FORMULARIO PARA EL TRAMITE DE FOTOCHECK

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Apellidos y
NIETO ARIAS FREDDY JEAN PIERRE
nombres
Dirección de
ASOC. VIV. VIRGVEN DL CARMEN MZ. C LT. 01
domicilio
SAN JUAN DE Fecha de
Distrito 20 DE MARZO DE 2001
LURIGANCHO nacimiento

DNI 72356012 Teléfono 992828015

Correo electrónico JNIETOARI@UCVVIRTUAL.EDU.PE

Fecha de
Cargo que ocupa ESTUDIANTE MARTES 4PM
ingreso

Nombrado LEY 728

CAS Tercero

Condición Laboral Residente Interno

Practicante* Pasante*

Alumno* X Otros

(*) Universidad o
instituto de UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
procedencia

Departamento LIMA

Área PSICOLOGÍA Servicio

Jefe inmediato o MARIA ELENA ZUÑIGA VILLEGAS (DOCENTE)

profesor a cargo

Emisión por Emisión de

X
primera vez de duplicado del
fotocheck fotocheck
Número de Nª 681633 Fecha de pago 16/05/2023 17:22
comprobante de
pago

FOTO EN FORMATO JPG CON FONDO BLANCO:

DNI ESCANEADO POR AMBOS LADOS:
CARNET DE VACUNACIÓN:
VOUCHER ESCANEADO: