CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Form.

DS-07

AVISO DE ALTAS Y BAJAS DE BENEFICIARIOS Bs. 5.-

T I T U L A R D E S E G U R O
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) NUM. DE ASEGURADO
GUEVARA CUENCA SARITA 87-6218GCS
EMPRESA/
MINISTERIO DE SALUD NUM. PATRONAL 61-911-003
INSTITUCION
A L T A D E B E N E F I C I A R I O S
APELLIDO APELLIDO FECHA DE Grupo
PARENTESCO NOMBRE (S)
PATERNO MATERNO NACIMIENTO Sanguineo
HIJA USNAYO GUEVARA SOPHIA 26-03-2020 A+

B A J A D E B E N E F I C I A R I O S

Lugar y fecha de recepción Firma, aclaración de firma y sello de la Empresa Nombre y Firma del Calificador