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Persona Natural :
Apellido Apellido Nombres
Paterno Materno
Persona Jurídica:
Razón Social
Tipo de Documento:
DNI RUC I.E.
IV. Dirección y/o Domicilio OBLIGATORIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N° Urb., Distrito – Provincia)
DECLARO, que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA