“AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN

NACIONAL”

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

CASO CLÍNICO

Dirigido a: Lic. David Palacios Monteagudo

Interna: Clarita Cristina Morales Ortega

Julio 2018
 “No hay fuerza igual al de una
mujer determinada a levantarse”
 INFORME PSICOLÓGICO
A) INFORMACIÓN DEL CASO

I. Datos de filiación
Nombres y Apellidos : María. Q .C
Edad : 36 años
Lugar y fecha de nacimiento : Chorrillos, 25/03/1982
Estado civil : Soltera
Grado de instrucción : Técnico incompleto – Enfermería (3° ciclo)
Ocupación : Ama de casa
Religión : Católica
Dirección : V.E.S
Evaluadora : Int. Clarita Cristina Morales Ortega
Servicio : Hospitalización B
Ps. Responsable : Lic. Gloria Alzza Kilkelly
Fecha de evaluación : 05, 07, 08 y 09 de abril

II. Motivo de consulta

Se recibe interconsulta, especificando: “Primigesta de 17 semanas con
antecedente de “gastritis”, se solicita evaluación por su servicio. Diagnóstico
presuntivo: Hiperemesis Gravídica”

III. Observación general y de conducta

Descripción del ambiente
La paciente, se encuentra dentro de una habitación, de paredes grises,
ventilación e iluminación adecuada, se ubica en una de las 5 camillas, se
encuentra conectada a vías intravenosos (continua hidratación). Al no poder
desplazarse a los servicios, se le otorga una ‘chata’, hallándose debajo de la
camilla. Sobre su mesa, se encuentran cuidadosamente acomodados útiles de
aseo y depósito para
Descripción física y de vestimenta
La evaluada es una adulta de 36 años, sexo femenino, de aspecto desaliñado,
reproduce llanto constante, generando que su rostro se encuentre totalmente
humedecido. Es de contextura delgada, de estatura alta, tez clara, rostro de
forma cuadrada, cabello largo ondeado, pestañas largas, ojos pardos y grandes,
nariz pronunciada y boca mediana de labios delgados.
Su vestimenta va acorde a la estación, llevando una bata de hospitalización
de textura gruesa y color morado, encontrándose en los dos últimos días
visiblemente aseada.
Descripción de conducta
Durante los días de entrevista y evaluación, María se encuentra despierta.
En la primera visita, mantiene tono de voz bajo, entrecortado, se percibe
carraspera, expulsa saliva constantemente (dos primeros días), pierde en
ocasiones el foco de la atención reproduciendo llanto incontrolado, permanece
en varias ocasiones con los ojos cerrados, no obstante, comprende las pautas de
entrevista inicial, mostrando actitud colaborativa. La duración de la entrevista
es de 40 minutos, siendo interrumpida en dos ocasiones para el control de la
hidratación. En la segunda visita, se halla recostada, con una bata delgada, de
color amarillo, cabello desaliñado, con ánimo decaído, impresiona llanto
prolongado durante horas previas. Refiere: “Me siento un poco mejor, me han
traído mazamorra y he podido comerla, ayer vino mi amiga y hermana, han
escondido caramelos de menta para poder pasar la saliva, me está funcionando”
En relación a la aplicación de pruebas su desenvolvimiento está dentro del
promedio, ya que, comprende todas las consignas, respondiendo de forma
pausada. El tercer día menciona: “Ayer mi hermana vino puntual, como me
habían cambiado la vía, aproveché en darme un baño, cuando entró y no me
vio, se asustó (risas) le dijeron dónde estaba y me ayudó a jabonarme. Me
siento relajada, he podido dormir. Te cuento que ayer me dieron antojos, yo
estoy con dieta blanda, pero la señora de al lado tenía carapulcra (su plato
preferido), le tuve que pedir un poco. Gracias por el mensajito, me dio
ánimos… mira mi cabello está largo, lo tenía siempre amarrado”. Al cuarto día,
ya se le había comunicado que se encontraba de alta, siguiendo ciertas
recomendaciones. Señala: “Ya me voy, me ven con mejor ánimo. Temprano
tenía mucha hambre, salí a la puerta y esperé el desayuno, he comido dos panes
con camote y una taza de habas”. Es importante detallar que ambos días se la
encuentra sentada en una silla, al lado de su camilla. Se muestra alegre,
colaboradora, expresando sus sentimientos y emociones con mayor soltura,
accede sin persuasión a lo restante de la evaluación. Respecto a su vinculación
 con la gestación, se toca la barriga realizando caricias en forma de círculos y
comenta: “Sabe (silencio) desde ayer empecé a sentir sus movimientos, en la
noche los sentía más… hasta siento que mi barriga ha crecido”. Finalmente,
realiza activamente el FODA. Resalta el apoyo de su grupo familiar primario,
concluyendo en la continuación de su proyecto de vida.

IV. Procedimientos e Instrumentos aplicados

- Observación Clínica
- Entrevista Psicológica
- Ficha de Tamizaje VIF
- Inventario de Depresión de Beck
- Escala de Ansiedad Beck
Pruebas auxiliares
- Test del dibujo de la Figura Humana (DFH) de Karen Machover
- Test del dibujo de la Persona Bajo la lluvia de Arnold Abrams
- Examen mental
- Anamnesis semi estructurada

V. Resultados
Para apoyar la presunción diagnóstica, durante la segunda y tercera visita, se
empleó instrumentos psicométricos, como:

1. Inventario de Depresión de Beck (1993)

La puntuación obtenida fue de 17, ubicándola dentro de la categoría
INTERMEDIA.
La paciente manifiesta sentimientos de tristeza reciente, disminución del
disfrute por actividades frecuentemente realizadas. Culpabilidad constante,
mediante autocríticas, presencia aumentada del llanto. Autoeficacia disminuida,
al igual que las horas de sueño, generando incremento de fatiga. Es consciente
de la rápida pérdida de peso, así como su preocupación por problemas físicos
(dolores, molestias, malestar de estómago y estreñimiento), reducido interés por
el deseo sexual.
2. Escala de Ansiedad de Beck (1988)

El puntaje obtenido fue 25, presentando sintomatología ansiosa

MODERADA.

La descripción de los resultados se da mediante el nivel de intensidad: a)

Leve: Temblor en las piernas, causando inestabilidad para el traslado
autónomo, incapacidad para relajarse, aumento de la frecuencia cardíaca y
nerviosismo, b) Medio: Entumecimiento, bochornos, pesadillas, dificultad para
conciliar y mantener el sueño, conllevando a malestar generalizado y
semblante pálido y c) Grave: Los síntomas se presentan a nivel cognitivo, bajo
pensamientos de temor sobre el futuro y miedo a la muerte. Por otro lado, los
sobresaltos y molestias digestivas, son reconocidas como desagradables.

Además de la consideración de pruebas proyectivas, como:

3. Test del dibujo de la Figura Humana (DFH) de Karen Machover

Motivo de la evaluación: Descripción de la personalidad
Relación con su medio. Se desenvuelve bajo cautela y precaución,
apareciendo socialmente enérgica. Muestra marcada estimación por sí misma.
Psicosexual. Identificada con su sexo, paciente concede mayor
autoridad social a la figura masculina, presentando marcado deseo por
desempeñar rol materno.
Dinámica del YO. De reacciones emocionales, existe control
intelectual sobre sus impulsos. Sobre su futuro o acciones dirigidas a la
solución, expresa dubitación, dirigiendo su atención a eventos pasados.
Impulsos y mecanismos. Refleja tendencia a reacciones intelectuales
extremas, sensible a las críticas, se halla necesitada de protección. Así mismo,
expresa agresión reprimida, con signos de evasión

Indicadores de diagnóstico
- Exigencias y autoeficacia exacerbadas frente a su medio
- Tendiente a la racionalización
- Marcada emotividad, respecto a su obtención de afecto
 4. Test del dibujo de la Persona Bajo la lluvia de Arnold Abrams
Motivo de la evaluación: Proyección de los rasgos de personalidad en
situaciones estresantes
Área de mecanismos defensivos. Sus reacciones frente a las
exigencias del entorno son asumidas como demandas que sobrepasan su
capacidad de afronte, tendiendo a la racionalización. Impresiona
dependencia materna, dificultando su desarrollo personal integrado,
reacciones de evasión y control excesivo sobre los impulsos, proyectándose
en actividades de carácter social.
Área sobre estresores. Aun cuando se encuentra bien ubicada, y bajo
estresores tenues, existe excesiva protección y defensa, considerando
distancia de su entorno. Así mismo, percibe desconfianza en su medio,
encontrando ocasionalmente, libertad para actuar (sobre exigencia
ambiental).
Área de rasgos de la personalidad. La evaluada, expresa necesidad de
reconocimiento, afectividad, situándose bajo deseos de regresión y bloqueo
de emociones. Muestra dubitación para dirigir conductas de cambio.
Sentimientos de inseguridad en su interacción interpersonal. Considerando
insuficiente a su red de apoyo social.

Indicadores de diagnóstico
- Sobre exigencia en la realización de actividades
- Dificultades en la organización de información intelectual y emocional
- Desajuste en el empleo de mecanismos de defensa, conducta evitativa,
tendiente a la introversión.

VI. Conclusiones
- Paciente gestante, con diagnóstico médico de Hiperemesis gravídica (F50.5)
muestra signos y síntomas ansioso – depresivos, preocupación respecto a su
condición de salud y medio, y evidente estado de tensión en una intensidad que
no lleva a un cuadro psicopatológico intenso.
 - Evaluada experimenta abandono emocional de la pareja, considerándose un
cambio vital significativo, desestabilizador respecto a su funcionalidad y
proyecto de vida establecido a través de su historia personal.
- Examinada queda al cuidado de madre y hermana menor, calificando como
insatisfactoria su actual hospitalización.

VII. Recomendaciones
- Culminación de la fase de evaluación respecto a su personalidad
- Ofrecer psicoeducación sobre el constructo: Ansiedad y Depresión (causas y
consecuencias), manejo y control de emociones, crisis vitales y vinculación con
su gestación.
- Recibir psicoterapia cognitivo conductual, focalizado en el manejo de las
autoexigencias, rol sobreprotector y estilos de comunicación.

VIII. Examen Mental

La exploración se lleva a cabo las fechas 05, 07, 08 y 09 de abril, del
presente año, en el horario de 9:00 a 10:00 am, las dos primeras fechas y, de
11:00 a 12:00 m, las dos últimas.
Molestia principal:
Paciente refiere haber llegado por Emergencia, acompañada por una amiga
y mamá, el día anterior a la entrevista a las 4:00 pm. Sus síntomas, mantenidos
desde hace un mes, eran vómitos intensos, deshidratación moderada, acidez
estomacal y dificultades para el desplazamiento. María verbaliza su
incomodidad constantemente, indicando preocupación por el traslado de sus
familiares y su falta de recursos. Progresivamente, manifiesta sentimientos de
culpa al considerar que su proyecto de vida sigue un curso inesperado.
Actitud hacia el examinador y la entrevista
Al inicio su condición de hospitalización genera poca fluidez en su relato y
contacto visual, no obstante, muestra disposición a resolver las demandas al
continuar con las visitas.
- Lenguaje: Sobre la forma, maneja un relato coloquial, familiar, sin
tecnicismos. En referencia al curso, es poco fluido, sigue un ritmo pausado,
tonalidad disminuida, pero coherente.
 - Pensamiento: Sobre su curso inicial, muestra comprensión parcial.
Respecto a la forma, presenta perseveración sobre eventos familiares y de
pareja, expresándose desordenado durante la primera entrevista. En el
contenido, presenta ideas de ruina, sobrevaloradas, de acuerdo a sus
expectativas de vida; además, ideas de culpa, por haber conducido, a través de
la enfermedad, a un desgaste familiar.
- Atención: Al inicio presenta distraibilidad, ensimismándose mediante el
llanto. Logra sostener el contacto visual, respondiendo adecuadamente a
estímulos visuales y auditivos. Mejor valoración durante la fase de evaluación.
- Memoria: Conservado proceso de fijación o memoria inmediata (datos
generales) y memoria de evocación o mediata (datos biográficos, fechas de
comienzo y término de actividades).
- Percepción: Realiza el reconocimiento de la información sensorial a la que
se encuentra expuesta.
- Juicio: Señala el motivo de su hospitalización, siendo evaluado como
desafortunado por su condición física y emocional. Posteriormente,
respondiendo a la intervención, evalúa como positivo haber seguido el
tratamiento médico, trayendo consigo tranquilidad personal y familiar por su
recuperación.
- Correlato afectivo: La actitud de la paciente guarda relación entre lo que
dice y piensa, manifestándose a través de su estado anímico.
- Estado de conciencia: Presenta obnubilación de conciencia durante la
primera visita; al pasar de los días se desenvuelve lucidamente, hallándose en
condiciones óptimas para su alta.
- Orientación: Paciente evoca el día y tiempo de hospitalización, horario y
lugar al cual ingresa y procedimientos médicos realizados. Sin dificultad da a
conocer sus datos de filiación.
- Conciencia de enfermedad: Comprende lo delicado de su salud y su grado
de incapacidad, considerándola como moderada. Define su situación como
devastadora, siendo precipitada por factores externos que traen dificultades para
sí misma y su familia. Reconoce el apoyo brindado por su grupo familiar,
mostrando disposición al tratamiento médico y posteriores controles.
 - Capacidad de Insight: Disminuida durante el último mes, atribuyendo a sus
síntomas, una causa biológica. Tras el abordaje, reconoce que el factor
emocional y la minimización de sus recursos, favorecieron su estado reciente.
- Afectivamente: Presenta respuestas de angustia, al percibir su estado de
salud actual, sintiendo temor a la muerte, focaliza su respuesta a nivel de la
garganta, incrementados durante la última semana. Su irritabilidad se dirige al
reciente abandono emocional y físico de su pareja y hacia sí misma,
sentimientos de molestia por la movilización de sus familiares a atenderla.
Respecto a la pérdida del disfrute, renunció a su empleo ante el inicio de su
inestabilidad física- emocional, sumado a ello la demanda de labores había
disminuido. Su llanto es prolongado, reflejando desesperanza. Su tristeza es
expresada en su semblante, preocupándose constantemente por la dinámica
familiar en su ausencia. Su interés se dirige a la reducción de los síntomas en su
intensidad.
- Sociabilidad: Durante los dos primeros días, María, se muestra atenta a las
preguntas de sus compañeras y personal de salud. Para los últimos días, su
estado de ánimo mejora, iniciando largas conversaciones con sus pares,
menciona temas como: los antojos durante la gestación, problemas de pareja y
comidas diarias en el hospital.
- Funciones vitales: Al darse de alta, se consigna que la paciente muestra
habilidad para comprender, recordar, movilizar e integrar constructivamente
conocimientos previos en la solución de nuevas situaciones estresantes.

B) CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

I. Problema manifiesto
María es una paciente de 36 años, se encuentra hospitalizada debido a un
cuadro de deshidratación moderada, con diagnóstico de Hiperemesis Gravídica,
que debido a los antecedentes recientes, se presume sea psicógena. Viene
acompañada por una amiga y mamá, quienes la ingresan por Emergencia debido
al insuficiente tratamiento recibido en su centro de salud local. Las náuseas,
vómitos y pérdida de apetito, disminución del disfrute, llanto incontrolado y
miedos al incremento de los síntomas, condujeron a buscar un Hospital
especializado. Es la primera de tres hermanos, vive junto a ellos y su madre. El
estatus socioeconómico y cultural de la evaluada es promedio. Refiere: “Ya no
quiero estar aquí, qué más me va a pasar… me siento muy mal, mire estoy
botando todo, ayer era un líquido marrón” y “Porqué todo esto, mi mamá no
debe estar trajinando, mi hermana estará dejando de trabajar, mi sobrina cómo
estará… ellos no deberían estar viniendo desde tan lejos”.
Manifiesta que es la primera vez que se encuentra hospitalizada, alejada de
su familia, más aún sintiendo todos los síntomas descritos. Desea que el
tratamiento sea efectivo, porque “yo he tenido gastritis, hace cuatro años que fue
controlada”.
La paciente relata que hace un mes, mediante una prueba de orina, conoce
de la gestación. No ha tenido experiencias gestacionales previas, por lo que, le
invade el miedo. Emocionada, se lo comenta a su mejor amiga, quien la
acompaña a realizarse el análisis de sangre, confirmando el anterior resultado.
Durante esos días la pareja, miembro de seguridad en la clínica donde María
laboraba como cuidadora geriátrica, con quien llevaba un año de relación, le
comenta que consolidar su relación sería beneficioso para ambos, sin embargo,
debían de esperar a que él ingresara a trabajar como seguridad del estado, de ese
modo podrían asegurar su situación económica. Abrumada por conocer la
respuesta de la pareja, la examinada lo cita en un espacio privado, luego de tener
relaciones sexuales, le muestra entusiasmada ambos resultados. Observa que su
semblante cambia drásticamente, alejándola de sí, le increpa su descuido, María
siente culpa (“Nunca utilicé métodos como pastillas o inyectables, he sido
siempre regular, pero esta vez falló”), le indica que podrán organizarse, que es
cierto, fue un descuido. Él le expresa lo siguiente: “Mira María, sabías lo que
estábamos planeando, yo no quiero presiones por ninguna parte. ¿Cuánto tiempo
tiene?, bien, estás a tiempo… sí, bájatelo, yo pago todo”. La paciente rompe en
llanto, se acerca, le explica lo positivo de tener un bebé, pero él le insiste. María
se alista, recoge los exámenes y le expresa: “Está bien, esa respuesta no la
esperaba, pero deseo tener a mi bebé, lo haré sola… no va a ser fácil, pero que
esto no se te olvide”.
La evaluada, retorna a casa, su madre le cuestiona su estado, ella le cuenta
sobre la espera y la respuesta de su pareja. Al día siguiente, llama a su trabajo a
pedir licencia por una semana, por esos días falleció el paciente que cuidaba, por
lo que la espera a una asignación nueva, iba a tardar. Durante esa semana, a
nivel fisiológico, María empieza a presentar temblores en las piernas, no podía
relajarse, su ritmo cardíaco se acelera, permanecía en cama, eso era extraño en
ella, pues su actividad era característica de ella. Empieza a tener pesadillas, no
recordaba los contenidos con exactitud, cada vez que se dirigía a algún ambiente
de la casa, percibía inseguridad física y así, las náuseas ante los alimentos se
incrementaron. Su madre, se disponía a cocinar lo que ella deseaba, sin
embargo, no toleraba los olores. Luego de una semana, este rechazo se
incrementa y extiende hacia los líquidos, acudiendo junto a su amiga a la posta
de su zona, ahí le recomiendan beber suero e ingerir Gravol, este episodio se
repite en tres ocasiones, movilizando a la familia a la búsqueda de un mejor
tratamiento. El ánimo depresivo de María, se traduce en buscar estar a solas en
su habitación, indicaba que no le insistiesen por los alimentos, sentía cólera y
decepción por el proceder de la pareja, quien la llamaba interdiariamente al
celular, pero ella no le contestaba. Los últimos días en casa, siente temor por su
salud, “sentía que mi cuerpo no respondía, parecía un papel en la cama, mi
mamá lloraba al verme así y ahora está viniendo de tan lejos. Sé que debo estar
bien, pero ¿cómo? Todo lo que había planeado, tener una bonita familia, se ha
ido… me duele la garganta, la boca del estómago”. Este relato lo hace bajo
sollozos. Es necesario señalar que, al tercer día de hospitalización, la paciente
refiere que personal de Trabajo social le comunica que los datos de su ex pareja
no figuraban en la RENIEC. Al inicio se rehúsa a creerlo, sin embargo, ve la
posibilidad de visitar la clínica donde laboraba y solicitar sus datos.
En el aspecto interpersonal, María posee un círculo de amistades muy
reducido, comenta tener una mejor amiga de infancia y compañeros de trabajo
con los que mantiene trato respetuoso. Desde pequeña ha preferido ser invitada a
formar grupos, reservando su iniciativa.
 Problema Manifiesto general
María atraviesa por acontecimiento desestabilizante, se enfrenta a lo inesperado de su maternidad,
el abandono de la pareja, su alejamiento laboral y la idea de depender de los cuidados familiares.
Problemas Concretos
Conductuales: Se encierra en su cuarto, se queda en casa, presenta dificultad para el traslado y
llanto incontrolado
Emocionales: Miedo, ansiedad, soledad, irritabilidad, culpa, tristeza y decepción.
Cognitivos: “Ya no quiero estar aquí, qué más me va a pasar… me siento muy mal, mire estoy
botando todo, ayer era un líquido marrón”, “Porqué todo esto, mi mamá no debe estar trajinando,
mi hermana estará dejando de trabajar, mi sobrina cómo estará… ellos no deberían estar viniendo

II. Datos obtenidos de los procedimientos e instrumentos

Se dedicó un total de 4 sesiones para la evaluación clínica.
A) Entrevista: Se recogió información detallada sobre la biografía de la evaluada,
acontecimientos vitales de relevancia, así como situaciones desestabilizantes a lo
largo de su desarrollo, explorando en los factores influyentes a su aparición y
permanencia. Así mismo, se obtuvo información sobre el problema de salud
físico, medidas de contingencia a nivel familiar y actual afronte personal. Cabe
señalar que la evaluada se mostró dispuesta y motivada para la continuación de
la evaluación.

B) Instrumentos psicométricos:
1. Inventario de Depresión de Beck (1993)
La puntuación obtenida fue de 17, indicando una categoría INTERMEDIA.
2. Escala de Ansiedad de Beck (1988)
El resultado nos muestra una puntuación de 25, ubicándola dentro de una
sintomatología ansiosa MODERADA.
 C) Pruebas proyectivas auxiliares
1. Test del dibujo de la Figura Humana (DFH) de Karen Machover
Motivo de la evaluación: Descripción de la personalidad

Indicadores de diagnóstico
- Exigencias y autoeficacia exacerbadas frente a su medio
- Tendiente a la racionalización
- Marcada emotividad, respecto a su obtención de afecto

2. Test del dibujo de la Persona Bajo la lluvia de Arnold Abrams

Motivo de la evaluación: Proyección de los rasgos de personalidad en

situaciones estresantes
Indicadores de diagnóstico
- Sobre exigencia en la realización de actividades
- Dificultades en la organización de información intelectual emocional
- Desajuste en el empleo de mecanismos de defensa, conducta evitativa,
tendiente a la introversión.

Evaluación
A) Principales Indicadores
- Ánimo depresivo
- Respuestas fisiológicas intensas
- Visibilidad reducida de sus recursos protectores frente a situaciones estresantes
- Dificultad para consolidar relaciones amicales significativas
- Presencia de creencias irracionales (autoexigencias y autoeficacia)

B) Presunción Diagnostica
- Presenta trastorno de adaptación, con predominio de alteraciones en otras emociones
(F43.23)

III. Variables del contexto cultural

En la actualidad, María no percibe ingresos, gestiona todo el tratamiento a través
de sus ahorros y cooperación familiar. En su vivienda habitan: mamá, hermana y
 hermano, junto a su segunda pareja y dos hijas (10 y 2 años). Dentro de su zona
resulta complejo acceder a servicios de salud especializado, contando sólo con
una posta. Tiene contactos y conocimiento de los procedimientos legales que
puede emprender para el respeto de sus derechos.

IV. Etapas de la historia y el desarrollo

- Historia Familiar
Paciente proviene de familia monoparental desde los 8 años, anteriormente
nuclear, es la primera de tres hermanos. Convivencia inicial bajo dinamismo
disfuncional (testigo y víctima de violencia intrafamiliar, privación de
experiencias recreativas e infidelidad de parte de la figura paterna), lleva a que la
madre, tras 21 años de convivencia, tome la decisión de expulsar a su padre
luego de mantener una relación intermitente por dos años. El conducente
principal fue: “Mi papá cada vez que llenaban techo o acababan una obra
grande, llegaba a casa, insultaba a mi mamá… pero recuerdo que ese día (ella)
no estaba, llegó muy molesto, preguntó por mi mamá, como siempre tiraba
cosas, no se dio cuenta que estaba cerca a la plancha, me rosó la frente, vi que se
asustó… yo me quedé quieta (sonríe)”.
Figura materna: De 64 años, nace en el Cuzco, huérfana de madre,
experimenta maltrato por sus hermanos mayores. A los 15 años vino a Lima, se
inicia como ayudante en la venta de verduras junto a tía materna, en la zona de
la Parada. Conoce al padre de la paciente, mediante amigos en común, inician la
convivencia a los pocos meses, alquilando una habitación en el distrito de
Chorrillos. Es calificada como alegre, reservada, buena y cariñosa, se ha
mantenido constantemente laborando (lavando ropa o cocinando en el comedor
popular) para solventar las necesidades en la familia. Presenta descalcificación
en los huesos, llevando tratamiento médico.
Figura paterna: Con 61 años, natural de Pisco, se dedicó desde edades
tempranas al rubro de la construcción. Bebedor social, ha tenido poco control
sobre sus impulsos, poca iniciativa para sostener económicamente al hogar o
realizar actividades recreativas junto a sus hijos. Al separarse de su esposa, la
paciente refiere: “no quería ni verlo, después de 6 años pude limar asperezas”.
Actualmente, es calificado como una padre trabajador, jovial y sensible a la vez.
Preocupado por mantener contacto con sus hijos, le ha manifestado su
arrepentimiento sobre eventos pasados, pues actualmente se encuentra en una
relación privada de afecto. Ingresa al hogar previo aviso: “Él nos visita, viene
desde Huaycán, porque en la zona tiene sus conocidos y le piden avanzar con
trabajos, contrata chicos para que lo hagan”.
Hermanos: Hermana de 35 años, soltera, logró culminar estudios técnicos en
enfermería gracias al constante apoyo económico de la paciente. Considerada
como paciente, cariñosa y preocupada, es fuente de consejería. Hermano de 28
años, tiene dos hijas: una hija de diez años, al cuidado de la mamá de la
paciente, producto de una primera relación. Convive hace 3 años con la madre
de su segunda hija, presenta constantes discusiones por el tema económico
(ayudante temporario en construcción, junto a su papá), consumo social de
alcohol, genera tensión en la madre por el poco compromiso para establecerse
económica y emocionalmente.

- Infancia y niñez
Al nacimiento de la paciente, la madre tenía 28 años, con un embarazo no
planificado, se desarrolló sin complicaciones hasta su nacimiento. La madre
había laborado en casa hasta los 3 meses de gestación, siguiendo parcialmente
los controles pre natales. El parto se dio de forma natural, en el Hospital Santa
Rosa, Pueblo Libre, en ese entonces, la pareja realizaba la visita a unos
familiares. Sus funciones vitales fueron óptimas. Durante su primer año, la
mamá emprende un negocio de comida, cerca de la zona de trabajo del padre, a
modo de pensión. Por ese motivo, la paciente sustituye la lactancia materna por
alimentación artificial, siendo brindada por su padre mientras permanecía en
casa. Así mismo, recibió vitaminas para fortalecer sus defensas. Logra caminar y
hablar de la forma adecuada, iniciando los dos años. Calificada como una niña
tranquila, delicada y a la que le gustaba compartir sus juguetes. Durante su
niñez, ha presentado pesadillas tras ver películas de terror, por lo que solía
dormir con la luz prendida.

- Educación
María acude al nido a los 4 años, en Pisco, su actividad durante el día estaba
dirigida a la recreación. Expresa que le costó adaptarse, no le gustaba pasar
tiempo fuera de casa, pese a ello logra adaptarse a la rutina diaria. Durante esa
etapa no se presentaron episodios de VIF. Los castigos físicos se daban a través
de palmazos, “sólo cuando desobedecíamos a mi mamá… a mi hermano nunca
le pegaron, debe ser porque era hombre y el más pequeño…” Durante el
segundo de primaria (7 años), y nuevamente residiendo en Lima, V.E.S, buscaba
ayuda para la realización de sus tareas, siendo un vecino quien la orientaba.
Respecto a su desenvolvimiento en clases, mostró preocupación constante para
la culminación de sus estudios con promedios altos. No repitió de año, sin
embargo, sus notas bajan ante la noticia de que su papá había iniciado la
convivencia con su actual pareja. Refiere que ante la indicación de formación de
grupos, esperaba a que un grupo la llamara. Culminó la secundaria a los 17 años,
tenía en mente estudiar administración, su motivación principal: “… tenía
deseos de ser grande, independiente, tener dinero para comprarnos nuestros
artefactos; pero no me puedo quejar, hemos sido felices, con las justas”. Ante
esta situación, la madre le aconseja estudiar enfermería, pues tenía ciertos nexos
para su inicio profesional. María ingresa a un instituto, se sentía muy feliz de
estar superándose, pero en casa las dificultades económicas se incrementan, pues
era ella quien aportaba mayor cantidad de dinero, y ahora se encontraba
desempleada. Deja los estudios e incentiva a la hermana a seguir sus pasos, le
solventa los gastos: “Sentía que era yo quien estaba estudiando, mi hermana
siempre me lo agradece…” A los 26 años, conociendo los requisitos para un
puesto seguro, se inscribe en un curso de “Auxiliar en signos vitales para
pacientes geriátricos y neonatos”, lo culmina sintiendo una mayor satisfacción.

- Trabajo
María se inicia laboralmente a los 12 años, en la venta de artículos para la
cocina junto a una adulta mayor en Mesa Redonda, trabajo que realizaba los
fines de semana con el objetivo de contribuir a los ingresos familiares. La
paciente recuerda a su jefa como una consejera: “cuando terminábamos de
ordenar, me hablaba sobre mis cuidados, que tenía que pensar bien para estar
con algún chico… ella fue la que me tranquiliza cuando vi mi primer período
(menarquía), me explicó de (sobre) la higiene”. Su permanencia fue de 5 años,
alternando con el apoyo que le daba a su mamá en el lavado de ropa y cocina en
el comedor popular de su localidad. Luego de terminar el colegio, inicia estudios
técnicos, automotivándose para paralelamente laborar en una pollería como
mesera, pese a ello, el cansancio y falta de concentración la llevan a dejar los
estudios (4 meses). Al tener contactos en el área de la salud, se inicia en el
cuidado de un adulto mayor, en el distrito de Lince, luego de 1 año, el paciente
fallece. Retorna a la venta de artículos de cocina en un mercado cercano a casa,
por 4 meses, quedando en buenos términos con sus empleadores. Luego de dos
meses, se inicia como mesera en una pollería, en el distrito de Surco, su estancia
fue de 6 meses, el horario de trabajo resultaba agotador, sumado a ello, contrae
una ITU, lo que la lleva a guardar reposo por quince días. Una oferta de trabajo
surge en el distrito de Miraflores, al cuidado de una pareja de adultos mayores,
que luego de 8 meses, viajan a España para vivir con sus hijos. El trato era muy
cálido, hubo tentativa de que ella viajara, pero rechazó la oferta por permanecer
junto a su mamá. Los cinco años posteriores, los dedicó al cuidado de un bebé,
en Surco. Refiere que observar el crecimiento del menor reforzaba su ideal de
familia. A través de las referencias anteriores sobre su labor en el cuidado
geriátrico, queda al cuidado de una señora de 90 años, por el lapso de un año.
Con 27 años, surge la oportunidad de llevar cursos sobre asistencia en signos
vitales para pacientes gerontológicos y neonatos, los culmina e inicia labores
para una agencia, acompañando a una adulta mayor, en Surco, su duración fue
de dos años, pues la paciente fallece. Ante la fatiga por lo distante de sus
anteriores trabajos, busca empleo en su mismo distrito, cuidando a un bebé,
cerca de un año. Debido a factores económicos, regresa a la atención de una
pareja de adultos mayores. Ahí se desempeña por 4 años, cuando recibe la
información de un ingreso a planilla en una clínica geriátrica particular (casa de
reposo). A la actualidad contaba con dos años de servicio. El clima laboral era
ameno, sin embargo, ante el fallecimiento de su paciente, la asignación de un
nuevo caso le causaba incertidumbre.

- Cambios de residencia
La familia desde antes de su concepción experimentó cambios debido al
trabajo del padre. A los 4 años de nacida, se trasladan a Pisco, permaneciendo en
una casa alquilada cerca de 2 años. Luego, se instalan en un asentamiento
humano, en V.E.S, mediante contactos familiares consiguen adquirir un espacio,
sin contar con los servicios básicos, logran adaptarse progresivamente.
- Accidentes y enfermedades
La evaluada menciona que, al año de edad, según refiere su madre, cuando
su marcha era inestable, cayó cerca a una tina con agua, en esos momentos la
madre se asustó al creer que se había ahogado. No trajo secuelas. A lo largo de
su vida ha presentado resfríos, durante los cambios estacionales. A los 19 años,
lleva tratamiento para controlar una ITU, producto de no miccionar y trajín en su
centro de trabajo. Hace 4 años, bajo insistencia de su mamá, controló el avance
de una leve gastritis.

- Parejas y Vida sexual

María se inicia sexualmente a los 19 años, voluntariamente. Su pareja tenía
la misma edad, eran amigos desde el colegio. Recuerda haber tenido tres
encuentros sexuales, en los que utilizaron método de barrera. Se aleja de él por
no contar con su apoyo durante su recuperación de la ITU: “no vino ninguno de
los quince días, mi mamá me preguntaba qué había pasado, no sabía qué
decirle”. Asimismo, dicha pareja le insistía para iniciar su convivencia, situación
que la tensionaba: “Pensé aceptar, incluso llegó a proponerme matrimonio, nadie
se enteró… pero había muchas cosas que quería hacer por mi familia, tenía en
mente construir la casa y si formaba una familia, se iba a hacer difícil”. La
relación culmina, al inicio ambas familias insisten en su retorno, pero no
prospera. En la actualidad mantienen una relación de respeto y comunicación
esporádica. Luego de 8 años, tiempo dedicado a laborar y compartir tiempo con
la familia, inicia su segunda relación, la pareja de 30 años, trabajaba como
repartidor por encargos. La duración fue de un año, se sentía cómoda, pero aún
no deseaba formalizar la relación: “No deseaba tener responsabilidades, por eso
decido alejarme, no fue fácil, él me llamaba constantemente… buscaba algo
serio”. Finalmente, tras 7 años, decide iniciar una relación con el padre de su
bebé. Él tiene 34 años, trabajaba como agente de seguridad en la clínica donde
María laboraba. Fueron varios meses de cortejo: “él era muy detallista y yo por
fin consideraba mi edad y el propósito de formar una familia”. Durante el
tiempo de relación el único método anticonceptivo empleado, era el de barrera.
- Hábitos e intereses
La paciente menciona que no ha alternado aficiones o desarrollado ciertas
habilidades, pese a ello, considera que correr y realizar caminatas nocturnas la
ha aliviado en los momentos de mayor tensión.

- Actitudes para con la familia

María muestra un marcado compromiso por solventar las necesidades
básicas del hogar, considera que como hermana mayor se ha preocupado por el
bienestar de sus hermanos y madre. El grado de filiación es óptimo, ellos le
brindan su apoyo para sobrellevar este episodio. Su preocupación ha generado
que la paciente muchas veces se niegue a ser atendida, considerando ser una
persona que “siempre pudo salir de situaciones complicadas”. Tras su
recuperación total planeaba viajar al Cuzco, junto a su mamá y su bebé,
manifestando: “Ella (su mamá) está delicada y creo que sería bonito regresar al
lugar donde nació”.

- Actitud frente a la enfermedad

Al inicio de la intervención, la paciente sostiene que toda su sintomatología
tenía origen en el problema gástrico de hace cuatro años. Progresivamente, toma
conciencia que el factor emocional intensifica su malestar físico. Sus familiares
le hacen saber el mejor semblante que presenta, alentándola a continuar con
todas las recomendaciones médicas.

-Sueños
María manifiesta dificultades para conciliar el sueño: “Sólo me recostaba y
empezaba a recordar todas sus palabras, de cómo me encontraba…”, mantenido
durante su estadía en casa. Luego de la primera entrevista, sostiene que pudo
descansar sin interrupción, sintiéndose sosegada. No experimenta terrores
nocturno o pesadillas.
 V. Aspectos cognitivos

Los errores de pensamiento, de María, se reproducen en: “Ya no quiero

estar aquí, qué más me va a pasar… me siento muy mal, mire estoy botando
todo, ayer era un líquido marrón”, “Porqué todo esto, mi mamá no debe estar
trajinando, mi hermana estará dejando de trabajar, mi sobrina cómo estará…
ellos no deberían estar viniendo desde tan lejos” y “Todo lo que había planeado,
tener una bonita familia, se ha ido… me duele la garganta, la boca del
estómago”. Son de tipo: Pensamiento catastrófico, perfeccionista, todo o nada,
deberías, magnificación y generalización.

Conductas problema
 Autonomía disminuida
 Reducción del disfrute, ánimo depresivo
 Reacciones fisiológicas que desencadenan en malestar general
 Errores en el pensamiento (Pensamiento catastrófico, perfeccionista, todo o nada,
deberías, magnificación y generalización)
 Sentimientos de tristeza, culpa, soledad, desesperanza

VI. Análisis funcional

ANTECEDENTE CONDUCTA CONSECUENCIA

Ed Externos
- Abandono emocional de la
pareja
- Encontrarse sin un empleo.
- Proceso gestacional diverso
a sus expectativas.
Ed Internos
- Desconcierto (9/10)
-Sentimientos de culpa, física (8) y ritmo cardíaco
soledad (9/10)
-Autoexigencias (8/10)
Frecuencia: Diaria Ed Externos
Duración: Hace un mes - Reforzamiento (-)
Latencia: Presencia de familiar sobre reacciones
errores de pensamiento propias del antecedente
Intensidad: Grave de gastritis
Fisiológica: Náuseas (9), Ed Internos
vómitos (9), molestias - Sentimientos
digestivas (9), inseguridad desvalorativos (+)
- Deseo de poco contacto
acelerado (7). Dificultades familiar (-)
para conciliar el sueño (10), - Retraimiento en la
 Cognitivo: “Todo lo que expresión de emociones
había planeado, tener una hacia sus familiares (-)
bonita familia, se ha ido…”, - Errores de pensamiento
“Qué más me va a pasar… (Pensamiento
me siento muy mal”, catastrófico,
“Porqué todo esto” perfeccionista, todo o
Emocional: Miedos (9/10). nada, deberías,
Llanto incrementado magnificación y
(10/10). Irritabilidad (7/10). generalización)
Tristeza (10/10)
Motor: Déficit para el
traslado, temblor en las
piernas, sobresaltos

VII. Formulación del caso

María es una paciente gestante (17 semanas), de 36 años, con diagnóstico médico de
Hiperemesis (F50.5). Presenta dificultades para la realización de actividades diarias,
anteriormente gratificantes, aunado a sentimientos de tristeza, culpa, soledad,
desesperanza y reacciones fisiológicas intensificadas, generando malestar general. En
tal sentido, al tercer día, recibe la visita de la psiquiatra, recetándole Mirtazapina (1/4 y
½ tableta diaria).

F43.2 Trastorno de adaptación

Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales,

interfieren con la actividad social. Aparecen en el período de adaptación a un
cambio biográfico “significativo” o un acontecimiento vital estresante (…
separación). El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al
grupo.
La expresión de las manifestaciones está determinada por una
predisposición o vulnerabilidad individual. Hay que aceptar que el trastorno no
se habría presentado en ausencia del agente estresante. Las manifestaciones son
variadas, incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de
todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, planificar
el fututo y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria.
Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia
como para justificar un diagnostico más específico.
 El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio
biográfico o del acontecimiento estresante, los síntomas rara vez exceden los
seis meses.

Pautas para el diagnóstico:

a) La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas
b) Los antecedentes y la personalidad
c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica
Esta última debe ser clara y evidente o al menos existir la presunción de
que el trastorno no habría aparecido sin la presencia de ellos.

F43. 23 Con predominio de alteraciones de otras emociones

Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad,
depresión, preocupación, tensiones e ira.

VIII. Diagnóstico multiaxial según el CIE-10

EJE I: Trastornos clínicos y otros problemas objeto de atención clínica

F43.23 Trastorno de adaptación con predominio de alteraciones de otras
emociones
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas
emociones
EJE II: Discapacidad
A. Cuidado personal 1
B. Ocupación 2
C. Familiar 2
D. Social 3
EJE III: Problemas psicosociales y ambientales
Z63.0 Problemas en relación entre esposos o pareja

Z73.2 Falta de relajación y ocio

IX. Previsión de obstáculos

 Cabe señalar que a través del proceso iniciado se pudo generar cambios
acertados para la búsqueda de estabilidad emocional de la paciente, no obstante,
los siguientes factores podrían dificultar la continuación de un proceso
terapéutico:

- Interrupciones constantes por procedimientos médicos

- Interferencias hospitalarias (ruidos, poca privacidad y espacios)

Luego del alta:

- Distrito de procedencia (Distancia)

- Embarazo de riesgo

- Dificultades económicas

C) PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
I. Objetivos
Objetivo general: Lograr una mejor adaptabilidad personal, familiar y social
Objetivos específicos:
- Brindar psicoeducación sobre los Trastornos de Adaptación, características,
causas y consecuencias
- Disminuir las reacciones psicosomáticas y sintomatología asociada al malestar
general
- Modificar las creencias irracionales que mantiene su malestar
- Reforzar las habilidades y estrategias adaptativas para su uso en la vida diaria
II. Niveles de intervención
La intervención para este caso será a nivel individual, para poder realizar
modificaciones a nivel de cogniciones extrapolándose en las conductas cotidianas.
De esta manera se busca que la paciente tenga la capacidad de gestionar sus
emociones y afrontar situaciones difíciles.
III. Estrategias de intervención
La estrategia de intervención para este caso será la cognitivo – conductual. Este
modelo postula que las emociones y conductas de las personas están influidas por
su percepción de los eventos. Existiendo una íntima relación entre la cognición y la
 conducta, siendo que la primera influye en la segunda, pero que es posible un
cambio en la cognición por me dio de un cambio en la conducta.

Estructura del programa

SESIÓN OBJETIVO TÉCNICA PROCEDIMIENTO

1 - Comprender el - Psicoeducación - El terapeuta con apoyo
desarrollo de un TA: - Autorregistro didáctico como rotafolio,
1. Causas - Inducción a la videos o diapositivas,
2. Consecuencias TCC brinda el concepto,
3. Importancia del desarrollo y
tratamiento sintomatología del
Trastorno de Adaptación
(TA)
- Se le pedirá a la paciente
que realice un listado de
los síntomas percibidos,
ordenándolos de la menos
agradable hasta la más
agradable, empleando la
escala SUD. Se incluye
implicancia en la esfera
familiar y social
- Finalmente, se le
explicará de qué manera la
TCC puede ayudar a la
mejora de los síntomas
experimentados. A su vez
se explicará la
funcionalidad de la triada
cognitiva y las ideas
irracionales.
2 - Fortalecer sus recursos - Psicoeducación - El terapeuta apoyándose
de afrontamiento sobre el en material didáctico
- Identificar y controlar la Entrenamiento en (formulación de casos,
tensión y la relajación en solución de imágenes o videos)
los músculos problemas introduce la importancia
- Relajación de:
progresiva *Orientarse hacia el
problema
*Definición y formulación
del problema
*Generación de
alternativas
*La toma de decisiones
*Puesta en práctica de la
solución y verificación

- Se realizará ejercicios de
tensión y relajación, para
mostrar el contraste de
ambos estados, se le pide a
la paciente enfocarse en
las sensaciones de
relajación durante 30
segundos
aproximadamente. Por tres
veces.
Al terminar la sesión se le
indica a la paciente que
practique la relajación
progresiva diariamente y
registre el antes y después
en una hoja que le
entregará el terapeuta
(descriptivo). Se le pide
también que realice
autorregistro de los
 síntomas percibidos hasta
el momento y no sólo
externos, sino también
señales internas:
cognitivas, emocionales y
fisiológicas que
experimenta.
Fundamento: La
relajación es un estado
fisiológico contrario o
antagonista a la ansiedad y
a cualquier otro estado
emocional negativo.
3 - Controlar el proceso de - Respiración - Se inicia la práctica,
oxigenación y el manejo profunda indicando a la paciente que
de emociones - Reestructuración tomaremos el aire más
- Modificar los cognitiva lentamente de lo habitual
pensamientos (4-5 s), lo mantendremos
irracionales. dentro (2-3 s) y lo iremos
soltando por la boca todo
lo lento que se pueda (6-7
s). Después haremos una
pausa (3-4 s) hasta la
próxima inspiración y
empezaremos de nuevo
hasta completar el
entrenamiento. La idea es
prolongar todavía más el
patrón respiratorio para
recuperar el equilibrio.
Fundamento: Método de
autocontrol potente.
- El terapeuta introduce el
tema de los pensamientos
 irracionales y cómo
pueden precipitar malestar
en la persona. Luego se
darán ejemplos de
situaciones de la vida
cotidiana identificando la
situación, pensamientos y
emociones (modelo ABC).
Luego, se discutirá los
pensamientos que contiene
el autoregistro solicitado la
sesión anterior.
Al finalizar la sesión se le
pedirá que continúe con el
registro de relajación
muscular y también
realizar el registro del
modelo ABC en su vida
cotidiana.
4 - Controlar el proceso de - Respiración - Se inicia la sesión con
oxigenación y el manejo profunda ejercicios de respiración
de emociones - Reestructuración profunda. Durante 30
- Modificar los cognitiva segundos por 2 veces.
pensamientos irracionales Se expondrá mediante
- Expresión y casos; 5 tipos de ideas
reconocimiento de irracionales, posterior a
emociones ello se le pedirá a la
paciente que ejemplifique
estas ideas irracionales
usadas en su vida
cotidiana, identificando la
situación, pensamientos y
consecuencias de tales
pensamientos (modelo
 ABC)
- Pensamiento
catastrófico
- Pensamiento
perfeccionista
- Todo o nada
- Deberías
- Magnificación
- Generalización

Seguidamente se
expondrá el modelo
ABCDE, mediante un
esquema; cuestionándola
con preguntas socráticas
en el área D y obtener
respuestas más realistas de
la paciente, para que
posteriormente colocar en
el área E; los nuevos
pensamientos, emociones
y conductas, posterior a
ello se le pedirá a la
paciente que ejemplifique
estos últimos dos bloques
aplicándola ella misma.
5
6
7
8
9
10