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(1) Hematólogo. Especialista en Laboratorio Clínico. Médico consultor Laboratorio Hematología Clínica Las Condes.
Email: mtorrens@clc cl
mtorrens@clc.cl
RESUMEN SUMMARY
El hemograma es uno de los exámenes de laboratorio solicitado The Cell Blood Count (CBC) is one of the most frequently
con mayor frecuencia y forma parte del estudio básico requerido requested laboratory tests and is part of the basic study
para orientación diagnóstica y evaluación de los pacientes. required for diagnostic orientation and evaluation of
La vigencia de este examen se ha mantenido desde la intro- patients.
ducción de los clásicos índices eritrocitarios descritos por This test remains valid since the introduction of classic
Wintrobe en los años 30, evolucionando con la automatiza- red cell indices described by Wintrobe in the 30s, evolving
ción de los recuentos celulares desarrollada por Coulter en to automation developed by Coulter cell counts in the 50s
los años 50 y la incorporación de nuevos parámetros como and the addition of new parameters such as RDW and PDW
amplitud de distribución eritrocitaria (ADE/RDW) y plaque- (erythrocyte and platelet amplitude distribution) currently
taria (ADP/PDW) entregados actualmente por autoanaliza- delivered by last generation analyzers.
dores de última generación. In haematology laboratories it is important to establish
Los laboratorios de hematología establecen flujogramas o flowcharts to complement automatic validation of
protocolos de validación automática de resultados y de revi- results that provide speed and accuracy in cell counts,
sión microscópica del frotis de sangre, complementando el uso with microscopic review of blood smears, that allows the
de equipos de tecnología avanzada, que aportan velocidad de specialist in hematology recognize fine morphological
proceso y exactitud en los recuentos celulares, con la tradicional alterations of diagnostic relevance, which are not detected
observación microscópica que permite al especialista en hema- by the analyzers.
tología reconocer alteraciones morfológicas finas, de relevancia The purpose of this article is to provide the non-specialist, a
diagnóstica, que no son detectadas por los autoanalizadores. simple and practical approach to the interpretation of the
El objetivo de este artículo es entregar al médico, un enfoque CBC, recalling some basic concepts and highlighting the
sencillo y práctico para la interpretación del hemograma, recor- contribution of the new indices.
dando algunos conceptos básicos y destacando el aporte de los
nuevos índices.
Palabras clave: Hemograma, contadores hematológicos, Key words: Cell blood count, automated hematology analizers,
anemia. anemia.
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[INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL HEMOGRAMA - Dra. Mónica Torrens P.]
La alteración más frecuente que se encuentra al interpretar equipos automatizados por lo que no se utiliza en la definición
un hemograma es la anemia. El uso de los índices eritro- de anemia. El recuento eritrocitario no se correlaciona con la
citarios VCM (tamaño) y CHCM (cromía), combinado con el cantidad de hemoglobina, pues depende del tamaño eritro-
recuento reticulocitario, permite orientar la búsqueda etio- citario.
lógica, clasificando la anemia como: normocítica-normocró-
mica, microcítica–hipocrómica, macrocítica, regenerativa o Anemia Microcítica
arregenerativa. Hallazgo de anemia con presencia de eritrocitos de tamaño
inferior a lo normal (VCM disminuido), generalmente
asociada a hipocromía (HCM, CHCM disminuidas). La causa
ANEMIA más frecuente en nuestro medio de anemia microcítica hipo-
Se define por la concentración de hemoglobina, que debe ser crómica es la ferropenia, cuya confirmación la entregará la
menor a la establecida como normal para la edad y sexo del historia clínica del paciente y el estudio de Fe (cinética de Fe
paciente. El hematocrito es un parámetro calculado por los y ferritina). Figura 1.
Ferritina
Ferritina Ferritina
disminuida normal
Ferropenia Electroforesis de
¿etiología? Æ hemoglobinas
carencial, sangrado
crónico
Normal Aumento de
HbA2 y HbF
Mielograma
Tinción hemosiderina Talasemia
Sideroblastos È Sideroblastos Ç
Anemia de Anemia
enfermedades sideroblástica
crónicas
Modificada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de técnicas de laboratorio en Hematología , 4° Edición, Barcelona, Editorial Masson, 2014: p.785.
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La presencia de un rasgo talasémico (Talasemia menor) jóvenes (reticulocitos) que tienen un volumen más alto que los
también se presenta habitualmente en el hemograma como eritrocitos maduros.
anemia microcítica hipocrómica, en este caso el VCM es habi-
tualmente cercano a 60fl y los hallazgos morfológicos en la Anemia Normocítica Normocrómica
observación del frotis sanguíneo al microscopio orientan al Se observa disminución de la hemoglobina y hematocrito, sin
diagnóstico: se pueden apreciar diferentes formas de eritro- alteración de los índices eritrocitarios. Puede originarse por
citos con células en diana o targets cells y presencia de diversas causas, algunas hematológicas como hipoplasia y
punteado basófilo grueso. Los reticulocitos están elevados aplasia medular (11), o etapas iniciales de anemia por sangrado
por hemólisis, visualizándose al frotis como policromatofilia. (previo a la producción de ferropenia) y también causas no
El diagnóstico de certeza de esta condición se realiza por hematológicas como la anemia de insuficiencia renal crónica
electroforesis de hemoglobina. por déficit de eritropoyetina. La anemia secundaria a cuadros
inflamatorios crónicos en sus etapas iniciales también puede
El índice de Mentzer (VCM/Recuento de eritrocitos) era usado presentarse con normocitosis y normocromía.
antiguamente como orientación diagnóstica para diferenciar
estas dos condiciones. Un índice de Mentzer menor a 13 es
sugerente de Talasemia y si es mayor a 13 sugerente de ferro- RETICULOCITOS
penia. En la actualidad este índice ha sido en parte reempla- El recuento de reticulocitos mide la producción de glóbulos
zado por un nuevo parámetro entregado automáticamente rojos. Los reticulocitos corresponden a los glóbulos rojos
por algunos contadores hematológicos de ultima genera- jóvenes con RNA residual. El RNA tiene afinidad por los colo-
ción: razón %microcitosis %hipocromía, donde un ratio > 0.9% rantes básicos de la tinción May Grunwald Giemsa, utilizada
sugiere Talasemia (18, 19). para la evaluación del frotis al microscopio, es esta afinidad la
que da a los reticulocitos el característico color gris azulado
La presencia de anemia microcítica (con frecuencia hipo- que se denomina policromatofilia. El recuento no automati-
croma), puede verse también en las etapas más avanzadas de zado de reticulocitos se realiza en un frotis teñido con tinción
las denominadas enfermedades inflamatorias crónicas, en las de Azul Cresil brillante.
cuales el fierro se distribuye en forma anómala por citocinas
propias de estos procesos (TNF alfa, interleucinas), siendo El recuento automático de reticulocitos basado en citometría
desplazado al sistema mononuclear fagocítico en lugar de ser de flujo con colorantes específicos que se enlazan al RNA, es
utilizado en la hematopoyesis. La hepcidina juega también un entregado por los autoanalizadores como recuento absoluto
rol relevante en la disponibilidad del Fe. El cuadro clínico del y porcentaje y ha sido incorporado en muchos laboratorios
paciente asociado al estudio de fierro (TIBC normal o dismi- por su menor variabilidad inter observador y por disminuir el
nuida con ferritina normal o elevada) debe orientar a lo que tiempo de informe del hemograma.
habitualmente se denomina como anemia de las enferme-
dades crónicas (9, 10). El recuento de reticulocitos aumentado o disminuido, permite
clasificar a las anemias en regenerativas y arregenerativas
Anemia Macrocítica (recuento absoluto menor a 50.000/mm3), constituyendo otra
Hallazgo de hemoglobina bajo el rango normal con presencia herramienta de gran utilidad para orientar el diagnóstico de
de eritrocitos de tamaño mayor a lo normal (VCM elevado). Con anemia. Se observa recuento disminuido o ausencia de reti-
mayor frecuencia es provocada por déficits en vitamina B12 o culocitos en anemias por falla medular (aplasia, infiltración),
ácido fólico que son esenciales para la síntesis de DNA y repro- y recuento de reticulocitos elevados asociado a las anemias
ducción celular, afectando a los eritrocitos, pero también a las secundarias a destrucción periférica (hemólisis). (Figura 2).
otras poblaciones celulares. Los síndromes mielodisplásicos
suelen presentarse con anemia macrocítica porque generan
eritropoyesis ineficaz, anemia que está acompañada general- ERITROCITOS
mente de citopenias y alteraciones morfológicas en las otras Poliglobulia, policitemia
series. Aumento del recuento de eritrocitos sobre el valor normal.
Antes de considerar una patología hematológica, es relevante
Otras causas de anemia macrocítica son las anemias secun- para el médico no especialista, reconocer algunas causas
darias a hepatopatías crónicas, pacientes gastrectomizados, de pseudopoliglobulias o policitemias relativas tales como:
tratamientos con fármacos que afectan el metabolismo hemoconcentración (deshidratación severa, quemaduras),
del ácido fólico y anemias regenerativas como es el caso de hipoxemia crónica (secundaria a enfermedad respiratoria,
anemias hemolíticas que presentan aumento de glóbulos rojos patología cardiovascular o tabaquismo) y especialmente el
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Anemia
Recuento absoluto de
reticulocitos
Pérdida excesiva
Producción
de eritrocitos
disminuida o ineficaz
de eritrocitos
Hemorragia Hemólisis
VCM aguda
Anemia de la Anemia de la
Mielodisplasia
inflamación crónica inflamación crónica
Modificada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de técnicas de laboratorio en Hematología, 4° Edición, Barcelona, Editorial Masson, 2014 :386-387.
efecto de altura (procedencia de países altiplánicos, desem- nocen alteraciones en la morfología de los eritrocitos que no
peño en faenas mineras, entre otros). son detectadas por los autoanalizadores, algunas de ellas son
relevantes para orientar al diagnóstico de ciertas patologías,
La poliglobulia absoluta propia de la Policitemia Vera, se acom- por ejemplo: la presencia de esquistocitos (glóbulos rojos frag-
paña de otras alteraciones en el hemograma características mentados) es un signo de las anemias hemolíticas microan-
de un síndrome mieloproliferativo, tales como leucocitosis giopáticas, la presencia de megalocitos con inclusiones
y trombocitosis. Al examen físico del paciente es frecuente citoplasmáticas (anillos de Cabot, cuerpos de Howell Jolly)
encontrar esplenomegalia. Estos pacientes requieren estudio es frecuente en las anemias megaloblásticas, los dacriocitos
especializado. (glóbulos rojos en forma de lágrima) son característicos de la
mielofibrosis, los microesferocitos (glóbulos rojos pequeños
Alteraciones morfológicas de los eritrocitos y esféricos) son propios de la anemia hemolítica congénita
En la observación del frotis de sangre al microscopio se reco- microesferocítica. Tabla 2 (12).
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Nomenclatura Cuadros
Imagen
Hematológicos
Consenso Equivalente
Anemia hemolítica
microangiopática,
Espinoso, en espuela
Acantocitos hepatopatías alcohólicas,
espiculado
acantocitosis hereditarias,
abetalipoproteinemia
Hepatopatía obstructiva, Hb
Codocitos Dianocitos, target cell
SS, CS, talasemia
Mielofibrosis, eritropoyesis
Dacriocitos Células en lágrimas ineficaz, talasemia, anemia
megaloblástica
Eliciptosis hereditaria,
Eliptocitos
ferropenia, talasemia
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Nomenclatura Cuadros
Imagen
Hematológicos
Consenso Equivalente
Anemia hemolítica
microangiopática,
Esquistocitos Esquizocitos
hemólisis de
fragmentación
Insuficiencia
renal, déficit de
Equinocito Crenocitos
piruvatoquinasa,
artefacto
Esferocitosis hereditaria,
anemia hemolítica
Esferocitos
TCD+, hemólisis de
fragmentación
Estomatocitosis
hereditaria, hepatopatía
Estomatocitos
obstructiva, alcoholismo,
cirrosis, artificio
Modificada de Referencia N° 12
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Leucemias agudas
Blastos
Síndromes mielodisplásticos
Linfocitos
Leucemia prolinfocítica
atípicos
Linfocitos
Linfoma leucemizado
atípicos
Linfoma cutáneo
Células de Sézary
de células T
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Pseudotrombocitopenia
El hallazgo de un recuento bajo de plaquetas, no sospechado e
inesperado para el cuadro clínico del paciente, puede corres-
ponder a una pseudotrombocitopenia. Algunos ejemplos de
esta condición son: las punciones venosas difíciles (en niños
pequeños, ancianos) que pueden originar activación plaque- 4 5
taria con formación de microcoágulos, la agitación insuficiente
del tubo para mezclar la muestra de sangre con el anticoagu- Contador hematológico Advia 2120i. Siemens. Las muestras normales
lante es otra causa de micro coágulos. tienen una distribución en forma de campana con un canal modal de
entre 60 fl y 120 fl. El volumen corpuscular medio (VCM) y la amplitud de
distribución de hematíes (IDH) se determinan a partir de este histograma.
También produce un recuento falsamente disminuido el efecto El VCM es la media del histograma Volumen HEM. La IDH es el coeficiente
de variación de la población. El factor de calibración VCM se ha aplicado
de agregación plaquetaria “in vitro” provocado por el anticoa- a los datos mostrados.
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En el hemograma normal siempre existe un grado de anisoci- ha demostrado utilidad en el seguimiento de déficit de Fierro,
tosis, los glóbulos rojos más jóvenes tienen un volumen mayor puede ser empleado para el diagnóstico precoz de ferropenia.
que los glóbulos rojos más maduros, es así como el RDW Por su alta sensibilidad para detectar requerimiento de Fierro
permite observar de manera gráfica cuando coexisten en una ha sido utilizado en pacientes en hemodiálisis, para controlar
muestra dos poblaciones eritrocitarias de diferentes tamaños el tratamiento con eritropoyetina.
(por ejemplo: en el caso de un paciente con anemia microcítica
hipocrómica que ha recibido transfusión reciente, o el caso de FIR: Fracción inmadura de reticulocitos. Es la suma de las frac-
paciente con anemia hemolítica con presencia de microes- ciones de contenido alto y medio del RNA. Clínicamente es útil
ferocitos y reticulocitos elevados). Así también se pueden como índice precoz y sensible de la actividad eritropoyética.
observar modificaciones en la RDW en el contexto evolutivo Un recuento de reticulocitos bajo con un FIR elevado sugiere
de una anemia en tratamiento. recuperación medular (20, 21).
Razón: %microcitosis / %hipocromía: Ratio entregado por En el laboratorio se obtienen a diario resultados fuera de rango
algunos autoanalizadores de última generación, por medición de referencia por efecto de medicamentos, a modo de ejemplo
directa del volumen y la concentración de hemoglobina de los cabe mencionar el efecto de:
eritrocitos se mide el porcentaje de eritrocitos microcíticos y macro-
cíticos, y de eritrocitos hipocromos e hipercromos entregando una -Corticoesteroides: aumento de leucocitos (neutrofilia) y
razón o ratio. Si el ratio es mayor a 0.9% orienta hacia el diagnóstico ausencia de eosinófilos.
de talasemia y menor de 0,9% orienta a ferropenia (18,19). -Litio: leucocitosis (neutrofilia).
-Antiinflamatorios no esteroidales: leucopenia, neutropenia.
CHR o Ret-He: Contenido de hemoglobina de los reticulocitos, -Ácido Valproico: trombocitopenia.
refleja la síntesis de hemoglobina en precursores medulares, -Inmunosupresores (Azathioprina, Methotrexate): anemia
se correlaciona con el porcentaje de eritrocitos hipocromos y macrocítica, pancitopenia.
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