LAURA FERNANDA GIL MARTINEZ

MEDICO- PACIENTE A TRAVES DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento legal, privado, usado en el ejercicio medico para

plasmar en ella desde la primera consulta de un paciente en una entidad de salud, se dice
que es privado porque sólo el paciente puede acceder a su historia clínica y el personal
de salud, si es de necesidad que un familiar deba tener acceso al historial se debe realizar
con el pleno consentimiento del usuario y una orden escrita.

Lo que podemos encontrar dentro de la historia clínica es todo aquel procedimiento o

consulta que se le ha realizado al usuario desde el primer día que llegó al centro de salud
sin importar la edad, incluso se puede evidenciar historial desde su nacimiento, leer
evoluciones de los profesionales que han atendido al paciente, posibles patologías y
diagnósticos.

Sabemos que en toda profesión se debe realizar una relación profesional- usuario y esto
resulta necesario para el personal de salud, trabajar en conjunto con el paciente, ya sea
para bajar un poco la intensidad de trabajo, teniendo en cuenta que al ser una entidad de
salud la demanda de personas solicitando los servicios y cuidados es demasiado extensa
o simplemente para contribuir a una buena y pronta mejoría de la persona.

A continuación, encontraremos la descripción del porque se dice que la historia clínica es

la relación médico- paciente y una breve explicación de su reseña histórica.

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A sus 42 años Hipócrates, padre de la medicina da origen a la historia clínica o
¨catastasis¨; en la época del renacimiento se le realiza un agregado que es la observación
anatomo-patológica debido a que se comienzan a practicar las primeras autopsias. En la
primera mitad del siglo XX la historia clínica deja de tener un carácter puramente
anatómico, bioquímico o fisiológico y se empieza a dar importancia al ser espiritual del
hombre y su realidad social. Gracias a todos estos sucesos a través de la historia el
medico de hoy en día, cuando va a evaluar puede ir mucho mas profundo dentro de todas
las dimensiones del paciente.

Al recibir a un paciente en el servicio de urgencias el personal de salud se ve en la

obligación de atender y resolver la afectación que presenta el usuario, siendo este de
servicio inmediato, si la persona que llega se encuentra consciente será mucho más fácil
saber el motivo de su ingreso y las posibles soluciones, pero si por el contrario no está
consciente deben examinarlo, encontrar la causa y acceder a su historial clínico para
verificar posibles patologías de base, posibles tratamientos o medicamentos a los que
puede ser alérgico.

El personal de salud debe mantener un voto de secreto profesional el cual privatizar la

patología o diagnostico del paciente evitando que otros usuarios sepan el motivo de su
estadía allí, entonces el personal recién llegado y que vaya a prestarle sus servicios,
deberá dirigirse al historial y analizar cada uno de los documentos para conocer al
paciente y así evitar realizar preguntas incomodas, frente a terceros, en algunos casos
cuando el paciente se encuentra solo, se realiza un pequeño interrogatorio al usuario para
confirmar lo depositado en el expediente.

El expediente clínico es un documento y llegado un proceso legal esta misma sería la

única que podría servir como prueba ante un juicio, por lo tanto, debe ser realizada en
orden por fechas, con letra legible, sin tachones, sin espacios y debe ser guardada en un
lugar seguro, sin riesgo a perderse durante mínimo un periodo de veinte años. Existe una
obligatoriedad vigente sobre la historia clínica en donde los profesionales y auxiliares de
la salud que intervienen al usuario deben registrar sus observaciones, decisiones y
especificar los procedimientos efectuados al paciente.

Llegado un momento o situación de negligencia por parte del equipo médico, y el usuario
desea hacer una reclamación judicial, la historia clínica puede respaldar al mismo
paciente o incluso al personal de salud acusado, ya que, si allí se encuentran
especificadas sus acciones médicas, podría salvarlo de posibles sanciones.

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De igual forma la historia clínica posee un foco de carácter académico, pues sabemos que
en las instituciones de salud se mueve con frecuencia el ámbito de la enseñanza estando
a cargo profesionales médicos de los mismos estudiantes y practicantes, es por esto que
lo que se plasme en los documentos debe tener una secuencialidad y una completa
descripción para así poder fortalecer el aprendizaje de los nuevos y futuros médicos.

Concluimos que la historia clínica es un documento legal, privado, de uso confidencial,

usado para llevar la secuencialidad de los sucesos, procedimientos y posibles
diagnósticos del paciente desde su primer ingreso al centro de salud, teniendo en cuenta
que debe ser manipulada y almacenada con unas normas estipuladas para cada
encuentro con el usuario.

BIBLIOGRAFIA

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N
%201995%20DE%201999.pdf

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