Tema 68.

- Coagulación sanguínea:
Fisiopatología y clasificación de sus
trastornos.

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 Sistema hemostático
Mecanismo de defensa del organismo con
varios cometidos:

1.- Mantener permeable la luz vascular

2.- Establecer tapón hemostático en caso de
lesión vascular
3.- Generar la lisis del coagulo de fibrina en
caso de obstrucción vascular
Coagulación. Fisiopatología 2
 Mecanismos de la hemostasia
1.- La vasoconstricción capilar que reduce la perdida de la sangre y disminuye
el flujo sanguíneo por el sitio de la lesión.

2.- La aglomeración (adhesión y agregación) de plaquetas en la pared del vaso

lesionado, que constituye la hemostasia primaria.
primaria

3.- La activación de los factores de la coagulación que provoca la formación de

una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario o hemostasia
secundaria.
secundaria

* Es importante señalar que los vasos de menor calibre (capilares venosos y arteriales)
sellan por vasoconstricción. Los de mediano calibre requieren de mecanismo
hemostático y los de gran calibre necesitan de la sutura
Coagulación. Fisiopatología 3
 Recuerdo Fisiológico

• Papel de los vasos:

• Plaquetas
• Factores coagulación
• Fibrinolisis

Coagulación. Fisiopatología 4
 Vasos sanguíneos: papel en coagulación

- Función soporte.
- Ante lesión
constricción por

Reflejo
Serotonina
Tromboxano A2
Endotelina
Coagulación. Fisiopatología 5
 Plaquetas: papel en coagulación

- Membrana con glicoproteinas

- Trombopoyesis estimulada por Il 1, 3,6; GM-CSF
- Función : construir coágulo provisional.
Adhesión: von Willebrand, glicoproteina Ib
- Ante lesión Liberación: ADP,factor V, fibrinógeno,tromboxano A2
- Activadores plaquetarios Agregación: Fibrinógeno fijado a glicoproteinaIIb y IIIA
Adhesión del colágeno
ADP
Trombina
Adrenalina
Tromboxano A2
 Factores de la coagulación

I. Fibrinógeno
II. Protrombina *
*Origen hepático
V. Proacelerina
Vitamina K dependiente
VII. Proconvertina *
VIII. Factor antihemofílico A
IX. Factor antihemofílico B, f. de Christmas *
X. Factor de Stuart-Prower *
XI. Factor antihemofílico C, de Rosenthal o PTA
XII. Factor de Hageman
XIII. Factor estabilizador de la fibrina
Coagulación. Fisiopatología 7
 Fibrinolisis: papel en coagulación

- Eliminación del coágulo

- Activación del plasminógeno (por factor XII)

Plasminógeno Activadores

Plasmina
α 2- antiplasmina
Fibrina

Productos de degradación del fibrinógeno

Coagulación. Fisiopatología 8
 Hemostasia primaria
Hemostasia primaria: bases moleculares
de la adhesión y agregación plaquetaria
Lesión vaso Adhesión
Sanguíneo
Agregación

La adhesion de las plaquetas al subendotelio vascular está favorecida por el factor

de von Willebran, el cual forma un puente entre las fibrinas de colágeno en las
paredes de los vasos y los receptores de las glicoproteinas plaquetarias Ib/IX
(GpIbIX). De manera similar , la agregación plaquetaria está mediada por el
fibrinógeno el cual se une a las plaquetas por medio de los receptores de los 9
receptores plaquetarios del complejo glicoproteina IIb y IIIa (GpIIb-IIIa).
 Trombina Plaquetas

TROMBO Lesión

Sistema
Endoteli
o fibrinolítico

Coagulación. Fisiopatología 10
 Hemostasia primaria
2

1 3

Inicialmente se produce la ADHESION, al interactuar las plaquetas con superficies

no plaquetarias como el subendotelio vascular. Esto se sigue de la ACTIVACION
Y SECRECIÓN plaquetarias. Finalmente las plaquetas activadas se adhieren.
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PDGF: factor de crecimiento derivado de la plaqueta.
Coagulación. Fisiopatología 12
Coagulación. Fisiopatología 13
Adhesion plaquetaria, liberación de ADP, y
agregación. Simulación en cámara de flujo

Aaron Fogelson. Universidad de Utah

Coagulación. Fisiopatología 14
Coagulación. Fisiopatología 15
Hemostasia
secundaria

Coagulación. Fisiopatología 16
Vía Extrínseca:

Es una vía rápida y entra en

acción al lesionarse el tejido
liberando el factor III
(tromboplastina tisular), que
reacciona con el factor VII
(proconvertina) y produce la
activación del factor X(Stuart-
Power) lo cual da paso al inicio
de la vía común.

Coagulación. Fisiopatología 17
Vía Intrínseca:

- Fase de contacto: una superficie extraña al

entrar en contacto con la sangre, forma en ese
lugar un complejo formado por el factor XII, K-
APM (Kininógeno de alto peso molecular) y
Prekalicreína, este complejo es el responsable
de la activación del factor XII, conformando un
proceso circular de activación
que va actuar en la siguiente fase:

-Activación intrínseca del factor XI: activación

del factor XI, de ésta manera el factor XIa, el
factor VIII, fosfolípidos plaquetarios y Calcio
fijan al factor IX y se forma un complejo
(IXa + VIII + fosfolípidos + Ca++) que es
capaz de activar el factor X.
18
Vía Común:
-Al activarse el factor X (Stuart Power), que
junto al factor V, Calcio y fosfolípidos
plaquetarios, convierten la protrombina en
trombina. Posteriormente la acción proteolítica
de la trombina produce la transformación del
fibrinógeno en fibrina. El polímero de fibrina
establece enlaces cruzados con el factor XIII
(factor estabilizador de la fibrina), originando
un coágulo insoluble, y resistente
hemostáticamente . La retroalimentación de la
trombina activa los factores XI, V y XIII .

19
Via Intrinseca

XIIa

Via Extrinseca
XIa
TF
Protrombina
IXa VIIa
VIII VIIIa Xa
Va V

Coagulo blando
Thrombina
Fibrinogeno Fibrina Coagulo duro
XIIIa
Coagulación. Fisiopatología Fibrina
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 Cascada de la coagulación

• Casacada enzimática(amplificación)
• Varias proteasas
– Producidas por el hígado (la mayor parte)
– Requiren Vit K (varias)
• 3 cofactores proteicos (no enzimaticos)
• Requiere Ca 2+
• Localizado n el sitio d ela lesión.
• Reversible (a través de la producción de
plasmina)

Coagulación. Fisiopatología 21
Fibrinogeno Fibrina

Coagulación. Fisiopatología 22
 Trombina
Fibrinogeno Fibrina

Coagulación. Fisiopatología 23
 Protrombina

Xa
Va

Trombina
Fibrinogeno Fibrina

Coagulación. Fisiopatología 24
 Via extrinseca

TF
Protrombina
VIIa
Xa
Va

Trombina
Fibrinogeno Fibrina

Coagulación. Fisiopatología 25
Via intrínseca

XIIa

Via extrínseca
XIa
TF
Protrombina
IXa VIIa
VIIIa Xa
Va

Trombina
Fibrinogeno Fibrina

Coagulación. Fisiopatología 26
Via intrínseca

XIIa

Via extrínseca
XIa
TF
Protrombina
IXa VIIa
VIIIa Xa
Va

Coagulo blando
Trombina
Fibrinogeno Fibrina
XIIIa Coagulo duro

Coagulación. Fisiopatología Fibrina

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Via intrínseca

XIIa

Via extrínseca
XIa
TF
Protrombina
IXa VIIa
VIII VIIIa Xa
Va V

Coagulo blando
Trombina
Fibrinogeno Fibrina
XIIIa Coagulo duro

Coagulación. Fisiopatología Fibrina

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 Hemostasia: vía fibrinolítica
1º) El coágulo de fibrina para reparara o
detiene la hemorragia en el vaso.
2º) Debe ser destruido para restituir el
flujo sanguíneo normal (fibrinolisis:
degradación enzimatica de la fibrina.
Sistema fisiológico mediante el cual un
precursor denominado plasminógeno se
transforma en plasmina el cual
destruye el coágulo.

Esquema de la via fibrinolítica. El activador del plasminógeno tisular (tPA) es

liberado desde las cél. Endoteliales, entrando en el coagulo de de fibrina, y activa el
paso de plasminógeno a plasmina.La fibrina es degradada en fragmentos de bajo
peso molecular, productos de degradación
Coagulación. de la fibrina PDFs.
Fisiopatología 29
 Fibrinolisis
- Eliminación del coágulo
- Activación del plasminógeno (por factor XII)

Plasminógeno Activadores

Plasmina
α 2- antiplasmina
Fibrina

Productos de degradación del fibrinógeno (PDFs)

Coagulación. Fisiopatología 30
Coagulación. Fisiopatología 31
Hemostasia: valoración clínica

Coagulación. Fisiopatología 32
 Hemostasia: valoración clínica

1.- Historia clínica

• Hemorragia después de agresiones
• Historia familiar

2.- Exploración física:

• Piel y mucosas...lesiones purpúricas (equímosis, petequias)
hematomas
telangiectasias
• ¡ Hemorragia en cavidades!

Coagulación. Fisiopatología 33
 Hemostasia: valoración clínica
Hemartros

Púrpura en trombocitopenia inmune

Coagulación. Fisiopatología 34
 Diferencias en las manifestaciones de los
trastornos primarios y secundarios de la
coagulación
Hemostasia Primaria Hemostasia Secundaria
(defecto plaquetario) (proteinas plasmáticas)

Hemorragia tras traumatismo............. Inmediata Diferida: horas o días

Sitios de sangrado.................................. Superficiales- Profundos:

piel;mucosas;nariz; articulaciones;
ap.digestivo y músculo;
urinario. retroperitoneo
Petequias, equímosis Hematomas,hemartros
Signos físicos...........................................

Autosómico Autosómico o ligadoa a

Historia familiar..................................... dominante cromosoma X, recesivo.

Respuesta al tratamiento....................... Inmediata; medidas Tto. Sistémico

locales eficaces mantenido
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 Síndromes purpúricos

• Presencia de sangrados de los vasos sanguíneos

subcutáneos, que se manifiestan ya sea como
petequias (manchas color púrpura de menos de 3
mm de diámetro) o equímosis (sobre 3 mm).
Estas lesiones pueden aparecer en relación a un
pequeño trauma o en forma espontánea, muchas
veces asociado a sangrado de mucosas y en, forma
característica, acompañan a anormalidades de las
plaquetas o vasos sanguíneos.
Coagulación. Fisiopatología 36
Lesiones purpúricas

Extravasación de eritrocitos en la dermis

No se blanquean al comprimirlas
Coagulación. Fisiopatología 37
 Lesiones petequiales
petequias (manchas color púrpura de menos de 3 mm de diámetro)

Coagulación. Fisiopatología 38
 Lesiones equimóticas
Equimosis (manchas color púrpura sobre 3 mm de diámetro)

Coagulación. Fisiopatología 39
 Síndromes purpúricos
• ALTERACIONES VASCULARES:
- Púrpura anafiláctico o Scholein Henoch.
- Infecciones.
- Colagenopatías.
- Mecánicos.
- Hereditarios (telangiectasia hereditaria, osteogénesis imperfecta)

• ALTERACIONES PLAQUETARIAS:
- Trombocitopenias.
- Trombocitopatías congénitas o herditarias.
- Enferm. Von Willebrand.

Coagulación. Fisiopatología 40
 ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES DE COAGULACION
(* La prologación del TTPK -tiempo parcial de tromboplastina- en
hemofílicos depende del % de factor deficitario, pudiendo no alterarse
o ser mínima en pacientes con sobre 25% del factor)

TIEMPO TIEMPO TTPK RECUENTO

SANGRIA PROTROMBINA PLAQUETARIO

HEMOFILIA N N A* N

VON A N A N
WILLEBRAND
TROMBOPATIA A N N N

PTI A N N A

HEPATOPATIA N A N-A N

Coagulación. Fisiopatología 41
 Exploración analítica de la
Coagulación
1.- Prueba de Rumpel_Leede(o del
lazo)
2.- Exploración directa de las
plaquetas
3.- Tiempo de hemorragia
4.- Tiempo de retracción del coágulo
5.- Tiempo de coagulación
6.- Tiempo de tromboplastina parcial Vía Intr.; protrombina; fibrinógeno
7.- Tiempo de protrombina
8.- Tiempo de trombina Vía Extr.; protrombina; fibrinógeno
9.-Fibrinógeno y PDFs
Valora formación de fibrina

Estudio de la fibrinolisis 42