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Nro.

ACTA
ACTA DE JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
MIPRES NO PBSUPC 0047
Fecha de Acta (AAAA-MM-DD)
2020-05-27
Nro. Prescripción Fecha y Hora de Prescripción (AAAA-MM-DD) Modalidad: Presencial
20200524151019229221 2020-05-24 11:08:25
Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD
HH:mm)
2020-05-27 10:42

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA IBAGUÉ 730010233201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900603116 ASAD ASISTENCIA EN SALUD DOMICILIARIA

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC20487015 AREVALO DE BUITRAGO MARIA OROSIA
Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

ANÁLISIS DE LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD NO PBSUPC O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS


PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL
Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 55 GRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) ALIMENTO EN 12 / DOCE / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL POLVO RICO EN
NORMAL DE LA PROTEÍNAS LATA
DIETA-ENSURE DE 400 GR
ADVANCE POLVO CONSUMIR 4 CDA
400 G / LATA DE POLVO EN 150
ML DE AGUA
CADA 12 HORAS X
VIA ORAL
DURANTE TRES
MESES
Justificación médica, técnica y de pertinencia:
CUMPLE CON LA PERTINENCIA MEDICA. Decisión:
Aprobado
INTEGRANTES DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC14136345 PAUL DARWIN GIL MOLINA MEDICO GENERAL

Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC7693884 YON FREDY GAITAN GARZON MEDICO GENERAL

Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC45531830 YOLIMA MORA MORALES MEDICO GENERAL

Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC14136345 PAUL DARWIN GIL MOLINA

Firma
(Secretário técnico)

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-05-27 16:56:06 Página 1

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