Informante: Madre, 31 años, primaria completa, buena credibilidad.

I.- Filiación: SAC de 9 meses de edad, domiciliado en Húsares de Junín 540 – Florencia
de Mora.
II.- Síntomas Principales: Convulsiones
III.- Enfermedad Actual:
T. E: 1 día F.I.: Insidioso C:
Progresivo
2 d.a.i.: Paciente amanece hipoactiva, llanto episódico “como si tuviera cólico”,
rechaza el alimento, en el transcurso del día madre la nota más caliente , la madre le
da 20 gotas de paracetamol, persiste llanto por momentos .
El día del ingreso: Paciente hipoactiva, fastidiada, rechaza el alimento, lacta poco y
la spresenta alza térmica no cuantificada por lo que la madre administra en dos
oportunidades más 20 gotas de paracetamol que le producen vómitos,.
1 hora ai: Presenta de forma brusca movimientos tónico-clónicos en miembros
superiores e inferiores, sialorrea, retroversión ocular, relajación de esfínter anal, no
mordedura de lengua, sin cianosis, de 2 minutos de duración, luego de lo cual se queda
dormida. Después de aprox. 40 minutos presenta un episodio similar por lo que es
traído a la emergencia del Hospital Belén, durante el trayecto nuevamente presenta la
misma crisis y en la emergencia, durante el examen de evidencia otra crisis de las
mismas características antes mencionadas, quedándose dormida posteriormente .
Funciones Biológicas:
Sueño: se despertaba con frecuencia , llorando
Apetito: Rechazo del alimento
Deposiciones:
Orina y deposiciones: Conservada
IV.- Antecedentes Personales:
1. Fisiológicos:
a) Prenatales: Duración de Embarazo (39 semanas), 7 controles en el embarazo
en el Centro de Salud de Florencia, multípara (3 partos eutócicos, todos vivos),
no presentó infección durante su gestación
 b) Natales: Fecha de parto: parto eutócico, en el HBT. Peso al nacer: 3600
gramos con una talla de 51 cm, PC de 34.5 cm llanto inmediato, no hubo
necesidad de reanimación. Apgar: 8 al minutos y 9 a los 5 minutos.
c) Post – Natales: Caída del cordón a los 8 días, niega infecciones.
d) Desarrollo Psicomotor:
Motor grueso m Motor fino m Lenguaje m Personal - social m
Levanta la cabeza 1 Sigue la mirada 1 Balbuceo 4 Sonrisa social 5
Sostiene la cabeza 3 Sujeta sonaja 5 BA / Ma / Pa / Ag 8 Sirve galleta solo 8
Cambia de mano la
Se sienta son apoyo 8 Mama específico - Bebe en taza -
sonaja
Como con
Gatea 8 Pinza perfecta - Oración 2 palabras - -
cuchara
Ctrl. de
Se para solo 9 Garabatos - Oración compleja - -
esfínteres
Camina solo - Nombre y apellido - Abotona -
Sube
- Define palabras - Viste solo -
escaleras/Triciclo
Salta en 1 pie - Habla bien - Pone zapatos -
Juega fútbol/voley -

e) Hábitos, comportamiento y Reacción Emocional:

- Duerme aproximadamente 10 horas diarias (de 10 a 11 am. de 4 a 6 pm y en la
noche de 9 p.m. a 7 a.m.)
- Niña normalmente se muestra alegre, risueña le divierte jugar con su hermanos y
padres.
f) Alimentación: Paciente con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
luego inicio ablantancia con papillas dos veces al día (Camote + papa + pollo 1 o2
veces por semana) pero continua con lactancia materna, lacta en 4
oportunidades/diarias aproximadamente por 10 minutos cada vez.
g) Inmunizaciones: completas para la edad, muestra carnet
2. Patológicos:
A sus 5 meses presentó infección respiratoria por lo cual le indicaron Ambromox ½
cucharadita c/8h por tres días.
Historia Familiar:
a) Padres: Padre de 61 años, madre de 31 años, referidos como sanos.
b) Hermanos: 2 Hermanos varones de 4 y 1 años, referidos como sanos.
c) Enfermedades Familiares y Hereditarias:
 Abuela paterna falleció por Cirrosis.
Primo de 7 años de edad con infección respiratoria actualmente.
d) Personalidad de los Padres: Madre comunicativa, colaboradora, manifiesta
tener buenas relaciones interpersonales, buena relación comunicativa con personal
de salud.
Historia Social y Económica: El ingreso familiar está dado únicamente por el
esposo, quien trabaja como cargador en el mercado, aportando un monto
aproximado de S/.200 mensual.
Durante la noche y algunas tardes viven en la casa de su hermana, donde habitan un
total de 11 personas, la casa es de material rústico: paredes de adobe, techo de caña,
el piso solo está enlucido la sala, las demás habitaciones tienen piso de tierra; tiene
5 dormitorios, 2 de los cuales son ocupados por los 5 integrantes de esta familia.
Madre además refiere que tienen una casa en el Alto Trujillo de paredes de
esteras, piso de tierra, techo de caña y esteras la cual habitan durante el día, pero
refiere existe mucho aire y contaminación puesto que recién les han donado y están
en reparación. No cuenta con los servicios luz, recolectan de agua de cisterna, no
desagüe afirma utilizar un pozo ciego o a veces a la intemperie.

II.- EXAMEN FÍSICO:

1. Signos Vitales:
T°: 39.7 oC F.C: 132 lat/min F.R.: 48 resp/min
2. Somatometria:
Peso: 8.7 Kg Talla: 72 cm Perímetro Cefálico: 44 cm
3. Examen general: Paciente en aparente mal estado general, hidratada,REH,
dormida, reactividad disminuida, febril, pálida ++/ +++, irritable al examen, con
abocath en dorso de mano izquierda, ventilando espontáneamente.
4. Examen Regional y por Sistemas:
Piel y Anexos:
Piel trigueña, pálida ++/+++, normotérmica, lisa, elástica, suave seca.
En región inguinal piel con exudación, lesiones tipo miliaria en bases eritematosa
con escoriaciones.
Tejido Celular Subcutáneo: De escasa cantidad, distribuido uniformemente a
predominio abdominal. No edema.
Gánglios Linfáticos: No se palpan los ganglios occipitales, retroauriculares,
preauriculares, parotídeos, cervicales, axilares, poplíteo.
Cabeza:
Cráneo:
Mesocéfalo, de superficie lisa, no presenta dolor a la palpación. No presenta
tumoraciones. Fontanela Anterior 0.3 x 0.3 cm. Fontanela posterior cerrada.
Cabello: Color negro, lacio, fino, seco sin brillo, en poca cantidad y difícil
desprendimiento. Signo de la bandera (-).
Cuero cabelludo: No presenta descamaciones, cicatrices ni costras.
Cara: No hay edema ni masas, macizo facial simétrico y armónico y gesticulación
simétrica acorde con el contenido de lo que expresa.
Ojos:
Paciente presenta cejas simétrica, de escasa cantidad, sin descamación subyacente.
Presenta párpados simétricos de movilidad conservada. No evertidos, no invertidos,
de bordes definidos e íntegros.
Pestañas: De moderada cantidad.
Conjuntiva: Presenta conjuntiva palpebral rosa - pálida, con vasos de pequeño
calibre, húmeda y conjuntiva bulbar transparente.
Globos oculares: Movimientos oculares conservados.
Esclerótica: De color blanco.
Córnea: Es transparente y brillante. No hay opacidades ni lesiones.
Iris: De color marrón oscuro, de forma redonda, de bordes definidos.
Pupilas: Redondas, isocóricas, simétricas fotorreactivas. No se realizó examen de
fondo de ojo.
Oídos:
Pabellones auriculares simétricos, de color igual al de la cara, de forma ovoide, con
implantación del borde superior a nivel del canto ocular externo e implantación del
borde inferior a nivel de las coanas. De consistencia firme, bordes íntegros. No
dolor mastoideo ni pre-auricular.
Conducto auditivo externo: integro, permeable
Membrana timpánica: Brillante, no eritematosa, sin secreciones.
Nariz:
En posición central, recta, simétrica, tamaño en proporción a la cara. Coloración
rosa de la mucosa. Tabique nasal central y recto.
Las narinas son de forma oval. No presenta aleteo nasal.
Boca y Faringe:
Paciente presenta labios en posición central, simétricos en eje vertical, con tamaño
en proporción a la cara, de color rosado.
Encías de color rosa claro, no hay sangrados ni secreciones. La mucosa yugal es
rosada, sin lesiones.
La lengua húmeda, lisa de color rosado y sin secresiones.
Faringe: Sin signos inflamatorios, no congestiva.
Dientes: Blanquecinos, presenta los incisivos centrales inferiores y superiores,
incisivos laterales inferiores y superiores.
CUELLO:
Central, corto y delgado, ausencia de dolor a los movimientos de flexión extensión,
rotación y lateralización, tráquea en posición central y móvil, presencia de pulso
carotídeo a la palpación.
No se palpa glándula tiroides.
TORAX:
Pared y Caja Torácica: Simétrica, sin dolor a la palpación, predominio del
diámetro transversal sobre el diámetro antero posterior, no presencia de tiraje ni
abombamiento intercostal. Presenta piel sin patrones venosos superficiales.
Aparato Respiratorio:
Inspección: Respiración tipo toracoabdominal de ritmo regular, ligeramente
superficial, sin intervención de músculos accesorios, movimientos simétricos.
Palpación: Frémito vocal conservado
Percusión: Sonoridad conservada
A la auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular. Se ausculta roncantes en
ambos campos pulmonares.
Aparato Cardiovascular:
Vasos: Pulso simétrico, sincrónico, de moderada amplitud. No se evidencia
distensión de las venas yugulares.
Corazón: No observó el latido de la punta. Pero si se palpa en el 5 EIC izquierdo.
A la auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares con una frecuencia de 128
x’, no se auscultan tercero ni cuarto ruidos cardiacos. No soplos.
ABDOMEN:
A la inspección: Abdomen con piel trigueña, simétrico, blando y depresible,
ligeramente globuloso. No presenta circulación colateral.
Ombligo invertido, central, sin secreciones ni tumoraciones.
A la auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos. De 12 por minuto, tipo clic
A la Palpación Superficial la pared muscular es ligeramente rígida, no se encuentran
zonas dolorosas.
A la Palpación Profunda, Paciente no se dejó.
A la percusión: Timpanismo conservado. Matidez hepática. Borde hepático palpable
0.5 cm por debajo del reborde costal derecho. Altura hepática de 4 cm.
GENITOURINARIO:
No evaluados
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
 EXTREMIDADES: Miembros superiores e inferiores simétricos en
longitud y forma. Sin deformaciones.
Hombro izquierdo: Presencia de petequias aproximadamente en número de 15.
 ARTICULACIONES: Sin signos de inflamación, normotérmicas,
movilidad conservada, no crepitaciones y sin deformaciones
 COLUMNA VERTEBRAL: Curvaturas fisiológicas conservadas, sin
dolor al movimiento.
SISTEMA NERVIOSO:
 ESTADO DE CONCIENCIA: Somnolienta e irritable
 BIPEDESTACION Y MARCHA:
Actitud: En decúbito dorsal
Bipedestación: Paciente en brazos de la madre.
 FUNCION MOTORA:
Mov. Activos: No se evidencian al examen.
Movimientos Pasivos: Flacidez al movimiento.
 TONO MUSCULAR: Ligera hipotonía.
 FUERZA MUSCULAR: Disminuida
 COORDINACION: No evaluada.
 MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: De flexión y extensión de
miembros superiores e inferiores y movimientos de lateralización de cabeza.
 FUNCION SENSITIVA:
Superficial: Dirige la cabeza hacia la zona donde se estimula con el algodón y
objetos fríos.
Profunda: Retira manos y pies ante la presión de un objeto puntiagudo.
 REFLEJOS: SUPERFICIALES:
Reflejo rotuliano: ++/++++
Signo de Babinski y sucedáneos: Positivo bilateral
Signos Meníngeos:
Rigidez de nuca: Negativo
Signo de Brudzinski: Positivo
Signos de Kernig: Negativo
 NERVIOS CRANEALES:
I: No evaluado
II: No evaluado. Fondo de ojo con características normales.
III, IV, VI: Movimiento ocular en todas las direcciones. Pupilas fotoreactivas.
V : Motor: Conservado
Sensitivo: Reflejo corneal conservado, sensibilidad táctil y dolorosa conservada.
VII. Surcos nasogeneanos conservados.
VIII. Paciente busca sonido.
IX: Conservado
X. y XI: No evaluado
XII. Conservado.
Funciones Cerebrales Superiores: No evaluado.