ASPECTOS BÁSICOS DEL PROCESO DE AUDITORÍA INTEGRAL DE RECOBROS Y

RECLAMACIONES

INTRODUCCIÓN

Este documento tiene como objetivo general, describir las generalidades del proceso de auditoría
integral de los recobros por servicios y tecnologías no financiadas con recursos de la UPC y
reclamaciones originadas en accidentes de tránsito por vehículos que no cuentan con póliza SOAT
o no identificados, eventos terroristas y catástrofes naturales, con el fin de identificar los
requerimientos técnicos, operativos y normativos para llevar a cabo su auditoría integral. Lo anterior,
como punto de referencia para el contratista que ejerza las labores de interventoría respecto de
dicho proceso.

ANTECEDENTES

El 13 de julio de 2018, La ADRES, suscribió el Contrato de Consultoría No. 0080 de 2018 con la UNIÓN
TEMPORAL AUDITORES DE SALUD, cuyo objeto consiste en “Realizar la auditoría integral en salud,
jurídica y financiera a las solicitudes de recobro por servicios y tecnologías no incluidas en el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y a las reclamaciones por los eventos de que trata el
Artículo 167 de la Ley 100 de 1993 con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía –
FOSYGA del Sistema General de Seguridad Social en Salud, hoy la ADRES.”, con base en el citado
contrato, el contratista auditor debe llevar a cabo:

1. MODELO DE AUDITORÍA:

El modelo de auditoría integral debe responder a las etapas del proceso previstas en las Resoluciones
1885 de 2018 y 4244 de 2015 modificada por las resoluciones 493 de 2017 y 5850 de 2018, en la línea
de recobros y en el Decreto 780 de 2016, Resolución 1645 de 2016 y Resolución 4338 de 2018, en
cuanto a reclamaciones, así como a las demás normas que las modifiquen, adicionen y sustituyan.

Es preciso señalar que se tienen dos (2) procesos sujetos de auditoría:

I. Recobros/ Cobros: Corresponden a las solicitudes presentadas por una entidad

recobrante ante la ADRES con el fin de obtener el pago de cuentas por concepto de
tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios,
cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional de la salud u
ordenados por fallos de tutela, para afiliados del régimen contributivo. Para los afiliados
del régimen subsidiado, se reciben únicamente las solicitudes en virtud de un fallo de
tutela que ordena el pago a la ADRES, el resto de las citadas solicitudes están a cargo
de las Entidades Territoriales de acuerdo con lo señalado en la Ley 715 de 2001.

II. Reclamaciones: Se derivan de servicios médicos y atenciones en salud,

indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito en donde se involucran
vehículos no asegurados con póliza SOAT o no identificados, o eventos terroristas o
catastróficos de origen natural y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y
Protección Social.
 FLUJOGRAMA PROCESO DE RECOBROS:

Ver capítulo 6. Procedimiento validaciones de auditoría, del manual operativo de gestión de

recobros/cobros, el cual podrá consultar en el siguiente enlace:

https://www.adres.gov.co/Portals/0/manuales/Recobros/GERC-
C01%20Manual%20Operativo%20de%20Recobros_Cobros.pdf?ver=2018-01-23-120010-337.

En el mencionado capítulo se describe la secuencia lógica de actividades que realiza el interventor

una vez recibe los resultados de auditoría que entrega el contratista auditor.

➢ En el caso de recobros, tenemos un proceso que se compone de cuatro etapas:

1. Etapa de pre-radicación: Es responsabilidad de las entidades recobrantes y se encuentra

reglamentada por la Resolución 1885 de 2018.

Esta etapa consiste en alistar la información que las EPS deberán allegar de forma previa en la
última quincena del mes, el alistamiento de dicha información debe observar los requerimientos
propios de las prestaciones derivadas de los Comités Técnicos Científicos; MIPRES y fallos de
tutela, se remite a través del Sistema de Información de la ADRES, el cual ejecuta validaciones
automáticas y si las mismas resultan exitosas, la entidad puede adjuntar las imágenes y continuar
con la siguiente etapa.

2. Etapa de radicación: A través del sistema de información de la ADRES se otorga un número

de radicación al recobro. En caso de que la información del medio magnético o las imágenes,
o las validaciones no se superen de manera exitosa no se asigna número de radicación.

Esta etapa se realiza de manera electrónica - electrónica, esto es tanto los datos como las
imágenes llegan a través de este medio y por tanto no hay radicación física.

Los recobros se presentan ante la ADRES mediante las siguientes líneas de radicación:

i) Ordinario, corriente o normal (MYT 01-02): Corresponden a los recobros que se presentan por
primera vez por parte de las EPS.

ii) Objeción o subsanación de la glosa (MYT 04): Si el resultado de lo que ha sido radicado por
primera vez, como producto de la auditoría integral tiene la aplicación de una glosa, la entidad
recobrante tiene la posibilidad de objetar o subsanar la misma.

iii) Mecanismos excepcionales: El Artículo 122 del Decreto Ley 019 de 2012, el artículo 2° del
Decreto 1716 de 2009 y la Ley 1753 de 2015, el Gobierno Nacional a fin de realizar el saneamiento
de cuentas por recobros, habilitó un mecanismo excepcional que consiste en presentar los
recobros que han sido glosados históricamente, siempre y cuando no presenten caducidad a la
fecha de presentación, este mecanismo también se presenta de forma electrónica, y sin perjuicio
de otros mecanismos que defina el Gobierno Nacional.

Las imágenes y los medios magnéticos constituyen el insumo para la auditoría.

 3. Etapa de auditoría integral: Se realiza en el sistema de información del contratista auditor.

La auditoría realizada por el contratista auditor incorpora:

i) Modelo de auditoría formulado por el contratista auditor

ii) Sistema de información
iii) Recurso humano definido por el contratista auditor, en las cantidades que considere
necesarias para atender la volumetría, y
iv) Regulación, donde se precisan los aspectos de calidad y oportunidad que tiene que cumplir
el contratista auditor.

Concluida la auditoría por parte del contratista auditor, este hace entrega de los resultados a la
interventoría con el fin de que se realice una verificación de la calidad en la aplicación de los criterios
de auditoría establecidos en la normatividad, manuales y demás documentos entregados por la
ADRES. La selección de los recobros a los cuales se les realizará el proceso de verificación se
determina mediante la metodología de muestreo definida por la ADRES.

4. Etapa de pago: Concluida la etapa de auditoría, el interventor realiza un proceso de

verificación de los resultados obtenidos por el contratista auditor, con base en el manual
operativo y una vez aprobados los resultados, el interventor emite una certificación de cierre
del paquete para continuar con el correspondiente pago por parte de la ADRES a las entidades
recobrantes.
 FLUJOGRAMA PROCESO DE RECLAMACIONES

Ver capítulo 5. Procedimiento validaciones de auditoría, del manual operativo de gestión de

reclamaciones, el cual podrá consultar en el siguiente enlace:

https://www.adres.gov.co/Portals/0/manuales/Reclamaciones/GERC-
C01%20Manual%20Operativo%20de%20Reclamaciones.pdf?ver=2018-02-01-145159-577

En el mencionado capítulo se describe la secuencia lógica de actividades que realiza el interventor,

una vez recibe los resultados de auditoría que entrega el contratista auditor.

➢ En reclamaciones, se precisa que se tiene un proceso definido para personas naturales y otro para
personas jurídicas. Cada proceso cuenta con cuatro etapas, así:

1. Etapa de pre-radicación: Es la etapa de alistamiento a cargo de las IPS- personas jurídicas y/o
personas naturales.

a. En Personas naturales: Las personas naturales preparan la información que contempla

la Resolución 1645 de 2016 en físico para la presentación de la reclamación.

b. En personas jurídicas: La IPS prepara la información en el medio magnético, específica

los campos, las validaciones de estructura e ingresa los datos por la malla validadora
dispuesta por ADRES y se surte el proceso de validación. Si la validación es exitosa la
reclamación avanza a la etapa de radicación; de lo contrario se devuelve al reclamante
informando la causal.

2. Etapa de radicación:

a. En personas naturales: La radicación se realiza de manera presencial y presentando

los documentos en medio físico ante el contratista auditor.

b. En personas jurídicas1: Se dispone de manera electrónica la información del medio

magnético que ha surtido validación exitosa en la malla validadora, y los soportes físicos
(la factura, documentos soporte) deberán ser digitalizados por el contratista auditor.

En este proceso, de igual manera se debe considerar que los reclamantes pueden
hacerlo mediante 3 líneas de radicación a saber: corriente- normal o primera vez,
objeción y subsanación a la glosa o mecanismos excepcionales.

3. Etapa de auditoría integral: Con los insumos antes indicados, se adelanta esta etapa en el
sistema de información que el contratista auditor posee. De igual manera, la auditoría realizada
por el contratista auditor incorpora:

i) Modelo de auditoría formulado por el contratista auditor

ii) Sistema de información

1 Actualmente la ADRES se encuentra en proceso de estabilización de la herramienta tecnológica de

radicación electrónica de reclamaciones, según los términos establecidos en el parágrafo 2 del artículo 5 de
la resolución 4338 de 2018.
iii) Recurso humano definido por el contratista auditor, en las cantidades que considere
necesarias para atender la volumetría, y
iv) Regulación, donde se precisan los aspectos de calidad y oportunidad que tiene que cumplir
el contratista auditor.

4. Etapa de pago: Concluida la etapa de auditoría, el interventor realiza un proceso de verificación

de los resultados obtenidos por el contratista auditor, con base en el manual operativo y una vez
aprobados los resultados, el interventor emite una certificación de cierre del paquete para
continuar con el correspondiente pago por parte de la ADRES a los reclamantes.

En conclusión, conforme se observa en el flujograma del proceso de auditoría de recobros y reclamaciones

se evidencia que:

a. La etapa de pre-radicación está en cabeza de las entidades recobrantes y reclamantes.

b. La etapa de radicación está en cabeza del contratista auditor y el sistema de información que dispone
la ADRES. En el caso de recobros, la radicación corresponde a las entidades recobrantes y ADRES.
c. La etapa de auditoría integral tanto de recobros como de reclamaciones está a cargo del contratista
auditor.
d. La etapa de pago está a cargo de ADRES conforme a los resultados de auditoría entregados por el
contratista auditor validados y avalados por la interventoría.

El interventor debe certificar que el contratista auditor haya tenido en cuenta entre otros, los siguientes
aspectos:

1. Normativa vigente y aplicable.

2. Definición clara y completa de requisitos generales y esenciales a validar.
3. Volumetría y composición de los recobros y reclamaciones radicados por periodo establecido.
4. Complejidad de los recobros y de las reclamaciones, derivada de la caracterización de las entidades
que los presentan y de la composición en términos de número e ítems.
5. Asignación de recurso humano en función del volumen y complejidad de cada paquete de recobros y
reclamaciones.
6. Capacitación y entrenamiento del recurso humano de cada línea de recobros y reclamaciones.
7. Disponibilidad de la documentación de recobros y reclamaciones sobre los cuales se realiza la
validación de los requisitos tanto generales como esenciales y los criterios de auditoría.
8. Disponibilidad, acceso y conocimiento de las bases de datos de referencia requeridas para la
realización de cruces y validaciones automáticas.
9. Análisis integral de los componentes en salud, jurídico, administrativo y financieros de cada recobro y
cada reclamación.
10. Interacción entre los componentes para obtener un concepto y resultado de auditoría que garantice el
análisis correcto de cada uno de ellos.
11. Capacidad de identificación y reacción ante alertas en la ocurrencia de incidencias que afecten el
cumplimiento en cuanto a cantidad, oportunidad y calidad de los resultados de auditoría, proceso que
se debe documentar y entregar a la ADRES.

2. RECOBROS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS POR EL PLAN

DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC
2.1. MODALIDADES DE PRESENTACIÓN RECOBRO/COBRO POR TECNOLOGÍAS NO
CUBIERTAS POR EL PLAN DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC

El recobro/cobro por tecnologías no cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la UPC se presenta por
los siguientes mecanismos: línea normal u ordinaria (en virtud de la Resolución 1885 de 2018) y línea
excepcional (Glosa Transversal contemplada en la Resolución 4244 de 2015 modificada por las resoluciones
493 de 2017 y 5850 de 2018 y conciliación prejudicial y judicial).

2.1.1. LINEAS DE RADICACION Y RESULTADOS DE AUDITORIA

2.1.1.1. RECOBROS LÍNEA NORMAL Y RESPUESTA A GLOSA

La auditoría integral, corresponde a la etapa del proceso en la cual se revisan las solicitudes presentadas por
las entidades recobrantes, considerando tres aspectos: técnico-médico, jurídico y financiero; estos se
analizan de forma conjunta y completa con el fin de obtener un resultado que da lugar al reconocimiento y
pago de las tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, el
incumplimiento en alguno de los requisitos previstos da como resultado la aplicación de una glosa.

El éxito del proceso de auditoría integral se encuentra ligado de manera directa a la responsabilidad que les
asiste a las entidades recobrantes, en relación a la veracidad, claridad, consistencia y precisión de la
información que se radica en las solicitudes, así como que ésta se realice dentro de los términos y condiciones
que se indican en las normas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, para obtener los
mejores resultados en el proceso de reconocimiento y pago de tecnologías en salud no cubiertas por el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.

En el marco de lo anterior, los recobros presentados por la línea normal u ordinaria son aquellos que las
entidades recobrantes radican por primera vez mediante los formatos MYT01 y MYT 02 o que pretenden
subsanar y objetar mediante el formato MYT04. La radicación de estos recobros se realiza de manera
mensual por las entidades, conforme al cronograma que adopta la ADRES.

Es preciso señalar que existirá un periodo de transición, en donde se presentan de manera simultánea
recobros derivados de los CTC y de MIPRES, lo anterior, dado que haber operado hasta el 31 de marzo de
2017 los CTC, estos pudieron autorizar servicios y tecnologías con una vigencia de hasta un año, de
conformidad con lo señalado en la Resolución 5395 de 2013; de ahí la importancia, que el contratista Auditor
y la Interventoría conozca los procedimientos derivados de los dos actos administrativos señalados:
Resolución 5395 de 2013 y 3951 de 2016.

2.1.1.2. MECANISMOS EXCEPCIONALES

Por otro lado, la ley 1753 de 20152, dispuso al tenor del literal c) del artículo 73 que en el caso de los recobros
que hubieren sido glosados por el FOSYGA y sobre los cuales no haya operado el término de la caducidad
de la acción legal que corresponda, solo se exigiría para su reconocimiento y pago los requisitos esenciales
que demuestren la existencia de la respectiva obligación.

Igualmente estableció que el giro de los recursos de los recobros presentados en virtud de este mecanismo
que resultaran aprobados solo podría realizarse en forma directa a las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS) habilitadas. Así mismo, precisó que el pago de las solicitudes aprobadas estaría sujeto a la

2
Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país.
disponibilidad presupuestal de recursos para cada vigencia, sin que hubiere lugar al reconocimiento de
intereses moratorios por las solicitudes que se presenten bajo este mecanismo.

En el marco de lo anterior, el Ministerio expidió la Resolución 4244 de 20153, con la cual se establecieron los
términos, formatos y requisitos para el reconocimiento y pago de los recobros que ya hubiesen sido auditados
por el Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces y cuyo resultado corresponda a la no
aprobación total o parcial del recobro por la imposición de glosas durante el proceso de auditoría integral,
siempre y cuando la acción judicial no hubiese caducado.

En los períodos de radicación establecidos por la ADRES, las entidades recobrantes, presentan una nueva
solicitud de auditoría integral en los formatos y anexos técnicos definidos, los cuales se deben acompañar
con los soportes documentales que permitan acreditar los elementos esenciales de la obligación para el
reconocimiento y pago de los recobros radicados. En todos los casos, deben relacionar en el medio magnético
el número anterior del recobro que le fue asignado en el último proceso ordinario de radicación donde le fue
impuesta la glosa. Las entidades recobrantes deben garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros,
así como la calidad y nitidez de los soportes documentales.

Otro mecanismo excepcional, reglamentado por el Gobierno Nacional mediante el artículo 122 del Decreto Ley
019 de 2012, corresponde al de divergencias recurrentes, el cual permite que el Ministerio de Salud y
Protección Social establezca los lineamientos o procedimientos orientados a la solución de divergencias
recurrentes por las glosas aplicadas en la auditoría efectuada a los recobros/cobros presentados ante la
ADRES. Para desarrollar dicho mecanismo, se han expedido los siguientes actos administrativos: i) el Decreto
1865 de 20124, ii) la Resolución 2977 de 20125, iii) Resolución 5395 de 20136, iv) Resolución 3951 de 20167 y
la v) Resolución 1885 de 20188, en los cuales se establecieron las condiciones, requisitos y términos para
resolver dichas divergencias recurrentes.

2.2. PRESCRIPCIÓN EN LÍNEA – MIPRES

El Ministerio de Salud y Protección Social en el marco de la Ley Estatutaria de Salud - Ley 1751 de 2015 y
atendiendo lo dispuesto por la Corte Constitucional en el Auto de Seguimiento No. 071 de 2016, expidió la
Resolución No.1328 de 2016, posteriormente fue sustituida integralmente por la Resolución 3951 de 2016
modificada parcialmente por las Resoluciones 5584 de 2016 y 532 de 2017 y actualmente en la resolución
1885 de 2018.

3 Por la cual se establecen los términos, formatos y requisitos para el reconocimiento y pago de los recobros y las reclamaciones en virtud de
lo dispuesto en el literal c) del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015. 11Por la cual se modifica la Resolución número 4244 de 2015.

Modificada por la Resolución 5569 de 2015

4 Por el cual se reglamenta el artículo 122 del Decreto-Ley 019 de 2012.

5 Por la cual se definen los términos, requisitos, formatos y períodos de radicación de que trata el artículo 5° del Decreto número 1865 de 2012.,
modificada por las Resoluciones 3318 de 2012, 4251 de 2012, 3778 de 2013 y 5648 de 2014.

6 Por la cual se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA y se dictan otras disposiciones

7 Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de
servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y se dictan otras disposiciones

8 Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción suministro, verificación control pago y análisis de la información de
tecnologías en salud no financiadas con recursos ele la UPC de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones
Dichos actos administrativos establecieron el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro,
verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, del cual hace parte el aplicativo MIPRESCRIPCIÓN –
MIPRES, concebido para registrar y reportar las prescripciones de los servicios y/o tecnologías en salud no
cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – PBS-UPC, las
cuales se clasifican así:

a. Medicamentos no cubiertos por el PBS-UPC que se encuentren debidamente registrados ante el INVIMA,
en el listado de medicamentos vitales no disponibles o aquellos que deban ser suministrados en
preparación magistral.

b. Procedimientos no cubiertos por el PBS-UPC que cuentan con Codificación Única de Procedimientos en
Salud- CUPS.

c. Insumos que exceden la cobertura del PBS-UPC.

d. Servicios complementarios, es decir aquellos que, si bien no pertenecen al ámbito de la salud, ya que no
son elementos diagnósticos ni terapéuticos, su uso incide en el goce efectivo del derecho a la salud, a
promover su mejoramiento o a prevenir la enfermedad.

e. Soporte nutricional, correspondiente a los alimentos con propósito médico especial registrados de tal
manera ante el INVIMA.

f. Medicamentos reportados por las Sociedades Científicas o que hacen parte del listado de Usos no
indicados en el Registro Sanitario-UNIRS, que requieren ser utilizados en indicaciones y/o grupos de
pacientes diferentes a lo consignado en el registro sanitario otorgado por el INVIMA, de acuerdo con lo
previsto en la Resolución 532 de 2017.

De los servicios y tecnologías citadas es preciso indicar que para los servicios complementarios, soporte
nutricional cuya prescripción sea ambulatoria y medicamentos reportados por las Sociedades Científicas o
que hacen parte del listado de Usos no Indicados en el Registro Sanitario-UNIRS, debe realizarse la Junta
de Profesionales de la Salud de conformidad con las disposiciones del Capítulo II de la Resolución 3951 de
2016, a fin de discutir la necesidad y pertinencia de los mismos bajo criterios técnicos y científicos de pares
profesionales.

De acuerdo con lo anterior, los profesionales de la salud pueden prescribir cualquier tipo de tecnología o
servicio no cubierto por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC con total y plena autonomía del ejercicio
profesional, en el marco de la autorregulación y la ética tal y como lo señala la Ley Estatutaria en Salud en
su artículo 17.

Ahora bien, en relación a los servicios y tecnologías en salud ordenadas a través de fallo judicial, el aplicativo
MIPRES tiene una funcionalidad en donde el registro se encuentra a cargo de las Entidades Promotoras de
Servicios de Salud - EPS, y otra para el diligenciamiento de las decisiones de las Juntas de Profesionales de
la Salud, cuya responsabilidad está a cargo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Así
mismo, cuenta con la posibilidad de reportar en línea el suministro de lo efectivamente entregado al usuario.

En este sentido, el aplicativo MIPRES tiene la capacidad de registrar todas las prescripciones realizadas por
los profesionales de la salud tratantes, así como aquellas ordenadas a través de fallo judicial y las autorizadas
por las Juntas, lo cual permite conocer en tiempo real los servicios y tecnologías en salud que están siendo
demandados por los usuarios del régimen contributivo.

2.3. PROCESO OPERATIVO RECOBROS POR SERVICIOS O TECNOLOGÍAS NO CUBIERTAS POR EL

PLAN DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC

Las solicitudes de recobro/cobro para pago surten un proceso de verificación y control que integra las
siguientes etapas, las cuales ya fueron mencionadas, a continuación, se precisarán algunos detalles de cada
una:

A. Etapa de Pre-Radicación: Se valida la información registrada por la entidad recobrante y la

registrada en bases de datos, en aras de establecer la existencia del usuario, la consistencia de los
códigos CUM, la procedencia o no del reconocimiento del recobro/cobro y las investigaciones
administrativas o judiciales que pudieren estar cursando.

Una vez se da inicio a la pre-radicación de los recobros, se debe efectuar la validación de la información
registrada mediante cruces de información, con las siguientes bases de datos, entre otras

1. Base de Datos Única de Afiliados (BDUA).

2. Base de Datos del Régimen de Excepción (BDEX).
3. Registraduría Nacional de Estado Civil (RNEC).
4. Número de prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
5. Código Único de Medicamentos (CUM).
6. Registro Único de Víctimas (RUV).
7. Listado de proveedores autorizados para giro directo.

De la anterior validación se generan los siguientes resultados:

1. El ingreso del recobro/cobro a la etapa de radicación: Se presenta cuando la información

supera todas las validaciones, generando automáticamente los formatos de solicitud de recobro los
cuales contendrán los valores y cantidades totales presentados por tipo de radicación y la
manifestación de que la información suministrada es veraz y podrá ser verificada, los cuales deberán
ser suscritos por el representante legal y el revisor fiscal o contador público de la entidad recobrante,
según corresponda.
2. El ingreso del recobro/cobro a la etapa de radicación con alertas: Se presenta cuando la
información supera algunas de las validaciones con alertas, las cuales se verifican en las etapas
subsiguientes. En este caso, también se generan los formatos de solicitud de recobro que
correspondan.
3. El no ingreso del recobro a la etapa de radicación: Se presenta cuando la información no
supera las validaciones correspondientes.

B. Etapa de radicación: El objeto de esta etapa es presentar ante la ADRES, los formatos solicitud de
recobro que correspondan.

La radicación WEB[1] de los recobros, consta de las siguientes etapas:

[1]
Conocida como Fase II 458.
 • Malla Validadora: Las entidades cuentan con una malla validadora a través de la cual
pueden verificar que los archivos de datos que contienen la información de recobros son consistentes
en su estructura y contenido. Esta malla se dispone de manera mensual para cada período de
radicación que se habilite.

• Preparación y cargue de archivos en las EPS: De acuerdo con el anexo técnico

(estructura de datos) dispuesto por la ADRES, las entidades recobrantes realizan el envío de los
archivos de datos e imágenes digitalizadas de la totalidad de los soportes de los recobros desde las
entidades recobrantes a la ADRES.

• Transporte Seguro de Archivos: Posteriormente de acuerdo con el usuario y clave

asignada a cada una de las entidades recobrantes, se realiza el envío de la información, de tal manera
que el transporte y recepción de los archivos de datos e imágenes digitalizadas de los soportes
documentales se realiza en forma segura con la verificación de firma digital y cifrada.

• Pre-Radicación: En esta etapa, una vez la entidad surte los pasos descritos anteriormente,
se presenta una notificación al correo electrónico de las mismas, informando el número de pre-
radicado asignado para el envío de las imágenes correspondientes. Una vez la información queda
cargada exitosamente se generan los formatos de presentación de los recobros de acuerdo con lo
dispuesto en la normativa vigente.

• Radicación: En el proceso de radicación se realiza: i) verificación de la correspondencia de

las imágenes soporte del recobro con el archivo de datos enviado previamente por las EPS; ii)
verificación automática de la tipificación de las imágenes que soportan los recobros; iii) asignación
del número del radicado de los recobros que pasaron exitosamente las validaciones de Pre –
radicación y, iv) la anulación automática de los recobros que no fueron radicados una vez cumplida
la fecha de radicación.

• Disposición Imágenes en SGD: Una vez culminada la radicación se realiza la unificación

de imágenes de recobros PDF para trasladarlas al Sistema de Gestión Documental (SGD). Se precisa
que la totalidad de los soportes de los recobros se allegan de manera electrónica; es decir no existen
soportes físicos en dicha radicación.

C. Etapa de Pre-Auditoría: El objeto de esta etapa es validar la información registrada en bases de

datos, en aras de que el recobro/cobro contenga los soportes exigidos para adelantar la verificación del
cumplimiento de los requisitos esenciales de que trata el Artículo 37 de la Resolución 1885 de 2018.

Dentro de los doce (12) días calendario siguientes a la radicación de las solicitudes de recobro/cobro
que superaron las etapas de pre-radicación y radicación, se debe cotejar el soporte documental con la
información suministrada por la entidad recobrante. Se tendrán por no presentadas las solicitudes de
recobro/cobro que presenten una o varias de las inconsistencias que a continuación se señalan:

1. Existencia de sobrantes o faltantes de solicitudes de cada recobro/cobro.

2. Inconsistencias en la identificación del usuario en los documentos que constituyen los
requisitos generales para el proceso de verificación del recobro/cobro.
3. Ausencia del número de prescripción asignado en el reporte de prescripciones de
prestaciones no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
4. Ausencia de la copia de la factura de venta o documento equivalente.
5. Ilegibilidad de los soportes del recobro/cobro.
 6. Incumplimiento de requisitos generales de la entidad recobrante.
7. Inconsistencia entre lo reportado en el medio magnético y los soportes documentales
allegados en el recobro. Para tal efecto, ADRES definirá los campos del anexo sobre los cuales se
realizará esta validación.

D. Auditoría Integral: El objeto de la etapa de auditoría integral es la verificación del cumplimiento de

los requisitos esenciales para el pago de los recobros/cobros. Los recobros/cobros que ingresen al
proceso de auditoría integral se auditarán conforme al manual de auditoría definido por la ADRES, el cual
se encuentra publicado en la siguiente ruta:

https://www.adres.gov.co/Transparencia/Manuales-técnicos

El resultado de la auditoría integral de las solicitudes de recobro/cobro será:

1. Aprobado: El resultado de auditoría aprobado tendrá las siguientes variables:

a) Aprobado total: Cuando todos los ítems del recobro/cobro cumplan con los requisitos
señalados en la Resolución 1885 de 2018 y en el manual de auditoría definido por la ADRES.
b) Aprobado con reliquidación: Aprobados todos los ítems del recobro/cobro, el valor a pagar
es menor al valor recobrado/cobrado, debido a que existieron errores en los cálculos del valor
presentado por la entidad recobrante.
c) Aprobado parcial: Cuando se aprobaron para pago parte de los ítems del recobro/cobro.

2. No aprobado: Cuando la totalidad de ítems del recobro/cobro no cumplan con los requisitos
señalados en la Resolución 1885 de 2018 y en el manual de auditoría definido por la ADRES.

Para evaluar la consistencia de los resultados entregados por el contratista auditor, la interventoría
selecciona una muestra de recobros del paquete cuyo resultado se comunica al contratista auditor,
posteriormente se efectúa una evaluación conjunta de los casos con inconsistencia y previo al cierre del
mismo se suscribe un acta con los resultados de dicha evaluación. Una vez surtido este trámite se
procede al pago del paquete, para ello el contratista auditor emite una certificación de cierre del paquete
en la cual acredita el cumplimiento de los procesos, procedimientos y los requisitos legales para el pago
de las mismas.

Una vez comunicado el resultado de la auditoría, las entidades recobrantes pueden objetar y subsanar
la aplicación de glosas, para lo cual las entidades recobrantes deben utilizar el formato MYT 04, con lo
cual procederá la radicación, revisión, auditoría, comunicación de resultado y cargue de información
asociada en la base de datos de recobros. Este mecanismo de objeción o subsanación de la glosa hace
parte del mecanismo normal u ordinario y está reglamentado en los artículos 56 y 57 de la Resolución
1885 de 2018.

3. RECLAMACIONES POR EVENTOS CATASTRÓFICOS, TERRORISTAS Y ACCIDENTES DE

TRÁNSITO

3.1. MODALIDADES DE PRESENTACIÓN EN RECLAMACIONES

3.1.1. LINEAS DE RADICACION Y RESULTADOS DE AUDITORIA

3.1.1.1. RECLAMACIONES LÍNEA NORMAL Y RESPUESTA A GLOSA

La auditoría integral, corresponde a la etapa del proceso en donde se revisan las solicitudes presentadas por
las entidades y personas reclamantes, considerando tres aspectos a saber: jurídico, en salud y administrativo
- financiero, los cuales se analizan de forma conjunta y completa, con el fin de obtener un resultado que da
lugar al reconocimiento y pago de los amparos definidos normativamente, como consecuencia directa de
eventos catastróficos de origen natural, terroristas, accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no
asegurados o no identificados y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social. Por
el contrario, el incumplimiento en alguno de los requisitos previstos da como resultado la aplicación de una
glosa.

El proceso de auditoría integral se encuentra ligado de manera directa a la responsabilidad que le asiste a
las personas naturales y jurídicas reclamantes, en relación con la veracidad, claridad, consistencia y precisión
de la información que se radica en las solicitudes, así como que esta se efectúe dentro de los términos y
condiciones que se indican en las normas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social o la
ADRES, para obtener los mejores resultados en el proceso de reconocimiento y pago de eventos catastróficos
de origen natural, terroristas, accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados o no
identificados y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

En el marco de lo anterior, las reclamaciones presentadas por la línea normal u ordinaria son aquellos que
las entidades reclamantes radican por primera vez mediante los formatos o que pretenden subsanar y objetar.

3.1.1.2. MECANISMOS EXCEPCIONALES

Por otro lado, la ley 1753 de 20159, dispuso al tenor del literal c) del artículo 73 que en el caso de las
reclamaciones que hubieren sido glosadas por el FOSYGA hoy ADRES y sobre los cuales no haya operado
el término de la caducidad de la acción legal que corresponda, solo se exigiría para su reconocimiento y pago
los requisitos esenciales que demuestren la existencia de la respectiva obligación.

Igualmente estableció que el giro de los recursos de las reclamaciones presentadas en virtud de este
mecanismo que resultaran aprobadas estaría sujeto a la disponibilidad presupuestal de recursos para cada
vigencia, sin que hubiere lugar al reconocimiento de intereses moratorios por las solicitudes que se presenten
bajo este mecanismo.

En el marco de lo anterior, el Ministerio expidió la Resolución 4244 de 201510, con la cual se establecieron
los términos, formatos y requisitos para el reconocimiento y pago de las reclamaciones que ya hubiesen sido
auditadas por el Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces y cuyo resultado corresponda
a la no aprobación total o parcial de la reclamación por la imposición de glosas durante el proceso de auditoría
integral, siempre y cuando la acción judicial no hubiese caducado.

En los períodos de radicación establecidos por la ADRES, los reclamantes, presentan una nueva solicitud de
auditoría integral en los formatos y anexos técnicos definidos, los cuales se deben acompañar con los

9
Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país.
10
Por la cual se establecen los términos, formatos y requisitos para el reconocimiento y pago de los recobros y las
reclamaciones en virtud de lo dispuesto en el literal c) del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015. 11Por la cual se modifica
la Resolución número 4244 de 2015.

Modificada por la Resolución 5569 de 2015

soportes documentales que permitan acreditar los elementos esenciales de la obligación para el
reconocimiento y pago de los recobros radicados. En todos los casos, los reclamantes personas jurídicas
deben relacionar el número anterior de la reclamación que le fue asignado en el proceso ordinario de
radicación donde le fue impuesta la glosa. Los reclamantes personas naturales y jurídicas deben garantizar
el adecuado embalaje y envío de las reclamaciones, así como la calidad y nitidez de los soportes
documentales.

3.2. PROCESO OPERATIVO RECLAMACIONES PRESENTADAS ANTE LA ADRES

3.2.1. PERSONAS JURIDICAS

Las reclamaciones que se presenten ante la ADRES o quien haga sus veces, surten un proceso de
verificación y control en las siguientes etapas:

A. Etapa de Pre-Radicación

Para las entidades reclamantes, inicia con la identificación del servicio objeto de reclamación y el alistamiento
documental de medios físicos y magnéticos de la misma, los cuales se presentan ante la ADRES de manera
independiente para reclamaciones de primera vez o respuesta a resultados de auditoría y concluye con el
recibo del medio magnético cuando este cumple con los parámetros técnicos exigidos para su generación, o
su rechazo en caso contrario.

En esta etapa se verifica si la IPS está registrada para presentar reclamaciones ante la ADRES y si el
consolidado de las reclamaciones está dentro del periodo de radicación. Si no cumple alguna de estas
condiciones, no son aceptadas para continuar el proceso.

Los consolidados aceptados continúan en el proceso y surten las siguientes actividades:

1. Cargue de los medios magnéticos: Se cargan los medios magnéticos, los cuales han sido
previamente validados y como respuesta ha generado un archivo de resultado (.pak) en cada una
de las IPS reclamantes.

2. Verificación de medios magnéticos contra físicos – conciliación: Se verifica la consistencia de los

medios magnéticos contra los físicos entregados como soporte para cada reclamación.

3. Disposición del archivo de conciliación en el ftp: Producto de la conciliación se genera un archivo

de resultado que se dispone en el ftp para la materialización de los registros cargados en
reclamaciones.

4. Los consolidados que no cumplen las validaciones anteriores, son anulados y devueltos al
reclamante con la glosa respectiva. En el caso de conciliar algunas reclamaciones, continúan solo
las que pasaron la conciliación y las que no concilian se devuelven al reclamante con la respectiva
justificación.

B. Etapa de radicación

Inicia con el recibo de los soportes físicos de las reclamaciones que hubieren superado la etapa de
pre - radicación y culmina con el cargue de la información de cada reclamación al sistema de
 información de la ADRES, o en su defecto, con el reporte de rechazo y devolución de los soportes
físicos recibidos a los reclamantes.

En esta etapa las reclamaciones presentadas por las IPS que son aceptadas en el proceso de
conciliación se materializan en reclamaciones asignándole un número único de identificación y el
número de radicado para cada una de ellas.

Una vez se carga el medio en el aplicativo SII_ECAT, automáticamente se realizan validaciones a los
datos registrados mediante cruces de información los cuales generan alertas automáticas, que son
verificadas en el proceso de auditoría:

1. Póliza y siniestros: Verifica la existencia de pólizas o siniestros pagados por las

aseguradoras del SOAT
2. Aseguradoras del SOAT: Verifica el código de la aseguradora reportado
3. Víctimas censadas: Verifica la existencia de la víctima
4. Manual tarifario: Se verifican los pagos por un mayor valor de acuerdo al año de la
prestación del servicio.
5. Reclamaciones para verificar pagos dobles: Verifica los pagos anteriores que se hayan
realizado, teniendo en cuenta la víctima, fecha del evento, reclamante, factura, fecha de
ingreso y fecha de egreso.
6. Radicado no válido: Se verifica que el número de radicado registrado en respuesta a
glosa corresponda a la primera presentación.
7. RNEC: verificación de nombre y apellidos de acuerdo al tipo y número de documento.
8. BDUA: verificación de la fecha de muerte u afiliación en reclamaciones de personas
naturales.
9. SASS: verificación en línea de siniestros reclamados ante las aseguradoras SOAT.
10. Extemporaneidad: Verificación de extemporaneidad en la presentación de la
reclamación.
11. Procesos judiciales: Verificación de reclamaciones pagadas en procesos judiciales

C. Etapa de radicación

Inicia con el recibo de los soportes físicos de las reclamaciones que hubieren superado la etapa de pre -
radicación y culmina con el cargue de la información de cada reclamación al sistema de información de
ADRES, o en su defecto, con el reporte de rechazo y devolución de los soportes físicos recibidos a los
reclamantes.

En esta etapa las reclamaciones que son aceptadas en el proceso de conciliación se materializan en
reclamaciones asignándole un número único de identificación y el número de radicado para cada una de ellas.

A estas reclamaciones se les debe efectuar la validación de los datos registrados mediante cruces de
información para generar alertas, que son verificadas en el proceso de auditoría, así:

1. Póliza y siniestros: Verifica la existencia de pólizas o siniestros pagados por las aseguradoras del SOAT
2. Aseguradoras del SOAT: Verifica el código de la aseguradora reportado
3. Victimas censadas: Verifica la existencia de la víctima
4. Manual tarifario: Se verifican los pagos por un mayor valor de acuerdo al año de la prestación del servicio.
5. Servicios habilitados: Se verifica que los servicios médicos quirúrgicos estén habilitados para la fecha
de prestación del servicio.
6. Reclamaciones para verificar pagos dobles: Verifica los pagos anteriores que se hayan realizado,
teniendo en cuenta la víctima, fecha del evento, reclamante, factura, fecha de ingreso y fecha de egreso.
7. Radicado no válido: Se verifica que el número de radicado registrado en respuesta a glosa corresponda
a la primera presentación.
8. RNEC: verificación de nombre y apellidos de acuerdo al tipo y número de documento.
9. BDUA: verificación de la fecha de muerte u afiliación en reclamaciones de personas naturales. 10. SASS:
verificación en línea de siniestros reclamados ante las aseguradoras SOAT
11. RUV: Verificación de la existencia de la víctima en la base de datos.
12. Extemporaneidad: Verificación de extemporaneidad en la presentación de la reclamación.
13. Procesos judiciales: Verificación de reclamaciones pagadas en procesos judiciales

D. Auditoría Integral

Inicia con el cargue de la información de las reclamaciones al sistema de información de ADRES y concluye
con la certificación de cierre del paquete realizada por quien desarrolle las actividades de Interventoría; esta
etapa se desarrolla dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación; y en ella se
valida el cumplimiento de los aspectos mínimos de verificación señalados en el artículo 17 de la Resolución
1645 de 2016.

En esta etapa, se realizan validaciones de las alertas automáticas generadas en la etapa de radicación y se
adelantan nuevos cruces de información contra las bases de datos, tales como Base de Datos Única de
Afiliados (BDUA), base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC), pólizas vendidas y
siniestros reportados por las aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, base de datos de
reclamaciones presentadas ante el FOSYGA o las aseguradoras del ramo SOAT.

Así mismo, en la auditoría de reclamaciones se efectúan validaciones de consistencia de la información

registrada en el formulario y en los soportes documentales físicos, validaciones no automáticas de la
información contra bases de datos por parte del auditor, se verifican los criterios de auditoría los cuales se
encuentran definidos en el Manual de Auditoria de Reclamaciones, y podrán ser consultados en el siguiente
enlace:
https://www.adres.gov.co/Portals/0/manuales/Manual%20Auditoria%20Reclamaciones.pdf?ver=2017-
08-14-084318-350

Una vez concluido el proceso de auditoría, los resultados pueden ser los siguientes:

a) Aprobado, cuando el valor total reclamado es igual al valor aprobado

b) Aprobado parcial, cuando se reconoce solo una parte del valor reclamado
c) No aprobado, cuando el valor aprobado es igual a cero.

Posteriormente, se conforma el paquete de reclamaciones asignando un número común a un grupo de ellas

en el aplicativo SII ECAT, y finaliza en la fase de pago del mismo.

Para evaluar la consistencia de los resultados, La ADRES o quien haga sus veces selecciona una muestra
de reclamaciones del paquete cuyo resultado se comunica a la firma auditora, posteriormente se efectúa una
evaluación conjunta de los casos con inconsistencia y previo al cierre del mismo se suscribe un acta con los
resultados de dicha evaluación. Una vez surtido este trámite se procede al pago del paquete, para ello la
firma auditora emite una certificación de cierre del paquete en la cual acredita el cumplimiento de los
procesos, procedimientos y los requisitos legales para el pago de las mismas.

E. Devolución de Reclamaciones

Para aquellas reclamaciones que tengan valores aprobados, la firma auditora realiza la entrega de las mismas
a la ADRES o quien haga sus veces para su custodia y como soporte del pago realizado.

Las reclamaciones cuyo resultado de auditoría tengan valores glosados se informan al reclamante las
causales de no aprobación a fin de que tenga la oportunidad de subsanar u objetar la glosa; así mismo las
reclamaciones cuyo resultado de auditoría es no aprobado, son custodiadas por firma auditora por el tiempo
señalado en la norma para dar respuesta al resultado de auditoría, si el reclamante no ejerce su derecho a
objetar o subsanar la glosa aplicada se genera una devolución definitiva de las mismas, informando las
causales definitivas de no aprobación (glosas).

3.2.2. PERSONAS NATURALES

Las reclamaciones de personas naturales que se presenten ante la ADRES o quien haga sus veces, surten
un proceso de verificación y control en las siguientes etapas:

A. Etapa de radicación

Para Personas Naturales, la firma auditora hace la verificación inicial del diligenciamiento del Formulario
FURPEN y de la consistencia de la información presentada y devolución de la reclamación; cuando dichas
verificaciones son satisfactorias, captura la información mediante una herramienta del Sistema Integrado de
Información (aplicativo SII ECAT), posteriormente digitaliza los documentos y pasa a la fase de auditoría de
reclamaciones

B. Etapa de Auditoría Integral.

Para personas naturales se surte el mismo proceso de auditoría integral descrito en el literal c) del
numeral 3.2.1

C. Devolución de Reclamaciones.

El proceso de devolución de reclamaciones en personas naturales surte el mismo proceso descrito en el

literal d) del numeral 3.2.1.

4. DEFENSA JUDICIAL EN EL MARCO DE LAS RECLAMACIONES ADMINISTRATIVAS Y LOS

PROCESOS JUDICIALES INTERPUESTOS CONTRA LA ADRES POR RESULTADOS DE
AUDITORÍA INTEGRAL DE RECOBROS Y RECLAMACIONES PRESENTADOS ANTE EL FOSYGA
/ ADRES

Las entidades recobrantes y reclamantes con el propósito de obtener el reconocimiento y pago de

los recobros y reclamaciones que no fueron aprobados en el marco general del proceso de
auditoría integral en los términos ya descritos tienen la posibilidad de acudir en última instancia a
la vía jurisdiccional que deriva en procesos judiciales y demandas contra el Ministerio de Salud y
Protección Social y/o ADRES.
 En el marco de la defensa judicial de las reclamaciones administrativas, sobre los resultados de
auditoría integral de recobros y reclamaciones presentados ante el Fosyga, el Ministerio y/o la
ADRES a través de la Oficina Asesora Jurídica de la ADRES solicita el concepto técnico al
contratista auditor para soportar el mecanismo de defensa del Ministerio y/o la ADRES.

Este proceso se sustenta normativamente en:

• Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social

• Decreto Ley 1281 de 2002 modificado por el Decreto Ley 019 de 2012.
• Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
•
Se entiende por Concepto Técnico el documento que contiene los análisis de los recobros y
reclamaciones incluidos en la solicitud, respecto de sus presentaciones, glosas, estados y valores
conceptuando a nivel de ítem los elementos por los cuales procede o no las pretensiones de la
entidad. Los conceptos técnicos deben cumplir los siguientes requisitos:

• Solicitud de la entidad recobrante o reclamante.

• Solicitud de concepto técnico de la Oficina Asesora Jurídica de la ADRES dirigido
al contratista auditor.
• Atención de la solicitud dentro de los términos según su tipo (Reclamación-
Demanda).
• Para la atención de cada solicitud debe tenerse en cuenta la volumetría de la
solicitud (cantidad de recobros/reclamaciones)
• Emisión de conceptos técnicos conforme a la normativa aplicable respecto de la
fecha de prestación del servicio y de radicación de las solicitudes de recobro o
reclamación inmersas en la solicitud.
• Verificación de las diferentes presentaciones de las solicitudes de recobro o
reclamación objeto de concepto técnico.

Comité de Conciliación.

Las reglas para el funcionamiento de los Comités de Conciliación se encuentran establecidas en la

Subsección 2 Sección 1 del Capítulo 3 del Decreto 1069 de 2015, las cuales por expresa disposición del
artículo 2.2.4.3.1.2.1 del Decreto 1069 de 2015 son de obligatorio cumplimiento.

El Comité de Conciliación de la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de

Seguridad Social en Salud – ADRES es una instancia administrativa de creación legal, integrado
mediante Resolución 280 de 2017 por el Director de la Administradora de los Recursos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud – ADRES o su delegado, el Director de Gestión de los Recursos
Financieros de Salud en calidad de ordenador del Gasto, el Jefe de la Oficina Asesora Jurídica, el Director
de Liquidaciones y Garantías, y el Director de Otras Prestaciones, que actúa como sede de estudio,
análisis y formulación de políticas sobre la prevención del daño antijurídico y la defensa de los intereses
de la Entidad.

5. MEDICIÓN DE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO OBJETO DE INTERVENTORÍA

 5.1. Generalidades

5.1.1. Reunión de cierre de los informes con el contratista objeto de interventoría

Finalizada cada parte de la evaluación del cumplimiento de las obligaciones contractuales conforme a la
metodología definida por la ADRES, y siempre antes de emitir un informe o concepto definitivo en relación
con el estado de las obligaciones del periodo mensual, se realizará una reunión de cierre de la evaluación
obtenida con el fin de obtener un entendimiento común entre el contratista auditor y el interventor del contrato.

Las reuniones de cierre contractual deberán realizarse posteriores a los pre- cierres de evaluación del
cumplimiento de las obligaciones contractuales, realizados con cada uno de los procesos. En dichas
reuniones, el miembro del equipo de interventoría que realizó el trabajo, acompañado del experto requerido,
presentará el detalle de los resultados de sus pruebas y sus hallazgos a los responsables de los procesos del
contratista auditor con el fin de depurarlos y asegurar la veracidad y exactitud de la información a ser
presentada en las reuniones de cierre contractual.

En las reuniones de cierre contractual participarán, como mínimo, las siguientes personas:

· Gerente General del contratista auditor;

· Director de interventoría;
· Los expertos del equipo de interventoría requeridos de acuerdo con el tema a tratar;
· El personal requerido por el contratista auditor según el tema a tratar.
· El auditor interno del contratista auditor;
· Los funcionarios designados por la ADRES en calidad de supervisores del contrato de interventoría.

La convocatoria para esta reunión se realizará con mínimo tres (3) días de anticipación a la fecha de
realización, indicando el lugar, la fecha y la hora de la reunión. Como anexo a la convocatoria se enviará como
borrador para fines de discusión, el informe del que tratará la reunión y el resultado de la evaluación
cuantitativa según la metodología definida por la ADRES, con el fin de realizar una preparación previa.
La reunión de cierre será moderada por el director de interventoría. En esta sesión de trabajo, las diferencias
de criterio se presentarán debidamente documentadas y si amerita su contenido, se agregarán al informe.

Para dejar constancia de las definiciones obtenidas en la reunión de cierre contractual, la interventoría
elaborará un acta final la que será firmada por todos los asistentes. En caso de que algún participante se
negara a suscribir el acta de la reunión, el Director de Interventoría dejará constancia del motivo de esta
situación.

Realizada la reunión de cierre, el interventor preparará el informe definitivo y la matriz de evaluación del
correspondiente periodo, considerando los resultados obtenidos de las observaciones o justificaciones
presentadas por los responsables de los procesos en dicha reunión, con el fin de dejar constancia dentro de
la comunicación enviada al contratista auditor con el resultado definitivo de dicha evaluación, de las
obligaciones para las cuales se debe formular un plan de mejoramiento.

5.1.2. Informe ejecutivo

Como resultado de los trabajos realizados para verificar el cumplimiento de las obligaciones contractuales del
contrato de auditoría integral en salud, jurídica y financiera de las reclamaciones por eventos catastróficos de
origen natural y terroristas y accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados no identificados
y las solicitudes de recobros/cobros por tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios con cargo
a la UPC que se encuentren vigentes durante la ejecución del contrato, es necesario presentar mensualmente
informes ejecutivos del contrato de auditoría, en donde se incluyan como mínimo, los siguientes aspectos:

1. La opinión del estado de cumplimiento del contrato objeto de interventoría, en donde se incluya el
nivel de cumplimiento ponderado, de acuerdo con la metodología de determinación del cumplimiento
de las obligaciones de que trata el numeral 8 del documento.
2. Resumen de los incumplimientos más importantes identificados dentro del desarrollo del trabajo (se
definen como “importantes” todos aquellos incumplimientos que puedan afectar significativamente el
adecuado cumplimiento del objeto contractual);
3. Planes de acción correctiva definidos para subsanar las desviaciones o incumplimiento de las
obligaciones contractuales.
4. Seguimiento a informes anteriores y detalle de los incumplimientos reiterados en la implementación
de los planes de acción correctiva acordados.

La presentación de los incumplimientos y de los planes de acción correctiva definidos para subsanarlos se
realizará en orden de importancia calificado de manera objetiva de mayor a menor de acuerdo con el impacto
del cumplimiento en el cumplimiento del objeto del contrato.

5.1.3. Matriz de cumplimiento de obligaciones

El interventor deberá presentar mensualmente una matriz de cumplimiento de las obligaciones contractuales
del contrato de auditoría de recobros y reclamaciones presentadas a la ADRES en donde se incluirá como
mínimo la información detallada en el anexo de metodología de evaluación.

5.1.4. Hallazgos y planes de acción correctiva

a. Detalle de los incumplimientos y desviaciones identificados,

b. Nivel de criticidad de los incumplimientos y desviaciones identificados (combinación entre impacto en el
cumplimiento del objeto del contrato y el peso relativo de la obligación),
c. Planes de acción correctiva acordados con el contratista de auditoría integral de interventoría para
subsanar los incumplimientos o desviaciones,
d. Nombre del responsable de la implementación del plan de acción correctiva acordado.
e. Fecha máxima de implementación del plan de acción correctiva acordado.

5.1.5. Seguimiento a informes anteriores

Como parte de las verificaciones periódicas realizadas por el interventor, es necesario hacer seguimiento al
estado de implementación de los planes de acción correctiva definidos para las desviaciones o
incumplimientos identificados.

Con este fin es necesario identificar los planes de acción correctiva con fecha de cumplimiento dentro del mes
objeto de interventoría y verificar el estado de cumplimiento de los planes comprometidos.

En caso de presentarse incumplimientos en dichos planes, es necesario resaltarlos dentro del informe
ejecutivo.