FICHA DE INSCRIPCIÓN Y

CARACTERIZACIÓN BENEFICIARIOS
FUNDACION FUNDARUG

1. Información general del programa

Fecha de Inscripción: d d m m a a a a Ficha No.:
Nombre del Curso:
Punto de atención:
Hora del curso: L M M J V S D

2. Identificación del beneficiario

Nombres:
Apellidos:
3. Documento de identidad del beneficiario

Cédula de ciudadanía Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de Extranjería

Pasaporte Sin información Número documento de identificación:
4. Sexo del beneficiario
Sexo: Hombre EPS:
5. Fecha de nacimiento y edad del beneficiario
Fecha de Nacimiento: d d m m a a a a Edad: en años
6. Información de contacto del beneficiario
Teléfono Fijo / Móvil: Correo electrónico:
País de procedencia: Departamento: Municipio:
7. Dirección de residencia del beneficiario
Dirección de residencia: Estrato:
Barrio: Comuna:

8. Ocupación actual del beneficiario

Estudiante Empleado Pensionado/jubilado Buscando trabajo
Ama de casa Independiente Ninguno
9. Último nivel de escolaridad del beneficiario
Preescolar Básica primaria Básica secundaria Media académica y clásica
Media técnica Normalista Técnica profesional Tecnológica
Profesional Especialización Maestría Doctorado
10. Estado de escolaridad del beneficiario
En curso Finalizó Desertó
11. Identificación del Padre de Familia / Acudiente / Cuidador
Si el Beneficiario del Programa es menor de 18 años, por favor diligenciar la identificación del Padre de Familia, Acudiente o C

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:
Cédula de Ciudadanía Cédula de extranjería Pasaporte Sin información
Número documento de Identificación: Sexo: Hombre Mujer
Fecha de Nacimiento: d d m m a a a a Edad: en años
Teléfono Fijo / Móvil: Correo electrónico:
Parentesco: Madre/Padre Hermana/Hermano Tía/Tío Abuela/Abuelo
Cuidador Otro ¿Cuál?

Firma del Beneficiario Firma Padre de Familia/Acudiente/Cuidador Firma del Docente

12. APÉNDICE - Información para uso sólo en caso de emergencia*

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su
alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Página 1 de 2
¿Padece alguna enfermedad permanente (crónica) que limite su actividad física?
Si No
Grupo Sanguíneo y RH:
¿Se encuentra afiliado a EPS?
Si No Cual
Contacto de emergencia Nombre: Teléfono:
*La información suministrada en este apéndice no quedará registrada en las bases de datos que se generen con esta ficha y
sólo será usada para casos de emergencia.
16. Autorización de reproducción de imagen fotográfica, audio y/o video / Consentimiento informado

Por la presente yo _____________________________ identificado con documento de identidad _____________________

expedido en _______________ autorizo a la fundacion formando con el rugby para que use, edite, publique, reproduzca,
distribuya y/o licencie mi imagen, la de las niñas y niños y/o adultos que represento (hijos, personas con discapacidad o
adultos mayores) de cuyos derechos de autor soy titular. Reconozco que esta autorización no supone pago ni retribución
incluyendo regalías u otra compensación resultante de su uso. Tengo conocimiento de que esta imagen puede editarse,
copiarse, exhibirse, publicarse o distribuirse, por varios medios incluyendo el electrónico, sin que tenga derecho a examinar o
autorizar la reproducción del producto final en que ella aparezca. La presente autorización no tiene fecha de expiración ni se
restringe a límite geográfico alguno en cuanto a la distribución y/o reproducción de esta imagen. Certifico también que tengo la
potestad de conferir los derechos antes mencionados y que el ejercicio de éstos no infringe los derechos de propiedad
intelectual o de imagen de terceros.
Además entiendo que existe la posibilidad de sufrir lesiones y/o riesgos, según fui informado en detalle por parte de la
fundacion formando con el rugby. Estoy de acuerdo con las recomendaciones, obligaciones y sugerencias que me han
brindado en cuanto al cuidado de mi salud y las formas a seguir previas y durante la actividad y entiendo que no me eximo de
la responsabilidad de atender tales recomendaciones y respetarlas para reducir todo riesgo al mínimo. Con la firma de esta
Autorización y Consentimiento reconozco que he leído íntegramente y entendido plenamente lo anterior y consciente de las
repercusiones legales acepto atenerme a ellos.

Deseo ser contactado a través de correo electrónico, teléfono, celular, mensajes de texto, redes sociales o Si
medios similares para comunicarle sobre nuestros programas, actividades, eventos, entre otros. No

Firma del Beneficiario Firma del Padre de Familia/Acudiente/Cuidador

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su
alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Página 2 de 2
 Cédula de Extranjería

nciar la identificación del Padre de Familia, Acudiente o C

Mujer

Firma del Docente

ia*

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su
alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Página 3 de 2
a en las bases de datos que se generen con esta ficha y

/o video / Consentimiento informado

on documento de identidad _____________________

n el rugby para que use, edite, publique, reproduzca,
que represento (hijos, personas con discapacidad o
que esta autorización no supone pago ni retribución
o conocimiento de que esta imagen puede editarse,
endo el electrónico, sin que tenga derecho a examinar o
presente autorización no tiene fecha de expiración ni se
producción de esta imagen. Certifico también que tengo la
io de éstos no infringe los derechos de propiedad

os, según fui informado en detalle por parte de la

daciones, obligaciones y sugerencias que me han
ias y durante la actividad y entiendo que no me eximo de
ara reducir todo riesgo al mínimo. Con la firma de esta
y entendido plenamente lo anterior y consciente de las

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su
alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Página 4 de 2