SEGURIDAD LABORAL

FORMATO DECLARACION DE
10-01-2013 PRE-INV-01
ACCIDENTES DEL TRABAJO

NOMBRE JEFATURA A CARGO:

FECHA DE PRELIMINAR:
SUB GERENCIA:
AREA/TALLER:
IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO/TESTIGO
1.- NOMBRE COMPLETO:

2.- RUT: BP:

3.- CARGO:

4.- LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE:

5.- PARTICIPACION ACCIDENTADO TESTIGO DIRECTO TESTIGO INDIRECTO (QUE NO VIO)

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE.

1.- QUE ESTABA HACIENDO AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

2.- COMO SE PRODECE LA LESION

3.- QUE PROVOCO LA LESIÓN

4.- INFORMO INMEDIATAMENTE A SU EMPRESA DEL ACCIDENTE

5.- TIENE TESTIGOS SI NO INDIQUE NOMBRES

5.- DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO:

6.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA. 8.- QUE ELEMENTO(S) PROVOCA LA LESIÓN

DATOS
9.- FECHA DEL ACCIDENTE: 10.- HORA DEL ACCIDENTE:

11.- HORA DE INGRESO/SALIDA DE TURNO:

I: S:

FIRMA Huella Digital