PLACA __________ MODELO ___________ CONDUCTOR: CONSECUTIVO: _________

CLASE VEHICULO __________________ COLOR ___________

LICENCIA N° : CATEGORÍA :
F. VENCIMIENTO SOAT: _________________ F. VENCIMIENTO R. TEC-MECANICA_______________

F. VENCIMIENTO EMISION DE GASES________________________ F.VENCIMIENTO TARJETA DE OPERACIÓN ___________________

SEMANA DEL DIA ________ AL DIA _________ DEL MES DE ________ AÑO ______ 
DOMIN
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
ÍTEM FRECUENCIA DESCRIPCIÓN GO
B M B M B M B M B M B M B M
1. LUCES Diaria Incluye: Direccionales, parqueo, frontales                            
Incluye: Refrigerante, embrague, frenos,
2. NIVELES Diaria aceite hidráulico dirección, limpiaparabrisas,
aceite lubricante, combustible.                            
3. LLANTAS Diaria Inspección externa                            
Inspección externa 360grados( detección de
4. CARROCERIA Diaria
ralladura y golpes, pastas o plásticos rotos)                            
Prueba de frenos antes de andar el vehículo
5. SEGURIDAD Diaria (se requiere carro encendido),freno de mano,
cinturón de seguridad                            
Gato, cruceta, Dos señales de carretera en
6. KIT DE forma de triángulo reflectoras, Botiquín de
CARRETERA(art.30, ley Semanal primeros auxilios, Extintor, Dos tacos para
769/02) bloquear el vehículo, Caja de herramientas,
básicas, llanta de repuesto, linterna.                            

Se deberá limpieza diaria de la ruta interna y

7.limpieza de la ruta Diaria externa, barrido el piso, limpieza de asientos,
limpieza de millaret,

Se deberá realizar la limpieza del techo

8.limpieza de techo Semanal semanalmente, para mantener en condiciones
idóneas el transpórte de FASES IPS

Kms. recorridos diariamente

Total KM recorridos en la semana  
N N
CONDICIONES DEL CONDUCTOR SI O SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI O
Poseo licencia de conducción y está vigente?                            
Tengo válido el último curso de Manejo Defensivo (12 meses)?                            
Sólo Si requiero gafas para conducir, hago uso de ellas?                            
Manifiesto que estoy libre de cualquier condición física, emocional o sicológica, que
afecte mi habilidad para conducir de manera segura. (Estrés, Uso de medicamentos que
producen sueño, enfermo, calamidad doméstica, o falta de descanso que interfieran                            
Conozco y estoy comprometido en el cumplimiento de la política de Alcohol y Drogas
establecida para la operación, esto incluye la prohibición de consumo de cualquier
bebida con alcohol (incluyendo Cerveza / guarapo) durante el desempeño de mis
funciones o                            
OBSERVACIONES: 
 

 
 
 
 

FIRMA DEL CONDUCTOR GESTION ADMINISTRATIVA V°.B°. DIRECTORA

Trasversal 25 Nº 41-52 Barrio el Emporio –-Telefono:3102796545-6660427-

E-mail: faseips2014@gmail.com