FILIACIÓN

PREGUNTAR SIEMPRE:

Nombre: jorge huamani

Edad: 28

Sexo: MASCULINO

Ocupación: estudiante de medicina

Domicilio: av los fresnos 1892 - la molina

ANAMNESIS ACTUAL:

Medico: …Buenos días soy el Dr………………………………(se levanta y extiende la mano invitándola

a sentarse). Podría indicarme usted el motivo de su consulta
Paciente: Dr., vengo porque hace 1 dia prensente una molestia en el estomago, tome un
omeprazol y en la noche presente fiebre de 38.5, me realice medios físicos, en la mañana el
dolor se intensifico en todo el abdomen, el dolor ha sido de mayor intensidad, tanto que no
me permite caminar con normalidad

Medico: ¿En qué parte de su abdomen le duele más?

Paciente: a nivel de la boca del estomago
Médico: considerando 1 el dolor más leve y 10 el dolor más fuerte ¿Qué número tendría su
dolor?
Paciente: doctor sería un 10
Médico: ¿Cómo comenzó el dolor?
Paciente: comenzó como una indigestión y luego paso a todo el estomago con mucho mas
fuerza

Medico: haz presentado desde el inicio de los síntomas sensación nauseosa y vómitos
Paciente: Si doctor

Médico: ¿Puede respirar bien?

Paciente: no doctor , el dolor no me deja respirar como antes .

Medico: ¿ hoy su apetito estuvo normal?

Paciente: no doctora

Médico: ¿usted ha tenido operaciones anteriormente?

Paciente: no doctora

Médico: ¿usted es alérgico a algún medicamento?

Paciente: no doctora

Médico: ¿presento fiebre en algún momento?

Paciente: si, en la noche tenia 38,5 .

Médico: ¿y sudoración?
Paciente: por el dolor si doctora
Médico: ¿puede dormir bien?
Paciente: por el dolor no doctor

Médico: ¿ha comido bien estos días?

Paciente: No doctor

Medico: ¿qué alimentos consumió antes de que presentara las molestias y donde fue?
Paciente: mi última comida fue arroz chaufa y comí en un restaurante por centro de lima
Medico: ¿habitualmente toma usted algún medicamento?
Paciente: si doctora, omeprazol de 20 mg en ayunas

1) ANTECEDENTES PERSONALES
Generales
 Vivienda: material noble
 Alimentación: saludable
 Vestimenta: formal
 Recidencias anteriores: Iquitos
 Ocupaciones anteriores: estudiante
 Cirugía: ninguna
 Enfermedad crónicas: ninguna
 Hábitos nocivos: ninguno

Fisiológicos:
 Inmunizaciones: completas
 Desarrollo psicomotriz: conservado
 Esfera sexual: hetero sexual

Patológicos:
 gastritis crónica

Ingesta de medicamentos:
 omeprazol 20 mg via oral en ayunas

2) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: HTA (en tratamiento desde hace 5 años) toma enalapril de 10 mg cada 24 hrs
 Madre: Gastritis crónica (medicada)
 Hermanos: sin antecedentes

PREGUNTAR SIEMPRE

 Médicos :
 Alergias : niega
 Quirúrgicos : niega
 Transfusiones : niega
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

 ninguno

FUNCIONES BIOLOGICAS

 Sueño : disminuido
 Apetito: disminuido
 Sed: disminuido
 Deposiciones: consistentes
 Orina: clara
 Peso: conservado

3) Examen Físico General

a) Funciones Vitales
 - Pulso : x min. tipo
 - Presión Arterial : 110 / 80 mmhg
 - Temp. Axilar : 39 º
 FC: 115 x min
 FR: 24 x min
 SatO2: 96 %
 - Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )
 Talla: 1.72

EXAMEN FISICO (capitulo donde se está rotando)

 Paciente en aparente regular estado general

 Aparente regular estado de nutricional y nutrición
 Ventila espontáneamente
 Escala de coma de glasgow 15
 Apertura ocular espontáneamente 4
 Respuesta motora: cumple ordenes 6
 Respuesta verbal orientado

Piel y faneras:

 Piel normal
 T° tibia
 Elasticidad y humedad conservada
 b. tejido celular subcutáneo, no edema
 c, SOMA ( osio muscular articular) sin alteraciones
 d. sistema linfático: no ganglios

EXAMEN REGIONAL

A. Cabeza
 normocéfalo simétrico
 Ojo: conjuntivas rosadas.
 Pupilas circular
 Oídos: pabellón sin alteraciones
B. Boca:
  Dentadura completa
 Mucosas : hidratadas
 Lengua: móvil
 Orofaringe: congestiva
C. Cuello
 Forma circular
 Tráquea: simétrica
 Tiroides: no adenopatías
D. Tórax y pulmones
 A la oscultacion murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares
E. cardiovascular
 No soplos
 Pulso periféricos presentes
F. Abdomen
 Ruidos hidroaéreos normales
 Palpación: dolor en fosa iliaca derecha
 Signo de Mcburney positivo
 Signo de Murphy positivo
 Signo de rovsing positivo
G. Ano y recto
 No masas, no próstata, no lesiones
H. Sistema nervioso
 Funciones superiores: conciencia despierta

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

 SINDROME FEBRIL
 SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

 Apendicitis aguda

EXAMENES AUXILIARES

 HEMOGRAMA
 Examen completo de orina
 Prueba de covid
 Test de VIH
 RX tórax
 Ecografía de abdomen
 (Exámenes pre quirúrgicos )
 Urea, creatinina y glucosa
 Grupo sanguíneo y factor RH
 Tiempo de coagulación, tiempo de protrombina y tiempo de sangria
 INR
 EKG y riesgo quirúrgico
 Evaluación de anestesia