ANEXO N° 05

REGISTRO DE REPRESENTANTE(S) AUTORIZADO(S) POR LA ENTIDAD

EMPLEADORA

Yo, JAN HERMAN PIET HOEFSLOOT, identificado con C.E. Nº 000175938, en calidad de
Representante Legal de la Empresa: ESPÁRRAGOS DEL CARMEN S.A.C. con RUC
N°20601708524 con dirección fiscal: Carretera Panamericana Sur Km. 214 – Fundo Pozuelo Norte
S/N, Distrito de El Carmen, provincia de Chincha y departamento de Ica , inscrito en los registros
públicos con Partida Nº 13728287 presento al (los) siguiente(s) representante(s) responsable(s)
de las gestiones a realizar en la OSPE de EsSalud:

Firma y Sello del

Representante N° Representante
01

Apellidos y Nombres: VERA RAYME MARY MAGALY

Cargo: ASISTENTE DE RECURSOS HUMANOS

DNI N°: 72559941

Teléfono: 960374467
Correo Electrónico: mary@kristal-group.com
OSPE seleccionada: ICA

Firma y Sello del

Representante N° Representante
02

Apellidos y Nombres: …………………………………………….

Cargo: ……………………………………………………………….

DNI N°: ………………………………………………………………

Teléfono: ……………………………………………………………
Correo Electrónico: ……………………………………………….
OSPE seleccionada:
……………………………………………….

Dejo constancia que es de mi conocimiento el reemplazar este formato con la información

actualizada ante cualquier cambio sobre la condición de los funcionarios presentados o
comunicarlo al correo electrónico de la OSPE asignada

El Carmen, 14 de Setiembre del 2020.

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REPRESENTANTE LEGAL