ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN

Yo………………………………………………………………………………………........................; identificado(a) con

DNI………………………Declaro haber sido informado de manera clara, precisa y oportuna de los fines
que busca la presente investigación Titulada…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Que tiene como objetivo

principal…………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Los datos obtenidos de mi participación, serán fielmente copiados por los investigadores, además
procesados en secreto y en estricta confidencia respetando mi intimidad.

Por lo expuesto otorgo mi consentimiento a que se me realice la encuesta así como respetando
mis derechos para responder con una negativa.

INVESTIGADORES RESPONSABLES USUARIO(A) PARTICIPANTE