INTRODUCCIÓN

En el Hospital de Chone se presentó las muertes de 29 neonatos en la cual

empezaron en noviembre del 2005 a mayo del 2006, pasado de unos días se hizo
público que habían sido causadas por el alto grado de bacterias que hay en el
área de neonatología, adonde al parecer han ingresado a través de los ductos de
ventilación. Luego de que se hiciera público que diez neonatos habrían fallecido
en los últimos meses en ese hospital, refirieron que los afectados presentaban
fiebre, sangrado digestivos y de encías, y dificultad para respirar.
En una reunión de los galenos del hospital Napoleón Dávila Córdova, que se
realizó, se concluyó que la infección en neonatología y ginecología se ha originado
en los ductos del aire acondicionado, los cuales están rotos, con moho y no
poseen un adecuado sistema de filtros. Según los registros del departamento de
estadística del hospital de Chone, en el 2003 fallecieron 34 bebés, 25 en el 2004 y
27 en el 2006, lo que revela que desde entonces ha habido una alta tasa de
mortalidad de recién nacidos en esa casa de salud. [ CITATION Jua06 \l 2058 ]
Estadísticas oficiales revelan que cada año mueren en el Ecuador más de seis mil
niños y sólo un 54 por ciento de mujeres de las zonas rurales recibe atención
profesional en el parto. El Observatorio de los Derechos de la Niñez y
Adolescencia se queja de que no se ejecutan acciones concretas y rápidas para
cambiar la deprimente situación nacional, donde más del 80 por ciento de la
población carece de un seguro médico. [ CITATION Eld06 \l 2058 ]
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

 Dar a conocer lo ocurrido con la muerte de los neonatos en el hospital civil

de Chone, Napoleón Dávila Córdova y como esto afecto a los habitantes de
este sector

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Describir las causas de porque se dio la muerte de los 29 neonatos en el

hospital Chone
 Especificar porque solo se encontraron afectadas las áreas de neonatología
y ginecología y no las demás áreas del hospital.
 Describir que leyes fueron empleadas en la muerte de los neonatos y
cuáles de ellas fueron cumplidas.
DESCRIPCIÓN DEL CASO

El sábado 20 de mayo de 2006 fallecieron 29 neonatos en el hospital de Chone

provocada por una bacteria o virus que se habría filtrado por los ductos de
ventilación que derivaban a las salas de neonatología y obstetricia de esa unidad
hospitalaria de la provincia de Manabí.
Los pacientes que ingresan al área de Neonatología son prematuros extremos,
porque son muy frágiles y no tienen bien formados sus órganos internos y tejidos,
por lo que surgen complicaciones y deben permanecer en cuidados hasta que
puedan defenderse.
Las principales causas para que los menores ingresen a esta área son: daño
cerebral, infecciones o prematurez, por lo que es necesario mantener estrictas
normas de limpieza para evitar que los neonatos se contagien con alguna bacteria.
El director de ese entonces, Ricardo Delgado, contrató un estudio que determinó
que el área de neonatología había sido contaminada por la bacteria pseudomona.
El examen arrojó que existían hasta 40 colonias de la bacteria cuando lo máximo
permisible es hasta 10. El microorganismo había ingresado por medio de los
conductos de aire acondicionado. El tema movilizó hasta al presidente de la
República, el médico Alfredo Palacio, quien luego de revisar los informes se
sorprendió porque dijo que había un mal manejo y el 26 de mayo decidió cerrar
totalmente la casa de salud. Técnicos del Ministerio de Salud también encontraron
problemas de manejo. Todo apuntaba a una responsabilidad estatal.

¿QUÉ OCURRIÓ?

Las muertes de los neonatos empezaron en noviembre del 2005 hasta mayo del
2006 en el hospital civil de Chone, Napoleón Dávila Córdova que habían sido
causadas por el alto grado de la bacteria Pseudomona aeruginosa y otras
bacterias mas, que había en el área de neonatología, adonde al parecer ha
ingresado a través de los ductos de ventilación, ya que no contaban con una
buena limpieza.

Esta cifra de los recién nacidos fallecidos la revelaron los directivos de la

mencionada casa de salud, los neonatos afectados por las bacterias presentaban
fiebre, sangrado digestivos y de encías, y dificultad para respirar.
El director provincial de Salud de Manabí, Marcelo Daza Alvarado, declaró en
emergencia el servicio de neonatología y el centro obstétrico del hospital Napoleón
Dávila, que estaba infectado el 70%, el área de neonatología y ginecología.

Después de conocer sobre la muerte de 29 recién nacidos en siete meses, que se

cierren por sesenta días los servicios de neonatología y el área de ginecología del
hospital de Chone, que al parecer estaban infectados.

Esas áreas estuvieron fuera de servicio durante dos meses, tiempo en que se
realizó una limpieza física y química. Con lo ocurrido se ordenó que se trasladen a
los niños que están internados en el hospital hacia otras casas de salud, entre
ellas el hospital de Portoviejo. En una reunión de los galenos del hospital
Napoleón Dávila Córdova, se concluyó que la infección en neonatología y
ginecología se ha originado en los ductos del aire acondicionado, los cuales
estaban rotos, con moho y no poseían un adecuado sistema de filtros.

Desde lo sucedido el hospital, ha tenido cuatro directores: Ricardo Delgado

Cedeño, Efrén Velecela Jiménez, Francisco Chimbo Celi y Magno Andrade. El
hospital tuvo que hacer arreglos en la infraestructura como las paredes,
reemplazar el cielo raso, cambio de puertas, pisos, impermeabilización de techos,
entre otras para volver abrir el hospital, lo cual tuvo un avance del 70%, dijo
Magno Andrade, actual director de la casa de salud.

DESCENLACE

Según miembros de la Comisión Técnica del Ministerio de Salud,  las

termocunas del hospital de Chone no recibían mantenimiento ocho años
antes de que ocurriera el suceso, y para la limpieza solo usaban cloro.

La muerte de los  recién nacidos en el hospital de Chone no tiene una sola causa.
Según el ministro de Salud, Guillermo Wagner, el informe de la Comisión Técnica
que investigó el caso concluye  en que hubo una concurrencia de hechos.

Luego de casi dos horas de reunión con funcionarios de la Organización

Panamericana de la Salud y los miembros de la Comisión, el funcionario indicó
que cerca del 50% de los neonatos fueron prematuros.
Sentado en la mesa principal del auditorio del Instituto de Higiene, y junto a
médicos de la Comisión de Alto Nivel, Wagner agregó que la mitad de los niños
fallecieron con insuficiencia respiratoria por síndrome de membrana hialina
(incompleta madurez pulmonar).

El secretario de Estado  especificó que por la contaminación fallecieron  11 o 12

niños de los 26 muertos registrados entre enero y mayo del 2006, según el 
informe, . De acuerdo a las estadísticas del hospital se registraron 29 muertes
desde noviembre del 2005.

Y no solo se encontraron bacterias sino también hongos que se producen en el

medio ambiente por la humedad y falta de control. Greta Muñoz, infectóloga del
hospital Vaca Ortiz (Quito), miembro de la Comisión, afirmó que en la muerte de
los niños influyeron también las condiciones de sus madres, que en algunos casos
transmitieron infecciones a sus hijos.
Otra fuente de la Comisión Técnica, que prefirió la reserva, aseveró que en el
hospital  hace falta personal técnico, pues muchas de las personas que  laboran
allí no están capacitadas para la atención.

Señaló también que  la Comisión de Adquisiciones del Napoleón Dávila compraba

implementos de mala calidad por ser más baratos, y  que a las termocunas de
Neonatología no se les hizo mantenimiento durante 8 años y ahora toca
cambiarlas.

El MSP adjudicó el contrato para cambiar los ductos de ventilación a la firma Aire
Limpio.

Mientras la entrega de la obra se aplaza, los 117 634 habitantes de Chone (datos
del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos) que requieren atención médica
especializada deben acudir a los hospitales de Calceta, a 30 minutos de distancia;
Portoviejo, a dos horas de viaje en bus, y Manta, a dos horas y media.

El Napoleón Dávila es un hospital de especialidades: medicina interna, cirugía,

gineco-obstetricia y pediatría. También hay subespecialidades: neonatología,
cardiología, neumología, gastroenterología, odontología y oftalmología. 

Cuenta con 160 camas, cuatro quirófanos y laboran 457 personas entre médicos,
enfermeras, auxiliares, residentes y personal administrativo. Actualmente solo
funciona el área de Consulta Externa.

Según las investigaciones de la Policía y del Ministerio Público, entre marzo, abril
y mayo fallecieron 29 recién nacidos debido a la contaminación del área de
Neonatología con la bacteria Pseudomona aeruginosa, originada por la falta de
limpieza de los ductos de ventilación.
LEYES QUE SE INCUMPLIERON

El niño nació el 24 de abril del 2006, en el hospital civil Napoleón Dávila, y falleció
el 4 de mayo del mismo año, en la casa de salud. Antes de irse pasaron por el
cementerio general de Chone, donde dejaron una flor y muchas lagrimas. Joselo
Hidalgo dijo que también se van decepcionados de la justicia de Manabí, pues
para él la muerte de su hijo y otros 25 niños en el hospital civil de Chone
prácticamente ha quedado en la impunidad. El caso Las muertes de los neonatos
es un tema que hasta ahora nadie aclara. En mayo del 2006 se descubrió que en
el hospital civil de Chone se incrementó la muerte de neonatos.
Acciones legales Los padres de los 26 neonatos fallecidos iniciaron acciones
legales. La fiscalía de Chone actuó de oficio y encontró responsabilidades en
médicos y empleados de la casa de salud. La juez duodécimo de lo penal,
Mariana Moreira, también los encontró como presuntos coautores del delito de
homicidio inintencional y dictó un auto de llamamiento a juicio. Los imputados
recurrieron a los gremios de médicos y los sindicatos de empleados para defender
su inocencia, luego apelaron ante la primera sala especializada de lo penal de la
Corte Superior de Justicia de Portoviejo que los encontró inocentes y dictó
sobreseimiento provisional. Además los informes y contrainformes de las varias
comisiones, que llegaron a investigar, fueron cambiando y al final ya no existieron
ni la pseudomona ni las responsabilidades iniciales. Según la directora actual del
hospital, Ketier Alcívar, los responsables terminaron siendo los periodistas “que
magnificaron el problema” y las madres por no hacerse examinar a tiempo y por
tener hijos a muy corta edad. Aún no termina El caso no ha terminado. La
Defensoría del Pueblo señala en sus informes que hay una gran responsabilidad
de parte del Estado y se justifica una indemnización a los padres. Pero el proceso
está estancado pues aún falta que el defensor del Pueblo, Claudio Mueckay, emita
el informe. Además, el abogado Rafael Esteves, de Guayaquil que se ofreció a
llevar gratuitamente la defensa de los casos, sorpresivamente se desvinculó del
mismo. Los padres ahora señalan que Esteves nunca llegó  a una diligencia a
Chone y todo lo manejaba por teléfono. “Ya no se interesa, no sabemos qué le
pasó o que lo animó a retirarse”, dijo Joselo Hidalgo, quien en Quito busca a otro
abogado que esté dispuesto a llevar la demanda ante organismos internacionales
de los derechos humanos. Los demás padres también desistieron, por falta de
dinero o porque se asustaron con los procedimientos. En el mes de marzo, el
hospital de Chone reabrió la atención al público. Para la actual directora, Ketier
Alcívar, todo está bien, no hay ningún problema. Es más, aseguró que todos los
médicos cumplen con sus horarios y atienden a decenas de pacientes al día.
También señaló que en marzo atendieron a 2.246 personas en consulta externa.
Aún así, el hospital quedó con el controversial problema de los aires
acondicionados cuya instalación fue contratada directamente por las autoridades
de salud. Dicho sistema tiene fallas y en ciertas áreas donde debe enfriar no lo
hace, por lo cual no son utilizadas. La directora señaló que se necesitan unos
52.000 dólares para solucionar el problema, pero no cuentan con este recurso.
Mientras, el hogar de Danni Altamirano y Carlina Zambrano, que sufrió la pérdida
de Danni José en el hospital, ahora recibió la bendición de un nuevo hijo, José
Gabriel. La familia de ellos se siente compensada y pidió a los padres que
desistieran de seguir la acción legal. Otra de las recomendaciones que les dieron
es que cambiara de ginecólogo y de casa de salud. Así lo hicieron y el niño nació
en una clínica particular. Ahora crece sano y sin problemas. “Todo se lo dejamos a
la justicia de Dios”, dijo una de las abuelitas del bebé.

CONCLUSION

Para realizar el presente informe de servicios en la salud en el Hospital de Chone,

en el año 2005 mes de noviembre a mayo del 2006, se hizo público que en el área
de neonatología, por la falta de higiene, la falta de control y falta de
mantenimientos de la termocunas, las muertes de los neonatos, es desfavorable
saber que a raíz de esta falta de humanismo y de cooperación de cada personal,
se haya desarrollado un alto grado de bacterias que acabaran con la vida de
muchos neonatos, se necesita la colaboración de todo el personal de dicha
institución, involucrándolos en las propuestas para esta institución, con el
compromiso de tomar conciencia de las necesidades que existente tanto en los
pacientes, comunidad y trabajadores.

Resulta cada vez más necesario el recuperar el sentido humanista del liderazgo y
la preocupación de cada ser humano, los hospitales tienden a desatender la
reflexión sobre su deber ser, por su característica de brindar servicios para
resolver necesidades que en la generalidad de las veces son vitales o urgentes, la
calidad de servicio juega un papel primordial para aquellos hospitales que quieran
fijar su visión y tender a una mejora de calidad, para así no tener errores que
cuesten la vida.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

https://www.eluniverso.com/2006/06/03/0001/12/420f50327f8e429d896355850f57
a6a9.html

http://www.eldiario.ec/noticias-manabi-ecuador/36618-muerte-de-neonatos-sin-
sancion/

https://www.lahora.com.ec/noticia/1101108559/c381reas20de2020neonatologc3ad
a20vulnerables

http://hoy.tawsa.com/noticias-ecuador/las-muertes-impunes-de-chone-246972.html
 Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Enfermería

“Legislación”

Tema:
Caso - Neonatos Fallecidos en Hospital Napoleón Dávila Córdova de
Chone por un virus que se habría filtrado por los ductos de ventilación

Docente:
Dr. Wilson Cañizares

5to Semestre

Integrantes:
Benavides Luis
De la Vera Katherine
Narea Karen
Nieto Stefania
Oyola Yamileth
Ramos Carolina
Sánchez Johanna
Suarez Jaime
Tomalá Lula

Ciclo I
2019 - 2020
Contenido
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................1
OBJETIVOS.....................................................................................................................................2
DESCRIPCIÓN DEL CASO..........................................................................................................3
¿QUÉ OCURRIÓ?..........................................................................................................................3
DESCENLACE................................................................................................................................4
LEYES QUE SE INCUMPLIERON...............................................................................................5
CONCLUSION.................................................................................................................................5
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS............................................................................................6