HISTORIA CLÍNICA

CAMA 205 - A
Fecha de admisión: 10/08/2019 (Hora: 1:00 pm)
Fecha de hospitalización: 11/08/2019 (Hora: 9:00 am)
Fecha del examen: 13/08/2019 (Hora: 9:00 pm)

-Examinadores:

ANAMNESIS
INFORMANTE
Nombres y Apellidos: Acuña Peralta Debora Relación: Hermana
Grado de instrucción: Superior incompleta (Técnica en enfermería) Confiabilidad: alta
FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Acuña Peralta Abraham Justo Edad: 42 Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero Grado de instrucción: Primaria completa
Ocupación: Electricista Raza: Mestiza
Domicilio: Las magnolias Mz F Lt 26 Procedencia: Nuevo Porvenir
Lugar y fecha de nacimiento: 21/01/1977 - Chimbote Religión: Israelita
PERFIL DEL PACIENTE
Modo de vida actual:
a. Hogar y familia:
Paciente vive con su hermana (35 años), su cuñado y sus 2 sobrinos. Tiene buenas
relaciones familiares con ellos.
b. Vivienda:
Casa propia, paredes y techo de material noble, dimensiones 7mx20m aprox., de un
solo piso. Habitaciones: 3 dormitorios con 2 personas por habitación, un baño, una
cocina, una sala, y un comedor.
Servicios básicos: Cuenta con luz eléctrica y desagüe. Agua: Todo el día.
Almacena su agua: en recipientes con tapa. Lava: su ropa, utensilios y alimentos con
agua potable.
Cocina sus alimentos: a gas. Elimina sus desechos: en bolsas plásticas. Pasa el
carro recolector todos los días. Niega exposición a tóxicos ni contaminantes y a
biomasa.
Situación Económica: Depende actualmente de su hermana y cuñado. Éste último
labora con trabajo restringido por estado de salud con un ingreso mensual de 2500
soles.
c. Vida conyugal: Estuvo viviendo con su ex esposa, sin embargo, desde hace 1
semana se regresa a vivir con su hermana y la familia de ella.
d. Ocupación: Trabaja en una empresa de electricidad hace 18 años, el cual
desempeñaba muy bien sus labores. Lo dejo hace 6 meses por su estado de salud.
e. Actividades de recreación y sociales: Ninguna
d. Actividades religiosas: No asiste a reuniones propias de su religión
e. Hábitos
 ● Alimenticios:
-Desayuno: avena (1/2 taza/40g): 154 kcal.: 507 kcl + pan piso (01
unidad/30g): 191.4 kcal + huevo duro (01 unidad/80g): 156 kcal
- Almuerzo: arroz blanco (1 porción/105g): 135 kcal + papa o yuca (01
unidad/75g): 102 kcal + menestras (01 porción/75g): 225 kcal +
ensalada de lechuga (01 unidad/20g): 334.5 kcal + pollo sancochado
(01 pieza/125g): 241.3 kcal
- Cena: caldo de pollo y verduras (1/2 porción/25g): 39.5 kcal
- Entre comidas: coca cola (01 unidad/355ml): 150 kcal + galletas (01
unidad/100g): 50 kcal
● La paciente consume 1 402 Kcal/día aproximadamente y su requerimiento
mínimo para mantener su peso es de 1 157.7 Kcal/día aproximadamente.
(según ecuación del método de FAO/OMS).
● Sal: Si (Ocasionalmente) Cantidad: 1 pisca (1 gr)
● Azúcar: Moderado. 2 cucharaditas en 250 ml. durante el desayuno (40 kcal).
● Sueño: Duerme a las 11pm y despierta a las 7 am, tiene dificultad para
conciliar el sueño ya que refiere sensación de “falta de aire”.
● Higiene: Ducha diariamente. Cepilla los dientes todos los días.
● Café: Niega.
● Tabaco: Fumaba un cigarrillo al mes desde hace 3 años.
● Alcohol: Tomaba ½ caja o caja completa de cerveza los fines de semana
desde hace 5 años.
● Drogas: Si. Coca. No tan frecuente.
● Actividad física diaria: Realiza actividades personales.
● Medicamentos:
o Enalapril 2,5 mg 2 veces al día (Mañana y noche, después de la
comida)
o Aspirina 500mg 1 vez/día (dejó de tomar hace 1 año)
o Neurobion ® 1 vez/día
● Hábitos sexuales: Niega.
● Día rutinario: Despierta a las 7 am, realiza su aseo personal. A las 8 am
toma su desayuno y luego se alistaba para el trabajo. Regresa a su casa a
almorzar al mediodía, descansaba media hora o 1 hora, para después
regresar a su trabajo. Al regresar cena con su familia y duerme a las 11 pm.
● Datos biográficos: Nació el 21 de enero de 1977 por parto eutócico en el
hospital de Chimbote. Es el hermano mayor de 3 hermanos. No presentó
alguna enfermedad al nacer. Estudio en Chimbote toda su primaria. Conoció
a su esposa y empezó a convivir con ella a los 20 años, tuvieron 4 hijos. Se
dedicó a trabajar como electricista durante 18 años. Viajó a Lima en enero
del 2019.
MOTIVO DE CONSULTA: dolor lumbar

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 año Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo

Paciente con antecedente de soplo cardiaco hace 11 años, Hipertensión arterial hace 11
años con tratamiento irregular con enalapril 2 veces/día (Mañana y noche), Diagnostico de
Hernia discal hace 1 año.

1 año antes del ingreso: Paciente refiere dolor en región lumbar (5/10), carácter hincante,
sin irradiación, se agrava con tos o al decúbito asociado a dificultad para orinar, por lo que
acude al médico particular quien le solicita exámenes de laboratorio e imágenes, le
diagnostica Hernia discal en L4 lo cual indican tratamiento sintomático, el cual alivia el dolor
y por la retención urinaria le indican sonda Foley para evacuación. Refiere pérdida
progresiva de peso.

1 mes antes del ingreso: Paciente presenta disnea progresiva a moderados esfuerzos
(escala de AHA CF II), y caminaba con faja transportadora, sin embargo, no lo tomó
importancia.

15 días antes del ingreso: Se le agrega debilidad en ambos miembros inferiores por lo que
le limitaba caminar. Vuelve a presentar dolor en región lumbar con las mismas
características. Se automedica con analgésico, el cual no precisa nombre y realiza masajes
para calmar dolor y agitación. Refiere mejoría sintomática, caminaba con muletas, dolor
disminuyó de intensidad y la disnea también.

6 días antes del ingreso: Presentó vómito con sangre, color rojo oscuro, de volumen no
cuantificado en 1 sola oportunidad, además presenta edema en pies de predominio
izquierdo, dolor lumbar se intensificó acompañado de dificultad para miccionar. Por lo que
vuelve a automedicarse.

1 día antes del ingreso: Paciente inapetente. Continúa con edema en MMII y retención
urinaria, además se agrega fiebre (39°C) y disnea a pequeños esfuerzos (escala de AHA
CF III). Se agrega dolor abdominal en región hipocondrio (6/10), tipo punzada, se agrava al
movimiento y solo alivia posición en decúbito ventral, por lo que es llevado al hospital de
Chimbote.

día del ingreso: Al llegar a Trujillo, paciente estaba irritado, refiere dolor de pecho (8/10)
difuso, sin irradiación, agrava al toser y se asocia a palpitaciones. Continúa con dolor
abdominal que no se calmaba con ninguna posición, edema palpebral y en ambos pies,
disnea a pequeños esfuerzos (escala de AHA CF III), dolor lumbar y retención urinaria con
disuria y por lo cual lo llevan al HRDT por el servicio de emergencia, Paciente presenta las
siguientes funciones vitales (PA: 120/60, FC: 103x´, FR:21x´, T°: 36.5°C, SatO2: 91%, FiO2:
21%). Se le solicita Hemograma: HTO (36.9%), Leuco (18 620) (2-90-0-7-0-1), GLU (97),
Creat (0.6). Examen de orina: PH (5), densidad (1 015), proteínas (++), cetonas (++),
leucocitos (10-15 xcp), hematíes (50 -60 xcp), bacterias gram - (escasos), además de EKG
y ecografía renal. Se le indica antibioticoterapia, furosemida y se le coloca sonda foley.
Sube al servicio de Cardiología al día siguiente.

2 días después del Ingreso. Paciente afebril, colaborador, refiere leve mejoría. Continúa
con sonda Foley.

INFORME ECOGRAFÍA RENAL

Fecha: 10/08/19

- Derrame pleural bilateral (sugerente de exudado) con formación de septos

en HTD.
- Dilatación de suprahepáticas, sugerente de congestión hepática considerar
ICC entre otros.
- Moderado líquido libre intraperitoneal en R. Rectovesical.
- Riñones de caracteres ecográficos conservados.

INFORME EKG

Fecha: 10/08/19

- Taquicardia sinusal
- Anomalía de la onda T.

INFORME EKG

Fecha: 11/08/19

- Taquicardia sinusal
- Anomalía de la onda ST – T septal y lateral.

DATOS DE LABORATORIO

Fecha: 12/08/19

- Hemograma= - CT= 163

16150/mm3 (2-89-0-0- - TG= 156
3-6) - VLDL= 31
- Hb= 11 mg/dl - LDL= 102
- HTO= 34.3% - HDL= 30
- VGM= 84.7 - CKMB= 10 U/L
- CCMH= 32.1 - GLU= 80
- TP= 14.1 - CREAT= 0.5
- TPT= 21.3
- INR= 1.03
- BT= 0.8
- BD/BI= 0.2/0.6
Funciones biológicas:

● Apetito: Disminuido. Da pequeños bocados a la comida.

● Sed: Disminuido.
● Sueño: Alterado, tiene dificultad para conciliar el sueño por la noche por “falta
de aire”
● Peso: Alterado, aproximadamente pérdida de peso de 2-3 kg en los últimos 3
meses.
● Orina:
● Frecuencia: 2 – 3 pañales/día. Olor: Fétido.
● Color: amarillo claro, sin espuma.
● Dolor al miccionar: Si.
● Deposiciones:
● Consistencia: Semiblanda
● Frecuencia: Disminuida. 1 vez al día
● Sangre en heces: No
● Color: amarillo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

● Inmunizaciones: Inmunizaciones de la infancia: No recuerda. Inmunizaciones

de adultos: Niega.
● Contacto con TB: Niega.
● Enfermedades previas: Hace 11 años, D/Soplo cardiaco en el Hospital de
Chimbote. Hace 11 años, D/Hipertensión arterial con tratamiento irregular con
enalapril, refiere que a veces se olvidaba tomar su medicamento. Hace 1 año,
D/Hernia Discal en el Hospital de Chimbote.
● Hospitalizaciones: Niega.
● Alergias y Reacciones a fármacos: Niega.
● Cirugías: Niega.
● Transfusiones: Niega.
● Traumatismos: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES

· No refiere tener antecedentes familiares de importancia.

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
1. Generales: Presenta insomnio, adipsia, bulimia.
2. Piel y anexos: Niega pruritos, lesiones, cambios de color, ictericia, cianosis.
3. Linfáticos: Niega adenomegalias, linfangitis.
4. Cabeza: Niega traumatismos.
5. Ojos: Niega fotofobia, lagrimeo, prurito.
6. Nariz: No refiere alteraciones del olfato, traumatismos, dolor nasal y paranasal ni
obstrucción nasal, estornudos, epistaxis.
7. Oídos: Niega otalgia, acufenos, hipoacusia, otorrea.
8. Boca, faringe y laringe: Niega disfonía, odinofagia, queilitis, glositis, aftas,
curaciones, endodoncias.
9. Cuello: Niega dolor, tumoraciones, tortícolis, rigidez.
 10. Mamas: Niega mastodinia, aumento de volumen, tumoraciones o secreciones.
11. Aparato respiratorio y cardiovascular: Niega hemoptisis y sibilancias, presenta
soplos cardiacos, niega cianosis y calambres.
12. Sistema digestivo: Niega ictericia, dispepsia, hematemesis, hematoquesia,
rectorragia, prurito anal, eliminación de parásitos.
13. Aparato urinario: Presenta nicturia 3 – 4 veces por la noche, micción por gotas,
tenesmo, disuria.
14. Aparato genital: Niega leucorrea, metrorragia.
15. Sistema musculo-esquelético: dolor lumbar descrito
16. Sistema nervioso: Niega hemiparesia, hipoestesia, no déficit motor.

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
1) SIGNOS VITALES
T°: 36.7 °C (Axilar izquierda)
Pulso: 102 ppm, evaluado en la arteria radial de la muñeca izquierda con la paciente
en decúbito supino.
FR: 20 rpm, evaluada con la paciente en decúbito supino.
PA: 140/80 mmHg, evaluado en el brazo izquierdo con la paciente en decúbito
supino.
SO2: 97%
FiO2: 21%

2) SOMATOMETRÍA
Peso: 60kg Talla: 1.66 IMC: 21.8
3) APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
Paciente despierto, en mal estado general, mal estado de Hidratación, Aparente mal
estado de nutrición, sin fascie característica, colaborador, en posición decúbito
supino preferencial. Hemodinamicamente estable. Ventilando espontáneamente.
Vía periférica permeable en brazo izquierdo y usuario de sonda foley.
4) PIEL Y ANEXOS
Piel: Palidez, normotérmica, hidratada y elasticidad conservada, lisa al tacto. No
presenta dolor a la palpación ni a la presión. No estrías, no lesiones.
Pelo: Corto, liso, de color negro entrecano, de regular cantidad, no quebradizo, con
buen grado de implantación.
Uñas: Con placa de rosado, convexo, de consistencia dura, ligeramente
engrosadas, superficie lisa, con buen estado de conservación. Placa ungueal de
bordes regulares, sin lesiones. Lecho ungueal pálido +/+++, llenado capilar: < 2
segundos. Ángulo Ungueal de 160° aproximadamente.
SIGNO DE QUINCKE NEGATIVO
5) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
En moderada cantidad, de distribución homogénea, con predominio abdominal. Sin
presencia de edemas.
6) GANGLIOS LINFÁTICOS:
Adenomegalias ausentes a la palpación de ganglios cervicales, axilares,
preauriculares y retroauriculares e inguinales.
 7) CABEZA
CRÁNEO: Normocefálico, de superficie lisa, de 53 cm de diámetro, sin presencia de
lesiones ni traumatismos. No hay dolor a la palpación ni al ejercer presión. Cuero
cabelludo seco y no quebradizo. No presencia de lesiones.
CARA
Fascies: de color trigueño y simétrica en reposo. Movimientos faciales simétricos y
conservados. No presenta tics, ni edemas
OJOS
Cejas: Con forma en línea arqueada, de 5 cm de extensión, simétricas, de escasa
cantidad y distribución uniforme
Párpados: Simétricos, sin presencia de lesiones, masas ni tumoraciones, ni
edemas. No hay dolor a la palpación. No ptosis. Sin presencia de secreciones.
Pestañas: Pobladas uniformemente, de cantidad escasa, de un tamaño aproximado
de 0.5 cm, con orientación recta hacia adelante.
Glándula lacrimal y Saco Lagrimal: No palpables ni dolorosos. Puntos Lacrimales
visibles y permeables.
Conjuntiva:Húmedas y sin secreciones. Carúncula y pliegue semilunar
conservados.
Globos Oculares: En posición orbitaria con movilidad conservada.
Escleróticas: Blanquecinas. No presenta manchas ni lesiones.
Córnea: Circulares, Arco senil, húmeda, convexa y lisa. Sensibilidad conservada.

Iris: Color marrón oscuro, simétricos, de 1 cm de diámetro aproximadamente.

Pupilas: Circulares, isocóricas, fotorreactivas, de 3 mm de diámetro.

Cámara anterior conservada sin presencia de pus o sangre.

Campos Visuales: Conservados.

OÍDOS
Pabellones Auriculares: Forma ovalada, de color blanco, orientados hacia arriba y
atrás, situados a la altura de la nariz, de 5 x 3 x 1 cm, de implantación simétrica a
ambos lados, de consistencia elástica y firme, con buena vascularización. No
presenta lesiones, masas ni tumoraciones. Hélix, antihélix, antitrago y trago, concha
y lóbulo conservados.
Conducto Auditivo Externo: Con orientación hacia adelante, abajo y adentro. No
presenta de secreciones.
Audición: Conservada. Dificultad a la prueba de la voz hablada y susurrada.

NARIZ:
Recta, sin depresión del puente nasal, con permeabilidad conservada, pirámide
nasal simétrica y de color trigueño. No presencia de secreciones.
Senos Paranasales: Sin dolor a la palpación.
BOCA Y FARINGE:
Labios simétricos de color rosa pálido.
Comisura bucal sin presencia de lesiones.
Mucosa Yugal roasada, encías del mismo color.
Dientes: No completos. Uso de plancha dental
Suelo de la boca no presenta lesiones ni abultamientos.
Lengua papilada de color rosada en superficie ventral, hidratada, con movilidad
conservada, no presenta lesiones.
Paladar duro de color rosa pálido sin presencia de lesiones.
Paladar blando de color rosa oscuro sin presencia de lesiones, ni petequias.
Úvula: Visualización parcial de la uvula. Sin presencia de lesiones
SIGNO DE MULLER POSITIVO
8) CUELLO
Cilíndrico, simétrico, con movilidad activa y pasiva conservadas, sin dolor a la
movilidad y la palpación. Conducto laringotraqueal de posición central. No acantosis
nigricans. Pulso carotideo presente y reflujo Hepatoyugular ausente.
9) TÓRAX
Pared Torácica: Tórax de configuración normolíneo, simétrico, con diámetro
anteroposterior/transverso en relación 1:2, y con movilidad a la respiración. De color
trigueño, con tejido celular subcutáneo homogéneo,no hay presencia de masas, ni
abultamientos, ni retracciones.
Mamas: No presenta tumoraciones, ni dolor a la palpación.
Aparato Respiratorio
Inspección: Paciente presenta respiración costal con movimientos respiratorios
rítmicos, regulares, simétricos y de igual amplitud. No presenta uso de músculos
accesorios. No presenta tirajes supraclaviculares, costales ni subcostales.
Palpación: Frémito vocal disminuido en región basal en ambos hemitorax
Percusión: Resonante + Matidez bibasal. Presencia de matidez hepática por debajo
del 5° espacio intercostal derecho y matidez cardiaca entre el 3° y 6° espacio
intercostal izquierdo de longitud de 9 cm aproximadamente.
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en bases de ambos hemitorax.
Crepitantes difusos bibasales.

Aparato Cardiovascular
Aparato Cardiovascular:
● Arterias: Arterias: Pulsos pedios, poplíteos, radiales, braquiales y carotideos
palpables
AUMENTADOS EN AMPLITUD
ü Signo de Duroziez POSITIVO
ü Signo de Traubé POSITIVO
ü Pulso Celer / Corrigan POSITIVO
ü SIGNO DE SHERMAN POSTIVO
Pulso arterial:
o Ritmo, conservado
o Amplitud, AUMENTADA
 o Depresibilidad, conservada
o Simetría, conservada
o Sincronismo, conservado
- Pared arterial:
o Calibre, conservada
o Consistencia, blanda
o Superficie, lisa
o Elasticidad, conservada
- Arterias periféricas palpables
● Venas:
- Venas yugulares:
o Sin Ingurgitación yugular
● Corazón:
➢ Inspección y Palpación:
o Impulso apical palpable
➢ Percusión:
o Área de matidez cardiaca, del 2do al 6to espacio intercostal
➢ Auscultación:
o Ruidos cardiacos:
▪ Frecuencia, 102 lat/min
▪ Ritmo, conservado
▪ Intensidad, conservado
SOPLOS CARDIACOS:
● Soplo aórtico soplante diastólico decrescendo IV/VI irradiado a
apex
● Soplo mitral holosistólico IV/VI irradiado a axila
NO R3 ni R4

10) ABDOMEN
Inspección: Se evidencia abdomen simétrico, sin presencia de enrojecimientos ni
masas. Cicatriz umbilical con depresión acentuada de posición central. No se
observan tumoraciones ni herniaciones. No presencia de estrías. No cicatrices. A
nivel periumbilical, no se observa la presencia de lesiones equimóticas o circulación
colateral.
Auscultación: RHA presentes en cantidad de 10 de regular intensidad y tono alto.
Sin presencia de ruidos vasculares ni frote hepático o esplénico.
Percusión: Timpánico. Espacio de Traube con timpanismo conservado. Matidez
hepática entre 5° espacio intercostal y reborde costal derecho presente. Matidez
esplénica en línea medio axilar izquierda conservada.
Palpación: Pared abdominal blanda y depresible. No presenta protrusiones o masas
alrededor de anillo umbilical. Hígado palpable. Bazo no palpable.
 11) RECTO Y APARATO UROGENITAL
- Puño percusión renal positivo
- Puntos renoureterales superiores y medios negativos
12) SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Columna Vertebral: A la inspección observamos lordosis cervical normal con
cabeza erguida y alineada correctamente en relación a los hombros en sedestación.
Presenta Relieves óseos normales, sin deformidades, tumefacciones o atrofias.
Masa muscular cervical y pliegues cutáneos simétricos sin alteraciones. Piel lisa,
con presencia moderada de vello. No dolor lumbar a la palpación. Arcos de
movimiento limitados.
Miembros Superiores: A la inspección relieves óseos normales, no dolor a la
palpación. No presenta limitación funcional. Movimiento pasivo y activo
conservados. Deformidad y desviación radial de falanges distales.
Miembros Inferiores: A la inspección relieves óseos normales, sin deformidades,
tumefacciones o atrofias. Dolor a la palpación de muslos y rodillas. Moderada
limitación funcional. Arcos de movimiento disminuidos.
Articulaciones: No hay signos de inflamación a la inspección ni a la palpación.
13) SISTEMA NERVIOSO
Nivel de conciencia: Lúcida.
Facies: Compuesta
Bipedestación: Alterada. Debilidad de miembros inferiores.
Marcha: No fue posible realizarla
Fuerza muscular: miembros superiores (evaluado por: maniobra de pinzamiento,
prensión (disminuida) y juramento de Barré (conservada). Disminuida en ambos
miembros inferiores (evaluado por maniobra de Mingazzini).
Tono muscular y motilidad pasiva: Resistencia disminuida, pasividad conservada,
elasticidad disminuida.
Movimientos involuntarios: No presenta
Reflejos:
Profundos: Disminuidos
Superficiales: Presentes
Patológicos: Ausentes
Sensibilidad:
Superficial: Conservada
Profundo: Conservado. Palestesia No evaluada
Metría: Conservado
Trofismo: Disminuido en miembros inferiores.
PARES CRANEALES:
− I: No evaluado
− II: No evaluado
− II – IV - VI: Versiones conservadas. Pupilas de 3,5mm de diámetro, conservadas y
fotorreactivas. Reflejo consensual conservado.
− V: función sensitiva conservada, reflejo corneal conservado, puntos trigeminales sin
alteraciones, función motora conservada
− VII: Función motora y trofismo de músculos de la expresión facial conservados y
simétricos, función sensitiva conservada.
− VIII: Movimientos oculocefálicos conservados
− IX y X: movimiento del paladar conservado, reflejo nauseoso y tusígeno conservado,
deglución conservada
− XI: Realiza movimientos laterales de la cabeza sin dificultad, trofismo muscular
simétrico. Eleva ambos hombros.
− XII: Motilidad lingual conservada. Fuerza muscular conservada, no presenta
desviaciones.
Funciones superiores:
- Lenguaje: Comprende, expresa y repite.
- Praxias: Realiza
- Psiquismo: No evaluado.
 BASE DE DATOS
1. Edad: 42 años
2. Sexo: masculino
3. TE: 1 año
4. Derrame pleural bilateral (sugerente de exudado) con formación de septos en HTD.
5. Dilatación de suprahepáticas, sugerente de congestión hepática considerar ICC entre otros.
6. Moderado líquido libre intraperitoneal en R. Rectovesical.
7. Inapetente
8. Sueño disminuido
9. Pérdida de peso 2-3kg
10. Disuria
11. Tenesmo
12. Hace 11 años, Dx. Soplo cardiaco
13. Hace 11 años, Dx. Hipertensión arterial con tratamiento irregular con enalapril
14. Hace 1 año, Dx.Hernia Discal
15. Pulso: 102 ppm
16. PA: 140/80 mmHg
17. Usuario de sonda foley.
18. SIGNO DE MULLER POSITIVO
19. Frémito vocal disminuido en región basal en ambos hemitórax
20. Resonante + Matidez bibasal. Presencia de matidez hepática por debajo del 5° EICD y matidez
cardiaca entre el 3° y 6° EICI de longitud de 9 cm aproximadamente.
21. Disminución del murmullo vesicular en bases de ambos hemitórax.
22. Crepitantes difusos bibasales.
23. Signo de Duroziez POSITIVO
24. Signo de Traube POSITIVO
25. Pulso Celer / Corrigan POSITIVO AMPLITUD AUMENTADA
26. SIGNO DE SHERMAN POSITIVO
27. Soplo aórtico soplante diastólico decrescendo IV/VI irradiado a apex
28. Soplo mitral holosistólico IV/VI irradiado a axila
29. NO R3 ni R4
30. Lumbalgia
31. Debilidad de mmii
32. Hemograma= 16150/mm3 (2-89-0-0-3-6)
33. Hb= 11 mg/dl + HTO= 34.3%
34. Hematuria + Proteinuria
35. Piuria
36. Bacterias gram - (escasos)
37. Cetonas (++)
PROBLEMAS DE SALUD
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Infección del tracto urinario
 Soplos sistólico mitral + diastólico aórtico
 Hipertensión arterial mal controlada
 Hernia discal

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
Insuficiencia cardiaca congestiva
− Endocarditis por Staphylococcus aureus
− Insuficiencia cardiaca descompensada por valvulopatia
− Miocarditis grave aguda
− Cardiopatía isquémica

Pielonefritis aguda complicada

− Pielonefritis aguda complicada relacionada con la asistencia sanitaria
− Vejiga Neurogénica secundaria a Radiculopatia

Soplos cardiacos: sistólico mitral + diastólico aórtico:

− Insuficiencia mitral
− Endocarditis por Staphylococcus aureus
− Cardiopatia congénita
− Cardiopatia reumática

− Insuficiencia aortica
− Endocarditis por Staphylococcus aureus
− Cardiopatia congénita
− Cardiopatia reumática
 PENSAMIENTO CRÍTICO
El paciente en estudio es un caso muy interesante y útil para aprender a correlacionar
diferentes patologías. En este apartado sustentaré una hipótesis unificadora para el cuadro
clínico descrito. (Figura 1)

Figura 1. Secuencia causal del cuadro clínico del paciente. Elaboración propia

El cuadro clínico del paciente inicia con el diagnóstico de hernia discal por imagen. La
patología discal es una causa adquirida de vejiga neurogénica. La vejiga neurógénica (VN),
también conocida como disfunción neurógena de las vías urinarias inferiores, se define por un
mal funcionamiento del tracto urinario inferior secundario a una alteración en alguna o en la
totalidad de las diferentes vías nerviosas que lo inervan. Debido al vaciado vesical
incompleto que presentan estos pacientes, aumenta el riesgo de infección del tracto urinario
(ITU).1 Además el uso de catéter en el paciente necesario para realizar un vaciado vesical
adecuado aumenta aún más el riesgo de ITU. Los portadores de sonda vesical tienen un alto
indice de bacteriuria asintomática. La duración del sondaje es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de bacteriuria asociada al catéter: a los 30 días de cateterización
prácticamente el 100% de los pacientes es bacteriúrico y de estos el 10 %– 25% desarrollan
síntomas de infección del tracto urinario.2 La infección del tracto urinario (ITU) asociada con
el cateterismo puede ser extraluminal o intraluminal. 3 La infección extraluminal se produce a
través de la entrada de bacterias en la vejiga a lo largo de la biopelícula que se forma
alrededor del catéter en la uretra. La infección intraluminal ocurre debido a estasis urinaria
debido a una falla de drenaje, o debido a la contaminación de la bolsa de recolección de orina
con infección ascendente posterior. En las ITU relacionadas a catéter urinario (CAUTI),
aunque E. coli sigue siendo el principal agente causal, aumenta la frecuencia relativa de
infecciones por otras enterobacterias, además de Pseudomonas spp., Staphylococcus spp.,
Enterococcus spp. y levaduras.2 Las tasas de bacteriemia en una pielonefritis aguda oscilan
entre 20 a 30%2 así que un nexo entre ITU y endocarditis debido a una infección metastásica
es posible. Hay que sumar el hecho que frente a una CAUTI existe un aumento de la
frecuencia Staphylococcus aureus como agente causal y esto es importante debido a que esta
bacteria es la más prevalente en la etiología de la endocarditis infecciosa.
Por otro lado, podemos plantear como otro posible agente causal del cuadro a E.coli. La
bacteriemia debida a Escherichia coli es común, en un 90% el foco inicial es urinario. Sin
embargo, la presencia de endocarditis, es poco frecuente, debido a que la bacteriemia, suelen
ser de corta duración y la capacidad de adherencia al endotelio vascular es muy baja aunque
este se encuentre lesionado. Por lo general, la endocarditis por E. coli ocurre más
frecuentemente en pacientes con patología valvular subyacente como en el caso del paciente,
pero hasta en el 25% de los casos se desarrolla en individuos con un corazón previamente
sano.
La válvula mitral es la más comúnmente afectada y el tracto urinario el origen de la infección
en casi la mitad de los episodios, aunque en el 16% de los casos es desconocido. 4 La mitad de
los sujetos presentan insuficiencia cardíaca, siendo la presencia de grandes vegetaciones un
factor predisponente para su aparición. Por su rareza, el tratamiento óptimo no está
establecido, pero parece ser que la respuesta es buena con cefalosporinas de tercera
generación asociadas o no a un aminoglucósido; a menudo se precisa cirugía de recambio
valvular.5

REFERENCIAS:
1. García-Moreno A, Barroso Manso A, Gandía Blasco V, Esteban Fuertes M. Protocolo diagnóstico y
terapéutico de la vejiga neurógena. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 2019; 12(75):4455-4461.
2.
3. Tenke P, Mezei T, Bőde I, Köves B. Catheter-associated Urinary Tract Infections. European
Urology Supplements. 2017;16(4):138-143.
4. Akuzawa N, Kurabayashi M. Native valve endocarditis due to Escherichia coli infection: a case
report and review of the literature. BMC Cardiovascular Disorders. 2018;18(1).
5. Belén Madroñero A, Manuel Porcel J, Bielsa S, Pallarés J. Endocarditis mitral por Escherichia coli.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2007; 25(2):162-163.