F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

2/06/2020 HOGAR INFANTIL HUAPANGO 2700100089024

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a 16. Acceso a

6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para frutas y
Acompañamiento inicio Exitosa
4. Numero de cocinar o tomar verduras
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas
documento
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1078469560 Leiner Dahir Garcia Perea Cédula ciudadanía 1.077.478.134 Leidy Yarlina Perea Quejada Telefònico pedagògico 3226755820 8:27 8:42 SI 5 2 0 1 SI SI
2 1142523787 Thiago Elias Rodriguez Mena Cédula ciudadanía 1.077.435.462 Julian Elias Rodriguez Murillo Telefònico pedagògico 3103274362 9:03 9:18 SI 5 2 0 0 SI SI
3 1077481897 Lian Yair Garcia Julio Cédula ciudadanía 1.010.057.150 Yair Garcia Guerrero Telefònico pedagògico 3225861969 9:31 9:46 SI 5 2 0 0 SI SI
4 1078012687 Lian Marcel Mena Dias Cédula ciudadanía 1.077.456.713 Lina Marcela Diaz Moreno Telefònico pedagògico 3206817494 10:05 10:20 SI 3 1 0 0 SI SI
Thiago Jhosueth Mosquera
5 1078012783 Cédula ciudadanía 1.003.970.295 Liseth Trellez Cuesta Telefònico pedagògico 3104024650 10:28 10:43 SI 3 1 0 0 SI SI
Trellez
6 1070012027 Ailyn Samara Mosquera Iarguen Cédula ciudadanía 26.260.743 Maria Mercedes Ibarguen Telefònico pedagògico 3136919236 11:17 11:32 SI 3 1 0 0 SI SI
7 1078012426 Eimar Johan Asprilla Mosquera Cédula ciudadanía 35.545.859 Johana Mosquera rengifo Telefònico pedagògico 3103084586 11:35 11:50 SI 3 1 0 0 SI SI
8 hh:mm hh:mm

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia im presa de este docum ento se considera com o COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:

Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21.Número de 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos
actualizado, según su salud para la aplicación del personas con (Alertas situaciones de 30. Fecha y hora siguiente llamada
No. qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los
edad o período esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo consumo) horarios) números de las
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar) observaciones
mencione cual. cuidado prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
Tiene su esquema de
9 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 2:00
Tiene su esquema de
10 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 2:20
Tiene su esquema de
11 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
1 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 2:38
Tiene su esquema de
12 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
0 0 NO NO NO NO SI NO Riesgo de desnutriciòn 6,13,14 3/06/2020 2:55
Tiene su esquema de
13 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 3:15
Tiene su esquema de
14 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 1:45
Tiene su esquema de
15 SI NO 7. Otro
vacunacion completa
0 0 NO NO NO NO NO NO NINGUNA 6,13,14 3/06/2020 11:30
8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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Cualquier copia im presa de este docum ento se considera com o COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012