Lugar: CARACAS

Fecha:26-01-2024
Ficha de Identificación del Cliente (Personal Natural)
Número de Cliente:
32188201
Nombre de la Institución del Sector Bancario: BANCO BICENTENARIO DEL Registro de Información Fiscal: Sucursal o Agencia:
PUEBLO, DE LA CLASE OBRERA, MUJER Y COMUNAS, BANCO UNIVERSAL, C.A G-20009148-7 473 LA PRINCIPAL
Datos Personales del Cliente
Documento de Identidad: Nombres y Apellidos: Fecha Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
V16252727 ANAMER OTERO 18/10/1984 VENEZUELA
Nacionalidad: Otra Nacionalidad: Género: Profesión u Oficio: Condición de la Vivienda:
VENEZUELA N/A FEMENINO ADMINISTRADOR (A) PROPIA
Carga Familiar: Estado Civil: Nombre Completo Conyuge: Doc. Identidad: Fuente de Ingreso:
1 Soltero(a) N/A N/A N/A
Dirección de Habitación:
CALLE LOS CIRUELOS CASA NUMERO 17 - APTO. - CLARINES EDO. ANZOATEGUI MANUEL EZEQUIEL BRUZUAL PARROQUIA CLARINES
Teléfono: Correo:
4148287728 ANAMEROTERO@GMAIL.COM
Persona Expuesta Politicamente (P.E.P)
El Cliente es P.E.P. Nombre de Ente: Cargo que Desempeña: País: Identificación:
NO N/A N/A N/A N/A
Relación con P.E.P. Nombre de Ente: Cargo que Desempeña: País: Identificación:
NO N/A N/A N/A N/A
Asoc. Cercano a P.E.P. Nombre de Ente: Cargo que Desempeña: País: Identificación:
NO N/A N/A N/A N/A
En Caso de Actuación de Representante Legal, Apoderado y/o Autorizado
Documento de Identidad: Nombre Completo: Lugar y Fecha de Nacimiento Teléfono: Datos Documento:
N/A N/A N/A N/A N/A
Referencias del Cliente
Institución del Sector Bancario Nombre del Producto Número del Producto Cifra Promedio
Referencias NO POSEE NO POSEE NO POSEE NO POSEE
Bancarias
NO POSEE NO POSEE NO POSEE NO POSEE
Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Teléfono Local Celular
Referencias OSWALDO MATA V-8253163 4141880668 04141880668
Personales
MACARENA GARCIA V-21327904 4248530854 04248530854
Información Económico Financiera del Cliente
Actividad Económica: Actividad Específica: Categoría Especial:
ADMINISTRADOR (A) ADMINSITRADOR NO APLICA
Fuente de Ingreso del Cliente
Relación de Dependencia: Negocio Propio: Otras Fuentes de Ingreso:
SI NO NO
Nombre de Empresa: R.I.F.: Remuneración: Fecha Ingreso: Cargo que Ocupa:
INST. AUTONOMO DEL DEP. DEL MC G200168030 130,00 24/1/2024 ADMINISTRADOR
Relación de Dirección de Empresa:
Dependencia CALLE TOMAS FERNANDEZ EDIF. ALCALDIA DEL MCPIO BRUZUAL 1 OFICINA 3 CLARINES EDO. ANZOATEGUI MANUEL EZEQUIEL
Teléfono: 4148287728 Rama del Negocio: INST. AUTONOMO DEL DEP. DEL MCPIO MANUEL
Nombre de Empresa: R.I.F.: Ingreso Mensual: Fecha Constitución: Datos Registro:
N/A N/A N/A N/A N/A
Dirección Fiscal de Empresa:
N/A
Negocio Propio Teléfono: Rama del Negocio: N/A
N/A
Principales Proveedores Principales Clientes
Nombre razón Social Ubicación Nombre razón Social Ubicación
N/A N/A N/A N/A
Actividad Generadora de Ingresos: Ingresos Mensuales:
Otros Ingresos ACTIVIDADES NO BIEN ESPECIFICADAS NO POSEE
Información del Producto o Servicio Bancario
Nombre del Producto N° del Producto Moneda Información Sobre Movilización de Fondos
null Promedio Mensual Promedio Crédito Promedio Débito
N/A N/A N/A 1000.00 100 100

Enviar o Recibir Fondos del Exterior

País de Origen: N/A País de Destino: N/A Uso de Moneda Virtual: N/A
Cuentas u Otros Productos que Posea en la Institución del Sector Bancario
Nombre del Producto Número del Producto Moneda
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Motivos por los Cuales Solicita el Servicio Origen de los Fondos Destino de los Fondos
POR SER UN REQUISITO PARA OTROS PR. SALARIO FIJO PERSONAL
Declaración
Quién suscribe declara:
1) Que los datos suministrados son verdaderos y autoriza a la institución del sector bancario a verificación de dicha información.
2) Que los fondos utilizados tienen origen y destinos lícitos, según lo previsto y sancionado en el ordenamiento jurídico vigente en la República
Bolivariana de Venezuela.
3) Que notificará de inmediato cuando se produzcan cambios en los datos personales y/o en movimiento de fondos reportados.
Preparado por: Firma del Cliente: Huella Dactilar:

FO-CN1018-017-00/06-19