el tratamiento y prevención de la
náusea y la emesis asociadas con la quimioterapia por el cáncer pueden usarse de forma combinada
varios agentes antieméticos de diferentes clases farmacológicas. [Goodman and Gilman]
CTZ:Zona Gatillo Qumi Receptora STN:Tracto del núcleo solitario.
La náusea es distinta de la emesis y es un efecto secundario frecuente de las medicaciones así como
un rasgo común de las enfermedades que varían desde trastornos del CNS a trastornos GI e infección.
Los centros del cerebro implicados en la sensación de náusea se localizan en regiones cerebrales más
altas que los centros eméticos, e incluyen la corteza insular, la cingulada anterior, la orbitofrontal, la
somatosensorial y la prefrontal. La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento de la emesis
son relativamente pobres en la prevención de la náusea.

Fármacos antieméticos 1. Principales grupos farmacológicos

Bloqueantes de los receptores D2: benzamidas (metoclopramida, cleboprida (vencido) y sulpirida ),
fenotiazinas ( clorpromazina , perfenazina: Vencidas ) y butirofenonas (haloperidol y domperidona).

Los agentes procinéticos de la benzamida (véase discusión previa) son antieméticos moderadamente
útiles, pero ya no son los fármacos de elección para las náuseas y los vómitos inducidos por la
quimioterapia aguda, debido a su falta de eficacia y perfil de efectos secundarios. Sin embargo, las
acciones antieméticas aumentan su valor en el tratamiento de los trastornos motores GI, y la
metoclopramida es un tratamiento útil de la
emesis retardada.
La trimetobenzamida se administra para la gastroenteritis y las náuseas y los vómitos posoperatorios
(por vía oral a dosis de 300 mg cada 6 h o 200 mg IM).
Metoclopramida: La actividad antiemética se debe a la acción procinética y a su capacidad de
bloquear el procesamiento de estímulos emetizantes mediante el bloqueo de receptores D2 (dosis
convencionales) y receptores S-HT5 (dosis elevadas). Para mejorar la eficacia y reducir la toxicidad,
resulta útil asociar otros antieméticos, como los corticoides o las benzodiazepinas.A dosis más
convencionales (tabla 4 3 -2 ) , la metoclopramida suele controlar los vómitos del embarazo, los
postoperatorios, los relacionados con diversos procesos digestivos agudos, los que acompañan a los
ataques de migraña, donde pueden ser de elección por facilitar el tránsito gástrico, y los causados por
fármacos no citotóxicos (opioides, digitálicos, teofilina, etc.), siempre y cuando no sean agonistas
dopaminérgicos (bromocriptina, etc.), porque en este caso antagonizan su efecto.

Metaclopramida

Dosis Reacciones adversas Contraindicaciones

2 mg/kg por Señales de reacción alérgica, tales como picazón o Es alérgico a la

vía ronchas, hinchazón en la cara o en las manos,
intravenosa hinchazón o cosquilleo en la boca o garganta,
cada 2 h opresión en el pecho, dificultad para respirar o
5-30 mg/6 para tragar.
horas vía Depresión,ritmo cardíaco acelerado, lento o
oral irregular.
Mareos o desmayos.
Problemas con el equilibrio o para caminar.
Temblores, problemas para hablar.
Convulsiones.
Rigidez muscular severa, temblores o tics.
Fiebre, sudor, confusión, o rigidez muscular.
Inflamación en sus manos, brazos, piernas, o pies.
Calambres o movimientos musculares que no
puede controlar.
Movimientos incontrolables en la cara, lengua,
ojos, cuello o cabeza.
Tensión de los músculos, en especial en la
mandíbula o en el cuello.
Náusea, vómitos, pérdida de apetito, o dolor en la
parte superior de su estómago.
Falta de aliento o dificultad para respirar.
Color amarillento en su piel o en la parte blanca
de sus ojos.
Silbidos agudos al respirar.
Trastornos de la visión.
metoclopramida o a cualquier
otro medicamento.
Enfermedad en los riñones o el
hígado, trastornos del corazón
como insuficiencia cardíaca o
problemas con el ritmo
cardíaco,diabetes,enfermedad
de Parkinson,presión arterial
alta,Obstrucción o un sangrado
en el estómago o en los
intestinos,cirugía de estómago
reciente,feocromocitoma
(tumor en una pequeña
glándula cercana a los riñones )
, epilepsia ,depresión , cáncer
de seno, Asma, deficiencia de
glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa ,deficiencia de
NADH citocromo B5 reductasa
(una enfermedad hereditaria de
la sangre),disquinesia tardía
asociada al uso de
medicamentos
neurolépticos,trastornos
psiquiátricos.

Domperidona:​Posee exclusivamente actividad anti-D2 y limitada al área postrema, ya que no

atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no produce sedación ni movimientos involuntarios, y
puede administrarse a pacientes en los que no convenga bloquear los receptores D j centrales, bien
porque están siendo sometidos a medicación dopaminérgica (p. ej., antiparkinsonianos, v. cap. 30) o
porque están recibiendo tratamiento con neurolépticos y no conviene aumentar el bloqueo o en
personas con m ayor riesgo de desencadenar movimientos discinéticos (niños, jóvenes y ancianos).
Sus principales indicaciones son los vómitos debidos a uremia, migraña, pancreatitis, dismenorrea,
síndrome postgastrectomía o dispepsias. En los vómitos por citotóxicos su eficacia es similar a la de
la metoclopramida

Domperidona

Dosis Reacciones adversas Contraindicaciones

10-20 mg por vía Sequedad en la boca. Es alérgico a la domperidona o a cualquier otro

parenteral Diarrea.
20 mg/8 h por vía Somnolencia (sueño).
oral Disminución del deseo
sexual.
Erupción cutánea, picazón.
Dolor o sensibilidad en los
pechos (en hombres y
mujeres).
Secreción de leche por los
pechos (en hombres y
mujeres).
Ansiedad, nerviosismo.
Debilidad.
Dolor de cabeza.
Trastornos en los periodos
menstruales.
medicamento.
Enfermedades de los riñones o el
hígado.Trastornos del corazón como
insuficiencia cardíaca o problemas con el ritmo
cardíaco (arritmias).
Enfermedad de Parkinson.
Obstrucción en el estómago o en los
intestinos.Dolor abdominal intenso o presencia
de sangre en las heces (heces negras).Vómito
con sangre.
Cirugía reciente de estómago.
Tumor de la glándula pituitaria (prolactinoma).
Niveles de potasio o magnesio bajos en la
sangre.
Disquinesia tardía asociada al uso de
medicamentos neurolépticos.
Está embarazada, planea quedar embarazada o
si está amamantando.

El ​haloperidol ​es una butirofenona (v. cap. 3 1 ) , neuroléptico potente que bloquea receptores D2,
pero no los H1 , ni los muscarínicos. Su semivida es de 1.5 -2.5 h. A dosis elevadas (3 mg por vía
intravenosa cada 2 días por un total de cinco dosis) es tan eficaz como la metoclopramida a dosis altas
en los vómitos por el​ citotóxico cisplatino.

Haloperidol

Dosis Reacciones adversas Contraindicaciones

5 mg I.V. o I.M. Dolor o hinchazón en los senos. Usted es alérgico al

Secreción de leche materna. haloperidol, a otros
Cambios en los periodos menstruales. antipsicóticos o a cualquier
Disminución de la capacidad sexual en los otro medicamento.
hombres. Enfermedades de los riñones o
Aumento del deseo sexual. el hígado.
Dificultad para orinar. Enfermedad de Parkinson.
Sed disminuida o sequedad en la boca. Enfermedad cerebral grave.
Aumento de la saliva. Alergias.
Pérdida del apetito. Enfermedad del corazón o de
 Acidez estomacal.
Náuseas, vómito, diarrea o estreñimiento.
Salpullido en la piel.
Dificultad para dormir, desasosiego,
intranquilidad.
Dolor, inflamación o enrojecimiento en el
área donde le aplicaron la inyección.
Somnolencia (sueño).
Mareos.
Pérdida de apetito.
Dificultad para dormirse o permanecer
dormido.
Falta de expresión en el rostro.
Movimientos incontrolables de los ojos.
Movimientos extraños, lentos
incontrolables de cualquier parte del
cuerpo.
Agitación, nerviosismo.
Cambios de estado de ánimo.
Dolores de cabeza.
La ​sulpirida es particularmente útil en los episodios y vómitos por vértigo (50 -100 mg). Bloquea
D2, D3.
Sulpirida
Dosis Reacciones adversas
Oral: 150 a 300 Trastornos cardiacos
mg/día. Hipotensión postural.
Prolongación del intervalo QT y arritmias
ventriculares tales como torsade de
pointes, taquicardia ventricular, que puede
producir fibrilación ventricular o paro
cardiaco, muerte súbita
Trastornos endocrinos
Hiperprolactinemia.
Trastornos generales y alteraciones en
el lugar de administración
Como todos los neurolépticos, el síndrome
maligno
Aumento de peso.
Trastornos hepatobiliares
Incremento de enzimas hepáticas.
Trastornos del sistema nervioso
Sedación o somnolencia.
Síntomas extrapiramidales y trastornos
los vasos sanguíneos.
Problemas del ritmo cardíaco.
Problemas de presión arterial.
Trastornos de la tiroides.
Convulsiones.
Cáncer de seno.
Trastorno bipolar (enfermedad
que causa depresión, episodios
de manía y otros estados de
ánimo anormales).
Citrulinemia (afección que
provoca acumulación de
amoníaco en la sangre).
Electroencefalograma (prueba
o que registra la actividad
eléctrica del cerebro) anormal.
Bajas concentraciones de calcio
o magnesio en la sangre.
Dolor en el pecho.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio
activo o a alguno de los
excipientes.
Tumores
prolactina-dependientes
concomitantes, por ejemplo
prolactinomas de la glándula
pituitaria y cáncer de mama.
Feocromocitoma.
Asociación con levodopa
 relacionados:

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/73195/FichaTecnica_73195.html

Antagonistas 5-HT3
Se han presentado en el capítulo 20, con una estructura indólica relacionada con la de la 5 -H T (v. fig.
4 3 -2 ). En Colombia se utiliza el palonosetrón

Destaca su actividad antiemética por bloquear selectivamente receptores 5-HT3 , sin afectar los D1, ni
los muscarínicos ni los histamínicos; de ahí que su eficacia antiemética se muestre en situaciones en
que el mecanismo responsable del vómito implica a la transmisión mediada por 5 -HT3.
Dada la abundancia de receptores 5 -H T , en el tubo digestivo y su posible participación en reflejos
locales, los antagonistas pueden causar otros efectos gastrointestinales: pueden mejorar diversos
síntomas del síndrome carcinoide (náuseas, vómitos, diarrea y episodios de calor sofocante), del
síndrome de intestino irritable que cursa con diarrea, de la gastroparesia y diarrea asociada a la
diabetes que resisten a otros fármacos.
Los antagonistas 5HT3 son los fármacos más efectivos para el tratamiento de la náusea postoperatoria
e inducida por la quimioterapia y los vómitos en adultos y niños (Andrews y
Sanger, 2014; Kovac, 2013; Navari, 2013). Sin embargo, son menos efectivos para suprimir la náusea
aguda que para eliminar los vómitos agudos, y son inefectivos para reducir los casos de náuseas y
vómitos retardados (24 h después) y las náuseas y los vómitos anticipatorios.
El palonosetrón se metaboliza principalmente por CYP2D6; las formas metabolizadas
e inalteradas se excretan en la orina en proporciones aproximadamente iguales. La t1/2 después de la
inyección intravenosa es de cerca de 40 h en los adultos.
EFECTOS ADVERSOS
Las más frecuentes son las cefaleas (hasta el 15 % ) , el mareo y el vértigo, el estreñimiento y la
sensación de fatiga o el aturdimiento.
Para fármacos muy emetizantes, se utiliza por vía intravenosa el palonosetrón (250 (mcg) en dosis
única administrada en forma de cortar infusión, unos 15 min antes de aplicar la medicación
antineoplásica, por su extenso tiempo de vida media puede reducir los efectos con efectividad.
Antagonistas de receptores NK1 (Neuroquinina 1)
Las náuseas y los vómitos asociados con la quimioterapia emetogénica tienen dos
componentes: una fase aguda que se experimenta universalmente (dentro de las 24 h posteriores a la
quimioterapia) y una fase retardada que afecta sólo a algunos pacientes (los días 2-5). Los
antagonistas del receptor 5HT3 no son muy efectivos contra la emesis retardada. Sin embargo, los
antagonistas de los receptores NK1, los receptores para el neuropéptido sustancia P como el aprepitant
(y su formulación parenteral fosaprepitant), tiene efectos antieméticos en las náuseas retardadas y
mejora la eficacia de los regímenes antieméticos estándar en pacientes que reciben múltiples ciclos de
quimioterapia (Aapro et al., 2015). Un nuevo antagonista altamente selectivo de NK1, el rolapitant,
con t1/2 en el plasma excepcionalmente prolongada (180 h), fue aprobado por la FDA en septiembre
de 2015 para la prevención de la emesis retardada inducida por la quimioterapia.

Después de la absorción, el aprepitant se une de forma extensiva a las proteínas plasmáticas (>95%);
se metaboliza principalmente por el CYP3A4 hepático y se excreta en las heces; su t1/2 es de 9-13 h.
El aprepitant tiene el potencial de interactuar con otros sustratos de CYP3A4, lo que requiere el ajuste
de otros medicamentos, incluida la
dexametasona, la metilprednisolona (cuya dosis puede necesitar reducirse en 50%) y la warfarina.
El aprepitant está contraindicado en pacientes que toman la cisaprida o la pimozida, en quienes ha
sido reportada la prolongación del intervalo QT con amenaza para la
vida. El aprepitant se administra en cápsulas de 40, 80 y 125 mg y se administra durante 3 días de
conjunto con quimioterapia altamente emetogénica, junto con un antagonista 5HT3 y un
corticosteroide. La forma inyectable, el fosaprepitant, en una dosis de 115 mg, puede sustituirse por la
primera dosis de aprepitant al inicio del régimen de 3 días. La dosis recomendada de aprepitant en
adultos es de 125 mg administrados 1 h antes de la quimioterapia el día 1, seguido de 80 mg una vez
al día por la mañana los días 2 y 3 del régimen de tratamiento. El rolapitant es un medicamento de
segunda generación pero no comercializado en colombia
. Las reacciones adversas son similares a las producidas por otros antieméticos; puede aparecer
astenia, estreñimiento o diarrea, y cefalea.

Otros antieméticos
Los glucocorticoides en dosis altas se emplean como coadyuvantes de los demás antieméticos,
especialmente en los vómitos provocados por antineoplásicos, aunque su acción no es conocida.
Los cannabinoides A-9-tetrahidrocannabinol
El (Δ-9-tetrahidrocannabinol) es un cannabinoide de origen natural que se puede
sintetizar químicamente, o extraer de la planta de la marihuana, Cannabis sativa. El mecanismo de la
acción antiemética del dronabinol está relacionado con la estimulación del subtipo CB1 de receptores
cannabinoides en las neuronas y alrededor del centro CTZ y emético .
El dronabinol es un compuesto altamente soluble en lípidos que se absorbe fácilmente después de la
administración oral; su inicio de acción ocurre en el lapso de una hora, y los niveles máximos se
alcanzan al cabo de 2-4 h. Se somete a un amplio metabolismo de primer paso con biodisponibilidad
sistémica limitada después de dosis únicas (sólo 10-
20%). El principal metabolito activo es el 11-OH-delta-9-tetrahidrocannabinol. Estos metabolitos se
excretan principalmente por vía biliar-fecal, con sólo 10-15% excretado en la orina. Tanto el
dronabinol como sus metabolitos están altamente unidos (>95%) a las proteínas plasmáticas. Una
dosis simple de dronabinol puede resultar en niveles detectables de metabolitos durante varias
semanas debido a su gran volumen de distribución.
El dronabinol es un agente profiláctico útil en pacientes que reciben quimioterapia contra el cáncer,
cuando otros medicamentos antieméticos no son efectivos. También puede estimular el apetito y se ha
utilizado en pacientes con sida y anorexia. Como agente antiemético, se administra a una dosis inicial
de 5 mg/m2 en 1-3 h antes de la quimioterapia y luego cada 2-4 h después para un total de cuatro a
seis dosis. Si esto es inadecuado, los incrementos se pueden hacer hasta un máximo de 15 mg/m2 por
dosis. Para otras afecciones, la dosis inicial habitual es de 2.5 mg dos veces al día; esto puede
ajustarse
hasta un máximo de 20 mg por día.
El dronabinol tiene efectos complejos en el CNS, e incluye una actividad simpaticomimética central
prominente. Esto puede provocar palpitaciones, taquicardia, vasodilatación, hipotensión e inyección
conjuntival(ojos inyectados de sangre). Es necesario supervisar al paciente porque puede tener
“excitación” similar a la de la marihuana (p. ej., euforia, som-
nolencia, desinterés, mareos, ansiedad, nerviosismo, pánico, etc.), así como efectos más perturbadores
como reacciones paranoides y anomalías del pensamiento. Después de la retirada abrupta del
dronabinol, puede ocurrir un síndrome de abstinencia (irritabilidad, insomnio e inquietud). Debido a
su alta afinidad por las proteínas plasmáticas, el dronabinol
desplaza a otros fármacos unidos a proteínas plasmáticas, cuyas dosis pudieran tener que ajustarse en
consecuencia.
Olanzapina​. La olanzapina es un antipsicótico atípico (de segunda generación) antagonista receptor
de la dopamina (D1-4) y 5HT2 (véase capítulo 16). Es un agente efectivo para la prevención de las
náuseas y vómitos retardados asociados a la quimioterapia (uso fuera de etiqueta, utilizado en
combinación con un corticosteroide y un antagonista 5HT3). También está ganando atención para el
tratamiento de las náuseas y los vómitos refractarios no inducidos por la quimioterapia. Se administra
por vía oral, 10 mg una vez al día durante 3 a 5 días, con inicio el día 1 de la quimioterapia, o 5 mg
una vez al día durante 2 días antes de
la quimioterapia; seguido de 10 mg una vez al día (con inicio el día de la quimioterapia) durante 3 a 8
días. Las reacciones adversas son extensas e incluyen muchos efectos secundarios del CNS,
cardiovasculares y metabólicos.
Antihistamínicos
Los antagonistas de la histamina H1 son principalmente útiles para la cinetosis y la emesis
postoperatoria. Actúan sobre los aferentes vestibulares y dentro del tronco encefálico. La ciclizina, la
meclozina, la prometazina y la difenhidramina son ejemplos de esta clase de agentes. La ciclizina
tiene efectos anticolinérgicos adicionales que pueden ser útiles para pacientes con cáncer abdominal.
La sedación es siempre un efecto secundario común de estos medicamentos. Para una discusión
detallada de estos medicamentos, véase el capítulo 39.
Agentes anticolinérgicos
El antagonista del receptor muscarínico que más suele utilizarse para la cinetosis es la escopolamina
(hioscina), que se puede inyectar como hidrobromuro, pero generalmente se administra como base
libre en forma de un parche transdérmico (1.5 mg cada 3 días). Su utilidad principal es la prevención y
el tratamiento de la cinetosis, con cierta actividad en las
náuseas y vómitos postoperatorios. En general, sin embargo, los agentes anticolinérgicos no tienen
ninguna función en las náuseas inducidas por la quimioterapia. Los principales efectos secundarios
son sequedad de la boca, alteraciones visuales y somnolencia.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas, como el lorazepam y el alprazolam, por sí solas no son antieméticos muy
efectivos, pero sus efectos sedantes, amnésicos y anti ansiedad pueden ser útiles para reducir el
componente anticipatorio de las náuseas y los vómitos en los pacientes.
Soluciones de carbohidratos fosforados
Las soluciones acuosas OTC de glucosa, fructosa y ortofosfórico están disponibles para aliviar las
náuseas. Estas soluciones se administran por vía oral (15-30 mL, adultos; 5-10 mL, niños, se repiten
cada 15 minutos hasta que los síntomas se alivian. No se pueden tomar más de cinco dosis). Sus
mecanismos de acción no están claros.
Succinato de doxilamina y piridoxina
La náusea comúnmente ocurre en las primeras etapas del embarazo. Pueden o no acompañarse de
vómitos. El tratamiento de esta afección depende de la seriedad de los síntomas, que generalmente se
resuelven a la mitad del embarazo a pesar de su gravedad. La piridoxina (vitamina B6) mejora las
náuseas de leves a moderadas y su eficacia incrementa cuando se combina con el antagonista de la
histamina H1, doxilamina.
La doxilamina se metaboliza en el hígado por N-desalquilación. Tiene una t1/2 de 10-12 h y se
excreta en la orina. La piridoxina se absorbe bien y tiene una t1/2 de 2-3 semanas.
Esta combinación de medicamentos y vitaminas se administra para el tratamiento de las náuseas y los
vómitos del embarazo. Inicialmente se toman 2 tabletas de liberación
retardada (un total de 20 mg de doxilamina y 20 mg de piridoxina) al acostarse. La dosis puede
aumentarse a 4 tabletas por día, según sea necesario para náuseas más graves (1 tableta por la mañana,
1 por la tarde, 2 al acostarse). Los principales efectos secundarios de este medicamento incluyen
somnolencia, sequedad de la boca, aturdimiento y estreñimiento.

Farmacología del estreñimiento

El término estreñimiento puede ser difícil de definir o de cuantificar, ya que depende, en buena parte,
de los hábitos dietético y cultural de una persona. Suele aceptarse como estreñimiento la situación en
que hay menos de 3 -5 defecaciones por semana con una dieta rica en residuos, siendo el peso de la
defecación inferior a 35 g por término medio. La terapia del estreñimiento debe dirigirse a regular y
facilitar la defecación. Su objetivo inmediato debe ser determinar la causa originaria, si la hay.El
estreñimiento generalmente puede corregirse mediante el cumplimiento de una dieta rica en fibra
(20-35 g por día), la ingesta adecuada de líquidos, el entrenamiento y los hábitos intestinales
adecuados y la evitación de medicamentos que provocan estreñimiento. El estreñimiento relacionado
con los fármacos puede corregirse con medicamentos alternativos cuando sea posible o el ajuste de la
dosis. Si las medidas no farmacológicas solas son inadecuadas, se pueden complementar con agentes
formadores de volumen o laxantes osmóticos.

Formadores de masa
Son sustancias que incrementan, en razón de su propia masa, el volumen del contenido intestinal, lo
que estimula la actividad motora. Muchas de ellas son compuestos hidrofílicos que actúan
absorbiendo agua; al hincharse, incrementan su masa y estimulan los reflejos fecales. Las principales
sustancias son: el salvado, los productos ricos en celulosa , la metilcelulosa , las cutículas y el
mucílago de Plantago ovata (ispágula) vencido y los preparados de Psyllium.
Se administran por vía oral, pero no actúan de modo inmediato; pueden hacerlo a las 12-24 h, si bien
su efecto completo se observa después de varios días. Para actuar de manera suave, se emplean para
conseguir la normalización del hábito intestinal en pacientes con estreñimiento crónico; son
especialmente útiles en pacientes con estreñimiento simple o con estreñimiento asociado a
enfermedad diverticular, al síndrome del colon irritable o al embarazo, y en pacientes que necesitan
que sus heces sean blandas para evitar esfuerzos. Están también indicadas en algunas formas de
diarrea (v. apartado V, F). Como inconvenientes pueden producir obstrucción intestinal en caso de
que existan enfermedades intestinales (adherencias, estenosis, ulceraciones, esclerodermia y
neuropatía autónoma). A veces producen flatulencia.
Suavizantes o lubrificantes
Son aceites vegetales y minerales que lubrifican y ablandan la masa fecal, favoreciendo su
humidificación y cambio de consistencia. Las principales sustancias son: glicerol, que se da en forma
de supositorio y actúa como lubrificante; el docusato sódico , agente tensioactivo aniónico que sirve
para humedecer y emulsionar las heces, cuya latencia es de 24-48 h. Se administra en dosis de 30 -100
mg, pero como inhibe la secreción de bilis y puede lesionar la mucosa gástrica produciendo náuseas,
anorexia y vómitos, es mejor administrarlo por vía rectal. El aceite de parafina, que se empleó mucho
en el pasado, es mejor no hacerlo para evitar sus complicaciones: mala absorción de vitaminas
liposolubles A, D y K, neumonía lípida por aspiración e incontinencia con salida del aceite por el ano.
Estas sustancias se emplean en casos en que estarian indicados los formadores de masa si no fuera por
la enfermedad intestinal asociada, antes señalada, y también en pacientes con fisura anal o con
hemorroides, en los que el miedo al dolor de la defecación les provoca estreñimiento.
Laxantes osmóticos
Son compuestos que se absorben pobremente en el intestino y actúan de forma osmótica atrayendo
agua hacia la luz intestinal. El aumento del volumen facilita la estimulación intestinal, y el alto
contenido en agua favorece su avance y rápida eliminación.
Sales de magnesio y de sodio Fosfatos, citratos, carbonatos, sulfatos, hidróxidos; algunas de estas
sales son efervescentes. Por vía oral actúan en el intestino delgado; su acción es rápida e intensa a
todo lo largo del intestino, provocando una rápida peristalsis; por ello suelen reservarse algunos de
estos productos para uso exclusivamente rectal.
Derivados de azúcares ​La lactulosa , disacárido de galactosa y fructosa , es un producto que no se
absorbe en el intestino delgado y llegan al colon, donde son metabolizados por las bacterias,
originando los ácidos grasos de cadena corta, CO2 e hidrógeno. La acumulación de estos metabolitos
produce una reducción del pH que estimula la pared intestinal y la existencia de ácidos incrementa el
poder osmótico, actuando como laxantes osmóticos. En contraste con los purgantes salinos, tardan
varios días en actuar. La dosis laxante por vía oral de lactulosa es de 10 -20 g /día (15 -30 mL)..
Pasados 2 -3 días, se puede reducir la dosis. La lactulosa también puede ser utilizada en forma de
enemas para pacientes con impactación fecal o encefalopatía hepática. Pueden producir flatulencia,
dolor cólico, molestias abdominales y, además elevadas, náuseas, vómitos y diarrea.
Estimulantes por contacto
Reciben esta denominación por creer que su acción laxante se debía a la irritación directa de la
mucosa o a la estimulación de plexos nerviosos. Actúan fundamentalmente por inhibición de la
absorción de electrolitos y agua desde la luz intestinal; de esta manera, aumentan el contenido de
líquido intestinal y estimulan intensamente la peristalsis.
Derivados antraquinónicos​: ruibarbo, sen; actúan en el colon y tardan 6-8 h en ejercer su efecto.
Derivados del difenilmetano​: los más conocidos son el bisacodilo. El bisacodilo por vía oral se
absorbe en escasa cantidad que se elimina por orina y bilis, pero la mayor parte actúa localmente en el
intestino grueso, provocando acumulación de agua; a la dosis oral de 5 -10 mg tarda unas 10 -12 h en
actuar. Por vía rectal muestra actividad en 1 h.Además de su actividad purgante, provoca algunas
reacciones alérgicas de localización dérmica; en ocasiones provoca albuminuria y hemoglobinuria

Son los más activos de todos los grupos, y su efecto es proporcional a la dosis; la sensibilidad
individual es muy variable, y puede producir fuertes molestias de carácter cólico y otras alteraciones.
Se utilizan cuando es necesaria una evacuación intestinal rápida; preparación quirúrgica o exploratoria
y fases iniciales después del tratamiento del impacto fecal producido por un estreñimiento crónico
intenso.

Otros fármacos
Cuando el estreñimiento está producido por la administración de fármacos con actividad
anticolinérgica o existe un íleo paralítico (p. ej., postoperatorio), puede ser necesaria la administración
de fármacos colinérgicos, como los inhibidores de la colinesterasa; la neostigmina puede ser útil en
dosis de 1-2 mg.
Si se debe a una acción intensa de opioides, el antagonista naloxona puede corregir el estreñimiento
de forma inmediata, pero en estos casos es mejor prevenir el estreñimiento mediante la administración
reglada de laxantes suaves.
 El dexpantenol es el alcohol del ácido pantoténico , que también es útil en el íleo postoperatorio. Se
da una primera dosis de 200-250 mg i.m. inmediatamente después de la operación y 2 h después otra
dosis que se puede repetir cada 6 h; puede ocasionar ligera hipotensión y disnea.
Reacciones adversas generales de los laxantes
La principal es la formación de hábitos que conduce al abuso. Ciertas personas desarrollan manía por
la acción laxante y crean una injustificada preocupación por la evacuación diaria. Para ello recurren a
la ingestión indiscriminada de laxantes, que termina por constituir un hábito. Otros peligros son las
molestias gastrointestinales, en forma de colitis espásticas, y las alteraciones hidroelectrolíticas, como
pérdida de potasio, depleción sódica, deshidratación, aldosteronismo secundario y cuadros de
malabsorción.

PROCINÉTICOS

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)

Qué es la diarrea
En términos comunes, diarrea significa un tránsito de heces demasiado frecuente o demasiado rápido,
que origina defecaciones con heces poco formadas. En términos fisiopatológicos, la diarrea se debe a
heces que contienen demasiada agua. Se hace referencia a un síntoma que se caracteriza por un
aumento en el volumen, la fluidez o la frecuencia de las deposiciones (líquidas o semilíquidas).

Diariamente ingresan al duodeno 7-8 L de líquido desde el estómago; en el intestino delgado se

absorben 6-6,5 L y, en el colon, el resto, hasta que quedan 100-200 mL
El yeyuno, pues, es el segmento donde se realiza el mayor grado de absorción de agua, la cual
acompaña pasivamente la absorción de solutos, principalmente electrolitos, azúcares, aminoácidos y
ácidos grasos. En condiciones patológicas, los procesos de secreción superan con mucho a los de
absorción; estos últimos pueden ser normales, pero no llegan a equilibrar el exceso de secreción o, a
su vez, pueden estar inhibidos como consecuencia de la acción patológica. En el tracto intestinal, la
secreción ocurre, sobre todo, en las células de las criptas de las vellosidades, mientras que la
absorción se realiza en las células más superficiales. Ambos procesos son el resultado de las
permeabilidades selectivas de los iones a la altura de las membranas luminal y basolateral de las
células que recubren el intestino, de forma que el agua es transferida en razón de los gradientes
osmóticos generados localmente.
Se produce cuando varios factores interfieren con el proceso fisiológico dando lugar a disminución de
la absorción, aumento de la secreción de fluidos y electrolitos, o aumento de la motilidad intestinal.

EDA
Desde el punto de vista fisiopatológico, las diarreas se pueden clasificar en osmóticas, secretoras o
motoras, dependiendo de cuál sea el mecanismo que más contribuye a su producción, si bien pueden
coincidir varios mecanismos en un mismo paciente.
● Secretoras: Filtración de electrolitos al lumen que genera arrastre de agua
● Osmóticas: Se genera por la presencia de solutos no absorbidos osmóticamente activos
● Inflamatoria: Inflamación, necrosis y desprendimiento de las células de la mucosa del colon
● Motoras: Tránsito intestinal acelerado
Desde un punto de vista terapéutico, resulta útil diferenciar las diarreas en agudas y crónicas, pues,
aunque los mecanismos puedan ser similares, la etiología y la gravedad clínica pueden ser distintas.

En la diarrea crónica existen causas muy diversas, con frecuencia de naturaleza motórica, de etiología
con frecuencia mal definida. Al desconocerse la causa, es imposible el tratamiento etiológico. El
objetivo consiste en administrar fármacos que corrijan los mecanismos fisiopatológicos y alivien así
los síntomas. Dentro de la diarrea crónica se encuentra la denominada enfermedad inflamatoria
crónica intestinal idiopática, cuyas entidades clínicas más representativas son la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn. CONSECUENCIA DE ENFERMEDADES MÁS COMPLEJAS.

En la diarrea aguda puede haber una causa infecciosa; en sus formas más graves, las alteraciones
hidroelectrolíticas adquieren particular protagonismo, que deberá tratarse. El tratamiento está dirigido
a aliviar los síntomas y a corregir las complicaciones.

La mayor parte de las veces es causada por virus, un 20% por bacterias y un número menor por
parásitos, que pueden ser amibas, lombrices, etc. Incluso puede ser causada por algunos
medicamentos como por ejemplo los geles para tratar la gastritis que contienen magnesio.
Virus: Rotavirus, Calicivirus, Astrovirus y adenovirus. Estos van a entrar en contacto con las
microvellosidades en el duodeno e incluso en el yeyuno generando que las células pierden
gradualmente su capacidad absortiva llegando al final a la destrucción de las células y por lo tanto una
liberación excesiva del líquido celular.
Bacterias: ​Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, E.Coli o Yersinia, siendo la más común la E.Coli.
En este caso lo que hacen las bacterias es inyectar toxinas que dañan las acuaporinas generando que
todo el contenido acuoso vaya a la luz intestinal y genere el incremento de agua.

Cuando hay fiebre, evacuaciones con sangre, dolor que no se quita al evacuar la diarrea puede ser
causada por otra cosa que hace necesario ir al médico. La mayoría de las veces las diarreas son
autolimitadas, se quitan solas. Solo toca cuidar que no se deshidraten por eso toca tomar no solo agua
sino suero que contenga electrolitos.
Se pueden evitar las EDA mediante dieta y las medidas higiénicas, el lavado de manos, evitar comer
en lugares donde no se esté seguro de la higiene, carne o verduras crudas, etc. La dieta en estos
pacientes se recomienda dejar de ingerir comidas que sean de difícil digestión como lácteos o grasas,
y en ciertos pacientes es necesario utilizar tratamientos sintomáticos como antidiarreicos, probióticos
en casos de diarreas bacterianas antibióticos.

ANTIDIARREICOS

Como fármacos antidiarreicos propiamente dichos, y en función de sus mecanismos fundamentales, se

clasifican los siguientes:

a) Modificadores del transporte electrolítico inhibidores de la síntesis de eicosanoides (ácido

5-aminosalicílico y derivados), glucocorticoides y alfa adrenérgicos.

Subsalicilato de bismuto
Como antidiarreico, no se ha determinado el mecanismo exacto. El subsalicilato de bismuto puede
ejercer su acción antidiarreica no solo estimulando la absorción de líquidos y electrolitos a través de la
pared intestinal (acción antisecretora) sino también, cuando se hidroliza a ácido salicílico, inhibiendo
la síntesis de una prostaglandina responsable de la inflamación intestinal y la hipermotilidad. Además,
el subsalicilato de bismuto se une a las toxinas producidas por Escherichia coli. Se cree que tanto el
subsalicilato de bismuto como los productos de la reacción intestinal, el oxicloruro de bismuto y el
hidróxido de bismuto, tienen acción bactericida. Como antiácido, el bismuto tiene propiedades
antiácidas débiles. En el pH bajo del estómago, el subsalicilato de bismuto reacciona con el ácido
clorhídrico para formar oxicloruro de bismuto y ácido salicílico. Se considera que el bismuto tiene
efectos antisecretores, antiinflamatorios y antimicrobianos. El bismuto también alivia las náuseas y los
cólicos abdominales. ​Metabolismo ​Según los datos de disociación in vitro y los datos de animales in
vivo, se cree que el subsalicilato de bismuto se hidroliza en gran medida en el estómago a oxicloruro
de bismuto y ácido salicílico. En el intestino delgado, el subsalicilato de bismuto no disociado
reacciona con otros aniones (bicarbonato y fosfato) para formar sales de bismuto insolubles. En el
colon, el subsalicilato de bismuto no disociado y otras sales de bismuto reaccionan con el sulfuro de
hidrógeno para producir sulfuro de bismuto, una sal negra altamente insoluble responsable del
oscurecimiento de las heces. ​Usos terapéuticos y efectos adversos. Una dosis recomendada de
subsalicilato de bismuto (30 mL de líquido de fuerza regular o 2 tabletas) contiene cantidades
aproximadamente iguales de bismuto y salicilato (262 mg cada uno). Para controlar la indigestión, las
náuseas o la diarrea, la dosis se repite cada 30-60 minutos, según sea necesario, hasta ocho veces al
día. Las heces oscuras (a veces confundidas con melena) y manchas negras de la lengua en asociación
con compuestos de bismuto son causados por el sulfuro de bismuto formado en una reacción entre el
fármaco y los sulfuros bacterianos en el tracto GI. Aunque 99% del bismuto pasa inalterado y no se
absorbe en las heces, el salicilato se absorbe en el estómago y el intestino delgado. Por tanto, el
producto contiene la misma advertencia sobre el síndrome de Reye que otros salicilatos y también
puede causar efectos secundarios en el CNS, pérdida de audición y tinnitus.

Agonistas del receptor adrenérgico α2

Los agonistas del receptor adrenérgico α2 tales como la clonidina pueden interactuar con receptores
específicos en las neuronas entéricas y en los enterocitos, lo cual estimula la absorción e inhibe la
secreción de fluidos y electrolitos y aumenta el tiempo de tránsito intestinal. Estos agentes tienen
utilidad para diabéticos con diarrea crónica. La clonidina también puede ser útil en pacientes con
diarrea causada por la abstinencia a los opioides. Los efectos secundarios como la hipotensión, la
depresión y la fatiga percibida pueden limitar la dosis en pacientes susceptibles (véase capítulo 12
para obtener detalles sobre la farmacología de la clonidina).

b) Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinérgicos.

Si se considera la diarrea un factor fisiológico protector para limpiar el intestino de los agentes
patógenos, los fármacos inhibidores de la motilidad deberían estar contraindicados en el tratamiento
de la diarrea. De hecho, no se deben utilizar en las diarreas autolimitantes agudas (que son la
mayoría), en particular en los niños pequeños, no solo porque impiden la limpieza de la flora
patógena, sino porque pueden empeorar el cuadro deshidratante y tóxico, con lo cual llegan a agravar
el cuadro diarreico. Hay situaciones, sin embargo, en que su empleo juicioso puede resultar
beneficioso.
Opioides: ​La acción inhibidora se manifiesta a todo lo largo del tubo digestivo. A nivel
gastroduodenal, aumentan el tono y reducen la motilidad en la porción antral y pilórica del estómago,
y aumentan el tono de la primera porción del duodeno; en consecuencia, provocan un retraso en el
vaciado gástrico. En el intestino delgado y el colon, aumentan el tono y las contracciones no
propulsivas, y disminuyen la peristalsis propulsiva. Al dificultar el avance de la masa fecal, aumenta
el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta
su avance. En las vías biliares, algunos opioides aumentan el tono y la presión y producen un espasmo
del esfínter de Oddi. Actúan por varios mecanismos diferentes, mediados principalmente a través de
MOR o DOR en los nervios entéricos, las células epiteliales y el músculo (véase capítulo 20). Estos
mecanismos incluyen efectos en la motilidad intestinal (MOR), la secreción intestinal (DOR) o la
absorción (MOR y DOR). Los antidiarreicos comúnmente usados como el difenoxilato, la difenoxina
y la loperamida actúan principalmente a través de MOR periféricos y son preferibles a los opioides
que penetran en el CNS. La acción antidiarreica de los opioides se consigue con dosis que no llegan a
producir analgesia, y es más intensa cuando se administran por vía oral. La acción opioide es
completamente antagonizada por naloxona. También facilitan la absorción de agua y electrolitos en el
intestino, impide la liberación de prostaglandinas e inhiben la secreción provocada por toxina colérica;
todos estos hechos pueden contribuir a su acción antidiarreica.

Indicaciones principales: Los opioides son una forma de tratamiento exclusivamente sintomático de la
diarrea, meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento de fondo de la enfermedad causal:
infecciosa, inflamatoria, neoplásica, malabsortiva, etc. En la diarrea aguda de origen
tóxico-infeccioso, el tratamiento debe ir dirigido preferentemente a reponer las pérdidas
hidroelectrolíticas. En principio, los opioides no están indicados, porque, al in h ib ir la peristalsis,
favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación de portador Solo en casos
extremos, si las circunstancias personales lo aconsejan, está indicado su uso moderado.

Contraindicaciones generales: Están contraindicados en las diarreas producidas por gérmenes

invasivos con heces sanguinolentas, propias de cepas enteroinvasivas (Shigella, salmonelosis, E. coli,
megacolon tóxico en infecciones por C. difficile, síndrome hemolítico-urém ico de los niños
producido por £. coli productora de toxina Shiga). En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn,
su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Están contraindicados en las
exacerbaciones agudas de estas afecciones, porque pueden precipitar la instauración de u n íleo y una
dilatación aguda intestinal, provocando una crisis tóxica.

● Loperamida: La loperamida, un compuesto con actividad MOR, es un agente antidiarreico

activo por vía oral. El fármaco es 40-50 veces más que la morfina como agente antidiarreico y
penetra poco en el CNS. Aumenta los tiempos de tránsito del intestino delgado y de la boca al
ciego. La loperamida también aumenta el tono del esfínter anal. Además, la loperamida tiene
actividad antisecretora contra la toxina del cólera y algunas formas de toxina de E. coli,
presumiblemente por la actuación sobre los receptores ligados a Gi para contrarrestar la
estimulación de la actividad adenilciclasa por las toxinas. Adme: La loperamida está
disponible OTC en forma de cápsulas, solución y tabletas masticables. Actúa rápidamente
después de una dosis oral, con niveles plasmáticos máximos alcanzados en un lapso de 3-5 h.
Tiene una t1/2 de aproximadamente 11 h y experimenta metabolismo hepático extenso.
● Codeína: Aunque su aplicación más frecuente es como antitusígeno (v. cap. 42) y como
analgésico menor (v. cap. 26), tiene una potente acción antidiarreica que es utilizable en la
clínica. Su presencia explica el estreñimiento producido por muchos preparados anticatarrales
 y analgésicos. La dosis puede llegar hasta 60 mg, tres veces al día. No se debe administrar en
casos de diverticulosis o de síndrome de colon irritable, por su tendencia a aumentar la
presión intraluminal y las contracciones musculares. Como efectos secundarios pueden
aparecer náuseas, mareos y otros síntomas centrales. No se debe usar en niños.
● El difenoxilato y su metabolito activo difenoxina (ácido difenoxílico) están relacionados
estructuralmente con la meperidina. Como agentes antidiarreicos, el difenoxilato y la
difenoxina son algo más potentes que la morfina. Ambos medicamentos están catalogados
como sustancias controladas en la lista V por la Administración para el control de drogas, y
ambas se formulan conjuntamente con la atropina para desalentar el hábito. Es otro opioide
derivado de la meperidina (petidina), que, a dosis bajas (2,5-5 mg), solo presenta acción
periférica antidiarreica, mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales
(euforia, dependencia física, etc). La dosis inicial es de 10 mg, seguida de 5 mg cada 6 h.
Como efectos secundarios pueden aparecer signos atropínicos (en particular en niños) y
depresión central.

c) Antibacterianos específicos.

La terapia antibiótica resulta eficaz en el tratamiento de las shigelosis, la diarrea del viajero, la diarrea
asociada a C. difficile y, si se da de forma temprana, en la campilobacteriosis, pero puede prolongar la
eliminación de Salmonella y C. difficile, y puede incrementar el riesgo de complicaciones graves en la
infección por E. coli productor de toxina Shiga. En la tabla 4 3 -5 se señalan los principales productos.
Debe recordarse que muchas infecciones diarreicas son víricas y que no son controladas por fármacos
antiinfecciosos.

d) Inhibidores de liberación de hormonas pro secretoras: octreótido y somatostatina.

El octreótido (véase capítulo 43) es un octapéptido análogo de la SST efectivo en la inhibición de la

diarrea secretora grave provocada por tumores secretores de hormonas del páncreas y el tracto GI. El
octreótido inhibe la secreción de 5HT y varios péptidos GI. Su mayor utilidad puede ser en el
“síndrome de vaciamiento” observado en algunos pacientes después de la cirugía gástrica y la
piloroplastia, en los que el octreótido inhibe la liberación de hormonas (desencadenadas por el paso
rápido de alimentos al intestino delgado) responsables de la afección local y los efectos sistémicos. El
octreótido está ampliamente disponible; la SST está disponible en algunos países, pero no en Estados
Unidos. El octreótido tiene una t1/2 de 1-2 h y se administra por vía subcutánea o intravenosa como
una dosis en bolo. El tiempo máximo es de 0.4 h después de la inyección subcutánea y 1 h después de
la inyección intramuscular. Se metaboliza en el hígado y se excreta en la orina. La SST tiene una t1/2
en el plasma de 1-2 min.

e) Adsorbentes y astringentes.

Los adsorbentes son sustancias con una pretendida capacidad de adsorber sustancias tóxicas e impedir
que actúen sobre la mucosa. Entre ellas se encuentran el caolín (silicato de aluminio hidratado), el
yeso y la pectina, pero su eficacia es nula. El carbón activado se utiliza principalmente para evitar la
absorción de productos tóxicos, incluidos algunos fármacos; se debe instilar en el estómago, 5-10 g en
100 mL de agua, o administrar hasta un máximo de 50 g por vía oral. Las resinas de intercambio
iónico del tipo de la colestiramina sirven para fijar sales biliares y evitar su acción irritante en el
colon; por ejemplo, en el síndrome post vagotomía o tras la resección del íleon. Sus propiedades se
explican en el capítulo 55. Los adsorbentes de agua son sustancias que actúan en la diarrea reteniendo
el agua; son los laxantes que forman masa (v. apartado VI, 2) y que se utilizan en el síndrome del
colon irritable, en el que puede alternar la diarrea con el estreñimiento. Se emplean también para
controlar la consistencia de las heces en pacientes con ileostomía.

SALES DE REHIDRATACIÓN
A lo largo de la historia, y en la actualidad, la enfermedad diarreica aguda (EDA) se ha constituido
como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. (1) No obstante, la tasa de
mortalidad de esta patología ha disminuido durante los últimos años gracias a los avances científicos
en el tratamiento de su complicación más frecuente y peligrosa: la deshidratación. Una entidad que
parece simple como la deshidratación, en realidad es la responsable de múltiples resultados negativos
en los niños con EDA, como la hospitalización, hipovolemia, shock e incluso muerte. (1) De esta
forma, las Sales de Rehidratación Oral (SRO) se han convertido en el pilar de tratamiento de la
deshidratación; y gracias a éstas, la EDA es hoy en día una entidad tratable y mucho menos letal de lo
que era en el siglo pasado.

Primero es necesario comprender el concepto de deshidratación, en términos generales se hace

referencia a la pérdida de electrolitos y agua en el volumen de deposición de una persona. Sin
embargo, este término se diferencia de la hipovolemia, en donde en esta última se hace referencia a la
pérdida de volumen circulante efectivo en el cuerpo. Mientras que la deshidratación, hace referencia a
la pérdida exclusiva de agua y su manifestación clínica es la hipernatremia. Por este motivo una
deshidratación no es posible ser tratada a través de la ingesta de agua. El fluido característico de la
diarrea tiene una concentración de iones sodio y potasio entre 40 y 120 mEq/L.

El desarrollo de las Sales de Rehidratación Oral ocurrió gracias a tres eventos históricos. En primer
lugar, los estudios de Schultz y Zalusky sobre el cotransportador intestinal de sodio-glucosa, SGLT1,
encontraron una vía por la cual era posible ingresar sodio (junto con agua, por efecto osmótico) a los
enterocitos. (2) En segundo lugar, los estudios de Field et al. sobre la toxina del Cólera encontraron
que ésta genera un aumento en el AMPc dentro del enterocito, activando excreción de cloro e
inhibiendo la reabsorción de sodio; sin afectar la actividad del transportador SGLT1. (2) Por último,
estas dos observaciones llevaron a la hipótesis de que utilizar bebidas con sodio y glucosa favorece el
ingreso de sodio (y agua) a los enterocitos y así previene la deshidratación. Esta hipótesis se probó
durante la epidemia de cólera que ocurrió en la guerra de independencia Bangladesh de los años 70s, y
dada su efectividad, se acogieron las SRO como terapia contra la deshidratación por EDA. (2)

Inicialmente, las primeras SRO creadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fueron
iso-osmolares (311 mOsm/Kg H​2​O), bajo la idea de que esta concentración replicaba de forma
adecuada las condiciones del tracto gastrointestinal. (2) No obstante, múltiples ensayos clínicos y
meta-análisis realizados en las décadas de los 90s y los 00s encontraron que las SRO hipoosmolares
(200 - 245 mOsm/Kg H​2​O) se asocian con menor volumen y duración de la diarrea en niños con EDA.
(1) En otras palabras, el uso de SRO hipoosmolares es más efectivo en el tratamiento de la
deshidratación. En la actualidad, el SRO de la OMS es de 245 mOsm/Kg H​2​O y la recomendación
para el desarrollo de SRO se encuentra entre 200 - 310 mOsm/Kg H​2​O. (1)
Aunque no existe completa claridad sobre cuál valor dentro de este amplio rango de osmolaridad
ofrece mayor seguridad y beneficio para los niños con EDA, existe un principio fisiológico que lo
explica. El cotransportador SGLT1 ingresa una molécula de sodio y una molécula de agua al mismo
tiempo, por lo tanto, si se mantiene una concentración molar de 1:1 entre el sodio y la glucosa, se
asegura que todo el sodio que el paciente ingiere, ingrese al enterocito, evitando el efecto osmótico del
exceso de sodio o glucosa en el lumen gastrointestinal. (1) Esto explica por qué las bebidas ricas en
glucosa como los jugos o las gaseosas no son una buena herramienta para tratar la deshidratación, y lo
mismo ocurre con las SRO con altas cantidades de sodio. De igual manera, mantener las
concentraciones de glucosa y de sodio en cantidades bajas evita saturar los transportadores SGLT1, de
tal manera que ninguno de estos solutos osmóticos se acumule en la luz gastrointestinal.

De hecho, estudios realizados en el intestino delgado de ratas encontraron una mayor tasa de
absorción de sodio y de agua con soluciones hipoosmolares en comparación a soluciones
hiperosmolares. (3) Por otra parte, algunos estudios más recientes han encontrado que el zinc juega un
papel importante en el tratamiento de la deshidratación. Fisiológicamente, el zinc es un cofactor
importante en múltiples reacciones enzimáticas (metalo enzimas, función celular, polirribosomal y
crecimiento del sistema inmune) y se ha visto que ayuda a mantener la integridad epitelial. En el
ámbito clínico, una revisión sistemática encontró que la suplementación de las SRO con Zinc reduce
en un 20% la duración de la diarrea, y existe evidencia de otros estudios que sugiere que la absorción
de agua y sodio en el lumen intestinal se ve favorecida en presencia de Zinc. (4,5) En este orden de
ideas, incluir Zinc en la composición de las SRO parece tener un efecto favorable con un perfil de
seguridad excepcional.

Pedialyte 60 tiene una composición diseñada con las características mencionadas anteriormente. Es
una solución hipoosmolar de 200 mOsm/kg H​2​O con una relación molar de 1:1 de sodio-glucosa.
Además, tiene concentraciones adecuadas de sodio y glucosa, 60 mEq/L y 60 mMol/L,
respectivamente, que permiten mantener el cotransportador SGLT1 en adecuado funcionamiento. Por
último, incluye 8.67 mg de Zinc, que ayuda a mantener la integridad de los enterocitos y favorece el
ingreso de agua a la célula. Estas características hacen de Pedialyte la herramienta ideal para una
adecuada rehidratación en pacientes con vómito y diarrea secundarios a un episodio de gastroenteritis
aguda.
Recomendaciones de la OMS en términos de composición de un RSO y Posología:

Referencias
1. Freedman, S. (2018). Oral Rehydration Therapy. In Mattoo, T. K. & Stack, A. M. (Ed.),
UpToDate. Retrieved May 4, 2020, from:
https://www.uptodate.com/contents/oral-rehydration-therapy
2. Binder, H. J., Brown, I., Ramakrishna, B. S., & Young, G. P. (2014). ​Oral Rehydration
Therapy in the Second Decade of the Twenty-first Century. Current Gastroenterology
Reports, 16(3).​ doi:10.1007/s11894-014-0376-2
3. Chakrabarti, M. K., Haque, K. M., Chakrabarty, M., & Mahalanabis, D. (2005). ​Effect of
Reducing Sodium or Glucose Concentration in a Hypo-osmolar ORS (Oral Rehydration
Salts) on Absorption Efficiency: Marker Perfusion Study in Rat Jejunum. Digestive Diseases
and Sciences, 50(2), 241–245.​ doi:10.1007/s10620-005-1589-x
4. Patel, A., Mamtani, M., Dibley, M. J., Badhoniya, N., & Kulkarni, H. (2010). Therapeutic
Value of Zinc Supplementation in Acute and Persistent Diarrhea: A Systematic Review. PLoS
ONE, 5(4), e10386. doi:10.1371/journal.pone.0010386
5. Tran, C. D., Hawkes, J., Graham, R. D., Kitchen, J. L., Symonds, E. L., Davidson, G. P., &
Butler, R. N. (2014). ​Zinc-Fortified Oral Rehydration Solution Improved Intestinal
Permeability and Small Intestinal Mucosal Recovery. Clinical Pediatrics, 54(7), 676–682.
doi:10.1177/0009922814562665