Quemaduras Serie BMJ - En.es

revisión clínica
ABC de quemaduras Esta es la primera de una serie de 12 artículos
Introducción
Shehan Hettiaratchy, Peter Dziewulski
Las quemaduras son una de las condiciones más devastadoras encontradas en la medicina. La
lesión representa un asalto a todos los aspectos del paciente, de lo físico a lo psicológico.
Afecta a todas las edades, desde bebés hasta personas de edad avanzada, y es un problema
tanto en el mundo desarrollado y en desarrollo. Todos nosotros hemos experimentado el dolor
intenso que incluso una pequeña quemadura puede traer. Sin embargo, el dolor y la angustia
causada por una gran quemadura no se limitan al evento inmediata. La física visible y las
secuelas psicológicas invisibles son de larga duración y con frecuencia conducen a la
discapacidad crónica. Lesiones por quemaduras representan un desafío diversa y variada para
el personal médico y paramédico. El correcto manejo requiere un enfoque multidisciplinario
experto que se ocupa de todos los problemas que enfrenta un paciente quemado.
Esta serie ofrece una visión general de los aspectos importantes de la mayoría de las lesiones
por quemaduras para los trabajadores del hospital y de atención sanitaria no hospitalaria.
¿Qué tan comunes son las quemaduras?

Arriba: El niño con el 70% de quemaduras
de espesor completo, lo que requería

En el Reino Unido alrededor de 250 000 personas se queman cada año. De éstos, 175 000
reanimación, cuidados intensivos de
accidentes y urgencias asistir, y 13 000 de ellos están ingresados en el hospital. Algunos apoyo, y una amplia desbridamiento e
1.000 pacientes tienen quemaduras suficientemente grave para justificar la reanimación con injerto de piel. Izquierda: El mismo niño un
año después en un campo de quemaduras,

líquidos formales; la mitad de ellos son niños menores de 12 años. En un promedio de 300
después de haber hecho una buena
años quemadura ocurren muertes. Estas cifras del Reino Unido son representativos de la
recuperación. Un resultado razonable es
mayoría de los países del mundo desarrollado, aunque algunos, como los Estados Unidos, posible incluso con lesiones por
tienen una mayor incidencia. quemaduras graves
Las quemaduras son también un problema importante en el mundo en desarrollo. Se cree que
más de dos millones de lesiones por quemaduras ocurren cada año en la India (con una población de
500 millones), pero esto puede ser una subestimación importante. La mortalidad en el mundo en
Las causas de las quemaduras Incidencia de quemaduras por edad
desarrollo es mucho mayor que en el mundo desarrollado. Por ejemplo, Nepal tiene alrededor de 1700
muertes por quemaduras al año para una población de 20 millones, dando una tasa de mortalidad 17 Química y
> 65 años de
veces mayor que la de Gran Bretaña. eléctrica edad
1-4 años de edad
5% Fuego 10%
20%
5-14
escaldaduras 40% 55% 10%
años de
¿Cuáles son las causas de las quemaduras? 60% edad
La mayoría de las quemaduras se deben a lesiones de llama. Quemaduras por escaldaduras son los
siguientes más comunes. Las mayoría de las quemaduras son poco frecuentes las causadas por 15-64 años de edad
electrocución y lesiones químicas. El tipo de quemaduras sufridas está relacionado con el tipo de
paciente lesionado. Es por lo tanto útil para descomponer etiología quemadura por grupos de
Las causas de las quemaduras (izquierda) y la incidencia de quemaduras por edad (derecha)
pacientes ya que esto revela las causas diferentes de lesión. En la mayoría de los grupos hay un
predominio masculino. La única excepción es en las personas de edad avanzada, entre los que más
mujeres están heridos debido a la preponderancia de las mujeres en esa población.
¿Quién se quema?
Niños pequeños- Los niños de hasta 4 años comprenden el 20% de todos los pacientes con
lesiones por quemaduras. La mayoría de las lesiones (70%) son escaldaduras debidas a los niños
derramar líquidos calientes o estar expuesto a las aguas de baño caliente. Estos mecanismos
pueden dar lugar a grandes quemaduras de área. Debido a los cambios en el diseño y el material de Escaldaduras en los niños pequeños causada por
la ropa de noche, arde la llama son menos comunes de lo que eran. Los niños son más propensos a derramar líquido caliente. La mayor parte de la
quemadura es superficial, excepto por el parche en

sufrir lesiones, un reflejo de las diferencias de comportamiento entre niños y niñas.
el hombro, lo que requiere un injerto de piel y que
sanó bien
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revisión clínica
Los niños mayores y adolescentes- 10% de las quemaduras suceda a los niños entre las
edades de 5 y 14. Los adolescentes a menudo son lesionados de actividades ilícitas que implican
acelerantes, tales como gasolina, o electrocución.
Edad laboral- Mayoría de las quemaduras (> 60%) se producen en pacientes de 15-64 años de
edad. Estos son principalmente debido a la llama arde, y hasta una tercera parte se deben a trabajar
incidentes relacionados.
Personas de edad avanzada- Algunos 10% de las quemaduras se producen en personas mayores de
65 años Varios efectos del envejecimiento (tales como la inmovilidad, reacciones lentas, y la disminución
de la destreza) personas mayores medias están en riesgo de escaldaduras, quemaduras de contacto, y
quemaduras de la llama.
comprometer factores- Quemar la salud de las víctimas a menudo se ve

comprometida por algún otro factor, como el alcoholismo, epilepsia o enfermedad
psiquiátrica o médica crónica. Todos estos problemas deben ser abordados en el manejo Burn incurrido por un adolescente mientras que la inhalación de gas butano. Hubo
de los pacientes con el fin de acelerar la recuperación y prevenir la repetición de la pleno espesor daños al labio inferior, que requiere desbridamiento y una amplia
reconstrucción
lesión.
El cuidado de una lesión grave quemadura

Los principales objetivos de cuidado de quemaduras son recuperar la forma, la función, y el
sentimiento, y quemar la administración puede ser dividido en siete fases-rescate, Objetivos de cuidado de quemaduras
resucitación, recuperar, resurgir, rehabilitar, reconstruir, y revisión.
restaurar forma- Devuelve el área dañada a lo más cercano
a la normalidad como es posible
Rescate- El objetivo es conseguir que el individuo de distancia de la fuente de la lesión y restaurar automático- Maximizar la capacidad del paciente para
proporcionar los primeros auxilios. Esto se hace a menudo por personas no profesionales-amigos, realizar las actividades antes de la lesión
parientes, espectadores, etc. restaurar sensación- Habilitar psicológica y emocional

recuperación
Resucitar- El soporte inmediato se debe proporcionar para cualquier sistema de órganos en
su defecto. Esto implica generalmente la administración de fluido para mantener el sistema
circulatorio, pero también puede implicar el apoyo a los sistemas cardíaco, renal y respiratorias.
Recuperar- Después de la evacuación inicial a un servicio de urgencias, los pacientes con

quemaduras graves pueden necesitar traslado a una unidad de quemados especialista para recibir
cuidado adicional.
Volver a emerger- La piel y los tejidos que han sido dañados por la quemadura
debe ser reparado. Esto se puede lograr por diversos medios, desde simples apósitos
a desbridamiento quirúrgico agresivo y el injerto de piel.
Rehabilitar- Esto comienza el día en que un paciente entra en el hospital y continúa

durante años después de que él o ella ha dejado. El objetivo es volver a los pacientes, en la
medida de lo posible, a su nivel previo a la lesión de bienestar físico, emocional y
psicológico.
Reconstruir- La cicatrización que resulta de quemaduras a menudo conduce a un deterioro
funcional que debe ser abordado. Las operaciones necesarias para hacer esto son a menudo
complejas y pueden necesitar repetir como paciente crece o las cicatrices se vuelven a formar.
Revisión- Queman pacientes, especialmente niños, requieren una revisión periódica durante Betún quemaduras en la cara en un incidente relacionado con el trabajo
muchos años para que los problemas se pueden identificar principios y soluciones aportadas.
La complejidad de la lesión y la naturaleza crónica de las secuelas de quemaduras requieren

un enfoque multidisciplinario integrado con seguimiento prolongado. Sólo dicha gestión
puede conducir a mejores resultados para los pacientes con quemaduras.
Pronóstico en quemaduras mayores

La determinación de si alguien va a sobrevivir a una lesión por quemadura grave no es sencillo,
pero es importante. El tratamiento agresivo para alguien con una herida no puede sobrevivir es
inhumano, y no es apropiado no tratar a un paciente que tiene una lesión grave pero
potencialmente recuperable. Desafortunadamente, no hay manera exacta de predecir quién va a
sobrevivir una lesión por quemadura. Varias fórmulas se han ideado para estimar el riesgo de
muerte después de la lesión por quemadura. Ninguno de ellos ha sido evaluado prospectivamente
en ensayos grandes, sin embargo, y por lo que debe ser usada solamente para propósitos de
auditoría. También es apropiado aplicar fórmulas genéricas a los individuos. Cada paciente debe
Las quemaduras por contacto en un paciente anciano después de un colapso y el contacto
ser considerado individualmente.
prolongado con un radiador. El tratamiento requiere la escisión y el injerto de piel parcial, así
como investigación sobre la causa del colapso
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revisión clínica
Ciertos factores aumentan el riesgo de muerte. Las más importantes son la edad, el
aumento de tamaño de la quemadura, y la presencia de una lesión por inhalación. Exactamente Creciente El aumento de
años tamaño de la quemadura
cómo estos factores se interrelacionan no está claro. La evidencia sugiere que un paciente
mayor de 60 años con una quemadura que cubre más de 40% de área de superficie corporal y
una lesión por inhalación tiene a> 90% de probabilidad de morir.
Muerte
Así como la evaluación de la lesión, también es importante hacer un poco de estimación

de la calidad de vida del paciente antes de la quemadura. Esto se puede obtener de los
familiares, cuidadores, o el paciente. La decisión de no reanimar a un paciente es difícil. A
por inhalación
menudo es útil para obtener una opinión de consenso de todo el equipo de grabación. lesión
Los factores que aumentan el riesgo de muerte
después de una quemadura mayor
Burn prevención y seguridad contra incendios

El hecho de que el 90% de las lesiones por quemaduras se pueden prevenir ha llevado a
muchos intentos para disminuir su incidencia. Estos intentos se dividen en dos categorías
principales, la educación y la legislación. La educación es un proceso de “activa” que requiere
un cambio en el comportamiento de un individuo. La legislación es “pasiva” y es independiente
de las acciones de una persona. Ambos tienen ventajas y desventajas.
Educación- Las campañas más exitosas han apuntado etiologías o poblaciones específicas FUEGO
MATA
de quemaduras. Un buen ejemplo de ello es la campaña para reducir los incendios chip pan en
Gran Bretaña durante la década de 1970. Esto condujo a una reducción del 30% en la incidencia
de quemaduras debido a los incendios chip pan. El principal problema de la prevención educativa
es que se basa en el cambio de la forma como los individuos se comportan. Esto significa que el TÚ LATA
El gobierno de Reino Unido “Fuego mata”
mensaje debe repetirse periódicamente, como se muestra por el gobierno del Reino Unido lanzar PREVENIRLO
campaña comenzó en el año 2002
una segunda campaña de incendios chip pan en 1999. Sin embargo, una campaña educativa
exitosa tiene un impacto instantáneo y generalizada.
La información contenida en el gobierno del Reino Unido “Fuego” mata “Top 10 consejos
de seguridad” de campaña
Cómo hacer de su casa un hogar seguro

Legislación- La legislación (por ejemplo, la instalación obligatoria de rociadores en edificios
X Instalar una alarma de humo y comprobar regularmente
comerciales) ha dado lugar a una disminución sustancial en la lesión por quemadura. El principal
X Hacer un plan de acción del fuego para que todos en su casa sabe cómo
problema de la legislación es que se necesita tiempo para pasar y para tener un efecto. El
para escapar en caso de incendio
cumplimiento también debe ser obtenida y mantenida. Sin embargo, ya que no se basa en un X Tenga cuidado cuando se cocina con aceite caliente y pensar en usar
cambio en las acciones de los individuos, la legislación puede ser eficaz. termostáticamente controlado freidoras
X Nunca deje velas encendidas sin supervisión
La prevención eficaz requiere tanto pasiva como elementos activos. La base de todo es la X Asegurar los cigarrillos se apagaron elimina correctamente
X Nunca fume en la cama
prevención buenos datos epidemiológicos para revelar las causas específicas de quemaduras y
X Mantenga los fósforos y encendedores fuera del alcance de los niños
en poblaciones de riesgo, los cuales pueden ser objetivo. El gobierno del Reino Unido se está
X Mantenga la ropa alejados de aparatos de calefacción
ejecutando actualmente el “fuego mata” campaña, que abarca todos los aspectos de prevención
X Tenga cuidado en la cocina. Los accidentes mientras cocina cuenta el 59%
de incendios y la seguridad interna. La página web relacionada, www.firekills.gov.uk, es una de los incendios en el hogar
excelente fuente de información. X Tenga especial cuidado cuando se está cansado o cuando usted ha estado bebiendo.
La mitad de todas las muertes en incendios domésticos se producen 10 p.m.-08 a.m.
Algunos factores de riesgo de quemaduras no son fáciles de cambiar. El hacinamiento, En la búsqueda de un incendio en el hogar
malas condiciones de vivienda, y los otros atributos de la pobreza son los principales X Sal X Quedarse fuera X Llame 999 (número de teléfono
para los servicios de emergencia del Reino Unido)
contribuyentes al riesgo de lesiones por quemaduras. Shehan Hettiaratchy es registrador
especialista en cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres;
Peter es Dziewulski quemaduras consultor y cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía
Puntos clave
Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de Chelmsford. El ABC de quemaduras es editado
por Shehan Hettiaratchy; Remo Papini, consultor y plomo clínica en quemaduras, Quemados X Las quemaduras son una de las principales causas de lesiones y muerte en todo el mundo
X quemaduras de llama son el tipo más común

Regional de West Midlands, Hospital Universitario de Selly Oak, Birmingham; y Peter
X Los niños pequeños, los ancianos, y los que están mental o
Dziewulski. La serie será publicada como libro en el otoño. Conflicto de intereses: RP ha sido
comprometido físicamente tienen un riesgo particular
reembolsado por Johnson & Johnson, fabricante de Integra, y Smith & Nephew, fabricante de X La muerte es más probable al aumentar la edad, el aumento de tamaño de la quemadura, y
Acticoat y TransCyte®, presencia de lesión por inhalación
X 90% de las quemaduras se pueden prevenir
BMJ 2004; 328: 1366-8
Otras lecturas
X Wilkinson E. La epidemiología de las quemaduras en la atención secundaria, en una X Fuego mata. Puede evitarlo. www.firekills.gov.uk
población de 2,6 millones de personas. quemaduras 1998; 24: 139-43 X Herndon D. cuidado de combustión total. 2ª ed. London: WB Saunders, 2002
X Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, X Nacional de Seguridad contra incendios Comunidad Centro de la caja de herramientas.
Tompkins RG. estimación objetiva de la probabilidad de muerte por lesiones por quemaduras. N www.firesafetytoolbox.org.uk
Engl J Med 1998; 338: 362-6 X Liao CC, Rossignol AM. Puntos de referencia en prevención de quemaduras. quemaduras
2000; 26: 422-34

revisión clínica
ABC de quemaduras Este es el segundo en una serie de 12 artículos
Fisiopatología y tipos de quemaduras

Shehan Hettiaratchy, Peter Dziewulski
La comprensión de la fisiopatología de una lesión por quemadura es importante para

una gestión eficaz. Además, diferentes causas conducen a diferentes patrones de
lesiones, que requieren un manejo diferente. Por tanto, es importante entender cómo
una quemadura fue causada y qué tipo de respuesta fisiológica que induce.
La respuesta del cuerpo a una quemadura
lesiones por quemaduras resultan en ambas respuestas locales y sistémicos.
La respuesta local
Las tres zonas de una quemadura fueron descritos por Jackson en 1947.
Zona de coagulación- Esto se produce en el punto de máximo daño. En esta zona
hay una pérdida irreversible del tejido debido a la coagulación de las proteínas
constituyentes.
Zona de stasis- La zona circundante de estasis se caracteriza por una disminución Imagen clínica de zonas de quemaduras. Hay necrosis central, rodeado
por las zonas de estasis y de hiperemia
de la perfusión tisular. El tejido en esta zona es potencialmente recuperable. El objetivo
principal de quemaduras reanimación es aumentar la perfusión tisular aquí y prevenir
cualquier daño convertirse en irreversible. insultos-adicionales como hipotensión
prolongada, infección o edema-pueden convertir esta zona en un área de la pérdida de
tejido completa.
Zona de la Zona de
coagulación estasis
Zona de hyperaemia- En esta zona más externa se incrementa la perfusión tisular. El

tejido aquí invariablemente recuperar a menos que haya sepsis severa o hipoperfusión Zona de
Epidermis hiperemia
prolongada.
Dermis
Estas tres zonas de una quemadura son tridimensionales, y la pérdida de tejido en la
zona de estasis dará lugar a la profundización de la herida, así como la ampliación.
reanimación reanimación
adecuada Zona de la inadecuada
coagulación
respuesta sistémica
La liberación de citoquinas y otros mediadores de la inflamación en el sitio de la lesión tiene
un efecto sistémico, una vez la quemadura alcanza el 30% de la superficie corporal total.
cambios-cardiovascular permeabilidad capilar se incrementa, lo que lleva a la pérdida

Zona de estasis conservado Zona de estasis perdido
de proteínas y fluidos intravasculares en el compartimento intersticial. La vasoconstricción
periférica y esplácnica se produce. contractilidad miocárdica se disminuyó, posiblemente
Jackson es zonas de quemaduras y los efectos de la reanimación adecuada e inadecuada
debido a la liberación de factor de necrosis tumoral . Estos cambios, junto con la pérdida de
fluido de la herida por quemadura, dan como resultado hipotensión sistémica y la
hipoperfusión del órgano final.
cambios-respiratoria Los mediadores inflamatorios causan broncoconstricción, y

en quemaduras graves pueden ocurrir síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Cardiovascular
Respiratorio Reducción de la contractilidad
cambios-metabólica La tasa metabólica basal aumenta hasta tres veces su tasa broncoconstricción miocárdica
original. Esto, junto con la hipoperfusión esplácnica, requiere temprana y agresiva

alimentación enteral para disminuir el catabolismo y mantener la integridad del El aumento de la
adulto permeabilidad capilar
intestino.
dificultad respiratoria del
cambios-inmunológica No específica en la regulación de la respuesta inmune triplicó el síndrome de
Metabólico
se produce, afectando tanto mediadas por células y humorales vías. Basal tasa metabólica se
Periférica y vasoconstricción
esplácnica
inmunológica
Mecanismos de lesión inmune reducida
respuesta
lesiones térmicas
Scalds- Alrededor del 70% de quemaduras en niños son causadas por quemaduras. Asimismo, a
menudo se producen en personas de edad avanzada. Los mecanismos comunes se están derramando
bebidas calientes o líquidos o siendo expuestos Los cambios sistémicos que ocurren después de una lesión por quemadura

revisión clínica
a las aguas de baño caliente. Escaldaduras tienden a causar superficiales a superficial dérmica
quemaduras (véase más adelante para la profundidad de la quemadura).
Fuego- quemaduras de la llama comprenden 50% de quemaduras adultos. A menudo se

asocian con lesiones por inhalación y otros traumas concomitante. quemaduras de llama tienden a
ser dérmica profunda o de espesor total.
Contacto- Con el fin de conseguir una quemadura por contacto directo, el objeto tocado bien
debe haber sido extremadamente caliente o el contacto era anormalmente largo. Esta última es
una razón más común, y estos tipos de quemaduras son vistos comúnmente en personas con
epilepsia o aquellos que abusan de alcohol o drogas. También se observan en personas de edad
avanzada después de una pérdida de la conciencia; Tal presentación requiere una investigación
completa sobre la causa del apagón. Quemaduras por contacto breve con sustancias muy
calientes son por lo general debido a los accidentes de trabajo. Contacto quemaduras tienden a
ser dérmica profunda o de espesor total. Ejemplos de una quemadura escaldadura (izquierda) y un contacto queman a partir de una plancha caliente (derecha) en los niños
pequeños
lesiones eléctricas
lesiones verdadera alta tensión lesiones flash
Algunos 3-4% de la unidad de ingresos por quemaduras son causadas por electrocución
lesiones. Una corriente eléctrica viaja a través del cuerpo de un punto a otro, la creación
de “entrada” y “salida” puntos. El tejido entre estos dos puntos puede ser dañado por la
corriente. La cantidad de calor generado, y por lo tanto el nivel de daño de tejido, es
igual a 0,24 × (voltaje) 2 × resistencia. Por lo tanto, el voltaje es el principal determinante
del grado de daño a los tejidos, y es lógico dividir electrocución lesiones en las causadas
por la baja tensión, corriente doméstica y las debidas a corrientes de alta tensión.
lesiones de alta tensión se pueden dividir además en “verdaderos” lesiones de alta
tensión, causados por el alto voltaje que pasa corriente por el cuerpo, y lesiones “flash”,
causados por la exposición tangencial a un arco de corriente de alta tensión, donde no
hay corriente en realidad fluye a través del cuerpo.
pases de corriente a arcos actuales, causando inflamación sin

través del paciente corriente pasa a través del paciente
electricidad- doméstica voltajes bajos tienden a causar quemaduras por contacto pequeños y
profundos en los lugares de salida y de entrada. La naturaleza alternante de corriente doméstica Las diferencias entre la verdadera quemadura de alta tensión y quemaduras por explosión
puede interferir con el ciclo cardíaco, dando lugar a arritmias.
lesiones “verdadero” de alta tensión ocurrir cuando la tensión es de 1,000 V o

superior. Existe una extensa daños y la pérdida menudo extremidad. Por lo general hay
una gran cantidad de necrosis de tejido blando y óseo. El daño muscular da lugar a
rabdomiolisis e insuficiencia renal puede ocurrir con estas lesiones. Este patrón de lesión
necesita reanimación más agresiva y desbridamiento de quemaduras otros. El contacto
con una mayor tensión de 70 V 000 es invariablemente fatal.
lesiones “flash” puede ocurrir cuando no ha habido un arco de corriente desde una fuente de
voltaje de alta tensión. El calor de este arco puede causar quemaduras de flash superficiales a partes
expuestas del cuerpo, por lo general la cara y las manos. Sin embargo, la ropa también puede ser
prende fuego, dando lugar a quemaduras más profundas. No hay corriente en realidad pasa a través
del cuerpo de la víctima.
Una preocupación particular después de una lesión eléctrica es la necesidad de Electrocardiograma tras la electrocución mostrando la fibrilación auricular
monitorización cardiaca. Hay buena evidencia de que si el electrocardiograma del paciente

al ingreso es normal y no hay antecedentes de pérdida de la conciencia, entonces no es
necesaria la monitorización cardiaca. Si hay alteraciones electrocardiográficas o una pérdida
de la conciencia, se recomienda observación durante 24 horas.
lesiones químicas
lesiones químicas son por lo general como resultado de accidentes de trabajo, pero pueden ocurrir con
productos químicos del hogar. Estas quemaduras tienden a ser profunda, ya que el agente corrosivo
continúa causando necrosis coagulativa hasta que esté completamente eliminado. Álcalis tienden a
penetrar más profundamente y causar quemaduras peores que los ácidos. El cemento es una causa
común de quemaduras alcalinas.
Ciertos agentes industriales pueden requerir tratamientos específicos además de

primeros auxilios estándar. El ácido fluorhídrico, ampliamente utilizado para el grabado de
vidrio y en la fabricación de placas de circuito, es uno de los culpables más comunes. Se
produce una continua y penetrante Quemadura química debido al derrame de ácido sulfúrico

revisión clínica
lesión y debe ser neutralizado con gluconato de calcio, ya sea aplicada

quemaduras químicas específicas y tratamientos
tópicamente en un gel o se inyecta en los tejidos afectados.
Ácido cromico- Enjuague con hiposulfito sódico diluido
El tratamiento inicial de todas las quemaduras químicas es el mismo independientemente
dicromato sales- Enjuague con sodio diluido
del agente. Toda la ropa contaminada debe ser eliminado, y el área irrigada a fondo. A menudo
hiposulfito
esto se logra mejor mediante la ducha del paciente. Esto se ha demostrado para limitar la
ácido fluorhídrico 10% de gluconato de calcio aplica
profundidad de la quemadura. El papel de tornasol se puede utilizar para la eliminación de por vía tópica como un gel o inyectado
confirmación de álcali o ácido. Las lesiones oculares deben ser regadas abundantemente y se
refirió a un oftalmólogo.
patrón de lesión de la no {quemaduras accidentales

No {lesión accidental
X patrón obvio de los cigarrillos, encendedores, plancha
Se estima que el 3-10% de quemaduras en pediatría se deben a la falta {lesión accidental. La X Las quemaduras en las suelas, las palmas, los genitales, las nalgas, el perineo
detección de estas lesiones es importante ya que hasta un 30% de los niños que son abusados X quemaduras simétricas de profundidad uniforme
en repetidas ocasiones mueren. Por lo general, los niños pequeños (<3 años de edad) se ven X No hay marcas de salpicaduras en una lesión por quemadura. Un niño que cae en un baño de voluntad
afectados. Al igual que con otras {lesiones no accidentales, la historia y el patrón de lesión chapoteo; uno que se coloca en ella no puede
X lesiones de retención en las extremidades superiores
pueden despertar sospechas. Una historia social también es importante. El abuso es más común
X ¿Existe escasa de los pliegues de flexión-que es, fue niño en posición fetal
en los hogares pobres con madres solteras o jóvenes. Este abuso no se limita a los niños: los
(Posición de protección) cuando se quemó? ¿Esto correlato a una “línea de la marea” de la escaldadura, es
adultos mayores y dependientes también están en riesgo. Una evaluación similar se puede hacer
decir, si el niño se pone en una posición fetal, hacer las quemaduras se alinean?
en estos escenarios.
X “Donut señal”, un área de piel escatimado rodeado por escaldadura. Si una
niño se lleva a cabo por la fuerza en un baño de agua caliente, la parte en contacto con el fondo de la
bañera no se quema, pero el tejido alrededor de la voluntad
Es natural que {lesión no accidental a la ira de disparo entre los trabajadores de la
X Otros signos de abuso físico-contusiones de edad variada, informal, mal
salud. Sin embargo, es importante que todos los miembros del equipo siguen siendo no
La falta de cumplimiento de la asistencia sanitaria (por ejemplo, no hay vacunas)
confrontación y tratar de establecer una relación con los autores. El tiempo en torno a la
lesión por quemadura es una excelente oportunidad para tratar de romper el ciclo de
abuso. Además, es probable que el paciente finalmente será dado de alta de nuevo en
Historia de quemaduras no accidentales
el cuidado de las personas que causaron la lesión. Así como el tratamiento de la lesión
física, el equipo de grabación debe tratar de evitar nuevos abusos cambiando la X Evasiva o cambiar la historia
dinámica relación entre la víctima y el abusador (s). X presentación retardada
X No hay explicación o un mecanismo plausible
dado para la quemadura
X La inconsistencia entre la edad de la quemadura y la edad

Cualquier sospecha de lesiones no accidentales {debería dar lugar a la admisión dada por la historia
inmediata del niño a un hospital, independientemente de lo trivial que la quemadura es, X La supervisión inadecuada, como niño deja en el
y la notificación de los servicios sociales. El equipo debe llevar a cabo lo siguiente: el cuidado de la persona inadecuada (hermano mayor)
X La falta de culpabilidad sobre el incidente
X La falta de preocupación por el tratamiento o pronóstico
X Examinar otros signos de abuso
X Fotografiar todas las lesiones
X Obtener una opinión equipo acerca de la interacción entre padres e hijos
X Obtener otra información médica (de médico general, visitador médico, hospital
de referencia)
X miembros de la familia entrevista por separado sobre el incidente (cheque por
inconsistencias) y juntos (observar la interacción).
Debe recordarse que la lesión no tiene que ser causado deliberadamente por los servicios
sociales que intervienen; supervisión inadecuada de los niños exige su participación. Shehan
Hettiaratchy es registrador especialista en cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan
de Formación, Londres; Peter es Dziewulski quemaduras consultor y cirujano plástico, St
Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de Chelmsford. El ABC
de quemaduras es editado por Shehan Hettiaratchy; Remo Papini, consultor y plomo clínica en
quemaduras, West Midlands Regional de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario de
Selly Oak, Birmingham; y Peter Dziewulski. La serie será publicada como libro en el otoño.
“Signo donut” en un niño con quemaduras de inmersión. Un área de piel
Conflicto de intereses: Véase el primer artículo para detalles de la serie de los editores. escatimado está rodeado por el tejido quemado. El tejido se ha librado ya
que estaba en contacto directo con el baño y protegido del agua. Este
patrón sugiere quemadura {lesiones no accidentales
Otras lecturas Puntos clave
X Kao CC, Garner WL. quemaduras agudas. Plast Surg Reconstr 2000; 105: X Una quemadura resultados en tres distintas zonas de la coagulación, la estasis, y
2482 {93 hiperemia

X Andrónico M, Oates RK, Turba J, Spalding S, Martin H. X El objetivo de quemaduras reanimación es para mantener la perfusión de la zona de
quemaduras no accidentales en niños. quemaduras 1998; 24: 552-8 de estancamiento
X Herndon D. cuidado de combustión total. 2ª ed. London: WB Saunders, 2002 X respuesta sistémica se produce una vez una quemadura es mayor que 30% del total
X Luce EA. Las quemaduras eléctricas. Clin Plast Surg 2000; 27: 133-43 área superficial del cuerpo
X Kirkpatrick JJR, Enion DS, Burd DAR. quemaduras ácido fluorhídrico; un X Diferentes mecanismos de quemaduras conducen a diferentes patrones de lesión
revisión. quemaduras 1995; 21: 483-93 X Identificación de no {lesión por quemadura accidental es importante
X Burnsurgery.org. www.burnsurgery.org
BMJ 2004; 328: 1427-9

revisión clínica
ABC de quemaduras Este es el tercero de una serie de 12 artículos
Primeros auxilios y tratamiento de quemaduras menores

Jackie Hudspith, Sukh Rayatt
Unos 250 000 quemaduras ocurren cada año en el Reino Unido. Alrededor del 90% de estos son de
menor importancia y puede ser administrado con seguridad en la atención primaria. La mayoría de éstos
se curan independientemente del tratamiento, pero la atención inicial puede tener una influencia
considerable en el resultado estético. Todas las quemaduras deben ser evaluados mediante la adopción
de una historia y examen adecuado.
Primeros auxilios
Los objetivos de primeros auxilios debe ser detener el proceso de grabación, enfriar la quemadura,
proporcionar alivio del dolor, y cubra la quemadura.
Detener el proceso- quema La fuente de calor debe ser eliminado. Las llamas deben ser
rociados con agua o se cubre con una manta o haciendo rodar a la víctima en el suelo. Los
equipos de rescate deben tener cuidado para evitar lesiones quemadura a sí mismos. La
ropa puede retener el calor, incluso en un escaldaduras, y debe ser eliminado lo más pronto
posible. el material adherente, tal como ropa de nylon, se debe dejar en. quemaduras Tar
Un escaldado superficial adecuada para la gestión de la atención primaria
deben enfriarse con agua, pero el alquitrán en sí no deben ser eliminados. En el caso de
quemaduras eléctricas la víctima debe estar desconectado de la fuente de electricidad antes
de intentar primeros auxilios.
Beneficios del enfriamiento lesiones por quemaduras con agua

El enfriamiento de la burn elimina la refrigeración activa calor y previene la progresión de
X Se detiene el proceso de grabación X reduce el dolor
la quemadura. Esto es eficaz si se realiza dentro de los 20 minutos de la lesión. Inmersión o el
X Minimiza el edema X limpia la herida
riego con agua corriente tibia (15 ° C) debe continuarse durante hasta 20 minutos. Esto
también elimina agentes nocivos y reduce el dolor, y puede reducir el edema mediante la
estabilización de los mastocitos y la liberación de histamina. agua helada no debe ser utilizado
como una intensa vasoconstricción puede causar la progresión de la quemadura. Enfriamiento
grandes áreas de la piel puede conducir a la hipotermia, especialmente en los niños. Las
quemaduras químicas deben irrigarse con cantidades copiosas de agua. Láminas de conservación curar las heridas de quemaduras
X esencialmente estéril
X Dejar sobre la herida no envuelva alrededor
X No adherente
Analgesia- terminaciones nerviosas expuestas causarán dolor. Refrigeración y simplemente
X Flexible
cubrir la quemadura expuesta reducirá el dolor. Los opioides pueden ser necesarios inicialmente
X Transparente para la inspección
para controlar el dolor, pero una vez los primeros auxilios han sido los fármacos
anti-inflamatorios no esteroideos eficaces tales como ibuprofeno o co-dydramol toma por vía oral
será suficiente.
Cubriendo el burn Los apósitos se deben cubrir el área de la quemadura y mantener al paciente
caliente. Polivinilo película de cloruro de (film transparente) es una cubierta de ideales primeros auxilios.
El rodillo comercialmente disponible es esencialmente estéril, siempre y cuando los primeros centímetros
se descartan. Este vendaje es flexible, no adherente, impermeable, actúa como una barrera, y es
transparente para la inspección. Es importante poner esto en la herida en lugar de envolver la
quemadura. Esto es especialmente importante en las extremidades, como más tarde la inflamación
puede dar lugar a la constricción. Una manta colocada sobre la parte superior va a mantener al paciente
caliente. Si film transparente no está disponible, cualquier hoja de algodón limpio (preferiblemente estéril)
se puede utilizar. quemaduras en las manos se pueden cubrir con una bolsa de plástico transparente con
el fin de no restringir la movilidad. Evitar el uso de apósitos húmedos, como la pérdida de calor durante el
traslado al hospital puede ser considerable.
El uso de cremas de uso tópico se debe evitar en esta etapa, ya que pueden interferir con
la posterior evaluación de la quemadura. geles de enfriamiento tales como Burnshield se utilizan
a menudo por los paramédicos. Estos son útiles en el enfriamiento de la quemadura y aliviar el
dolor en las etapas iniciales. Burnshield es un gel de enfriamiento utilizado para grabar la cubierta y reducir el dolor

revisión clínica
Tratamiento de las quemaduras menores Minor quema adecuado para la gestión de pacientes
externos
La causa de la lesión y la profundidad y extensión de la quemadura debe evaluarse en la misma manera
X quemaduras de espesor parcial que cubren <10% del total
que para más grandes quemaduras y grabado. Del mismo modo, la enfermedad o lesiones asociadas
área de superficie corporal en adultos
deben ser considerados (tales como pequeñas quemaduras como consecuencia de ataques, desmayos
X quemaduras de espesor parcial que cubren <5% de cuerpo
o caídas). Quemaduras adecuados para el tratamiento ambulatorio son generalmente pequeñas y
área de superficie en los niños
superficial y no afecta a las áreas críticas. Inicio circunstancias deben ser consideradas, ya que incluso X quemaduras de espesor completo que cubre <1% del cuerpo
pequeñas lesiones en los pies progresarán si las piernas no están elevados durante al menos 48 horas; superficie
esto rara vez es posible en casa. Consulte siempre a una unidad de quemaduras en caso de duda X sin comorbilidad
acerca de la gestión
Una vez que la decisión ha sido tomada para tratar a un paciente quemado en
forma ambulatoria, la analgesia se debe dar y la herida se limpia a fondo y se aplica un
apósito (excepto en la cara). Asegúrese de que una cita de seguimiento se hace.
Hay una amplia gama de opciones aceptables en el tratamiento ambulatorio de

quemaduras menores. Lo siguiente debe ser utilizado como una guía
Limpieza de la quemadura
Es importante darse cuenta de que un nuevo quemadura es esencialmente estéril, y cada

intento se debe hacer para mantenerla así. La herida de la quemadura se debe limpiar a
fondo con agua y jabón o de lavado antibacteriano suave tal como clorhexidina diluida. El
Ampolla grande en la eminencia
uso rutinario de antibióticos debe ser desalentado. Existe cierta controversia sobre la
tenar restringir el movimiento de la
gestión de ampollas, pero los más grandes, probablemente, debe ser de-techado, y elimina mano (la parte superior). Blister está
la piel muerta con unas tijeras estériles o una aguja hipodérmica. ampollas más pequeñas cubierta de-utilizando una técnica
deben dejarse intactos. aséptica (parte inferior)
Apósitos
Muchos aderezos diferentes están en uso, con poco o ningún dato para apoyar cualquier
enfoque individual. Estamos a favor de que cubre la combustión limpia con una simple gasa
apósito impregnado con parafina (Jelonet). Evitar el uso de cremas de uso tópico, ya que
éstas interfieren con la posterior evaluación de la quemadura. Aplicar una almohadilla de
gasa sobre el apósito, seguido por varias capas de lana de algodón absorbente. Un vendaje
crepe firme aplicada en una figura de ocho manera y asegurado con un montón de cinta
adhesiva (Elastoplast) evitará el deslizamiento del apósito y el cizallamiento de la herida.
Un apósito red elástica (Netelast) es útil para asegurar zonas difíciles tales
como la cabeza y el cuello y el pecho. quemaduras Limb debe ser elevada para
la duración del tratamiento.
el cambio de apósitos
La práctica de los cambios de apósito posteriores se varía. Lo ideal sería que el vendaje se
debe comprobar a las 24 horas. La herida de la quemadura en sí deberán volver a evaluarse
a las 48 horas y los aderezos cambiado, ya que son propensos a ser empapado. En esta
etapa la profundidad de la quemadura debe ser evidente, y agentes tópicos tales como
Flamazine se puede utilizar.
Escaldaduras superficial en el lado del cuello (arriba a la izquierda) se limpia y luego una capa de Jelonet aplica sobre
Dependiendo de cómo está progresando la curación, los cambios de apósito a ella (arriba a la derecha). Apósitos de gasa cuadrados en la parte superior de la Jelonet (parte inferior izquierda) se
partir de entonces deben ser cada tres a cinco días. Si el vendaje se ha convertido en mantienen en su lugar con un tipo Netelast de vestir (abajo a la derecha)
Jelonet adherente, se debe dejar en su lugar para evitar daños al epitelio de la

curación delicada. Si se utiliza Flamazine debe ser cambiado en días alternos. El
vendaje se debe cambiar inmediatamente si la herida se vuelve doloroso o mal olor o
cambios de apósito para quemaduras
el vendaje se empapa ( “tachar”).
X Utilice una técnica aséptica
X Primer cambio después de 48 horas, y cada 3-5 días
Cualquier quemadura que no ha sanado dentro de dos semanas debe ser visto por un cirujano
después de eso
quemadura. X Criterios para el cambio de apósito principios:
El exceso de “paro a través” de fluido desde la herida maloliente

herida contaminada o sucios vendajes Deslizamiento de apósitos
aderezos especializadas
signos de infección (como fiebre)
Muchos vendajes especialistas están disponibles, algunos desarrollados para casos específicos,
pero la mayoría diseñados por su facilidad de uso. A continuación se encuentran entre los más
ampliamente utilizados.

revisión clínica
Flamazine es crema de sulfadiazina de plata y se aplica tópicamente sobre la herida

por quemadura. Es eficaz contra bacterias gram negativas incluyendo Pseudomonas. La Flamazine
infección con este último hará que el vendaje se ponga verde con un olor característico. X crema de sulfadiazina de plata
Aplicar la crema en una capa de espesor de 3-5 mm y cubrir con una gasa. Se debe X Cubiertas de bacterias gram negativas incluyendo
Pseudomonas
retirar y volver a aplicar cada dos días. Hay una reportado 3 {5% de incidencia de
X Necesita ser cambiado cada 24-48 horas
leucopenia reversible.
X Marcas queman parecer blanco y deben evitarse si
quemar necesidades reevaluación
Granulflex es un apósito hidrocoloide con una lámina de espuma de poliuretano
delgado unido sobre una película semipermeable. El apósito es adhesiva y resistente al
agua y es por lo tanto útil en zonas difíciles o donde los aprestos normales no son
adecuados. Se debe aplicar con un borde de 2 cm. Al mantener un ambiente húmedo
sobre la herida, se crea un medio ambiente adecuado para la curación. Por lo general,
necesita ser cambiado cada tres o cuatro días, pero se puede dejar durante siete días.
Tratamiento de las quemaduras faciales
Una versión más delgada (Duoderm) también está disponible.
X Limpie la cara dos veces al día con clorhexidina diluida
solución
X Cubierta con crema tal como parafina líquida en
Mepitel es una red de poliamida flexible recubierto con silicona suave para dar
por hora
un tipo Jelonet de vestir que es no adhesivo. Es una alternativa útil pero costoso
X Los hombres deben afeitarse todos los días
Jelonet cuando el retiro fácil es deseable, tal como con los niños. X Sleep apoyada en dos almohadas para minimizar
edema
quemaduras faciales
quemaduras faciales deben ser remitidos a una unidad especializada. Sin embargo, una simple
quemadura solar debe dejarse expuesto como apósitos puede ser difícil de mantener en la cara. La
herida debe limpiarse dos veces al día con una solución de clorhexidina diluida leve. La quemadura
debe ser cubierto con una pomada suave tal como parafina líquida. Esto se debe aplicar cada 1-4
horas según sea necesario para minimizar la formación de corteza. Los hombres deben afeitarse prurito
todos los días para reducir el riesgo de infección. Todos los pacientes deben ser advertidos a X Común en la curación de quemaduras y heridas cicatrizadas
dormir apoyado sobre dos almohadas durante las primeras 48 horas para minimizar el edema X Agravado por el calor, el estrés y la actividad física
X Peor después de sanar
facial.
X Masaje con crema acuosa o aloe vera crema
X Use antihistamínicos (tales como clorfenamina)
y analgésicos
Seguimiento
Las quemaduras que no cicatrizan dentro de tres semanas deben ser remitidos a una unidad
de cirugía plástica para su revisión. quemaduras curadas serán sensibles y tienen la piel
seca y escamosa, que puede desarrollar cambios pigmentarias. La aplicación diaria de
crema humectante debe fomentarse. áreas curadas deben ser protegidos del sol con
protector solar durante 6-12 meses. Prurito es un problema común.
Puntos clave
X primeros auxilios inicial puede influir en el resultado cosmético final

Fisioterapia- Los pacientes con quemaduras leves de las extremidades pueden necesitar
X La refrigeración con agua del grifo tibia es uno de los más importantes de primeros auxilios
fisioterapia. Es importante identificar a estos pacientes temprano y comenzar la terapia. Las
medidas
cicatrices hipertróficas pueden beneficiarse de la terapia de cicatrices tales como prendas de presión X El uso rutinario de antibióticos debe ser desalentado
o de silicona. Por estas razones, todas las quemaduras curadas deben ser revisados a los dos X bastan simples apósitos
meses de derivación a un terapeuta ocupacional si es necesario. X La técnica aséptica debe utilizarse para el cambio de apósitos
X En caso de duda, buscar el asesoramiento de la unidad de quemaduras regional o la cirugía plástica
Departamento
Apoyo y reassurance- Los pacientes con lesiones por quemaduras a menudo preocuparse
por la desfiguración y la fealdad, al menos en el corto plazo, y los padres de niños quemados a
menudo tienen sentimientos de culpa. Es importante abordar estas cuestiones con tranquilidad.
Jackie Hudspith es el plomo en enfermería clínica, Burns Centre, Hospital Chelsea y
Westminster, Londres. Sukh Rayatt es registrador especialista en cirugía plástica y
reconstructiva, West Midlands Plan de Formación, de Birmingham.
Otras lecturas
X Wilson G, Francés G. plastificado de cloruro de polivinilo como temporal
vendaje para quemaduras. BMJ 1987; 294: 556-7
El ABC de las quemaduras es editada por Shehan Hettiaratchy, registrador especialista en X Davies JWL. enfriamiento inmediato de la zona quemada: una revisión de
cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini, beneficios y los mecanismos efectores. quemaduras 1982; 9: 1-6
consultor y plomo clínica en quemaduras, West Midlands Regional de la Unidad de Quemados X Slater RM, Hughes Carolina del Norte. Un método simplificado de tratamiento de quemaduras de
del Hospital Universitario de Selly Oak, Birmingham; y Peter Dziewulski, quemaduras y consultor las manos. Br J Plast Surg 1971; 24: 296-300
cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de X Herndon D. cuidado de combustión total. 2ª ed. Londres: Harcourt, 2002
Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño. X Settle J, ed. Principios y práctica de la gestión quemaduras. Edimburgo:
Churchill Livingstone, 1996
X Nacional Burn Care Review. Nacional quemadura de referencia lesión
directrices. En: Normas y estrategia para el tratamiento de quemaduras. Londres: NBCR, 2001: 68-9
Conflicto de intereses: Véase el primer artículo para detalles de la serie de los editores.
BMJ 2004; 328: 1487-9

revisión clínica
Este es el cuarto de una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
El tratamiento inicial de una quemadura importante: I-visión general

Shehan Hettiaratchy, Remo Papini
Una de las principales quemadura se define como una quemadura que cubre el 25% o más de la
La evaluación inicial de una quemadura importante
superficie corporal total, pero ninguna lesión en más de 10% deben ser tratados de manera
X Realizar una evaluación primaria ABCDEF
similar. La evaluación rápida es vital. El enfoque general de una quemadura importante es
A-Airway con control de la columna vertebral cervical, B-respiración, C-Circulation,
extrapolable a la gestión de cualquier quemadura. Los puntos más importantes son para tomar
discapacidad D-Neurological, E-exposición con control ambiental, la reanimación
una historia exacta y hacer un examen detallado del paciente y de la quemadura, para asegurar
F-Fluid
que la información clave no se pierde. X Evaluar el tamaño y la profundidad de la quemadura (ver artículo más adelante para más detalles)
X Establecer un buen acceso intravenoso y administrar líquidos
En este artículo se describe la estructura de la evaluación inicial. El siguiente X dar la analgesia

X cateterizar paciente o establecer un monitoreo equilibrio de líquidos
artículo cubrirá la evaluación detallada de la superficie y la profundidad de la quemadura
X Tomar muestras de sangre de referencia para la investigación
y cómo calcular la fórmula reanimación con líquidos.
X vestido de la herida
X Realizar evaluación secundaria, calcular de nuevo, y excluir o placer asociado

lesiones
X Organizar el traslado seguro a las instalaciones de quemaduras especialista
La anamnesis
La historia de una lesión por quemadura puede dar información valiosa acerca de la naturaleza
Los puntos clave de un mecanismo exacto
y extensión de la quemadura, la probabilidad de lesión por inhalación, la profundidad de la
historia quemadura
quemadura, y la probabilidad de otras lesiones. debe ser establecido el mecanismo exacto de
X Tipo de agente quemaduras (escaldaduras, X ¿Existe riesgo de concomitante
la lesión y cualquier tratamiento prehospitalario.
llama, eléctrica, química) lesiones (tales como caída de altura,
X ¿Cómo se llegó en contacto accidente de tráfico, explosión)?
La historia de un paciente debe ser obtenido en la admisión, ya que esto puede ser la única con el paciente? X ¿Existe riesgo de inhalación
vez que un primer historial de la mano se puede obtener. La inflamación puede desarrollarse X Lo que los primeros auxilios se llevó a cabo? lesiones (quemadura se produjo en un
alrededor de las vías respiratorias en las primeras horas después de la lesión y requieren X ¿Qué tratamiento ha sido espacio cerrado)?
¿empezado?
intubación, por lo que es imposible para el paciente para dar una historia verbal. Una breve
historia clínica se debe tomar, destacando anteriores problemas médicos, medicamentos, alergias tiempos exactos
X ¿Cuándo ocurrió la lesión? X ¿Cuánto tiempo se aplicó refrigeración?
y vacunas. hábitos de fumar de los pacientes deben ser determinados, ya que pueden afectar a
X ¿Cuánto tiempo se expone paciente X ¿Cuándo fue la reposición de líquidos
los análisis de gases en sangre.
a la fuente de energía? ¿empezado?
lesión exacta
escaldaduras electrocución heridas
X Lo que era el líquido? Era que X Lo que era la tensión (domésticos
Encuesta primaria hirviendo o recientemente hervida? o industrial)?
X Si el té o el café, la leche estaba en ella? X Hubo un flash o un arco?
El tratamiento inicial de un paciente severamente quemado es similar a la de cualquier
X Era un soluto en el líquido? X tiempo de contacto
paciente trauma. Un “soporte vital avanzado en trauma” modificado evaluación primaria se
(Incrementa la temperatura de ebullición y
lesiones químicas
lleva a cabo, con especial énfasis en la evaluación de la vía aérea y la respiración. La lesión causa peor lesión, tal como arroz hirviendo)
X Lo que era la química?
por quemadura no debe distraer de esta evaluación secuencial, lesiones asociadas graves
de lo contrario pueden pasarse por alto. ¿Hay alguna sospecha de una lesión no accidental?
X Véase el artículo anterior
A-Airway con control de la columna cervical

La evaluación se hizo en cuanto a si la vía aérea está comprometida o está en riesgo de manejo de vía aérea Los signos de
compromiso. La columna cervical debe ser protegida a menos que definitivamente no está lesionado. lesión por inhalación Indicaciones de intubación
La inhalación de los gases calientes que dará lugar a una quemadura por encima de las cuerdas X Historia de la llama arde o quemaduras en X Eritema o hinchazón de
vocales. Esta quemadura se convertirá en edematosa sobre las horas siguientes, sobre todo un espacio cerrado orofaringe en la visualización
X espesor completo o quemaduras dérmicas profundas directa
después de la reanimación con líquidos ha comenzado. Esto significa que una vía aérea que es
a cara, el cuello o parte superior del torso X Cambios en la voz, con
patente al llegar al hospital pueden ocluir después de la admisión. Esto puede ser un problema
X pelo nasal chamuscado ronquera o tos fuerte
particular en los niños pequeños. X esputo carbonáceo o carbono X Estridor, taquipnea, o
partículas en orofaringe disnea
la inspección directa de la orofaringe debe ser realizado por un anestesista de alto nivel. Si
hay alguna preocupación acerca de la permeabilidad de la vía aérea después de la intubación
es la política más segura. Sin embargo, una intubación y sedación innecesaria podrían
empeorar la condición del paciente, por lo que la decisión de intubar debe hacerse con cuidado.
B-Respiración
Todos los pacientes con quemaduras deben recibir oxígeno al 100% a través de una máscara
humidificado sin reinspiración en la presentación. Los problemas respiratorios son considerados como partículas carbonosas que manchan la cara
de un paciente después de una quemadura en

los que afectan al sistema respiratorio por debajo de las cuerdas vocales. Hay varias maneras de que
un espacio cerrado. Esto sugiere que hay
una lesión por quemadura puede comprometer la respiración. lesión por inhalación

revisión clínica
restricción mecánica de respirar; dérmicas profundas o completas quemaduras

circunferenciales espesor del tórax pueden limitar la excursión torácica y prevenir la
ventilación adecuada. Esto puede requerir escarotomías (ver siguiente artículo).
explosión asociados con lesiones Si ha habido una explosión, estallido pulmonar puede
complicar la ventilación. Las lesiones penetrantes pueden causar neumotórax por tensión, y la
explosión en sí mismo puede causar contusiones pulmonares y traumas alveolar y provocar el
síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Inhalación de humo- Los productos de la combustión, aunque enfriado por el momento

en que lleguen a los pulmones, actúan como irritantes directos a los pulmones, lo que lleva
a broncoespasmo, inflamación y bronchorrhoea. La acción de los cilios de los neumocitos
se deteriora, lo que agrava la situación. El exudado inflamatorio creado no se borra, y la
atelectasia o neumonía sigue. La situación puede ser especialmente grave en los pacientes
asmáticos. gestión no invasiva puede intentarse, con nebulizadores y ventilación con
presión positiva con un poco de presión de extremo positiva espiratoria. Sin embargo, los
Aguda broncoscopia se realizó para evaluar la cantidad de daños en el árbol bronquial. El paciente ha sido
pacientes pueden necesitar un período de ventilación, ya que esto permite una oxigenación
cubierto en una manta y una lámpara de calor colocado encima de la cabeza para evitar el enfriamiento excesivo
adecuada y permite ir al baño pulmonar normal.
Carboxyhaemoglobin- De carbono se une de monóxido de desoxihemoglobina

con 40 veces la afinidad del oxígeno. También se une a las proteínas
intracelulares, en particular la vía del citocromo oxidasa. Estos dos efectos Los signos de carboxyhaemoglobinaemia COHb
conducen a la hipoxia intracelular y extracelular. La oximetría de pulso no puede
diferenciar entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina, y por lo tanto puede dar niveles de síntomas
resultados normales. Sin embargo, el análisis de gases en sangre revelará niveles 0-10% (Nivel normal en los fumadores pesados) Mínimo
de la acidosis y la carboxihemoglobina planteado metabólicos pero no puede 10-20% Náuseas, dolor de cabeza
mostrar la hipoxia. El tratamiento es con 100% de oxígeno, que desplaza el 20-30% Somnolencia, letargo
monóxido de carbono a partir de las proteínas unidas seis veces más rápido que lo 30-40% Confusión, agitación
hace el oxígeno atmosférico. Los pacientes con niveles de carboxihemoglobina 40-50% Coma, depresión respiratoria
mayor que el 25-30% deben ser ventilados. La terapia hiperbárica rara vez es > 50% Muerte
práctico y no se ha demostrado que es ventajoso. COHb = carboxihemoglobina
Aerovía si
C-Circulation
Peligro o en riesgo de
El acceso intravenoso debe establecerse con dos grandes cánulas de calibre preferiblemente colocados compromiso?
a través del tejido sin quemar. Esta es una oportunidad para tomar muestras de sangre para comprobar Chest drena Intubate
No
el recuento sanguíneo completo, urea y electrolitos, grupo sanguíneo, y la pantalla de la coagulación. Ventilación invasiva ventilación
si invasiva Ventilación invasiva
circulación periférica debe ser comprobado. Cualquier espesor quemadura extremidad circunferencial Respiración Causa: carboxihemoglobina ventilar nebulizadores no
¿Comprometido? mecánica La inhalación de Escarotomías Intubate y
profunda o completa puede actuar como un torniquete, especialmente una vez edema se desarrolla
humo
después de la reanimación con líquidos. Esto puede no ocurrir hasta varias horas después de la No
Circulación
quemadura. Si hay alguna sospecha de la perfusión disminuida debido a la quemadura circunferencial,
Comprometida la perfusión a una
el tejido debe ser liberado con escarotomías (ver siguiente artículo).
extremidad? explosión de una lesión
No si
hipovolemia profunda no es la primera respuesta normal a una quemadura. Si un

escarotomías
paciente es hipotensor entonces es puede ser debido a la presentación retardada,
disfunción cardiogénico, o una fuente oculta de pérdida de sangre (pecho, abdomen, o
pelvis).
discapacidad neurológica si Considere lo siguiente: (? Nivel de carboxihemoglobina)
Deterioro de la puntuación en la Hipoxia La hipovolemia

la discapacidad neurológica-D escala de coma de Glasgow?
Todos los pacientes deben ser evaluados para respuesta con la escala de coma de
Glasgow; que pueden ser confundidas a causa de la hipoxia o la hipovolemia. No
Exposición
evaluar plenamente área de la quemadura y la profundidad
examen completo de las lesiones concomitantes Mantener

E-exposición con control ambiental caliente
La totalidad de un paciente debe ser examinado (incluyendo la parte posterior) para obtener una estimación
precisa de la zona quemada (ver más adelante) y para comprobar que no existen lesiones concomitantes. fluidos
Burn pacientes, especialmente niños, convertirse fácilmente en hipotermia. Esto dará lugar a la Calcular la reanimación fórmula basada en la superficie y el Volver atrás y volver a evaluar
tiempo desde la quemadura

hipoperfusión y la profundización de las heridas de quemaduras. Los pacientes deben estar cubiertos y
protegidos contra el frío tan pronto como sea posible.
Algoritmo para la evaluación primaria de una lesión grave quemadura

revisión clínica
reanimación F-Fluid
Investigaciones para grandes quemados * general
Las régimen de reanimación deben ser determinados y comenzado. Esto se basa en la
estimación del área de la quemadura, y el cálculo detallado está cubierta en el próximo
X hemograma, hematocrito, urea y electrolitos
artículo. Un catéter urinario es obligatoria en todos los adultos con lesiones que cubre> 20% de
la concentración, la pantalla de la coagulación
la superficie corporal total para supervisar la producción de orina. la producción de orina de los
X grupo sanguíneo, y guardar o suero prueba cruzada
niños se puede controlar con dispositivos de captación externos o por pañales de pesaje
lesiones eléctricas
proporcionado la lesión es <20% de la superficie total del cuerpo. En los niños la ruta interóseo
X 12 electrocardiografía plomo
se puede utilizar para la administración de líquidos si no se puede obtener el acceso X enzimas cardíacas (por lesiones de alta tensión)
intravenoso, pero debe ser sustituido por líneas intravenosas tan pronto como sea posible.
lesiones por inhalación
X Radiografía de pecho
X análisis de gases en sangre arterial
Puede ser útil en cualquier quemadura, ya que el exceso de base es predictivo de la cantidad
Analgesia de fluido requerido resucitación útil para determinar el éxito de la reanimación con líquidos y
Las quemaduras superficiales pueden ser extremadamente dolorosos. Todos los pacientes con esencial con lesiones por inhalación o exposición a monóxido de carbono
grandes quemaduras deben recibir morfina intravenosa a una dosis apropiada al peso corporal.
Esto puede ser titulada fácilmente contra el dolor y la depresión respiratoria. La necesidad de * Cualquier traumatismo concomitante tendrá sus propias investigaciones
dosis adicionales debe ser evaluado dentro de los 30 minutos.
investigaciones
La cantidad de investigaciones variará con el tipo de quemadura. Las indicaciones para la derivación a una unidad de quemaduras
Todas las lesiones complejas deben ser referidos Una lesión por quemadura es más probable que
sea compleja si se asocia con:
evaluación secundaria X Los extremos de la edad menores de 5 años o mayores de 60 años
X Sitio de la lesión
Al final de la valoración primaria y el inicio de la gestión de emergencias, una evaluación
Cara, las manos o pies perineo (dérmica o pérdida de espesor completo) Cualquier flexión, particularmente
secundaria debe ser realizada. Se trata de una cabeza a los pies examen para buscar
el cuello o la axila dérmica circunferencial o quemaduras de espesor total de las extremidades, torso o el
cualquier lesiones concomitantes.
cuello
X lesión por inhalación

Cubrir la herida Cualquier lesión sustancial, con exclusión de envenenamiento por monóxido de carbono puro
X Mecanismo de la lesión
Una vez se han estimado el área de superficie y la profundidad de una quemadura, la herida por
lesión química> 5% del total de exposición de superficie corporal a la radiación
quemadura debe ser lavado y cualquier piel suelta eliminado. Las ampollas se deben deroofed para la
ionizante de alta presión lesión de vapor de alta tensión lesión eléctrica
facilidad de vestir, excepto las ampollas dolorosas (palmar), a menos que sean lo suficientemente
fluorhídrico quemadura de ácido> 1% del total Sospecha área de superficie
grandes como para restringir el movimiento. La quemadura debe entonces ser vestida. corporal de lesión no accidental
Para una quemadura aguda que se hará referencia a un centro de quemados, film es un
X Tamaño grande (dérmica o pérdida de espesor completo)
ideal de vestir, ya que protege la herida, reduce el calor y las pérdidas por evaporación, y no
Pediátrica (<16 años de edad)> 5% del total de adulto área de superficie corporal ( ≥ 16
altera el aspecto de la herida. Esto permitirá una evaluación precisa por el equipo de grabación
años)> 10% de la superficie corporal total
más tarde. Flamazine no se debe utilizar en una quemadura que haya de ser sometida
X coexistentes
inmediatamente, ya que hace que la evaluación de la profundidad más difícil. Cualquier condición médica grave (disfunción cardíaca, la inmunosupresión, embarazo)
cualquier lesiones asociadas (fracturas, lesiones en la cabeza, lesiones por aplastamiento)
Remisión a una unidad de quemaduras

El Burn Care National Review ha establecido directrices de referencia a las unidades
Puntos clave
especializadas. Las quemaduras se dividen en quemaduras complejos (aquellos que requieren
la intervención de especialistas) y {quemaduras complejas no (los que no requieren ingreso X Realizar una evaluación sistemática como con cualquier
inmediato a una unidad especializada). quemaduras complejos deben ser referidos de forma trauma del paciente (no se distraiga por la quemadura)
X Cuidado con las vías respiratorias compromiso
automática. Si no está seguro de si una quemadura debe ser canalizado, discutir el caso con su
X Proporcionar una analgesia adecuada
unidad de quemaduras locales. También es importante discutir todas las quemaduras que no se
X Excluir las lesiones concomitantes
curan dentro de dos semanas. X Converse con una unidad de quemaduras temprano
X En caso de duda, reevalúe
Shehan Hettiaratchy es registrador especialista en cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan

de Formación, Londres; Remo Papini es consultor y plomo clínica en quemaduras, West Midlands
Regional de la Unidad de Quemados del Hospital Selly Oak de la Universidad de Birmingham.
Otras lecturas
El ABC de quemaduras es editado por Shehan Hettiaratchy; Remo Papini; y Peter Dziewulski, X Sheridan R. Burns. Crit Care Med 2002; 30: S500-14
quemaduras y consultor cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados, X Burn británica Asociación. La gestión de emergencias de quemaduras graves
Hospital Broomfield, de Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño. Conflicto Por supuesto manual, versión del Reino Unido. Wythenshawe Hospital, Manchester, 1996
de intereses: RP ha sido reembolsadas por Johnson & Johnson, fabricante de Integra, y Smith
& Nephew, fabricante de Acticoat y TransCyte®, para asistir a simposios sobre el tratamiento X Herndon D. cuidado de combustión total. 2ª ed. London: WB Saunders, 2002
de quemaduras. X Kao CC, Garner WL. quemaduras agudas. Plast Surg Reconstr 2000; 105:
2482-93
X Burnsurgery.org. www.burnsurgery.org
BMJ 2004; 328: 1555-7

revisión clínica
Este es el quinto de una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
El tratamiento inicial de una quemadura importante: II-evaluación y reanimación

Shehan Hettiaratchy, Remo Papini
Evaluación del área de la quemadura

Head = 9%
Evaluación del área de la quemadura tiende a hacer mal, incluso por aquellos que son expertos en (frente y parte posterior)
Volver =
ello. Hay tres métodos comúnmente usados para estimar área de la quemadura, y cada uno tiene 18%
un papel en diferentes escenarios. En el cálculo de área de la quemadura, eritema no debe ser

Chest = 18%
incluido. Esto puede tomar un par de horas a la decoloración, por lo que algunos sobreestimación
es inevitable si la quemadura se estima de forma aguda. Brazo derecho El brazo
= 9% izquierdo = 9%
Head = 18% (frente y

palmar superficie- El área de superficie de la palma de un paciente (incluyendo los dedos) es
parte posterior)
Volver
aproximadamente 0,8% de la superficie corporal total. superficie palmar se puede utilizar para estimar
= 18%
relativamente pequeñas quemaduras (<15% de la superficie total) o muy grandes quemaduras (> 85%, Chest = 18%
Perineo
cuando se cuenta la piel sin quemar). Para las quemaduras de tamaño medio, es incorrecto. Brazo derecho El brazo
= 1%
= 9% izquierdo = 9%
Wallace regla de nines- Esta es una buena, forma rápida de la estimación de las medianas
y grandes quemaduras en adultos. El cuerpo está dividido en áreas de 9%, y la zona de
pierna pierna Perineum =
combustión total se puede calcular. No es exacto en los niños. 1%
derecha = 18% izquierda = 18%
Lund y Browder chart- Esta gráfica, si se utiliza correctamente, es el método más pierna pierna
derecha = 13,5% izquierda = 13,5%
preciso. Se compensa la variación en la forma del cuerpo con la edad y por lo tanto puede
dar una evaluación precisa del área de quemaduras en los niños.
Es importante que toda la quemadura se expone y se evaluaron. Durante la evaluación, el

Adulto Niño
medio ambiente se debe mantener caliente, y pequeños segmentos de la piel expuesta
secuencialmente para reducir la pérdida de calor. pigmentadas de la piel puede ser difícil de
Wallace regla de los nueves
evaluar, y en tales casos puede ser necesario retirar todas las capas epidérmicas sueltos a
tamaño de la quemadura calcular. Burn% Total superficie corporal
Sea claro y preciso, y no incluyen eritema

(Lund y Browder)
UN UN
Los regímenes de reanimación

1
1
las pérdidas de líquido de la lesión deben ser reemplazados para mantener la

homeostasis. No existe un régimen de reanimación ideales, y muchos están en uso. 13 13
2 2 2 2
Todas las fórmulas fluidas son sólo directrices, y su éxito se basa en el ajuste de la
cantidad de reanimación en contra del fluido supervisa los parámetros fisiológicos. El
objetivo principal de la reanimación es mantener la perfusión tisular a la zona de estasis y 1 1/2 1 1/2 1 1/2 1 1/2
así prevenir la quemadura profunda. Esto no es fácil, ya que causará hipoperfusión muy
1
2 1/2 2 1/2
1 1/2 1 1/2 1 1/2 1 1/2
poco líquido, mientras que demasiado dará lugar a un edema que hará que la hipoxia
tisular. si si si si
La mayor cantidad de pérdida de fluido en los pacientes quemados se encuentra en las primeras REGIÓN PTL FTL
24 horas después de la lesión. Durante los primeros ocho a 12 horas, hay un cambio general de fluido Head Neck Ant.
de la intravascular a los compartimentos de fluido intersticial. Esto significa que cualquier fluido dado C C
tronco Post.
C C
durante este tiempo dejará rápidamente el compartimiento intravascular. Coloides tienen ninguna tronco Brazo
ventaja sobre los cristaloides en mantener el volumen circulatorio. Rápido bolos de líquido derecho Brazo
probablemente tienen poco beneficio, como un rápido aumento de la presión hidrostática intravascular 1 3/4 1 3/4 izquierdo de 1 3/4 1 3/4
glúteos Genitales
se acaba de expulsar a más fluido de la circulación. Sin embargo, la cantidad de proteína se pierde a
Pierna derecha
través de la herida por quemadura, por lo que existe la necesidad de reemplazar esta pérdida
Pierna izquierda
oncótica. Algunos regímenes de reanimación introducen coloide después de las primeras ocho horas,
de combustión
cuando la pérdida de fluido desde el espacio intravascular está disminuyendo.
total
ZONA edad 0 1 5 10 15 Adulto

Burns, que cubren más del 15% de la superficie corporal total en adultos y más
A = 1/2 DE CABEZA B = 1/2 De un muslo C = 1/2 DE 9 1/2 8 1/2 6 1/2 5 1/2 4 1/2 3 1/2
de 10% en niños justifican resucitación formal. Una vez más se trata de directrices, y
UNA LOWER LEG 2 3/4 3 1/4 4 2 3/4 4 1/2 4 1/2 4 3/4
con experiencia pueden ejercer cierta discreción en cualquier dirección. La fórmula
2 1/2 2 1/2 3 3 1/4 3 1/2
de reanimación más comúnmente utilizado es la fórmula Parkland, una fórmula
cristaloide puro. Tiene la ventaja de ser fácil de
gráfico de Lund y Browder
BMJ VOLUMEN 329 10 JULY 2004 bmj.com 101

revisión clínica
calcular y la tasa se valora contra la producción de orina. Este calcula la cantidad de

fórmula Parkland para las quemaduras reanimación
líquido necesaria en las primeras 24 horas. Los niños requieren de líquidos de
necesidad de líquido total en 24 horas =
mantenimiento, además de esto. El punto de partida para la reanimación es el momento
4 ml x (área total de la superficie de grabación (%)) x (peso corporal (kg)) 50% dado en
de la lesión, no el momento de la admisión. Cualquier líquido ya dada debería deducirse
primeras 8 horas 50% dados en siguientes 16 horas
de la exigencia calculado.
Los niños reciben mantenimiento del fluido además, al precio por hora de
Al final de las 24 horas, la infusión de coloides se inicia a una velocidad de 4 ml / kg para los primeros 10 kg de peso corporal más
0,5 ml x (área total de la superficie de grabación (%)) x (peso corporal (kg)), y cristaloides de 2 ml / kg para los segundos 10 kg de peso corporal más
mantenimiento (por lo general de dextrosa-solución salina) se continúa a una velocidad de 1,5 ml x (área
1 ml / kg para> 20 kg de peso corporal
de la quemadura) x (peso corporal). El punto final de apuntar a es una salida de la orina de 0,5-1,0 ml / punto final
La producción de orina de 0,5-1,0 ml / kg / hora en adultos La producción de
kg / hora en adultos y
orina de 1,0-1,5 ml / kg / hora en los niños
1,0-1,5 ml / kg / hora en los niños.
lesiones eléctricas de alta tensión requieren sustancialmente más fluido (hasta 9 ml x
(área de la quemadura) x (peso corporal) en las primeras 24 horas) y una producción de orina
Ejemplos resueltos de quemaduras reanimación régimen de
superior (1,5-2 ml / kg / hora). lesiones por inhalación también requieren más líquido.
reposición de líquidos para un adulto
Un hombre de 25 años de edad que pesa 70 kg con una quemadura de llama 30% fue admitido a las 4
En solución de Gran Bretaña Hartman (cloruro de sodio 0,6%, lactato de sodio 0,25%, pm. Su quemadura se produjo a las 3 pm.
cloruro de potasio 0,04%, cloruro de calcio 0,027%) es el más comúnmente utilizado

1) requisito total del líquido para las primeras 24 horas
cristaloide. el uso de coloides es controvertido: algunas unidades introducen coloidal
4 ml x (área 30% total de la superficie quemadura) × (70 kg) = 8400 ml en 24 horas
después de ocho horas, ya que la fuga capilar comienza a cerrar, mientras que otros
2) La mitad que ha de darse en las primeras 8 horas, la mitad en los próximos 16 horas
esperan hasta 24 horas. El plasma fresco congelado se utiliza a menudo en los niños, y
Recibirá 4.200 ml durante 0-8 horas y 4200 ml durante 8-24 horas
albúmina o almidones de alto peso molecular sintéticos se utilizan en los adultos.
3) Reste cualquier fluido ya recibida de la cantidad requerida para las primeras 8 horas
Los regímenes anteriores son meramente directrices a la cantidad requerida probable de ya ha recibido 1.000 ml de servicios de emergencia, y por lo tanto requiere de mayor de 3200 ml en las
primeras 8 horas después de la lesión
fluido. Esto se debe ajustar de forma continua de acuerdo con la producción de orina y otros
parámetros fisiológicos (pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria). Las investigaciones 4) Calcular la velocidad de infusión por hora para los primeros 8 horas
realizadas en intervalos de cuatro a seis horas son obligatorios para controlar el estado de cantidad Divide de fluido calculado en (3) por el tiempo que queda hasta que es de 8 horas después de la quemadura
reanimación de un paciente. Estos incluyen el volumen lleno de la célula, el sodio en plasma,

Burn ocurrió a las 3 de la tarde, por lo que el punto 8 horas es 23:00. Ahora es 16:00, por lo tanto necesitan más de
el exceso de base, y lactato.
3200 ml próximos 7 horas:
3200/7 = 457 ml / hora 16:00-23:00

Burns unidades utilizan diferentes fórmulas de reanimación, y lo mejor es ponerse en contacto
5) Calcular la velocidad de infusión por hora para los próximos 16 horas
con la unidad local para recibir asesoramiento.
figura Divide en (2) por 16 para dar la velocidad de infusión de fluido Necesidades 4200
ml de más de 16 horas:
escarotomías 4200/16 = 262,5 ml / hora 23:00-15:00 día siguiente
líquidos de mantenimiento necesario para un niño

A dérmica profunda circunferencial o quemaduras de espesor total es inelástica y en una
Un niño de 24 kg con una quemadura reanimación necesitará la siguiente líquido de
extremidad no se estirará. La reanimación con líquidos conductores para el desarrollo de edema mantenimiento:
heridas por quemaduras e hinchazón del tejido debajo de este tejido quemado inelástica. 4 ml / kg / hora durante los primeros 10 kg de peso = 40 ml / hora más
presiones en el tejido se elevan y pueden poner en peligro la circulación periférica. quemaduras 2 ml / kg / hora para los próximos 10 kg de peso = 20 ml / hora más
1 ml / kg / hora para los próximos 4 kg de peso = 1 × 4 kg = 4 ml / hora total = 64 ml /
circunferencia del pecho también pueden causar problemas al limitar la excursión torácica y
hora
deteriorando la ventilación. Ambas situaciones requieren escarotomía, división de la escara
quemadura. Sólo el tejido quemado se divide, no cualquier fascia subyacente, diferenciando este
procedimiento a partir de una fasciotomía.
Se hacen incisiones a lo largo de los aspectos mediolaterales o mediales de las

extremidades, evitando cualquier estructuras subyacentes. Para el pecho, las incisiones
longitudinales se realizan hacia abajo cada línea axilar media hacia la región subcostal. Las Escarotomía en una pierna con
una quemadura dérmica

líneas están unidas por una incisión de Chevron que corre paralela al margen subcostal.
profunda circunferencial
Esto crea una coraza móvil que se mueve con la ventilación. Escarotomías se hacen mejor
con electrocauterio, ya que tienden a sangrar. A continuación, se embalan con Kaltostat
apósito de alginato y vestido con la quemadura.
Línea de
escarotomías
A pesar de que son un procedimiento de urgencia, escarotomías se hacen mejor en un
quirófano por personal experimentado. Ellos deben ser discutidas con la unidad de
quemaduras locales, y realizan bajo instrucciones sólo cuando la transferencia se retrasó
por varias horas. Inicialmente, en las extremidades de riesgo debe ser elevado y observado.
Evaluación de la profundidad de la quemadura

La profundidad de la quemadura está relacionada con la cantidad de energía suministrada en
Diagrama del
la lesión y con el espesor relativo de la piel (la dermis es más delgada en personas muy
escarotomías para el
jóvenes y muy viejos). pecho
102 BMJ VOLUMEN 329 10 JULY 2004 bmj.com

revisión clínica
Clasificación de las profundidades de quemaduras

dérmica dérmica De
Las quemaduras se clasifican en dos grupos por la cantidad de pérdida de la piel. quemaduras de
Superficial superficial profunda espesor total
espesor parcial no se extienden a través de todas las capas de la piel, mientras que las quemaduras de
espesor completo se extienden a través de todas las capas de la piel en los tejidos subcutáneos. Epidermis
quemaduras de espesor parcial se pueden dividir además en superficial, dérmica superficial, y dérmica
profunda:
X Superficial-La quemadura afecta a la epidermis, pero no la dermis (tales como quemaduras

solares). A menudo se llama una quemadura epidérmica Dermis
X dérmica-El Superficial quemadura extiende a través de la epidermis en las capas

superiores de la dermis y se asocia con la formación de ampollas
X dérmica-La quemadura profunda extiende a través de la epidermis en las capas más Subcutáneo
profundas de la dermis, pero no a través de toda la dermis.
Esquema de las diferentes profundidades de quemaduras
Estimación de la profundidad de la quemadura
La evaluación de profundidad de la quemadura puede ser difícil. La historia del paciente se dan
pistas sobre la profundidad esperada: una quemadura es probable que sea superficial, mientras
que una quemadura de una llama que no se extinguió rápidamente, probablemente será
profunda. En el examen directo, hay cuatro elementos que deben ser evaluadas-sangrado al
pinchazo de la aguja, la sensación, la apariencia y el escaldado a presión.
Sangrado- Prueba de sangrado con una aguja de calibre 21. El sangrado activo en el pinchazo
superficial indica la quemadura es superficial o dérmica superficial. Demora en el sangrado de un
pinchazo más profundo sugiere una quemadura dérmica profunda, mientras que no hay sangrado
sugiere quemaduras de espesor total.
Sensación- sensación de prueba con una aguja también. El dolor se equipara con una
quemadura dérmica superficial o superficial, equipara sensaciones no dolorosas con lesión dérmica
profunda, mientras que las lesiones de espesor total son insensibles. Sin embargo, esta prueba es a quemadura de grosor completo en un paciente negro. En un paciente blanco con quemaduras extensas, tales quemaduras de
espesor completo pueden confundirse fácilmente con la piel sin quemar

menudo inexacta como edema también embota la sensibilidad.
Apariencia y blanching- La evaluación de profundidad de la quemadura por la apariencia es a menudo

Evaluación de la profundidad de la quemadura
difícil, ya que las quemaduras pueden estar cubiertos de hollín o suciedad. Las ampollas deben ser
tipo de quemadura
de-techado para evaluar la base. El relleno capilar debe ser evaluado por prensado con un bastoncillo de
dérmica De
algodón estéril (tal como un hisopo de bacteriología).
superficial superficial
dérmico profunda espesor total
Sangrado al Enérgico Enérgico Retrasado Ninguna

X Un rojo, húmedo de la herida que obviamente blanches y luego rápidamente recargas es
pinchazo
superficial
Sensación Doloroso Doloroso Aburrido Ninguna
X A pálido, seco pero herida escaldado que recupera su color lentamente es
Apariencia Rojo,
superficial dérmica
reluciente seco, más blanco rojo cereza en seco, blanco, correoso
X lesiones dérmicas profundas tienen un color rojo cereza moteado que no palidece
El escaldado a Sí, el retorno Sí, retorno No No
(coloración capilar fijo). La sangre se fija dentro de los capilares dañados en el presión rápido lento
plexo dérmico profundo
X A seca, correosa o cerosa, herida duro que no hace Blanch es de grosor completo. Con
quemaduras extensas, quemaduras de espesor completo pueden a menudo ser confundido con la
piel sin quemar en apariencia. Puntos clave
La mayoría de las quemaduras son una mezcla de diferentes profundidades. Evaluación de la X La evaluación precisa del área de la quemadura es crucial para calcular
profundidad es importante para la planificación del tratamiento, como quemaduras más superficiales fórmula reanimación
tienden a curarse espontáneamente mientras que las quemaduras profundas necesitan una intervención X fórmulas de reanimación son sólo directrices-monitorizar al paciente
X Discutir la resucitación con una unidad de quemaduras
quirúrgica, pero no es necesaria para el cálculo de fórmulas de reanimación. Por lo tanto, en situaciones
X Sea consciente de la necesidad de escarotomías
agudas evaluación en profundidad larga es inapropiada. Una quemadura es una herida dinámica, y su
X Burn profundidad es difícil de estimar y cambia con la reanimación
profundidad cambiará en función de la eficacia de la reanimación. Las estimaciones iniciales necesitan ser
revisados más adelante. Shehan Hettiaratchy es registrador especialista en cirugía plástica y
reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini es consultor y plomo clínica en
quemaduras, West Midlands Regional de la Unidad de Quemados del Hospital Selly Oak de la Más información
Universidad de Birmingham.
X Clarke J. Burns. Br Med Bull 1999; 55: 885-94
X Herndon D. cuidado de combustión total. 2ª ed. London: WB Saunders, 2002
X Kao CC, Garner WL. quemaduras agudas. Plast Surg Reconstr 2000; 105:
2482 {93
El ABC de quemaduras es editado por Shehan Hettiaratchy; Remo Papini; y Peter Dziewulski,
X Ululante CJ, Fratianne RB. El estado actual de la reanimación quemadura.
quemaduras y consultor cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados,
Clin Plast Surg 2000; 1: 1-9
Hospital Broomfield, de Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño. Conflicto
X Collis N, Smith G, Fenton OM. Exactitud de la estimación del tamaño quemadura
de intereses: RP ha sido reembolsadas por Johnson & Johnson, fabricante de Integra, y Smith
y la reposición de líquidos posterior antes de la llegada a la Unidad de Quemados Regional de
& Nephew, fabricante de Acticoat y TransCyte®, para asistir a simposios sobre el tratamiento
Yorkshire. Un estudio retrospectivo de tres años. quemaduras 1999; 25: 345-51
de quemaduras.
X Burnsurgery.org (ver www.burnsurgery.org)

BMJ 2004; 329: 101-3

revisión clínica
Este es el sexto de una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
Tratamiento de las lesiones por quemaduras de diferentes profundidades

Remo Papini
La evaluación precisa de la profundidad de la quemadura en la admisión es importante en la

toma de decisiones sobre los apósitos y cirugía. Sin embargo, la herida por quemadura es un
entorno de vida dinámico que alterará en función de ambos factores intrínsecos (por ejemplo,
liberación de mediadores inflamatorios, la proliferación bacteriana) y los factores extrínsecos
(tales como la deshidratación, hipotensión sistémica, refrigeración). Por tanto, es importante
revisar la herida a intervalos regulares hasta que la curación.
dérmica profunda
el tratamiento óptimo de la herida reduce la morbilidad y, en lesiones de mayor

tamaño, la mortalidad. También reduce el tiempo para la curación y el retorno a la función
normal y reduce la necesidad de reconstrucción secundaria.
De espesor total
Cuando epitelización se retrasa más de tres semanas, la incidencia de cicatrices
hipertróficas se eleva. Las cicatrices hipertróficas se producen en el 60% de los niños
quemados menores de 5 años. A principios de injerto de esas quemaduras que no se han
curado a las tres semanas se ha demostrado que mejora el resultado, pero debido a los
retrasos en el proceso de referencia, todas las lesiones, que no muestran signos de curación de espesor
de 10 días, debe ser sometida a evaluación. parcial

superficial
Tratamiento
Llama la lesión que muestra todas las profundidades de quemaduras
quemaduras epidérmicas
Por definición éstas afectan sólo a la epidermis y se caracterizan por las quemaduras solares.
Formación de ampollas puede ocurrir pero no es común. La terapia de apoyo es generalmente todo
lo que se requiere, con la analgesia regular y fluidos intravenosos para lesiones extensas. La
curación se produce rápidamente, dentro de una semana, por regeneración a partir de queratinocitos
no dañadas dentro anejos de la piel.
quemaduras de espesor parcial superficiales
Estos afectan a la dermis superior y la epidermis. Formación de ampollas es común. Los

nervios superficiales expuestas hacen que estas lesiones dolorosas.
Se espera Healing plazo de dos semanas por la regeneración de la epidermis a partir de

queratinocitos dentro de las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. La tasa de regeneración
depende de la densidad de estos anejos de la piel: piel fina sin pelo (parte interna del brazo, los
párpados, etc) se cura más lentamente que la piel gruesa o peluda (espalda, cuero cabelludo, y la
cara). La progresión a una quemadura más profunda es improbable, pero puede ocurrir si se seca la
herida hacia fuera o se infecta o el paciente se convierte en sistémica mal o hipotensor.
cicatriz hipertrófica en un niño
El tratamiento está dirigido a la prevención de la progresión de la herida mediante el uso

de cremas antimicrobianas y vendajes oclusivos, ya que progresa epitelización más rápida en
un ambiente húmedo. Hypafix aplica directamente a las heridas superficiales puede ser útil para
preservar la movilidad y permitir el lavado de la parte afectada con el intacta vestir. Debe ser
empapado en aceite (como el aceite de oliva) durante una hora antes de la retirada, y se debe
cambiar al menos semanalmente hasta que la quemadura se ha curado.
Alternativamente, tul graso vestirse o Mepitel (una silicona vestir) se puede

aplicar con o sin crema de sulfadiazina de plata, o Acticoat y gasa, y cambió en días
alternos. Algunas unidades quemaduras tratar heridas difíciles, tales como
quemaduras faciales dejándolos expuestos y la aplicación de la pomada
antimicrobiana.
Si la quemadura no ha sanado por dos semanas, la profundidad, probablemente, se ha evaluado
de forma incorrecta y la remisión debe hacerse a una unidad de quemados. Hypafix vendaje aplicado a una herida por quemadura permite el
movimiento y lavado

revisión clínica
de espesor parcial profundo
Estas lesiones son las más difíciles de evaluar y tratar. Pueden parecer inicialmente
superficial, con el escaldado de la presión, pero se han fijado en la tinción capilar nuevo
examen después de 48 horas. La densidad de anejos de la piel (y por tanto islas de
regeneración) es inferior a esta profundidad, y la curación es más lento y asociado con la
contracción. Por lo tanto, si estas lesiones son extensas o en áreas funcionales o
cosméticamente sensibles, están mejor extirpados a una profundidad viable y luego la
piel injertada para reducir la morbilidad y acelerar el retorno a la función normal.
Algunas lesiones de espesor parcial profundas se curarán si el entorno de la herida

está optimizada para estimular la curación endógena. Esto incluye mantenerlo caliente,
escisión afeitado al tejido sano
húmedo y libre de infecciones. Algunos de los apósitos de ingeniería tisular nuevas están
diseñados para fomentar este mediante el suministro de citocinas exógenas. Un ejemplo
es TransCyte®, que contiene fibroblastos alogénicos no viables que han producido
factores de cicatrización de heridas durante la fabricación. Sin embargo, estos apósitos
son muy caros y deben ser aplicadas por personal capacitado en el teatro.
lesiones de espesor total

Todos los elementos regenerativos han sido destruidos en estas lesiones, y la curación
sólo se produce a partir de los bordes y se asocia con una considerable contracción. Por
consiguiente, todas estas lesiones deben ser extirpados y injertados a menos que sean <1
cm de diámetro en un área donde no se vería comprometida la función.
Momento de la cirugía
Idealmente, todas las heridas deben tener cubierta epitelial plazo de tres semanas para
minimizar las cicatrices, pero en la práctica la decisión de derivar a un paciente debe ser De espesor y los injertos de piel dividida delgadas
hecha por el día 10 para lograrlo.

La escara quemadura se afeita tangencial o extirpado a la fascia profunda. Desde el punto de vista
quirúrgico, el mejor momento para quemaduras de injerto es dentro de los cinco días de la lesión para
reducir al mínimo la pérdida de sangre, y las lesiones que son obviamente profunda en la presentación
debe ser referido temprano.
Con quemaduras graves, el tratamiento es sesgada hacia la preservación de la vida o la integridad
física, y grandes áreas de quemadura profunda debe ser extirpado antes de que el tejido quemado
desencadena una insuficiencia orgánica múltiple o se infecta. En tales casos, las quemaduras más
superficiales se pueden tratar con los apósitos hasta que se produce tarde curación o frescas sitios
donantes de piel estén disponibles.
La cubierta ideal es autoinjerto piel separación de áreas no quemados. El grosor se suele

adaptar a la profundidad de la escisión para obtener un buen resultado estético, aunque se
cree que más delgadas injertos a contrato más. sitios donantes idealmente deben cosecharse
injerto de malla
adyacente a la lesión para mejorar la coincidencia de color, y se prefiere injerto hoja para
mejorar el resultado cosmético.
Si los sitios donantes son escasos, sin embargo, o el lecho de la herida es probable que
sangrar profusamente (porque la escisión se lleva a cabo tarde, por ejemplo), entonces el injerto
está perforada con un mesher para permitir la expansión. Aunque esto mejora injerto “toma” en
el que el lecho de la herida está sangrando después de la escisión tangencial, el patrón de malla
es permanente y antiestético. injerto hoja Unmeshed se utiliza en las manos y caras, y por
encima de cualquier sitio futuro para las líneas centrales intravenosos y traqueostomías para
obtener cubierta rápida. Donde los sitios donantes sin quemar la piel dividida son muy escasos,
hay dos soluciones posibles:
X La rotación de los sitios donantes se practica, y la quema de unexcised cubierta con

cremas antimicrobianas
X La herida extirpado se resurgió con una cubierta temporal hasta que los sitios donantes
se han regenerado y pueden ser re-cosechado.
Ejemplos de una cubierta temporal son aloinjerto de cadáver de un donante no
relacionado, xenoinjerto (tales como piel de cerdo), productos sintéticos, y el autoinjerto
epiteliales cultivadas. Desarrollo de productos sintéticos (tales como Integra patrón de malla persistente en paciente cuya quemaduras extensa estaban
regeneración dérmica cubiertos con injertos de piel en malla

revisión clínica
plantilla), nos ha permitido extirpar extremadamente grandes quemaduras y aún así lograr el cierre
fisiológica, con una mortalidad potencialmente menor en estas lesiones. autoinjertos epiteliales
cultivadas también nos permite ampliar los sitios donantes disponibles. Las células cultivadas se
pueden aplicar como hojas (disponibles después de tres semanas) o en suspensión (disponible en
menos de una semana). Unas pocas unidades quemaduras usan estas células para la pérdida
superficial de la piel o en combinación con injerto de malla para mejorar el resultado cosmético.
quemaduras importantes
Estos incluyen las lesiones que abarcan más de 20% de la superficie total del cuerpo, y
representan un verdadero desafío para quemar los cirujanos. La supervivencia depende de
Top: lesiones dérmicas profundas de
una evaluación precisa y rápida reanimación inicial, así como de las condiciones premórbida
escaldadura baño. Parte inferior: Seis
de los pacientes y las lesiones asociadas, como la inhalación de humo. semanas después de la escisión
tangencial y de injerto con 3: 1 de
malla y autoinjerto epiteliales

Posteriormente, la constante atención a la limpieza de la herida y al apoyo nutricional,
cultivadas en suspensión. Nota zona
respiratorio, cardiovascular y renal es necesario. Implacable pero la retirada cuidadosamente de la biopsia para el cultivo celular en
cronometrada de tejido quemado y el reemplazo con recubrimiento de la herida definitiva es la la nalga
clave para la supervivencia y el retorno a la función. Este tipo de lesiones se manejan mejor en
los grandes centros donde se concentra la experiencia necesaria. la escisión temprana y el injerto
se ha demostrado para reducir el dolor, acortar la estancia hospitalaria, y acelerar el retorno a la
función normal en lesiones moderadas. Es más difícil demostrar que este enfoque mejora la
supervivencia de lesiones masivas debido a que estos factores son poco comunes y muchas
otras que la cirugía desempeñar un papel.
La mayoría de los centros principales el tratamiento de quemaduras creen principios de

escisión agresivo es el tratamiento de elección, y los avances en terapia intensiva y el desarrollo de
sustitutos de piel han facilitado este.
Resumen
X lesiones de espesor total no tienen elementos regenerativos izquierda. A menos que sean
muy pequeñas que se toman semanas para sanar y se someten a la contracción severa.
Mayor quemar en paciente de edad avanzada
Ellos deben ser referidos para cirugía tan pronto como sea posible.
X lesiones dérmicas profundas es poco probable que cure dentro de tres semanas. La
Profundidad evaluado (aspecto, el sangrado, el llenado capilar, sensación)
incidencia de cicatrices hipertróficas antiestético se eleva del 33% al 78% si se retrasa la
cicatrización de tres a seis semanas. Por lo tanto estas lesiones también deben ser extirpados y
injertados dentro de los primeros 5-10 días. Superficial de espesor parcial de espesor parcial De
(epidérmico) superficial profundo espesor total
X Las heridas superficiales deben curarse por la regeneración dentro de dos semanas. Ellos
deben ser limpiados, vestidos, y revisados en días alternos para optimizar el entorno de Vestido con tul y gasa Vestido con tul graso lesiones dérmicas si
si extensa hasta la y gasas, reevaluar profundas obvio?
cicatrización de la herida. Cualquier quemadura no curada dentro de dos semanas debe ser
curación (por lo a las 48 horas
referido para evaluación. general dentro de 1 Requiere cirugía,
semana) No preferiblemente dentro de 5
días, a menos <1 cm2 de

X Las heridas limpias pueden ser vestidos con un no adherente primaria vestir tales
superficie en una zona no
como GRAS tul o Mepitel y un apósito absorbente secundaria tal como una gasa o el plazo de 2-3 semanas? Vestido con tul graso y esencial
gasas, reevaluar a las 48
tejido Gamyi. Los agentes antimicrobianos se añaden donde es probable que la
horas
Signos de mejora
infección (perineo, pies) o pesado colonización es evidente en los apósitos o se
o curación?
sospecha una infección invasiva. si No
Probabilidades de curar
Remo Papini es consultor y plomo clínica en quemaduras, West Midlands Regional de la Unidad Bajo exudado? Alta exudado?
infección? No si
de Quemados del Hospital Selly Oak de la Universidad de Birmingham. El ABC de las

quemaduras es editada por Shehan Hettiaratchy, registrador especialista en cirugía plástica y Puede ser adecuado para Contaminado Requiere cirugía - se Re-vestido y revisión
reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini; y Peter Dziewulski, Hypafix; lavar y o signos de refieren a la unidad de quemaduras cada 2 días
vestir a diario
quemaduras y consultor cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados,
despegar con
Hospital Broomfield, de Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño. Sin cicatrizar en 2
aceite en 1 semana
semanas?
No si
Conflicto de intereses: RP ha sido reembolsadas por Johnson & Johnson, fabricante de Integra, y Continuar con tul o Bactigras y revisar cada Aplicar antimicrobianos (tales como crema de sulfadiazina de
Smith & Nephew, fabricante de Acticoat y TransCyte®, para asistir a simposios sobre el tratamiento 2 días hasta que se curen plata, antibióticos) que tenga que consultar
de quemaduras.
BMJ 2004; 329: 158-60 Algoritmo para la evaluación de la profundidad de las heridas por quemaduras y el tratamiento sugerido

revisión clínica
Este es el séptimo de una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
gestión de cuidados intensivos y el control de la infección

Marcos Ansermino, Carolyn Hemsley
gestión de cuidados intensivos

El objetivo de la gestión de una quemadura aguda es limitar el alcance de la lesión sistémica.
gestión de cuidados intensivos no debe ser visto como rescate para el tratamiento inicial,
pero no como medida preventiva en pacientes con alto riesgo de insuficiencia orgánica.
unidades de cuidados intensivos tienen los recursos para mejorar el seguimiento y
experiencia en la gestión agudos cambios fisiológicos. gestión de cuidados intensivos no
debe, sin embargo, se convierten en un obstáculo para la escisión quirúrgica agresiva
temprana de la herida por quemadura, que se asocia con un mejor resultado.
quemaduras de las vías respiratorias
El término “lesión por inhalación” se ha usado para describir la aspiración de productos tóxicos de la
combustión, sino también más generalmente cualquier insulto pulmonar asociada a una lesión por
quemadura. Los pacientes con quemaduras cutáneas son dos a tres veces más propensos a morir si Paciente con quemaduras en la unidad de cuidados intensivos. Tenga en cuenta las eslingas bilaterales levantar las manos
quemadas, colchón de aire fluidizado, calefacción aire caliente, hemofiltración, y el ventilador

también tienen quemaduras de las vías respiratorias inferiores. La muerte puede ser un resultado
directo de la lesión pulmonar, pero es por lo general debido a las consecuencias sistémicas de dicha
lesión. Puede que sea imposible distinguir lesión pulmonar causada en el momento de la quema
directamente a los pulmones por una quemadura de la lesión debido a las consecuencias sistémicas de
la quemadura. Señales de advertencia de quemaduras de las vías respiratorias
quemaduras de las vías respiratorias sospechoso si:
X Quemaduras se produjeron en un espacio cerrado
X Estridor, ronquera o tos

El diagnóstico de quemaduras de las vías respiratorias inferiores se basa en gran parte en la
X Quemaduras en la cara, labios, boca, faringe, o mucosa nasal
historia del paciente y el examen clínico. Los médicos deben tener un alto índice de sospecha de
X El hollín en el esputo, la nariz o la boca
quemaduras de las vías respiratorias en pacientes con una o más de las señales de advertencia.
X Disnea, disminución del nivel de conciencia o confusión
investigaciones especiales apoyarán la sospecha clínica. Sin embargo, la gravedad de la lesión o X La hipoxemia (baja saturación de la oximetría de pulso o de oxígeno arterial
predicción de los resultados no es ayudado por pruebas adicionales. tensión) o aumento de los niveles de monóxido de carbono (> 2%)
Inicio de los síntomas puede retrasarse

La fisiopatología de las quemaduras de las vías respiratorias es muy variable,
dependiendo del entorno de la quemadura y los productos incompletos de la combustión.
Las manifestaciones clínicas se retrasan a menudo durante las primeras horas pero son
generalmente evidentes por 24 horas. Airway secreciones escombros incluyendo, mucosal Mecanismos de insulto pulmonar después de quemaduras de las vías respiratorias inferiores
Slough, y residuos de-can humo función pulmonar serio compromiso.
X inflamación de la mucosa X parálisis ciliar
X mucosa quemar X surfactante reducida
No existe un tratamiento específico para las vías respiratorias quemaduras distintos de X bronchorrhoea X La obstrucción por los escombros
asegurar la oxigenación adecuada y minimizar insulto pulmón iatrogénica. corticosteroides X broncoespasmo X de respuesta inflamatoria sistémica
profilácticos o los antibióticos no tienen ningún papel en el tratamiento.
El control de la vía aérea, mediante intubación endotraqueal, es esencial antes de transportar
cualquier paciente con sospecha de quemaduras de las vías respiratorias. la administración rápida de
líquidos, con la inevitable formación de edema, puede conducir a amenazar la vida comprometer la
vía aérea si se retrasa el control de la vía aérea. La intubación endotraqueal antes de la formación de
edema es mucho más seguro y más simple. Oxígeno (100%) se debe dar hasta que se ha excluido el
riesgo de toxicidad de monóxido de carbono, ya que altas concentraciones de oxígeno se borrará el
monóxido de carbono del cuerpo más rápidamente que las concentraciones atmosféricas. Es
importante destacar que la toxicidad de monóxido de carbono puede resultar en una saturación de la
oximetría de pulso falsamente elevados.
quemaduras de las vías respiratorias están asociados con un aumento sustancial de requisito
para la reanimación con líquidos. La reducción del volumen de líquido administrado, para evitar la
acumulación de líquido en los pulmones, da lugar a un resultado peor. La monitorización invasiva
puede ser necesaria para guiar la administración de fluidos, especialmente con falta de respuesta al
aumento de los volúmenes de fluido. suministro adecuado de oxígeno a todos los tejidos del cuerpo
es esencial para evitar el fallo de múltiples órganos.

La broncoscopia imagen que muestra inflamación de la mucosa

revisión clínica
aseo de las vías respiratorias agresivo es esencial. heparina diluido y acetil

Airway quemaduras-Key puntos clínicos
nebulización cistina pueden ser útiles. desbridamiento quirúrgico precoz, la alimentación
X La restricción de la mortalidad fluidos aumenta
enteral, la movilización del paciente, y extubación precoz son deseables. Los antibióticos
X En caso de duda, intubar
deben reservarse para las infecciones establecidas y guiados por la vigilancia
X Dar el 100% de oxígeno hasta que el monóxido de carbono
microbiológica regular.
toxicidad excluidos
X estrategias ventilatorias a evitar lesiones de pulmón (baja
Se han propuesto varias estrategias de ventilación para mejorar el resultado después de volumen o presión)
quemaduras de las vías respiratorias. Adecuada oxigenación sistémica y reducir al mínimo la X aseo de las vías respiratorias agresiva
X desbridamiento quirúrgico precoz de las heridas

lesión alveolar adicional es el objetivo clínico primario. Prolongación de la supervivencia
X la alimentación enteral temprana
permitirá la recuperación espontánea del pulmón.
de la supervisión del intensiva El entorno de cuidados intensivos facilita la rápida

respuesta, graduada a la perturbación fisiológica. reevaluación frecuente, basado en
una serie de parámetros clínicos y controlados, debe guiar el tratamiento. La
estrategias ventilatorias posibles para los pacientes con quemaduras
administración de líquidos no debe ser guiado por los requerimientos de líquidos
de las vías respiratorias
calculados solo. La falta de respuesta al tratamiento debe dar lugar a una escalada en
la invasividad de la supervisión. X bajo volumen de ventilación
X hipercapnia permisiva
X Alta frecuencia de ventilación percusiva
La insuficiencia cardíaca X Óxido nítrico
disfunción miocárdica es una posible consecuencia de las principales lesiones por X reemplazo de surfactante
X Ventilación líquida parcial (experimental)
quemaduras. Se ha atribuido a un factor depresor del miocardio circulantes, causando
X la oxigenación por membrana extracorpórea (limitado
principalmente disfunción diastólica miocárdica. También puede ser causado por
solicitud)
edema miocárdico.
La administración de un agente inotrópico es preferible a la sobrecarga de un miocardio
insuficiente con grandes volúmenes de fluido. Sin embargo, el fármaco inotrópico puede
producir vasoconstricción en la herida de la quemadura, la reducción de la viabilidad del tejido
lesionado de gravedad. fármacos inotrópicos no se deben utilizar hasta que la reanimación
End puntos para guiar la administración de líquidos
adecuada de líquidos se ha garantizado (por lo general por la monitorización invasiva).
X Los signos vitales (presión sanguínea, ritmo cardíaco, capilar
fármacos inotrópicos que no producen vasoconstricción (tales como dopexamine o
rellenar)
dobutamina) serán preservar la viabilidad de la herida, con tal de que no producen hipotensión
X Producción de orina
inaceptable. X perfusión periférica (gradiente de temperatura)
X pH de la mucosa gástrica
X lactato suero o déficit de base
Insuficiencia renal
X La presión venosa central o capilar pulmonar
El fracaso temprano renal tras lesión por quemadura es por lo general debido a la reposición de La presión de enclavamiento
líquidos retrasado o inadecuada, pero también puede ser el resultado de inicial considerable ruptura X entrega de salida de oxígeno cardiaco y
muscular o hemólisis. insuficiencia renal retardada es por lo general la consecuencia de la sepsis y a consumo
menudo se asocia con otra insuficiencia de órganos.
Una salida de la orina reducida, a pesar de la administración de líquidos adecuada, es

generalmente el primer signo de insuficiencia renal aguda. Esto será seguido por un aumento
de las concentraciones de creatinina sérica y urea. apoyo Early renal (hemodiálisis o
hemodiafiltración) controlará los electrólitos séricos y acomodar los grandes volúmenes de la
suplementación nutricional requiere en una quemadura grave.
insuficiencia cerebral
lesiones cerebrales hipóxicas y lesiones cerradas de cabeza no son poco frecuentes asociados
con lesiones por quemaduras. La administración de líquidos para la lesión por quemadura
aumentará el edema cerebral y la presión intracraneal. Monitorización de la presión intracraneal
puede ayudar a reducir al mínimo los efectos adversos de tratar de lograr dos objetivos
contradictorios de tratamiento.
Nutrición
lesiones por quemaduras se asocia con una respuesta considerable hipermetabólico, mediada Mioglobinuria en el paciente después de recibir quemaduras eléctricas de alta
por la respuesta sistémica a la quemadura y en relación con la extensión de la lesión por tensión
quemadura. El hipermetabolismo puede resultar en un aumento del gasto energético en reposo

en excesos de 100% de la tasa metabólica basal. Incluso pequeñas quemaduras pueden estar
asociados con hiperpirexia directamente debido a hipermetabolismo.
Gestión de la respuesta hipermetabólico

Sólo un éxito limitado se ha logrado en la reducción del estado hipermetabólico, que puede
X Reducir acondicionado pérdida de calor del medio ambiente
persistir durante muchos meses. Mucha atención a las necesidades nutricionales es fundamental
X La escisión y el cierre de la herida por quemadura
para prevenir la degradación de las proteínas, disminución de la cicatrización de heridas, la
X la alimentación enteral temprana
supresión inmune, y un aumento de las complicaciones infecciosas. X Reconocimiento y tratamiento de la infección

revisión clínica
Los requerimientos de energía son proporcionales al tamaño de la quemadura y se

La alimentación por sonda en pacientes con quemaduras
debería responder a la nutrición enteral, y esto debe establecerse tan pronto como sea posible
X En todos los pacientes con quemaduras que cubren más de
después de la lesión por quemadura. La nutrición parenteral total se asocia con la
20% de la superficie corporal total
inmunosupresión, un aumento de las complicaciones infecciosas, y la reducción de la
X Establecido durante la reanimación inicial
supervivencia. La glutamina, arginina, y omega suplementos de ácido 3 graso puede mejorar la
X La alimentación enteral precoz mejora en el éxito
inmunidad y la función intestinal. el establecimiento de la alimentación
X Nasoyeyunales voluntad, la alimentación manual estasis gástrica
La infección en los pacientes quemados Los factores de riesgo para la neumonía
Después de la reanimación inicial, hasta 75% de la mortalidad en pacientes con quemaduras está X lesión por inhalación: X Circunferencial, de espesor total
relacionada con la infección. La prevención de la infección, reconociendo que cuando se produce, y un) La destrucción de la barrera epitelial quemaduras de la pared torácica cumplimiento
tratarla con éxito los desafíos presentes considerables. complicaciones pulmonares infecciosos son respiratoria Disminución de la pared torácica
ahora los tipos más comunes de la infección se observa en pacientes con quemaduras, pero la si) Pérdida de la función ciliar y la alteración de X Inmovilidad
eliminación de secreciones X sepsis herida no controlada
infección es común en muchos otros sitios. Hay varios factores que contribuyen a la alta frecuencia
C) broncoespasmo Puede conducir a la neumonía secundaria a
y la gravedad de la infección en múltiples sitios en los pacientes quemados:
re) Moco y el taponamiento celular diseminación hematógena de los organismos de
X intubación la herida
X La destrucción de la piel o la barrera de superficie de la mucosa permite el acceso microbiana
X La presencia de tejido necrótico y del exudado serosanguinolento proporciona un ojos Los senos paranasales y el oído medio
La infección secundaria de Las complicaciones de la

medio para apoyar el crecimiento de microorganismos
quemaduras corneales alimentación nasogástrica
X La monitorización invasiva ofrece portales de entrada de bacterias
X función inmune deteriorada permite la proliferación microbiana. tromboflebitis séptica chondritis Supparative
Las complicaciones de largo sitio más común del oído
Decidir si la infección está presente puede ser difícil. Burns pacientes tienen un
colocación de una vía
estado inflamatorio de la lesión en sí que lata infección imitador. Amplia la colonización
Endocarditis infecciosa
microbiana de las heridas hace que la interpretación de los cultivos superficiales difícil. Neumonía Riesgo de bacteriemias
Los pacientes pueden tener heridas abiertas y repetidos episodios de infección más transitorias secundarias a la
manipulación de la herida por

semanas. El uso excesivo de antibióticos fomentará la aparición de organismos urinario quemar la herida
quemadura y la colocación de una vía
Común con catéteres urinarios
resistentes colonizadoras. Un enfoque razonable es limitar el uso de antibióticos para
y para quemaduras en el
ciclos cortos de fármacos con tan estrecho un espectro de actividad como es factible. perineo Intra-abdominal
Raro
Infección del tracto
Patogénesis
Sitios de infección potencial en un paciente quemaduras
La lesión por quemadura destruye los microbios de la superficie a excepción de los organismos
Gram positivos localizados en las profundidades de las glándulas sudoríparas o los folículos
pilosos. Sin el uso profiláctico de agentes antimicrobianos tópicos, la herida se coloniza con un
gran número de organismos Gram positivos dentro de las 48 horas. Las bacterias gram
negativas aparecen de tres a 21 días después de la lesión. La infección micótica invasiva se
verá más adelante.
La microbiología refleja el ambiente hospitalario y varía de un centro a otro. En

general, no ha habido un cambio en los principales organismos infecciosos en el
tiempo de estreptococos hemolíticos para los organismos Gram negativos resistentes
incluyendo Pseudomonas, organismos positivos resistentes Gram y hongos.
La celulitis estreptocócica en una herida de quemadura superficial

agentes causantes de bacterias infección de la herida
streptococci- hemolítica Como Streptococcus pyogenes. Causa celulitis aguda, y

ocasionalmente asociada con el síndrome de choque tóxico
Staphylococci- Tal como resistente a la meticilina Staphylococcus aureus
(MRSA). Causa abscesos y pus subeschar
Bacterias Gram-negativo- Como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Proteo especies. Mini epidemias visto en centros especializados
secundaria a la presión antibiótica
hongos
Candida- La mayor parte del aislante micótica común, actúan como colonizadores de la superficie, pero
tienen un bajo potencial de invasión

Hongos filamentosos- Como Aspergillus, Fusarium, y ficomicetos.
Puede ser agresivos invasores de los tejidos subcutáneos. El tratamiento debe incluir el
desbridamiento del tejido infectado
Los virus
Herpes Simple- Caracterizada por lesiones vesiculares la colonización por Pseudomonas de una quemadura injertado en un muslo
(nota vívida coloración verde de vestir)

revisión clínica
Prevención de la infección invasiva herida

Ventajas y efectos adversos de los antimicrobianos tópicos La sulfadiazina de
Uno de los objetivos de la gestión inicial de la herida es prevenir la infección invasiva. Con
plata
este fin, cirugía agresiva y el uso de agentes antimicrobianos tópicos son eficaces. Tópicos
X crema soluble en agua
ralentiza tratamiento antimicrobiano herida colonización y es de uso temprano, antes de la
X ventajas- Amplio espectro, baja toxicidad, sin dolor
cirugía definitiva. Una amplia selección de agentes están disponibles: sulfadiazina de plata
X Efectos adversos- leucopenia transitoria, metahemoglobinemia (raro)
es el más frecuentemente utilizado. El cierre temprano de la herida por quemadura por
El cerio sulfadiazina de nitrato de plata
técnicas quirúrgicas entonces disminuye el área superficial disponible para la colonización
X crema soluble en agua
microbiana e infección posterior. X ventajas- Amplio espectro, puede reducir o revertir
inmunosupresión después de la lesión
X Efectos adversos- En cuanto a la sulfadiazina de plata sola
El uso profiláctico de antibióticos sistémicos es controvertido. La mayoría coincide en que Nitrato de plata
la penicilina profiláctica contra el grupo A sepsis estreptocócica no se indica, y antibióticos de X Solución empapado vestir
amplio espectro para la manipulación de la herida cubierta no son necesarios en pacientes con X ventajas- de amplio espectro, sin dolor
X Efectos adversos- Piel y vestirse decoloración, electrolito
quemaduras que cubre menos del 40% de la superficie corporal total.
perturbación, metahemoglobinemia (raro)
mafenida
El diagnóstico de la infección invasiva herida X crema soluble en agua
hisopos de superficie y las culturas no pueden distinguir la infección de la herida de la X ventajas- Amplio espectro, penetra queman escaras
X Efectos adversos- Potente inhibidor-osmótica de la anhidrasa carbónica
colonización. La biopsia de la herida, seguido de un examen histológico y cultivo cuantitativo,
diuresis y desequilibrio electrolítico, la aplicación doloroso
es el método definitivo. Sin embargo, es largo y costoso, por lo que es poco práctico como
una técnica de diagnóstico de rutina. Diagnóstico de la infección por lo tanto, se basa en gran
medida de los parámetros clínicos, con la ayuda de la sangre, superficie, o cultivos de tejidos
Los signos de infección de la herida
para identificar patógenos probables.
X Cambio en la apariencia de la herida:
un) La decoloración de la piel que rodea
si) exudado ofensiva
X retraso en la cicatrización
Tratamiento
X El rechazo del trasplante
Cuando se sospecha una infección invasiva de una herida por quemadura, se debe iniciar el
X La conversión de herida de espesor parcial a completo
tratamiento antimicrobiano sistémico empírica. El tratamiento tópico por sí sola no es
grosor
suficiente, ya que no penetra efectivamente la escara y tejido dañado. La elección del
antibiótico depende de la flora predominante en la unidad. Esto se puede ajustar más tarde
dependiendo de la cultura y la sensibilidad de los resultados de las muestras pertinentes. Puntos clave
Necrótico y fuertemente material infectado debe ser eliminado por escisión quirúrgica.
X la reposición de líquidos debe basarse en la reevaluación frecuente.
Las fórmulas son sólo una guía
X lecturas de oximetría de pulso pueden ser normales en monóxido de carbono
toxicidad
Control de infección
X intubación innecesaria es preferible a la hipoxia sistémica
medidas de control de infecciones ayudan a minimizar la infección cruzada entre pacientes X La nutrición enteral precoz en las grandes quemaduras puede mejorar la supervivencia
y adquisición de patógenos nosocomiales (como MRSA o bacterias Gram negativas X pacientes con quemaduras se encuentran en alto riesgo de infección, y hay muchos sitios
multirresistentes). aislamiento estricto de cada paciente es poco práctico, pero las para las complicaciones infecciosas
X Los antibióticos deben usarse con cuidado para limitar la aparición de

precauciones universales son una necesidad absoluta.
microorganismos multirresistentes: una estrecha relación con un microbiólogo clínico es crucial
Marcos Ansermino es anestesiólogo pediátrico, el Hospital de Niños de la Columbia Británica,

Vancouver, Canadá. Carolyn Hemsley es registrador especialista en enfermedades infecciosas
Otras lecturas
y microbiología, John Radcliffe Hospital, Oxford.
X Aún JM Jr, Ley EJ. escisión primario de la herida por quemadura. Clin Plast
Surg 2000; 27: 23-8
El ABC de las quemaduras es editada por Shehan Hettiaratchy, registrador especialista en X Desai MH, Mlčák R, Richardson J, Nichols R, Herndon DN.
cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini, Reducción de la mortalidad en pacientes pediátricos con lesión por inhalación con heparina
consultor y plomo clínica en quemaduras, Quemados Regional de West Midlands, Hospital en forma de aerosol / N-acetilcistina [corrección de acetilcistina] terapia. J Burn Care Rehabil 1998;
Universitario de Selly Oak, Birmingham; y Peter Dziewulski, quemaduras y consultor cirujano 19: 210-2
plástico, Centro de San Andrés de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de X Pruitt BA, Mc Manus AT, Kim SH, Goodwin MD. herida por quemadura
Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño. infecciones. J Surg mundo 1998; 22: 135-45
X Monafo WM, MA West. recomendaciones actuales de tratamiento para
terapia tópica. drogas 1990; 40: 364-73
Conflicto de intereses: Véase el primer artículo para detalles de la serie de los editores. X Warren S, Burke JF. La infección de las heridas de quemaduras: evaluación y
administración. Curr Top Clin Infect Dis 1991; 11: 206-17
BMJ 2004; 329: 220-3

revisión clínica
ABC de quemaduras Este es el octavo de una serie de 12 artículos
la reconstrucción quemaduras
Juan P Barret
Las preocupaciones básicas en la reconstrucción quemaduras son para la función, la comodidad, y
la apariencia. Normal y cicatrices hipertróficas, contractura de la cicatriz, la pérdida de partes del
cuerpo, y el cambio en el color y la textura de la piel lesionada son procesos comunes a todos los
pacientes gravemente quemados y sin embargo, única para cada uno.
Un enfoque realista es necesario armonizar las expectativas de los pacientes (que son
muy altos) con los resultados probables de la cirugía reconstructiva. La quemadura se
empieza reconstrucción cuando un paciente es admitido con quemaduras agudas y dura
hasta las expectativas del paciente se han alcanzado o no es nada más que ofrecer. Sin
embargo, incluso cuando ha llegado este momento, la relación entre paciente y cirujano
puede seguir siendo y puede durar toda la vida.
Cualquier quemadura reconstrucción empresa cirujano debe tener una buena comprensión de
la cicatrización de heridas y la maduración de la cicatriz para planificar el momento de la
reconstrucción, y el conocimiento de todas las técnicas quirúrgicas y todos los cuidados posteriores
necesarios (por lo general en combinación con un equipo de grabación). Una fuerte relación entre
paciente y cirujano es necesario con el fin de negociar un plan maestro y acordar prioridades.
Top: Burn contractura de la cicatriz

en la línea axilar anterior. se
muestran planificadas Z-plastias
para la liberación contractura.
Medio: La cicatriz se ha incisa y
todas las solapas elevada. Parte
Momento de la reconstrucción inferior: Cierre de los Z-plastias
después de la rotación de todos los
corrección definitiva de cicatrices quemaduras en general, debe ser retrasada por un año o más flaps. Tenga en cuenta que la
después de la curación de cicatrices. cicatrices antiestéticas maduran con el tiempo, y, con la contractura de la cicatriz ha sido
liberado y la cicatriz alargada. Este
ayuda de la presión y férulas, muchos de ellos no requieren cirugía una vez que la fase aguda de
método aumenta la disponibilidad de
la maduración de la cicatriz ha terminado. La paciencia es a menudo la mejor herramienta de un
tejido en la zona reconstruida y
cirujano plástico. Sin embargo, ciertos problemas deben ser tratados antes de la maduración de aumenta el rango de movimiento
la cicatriz se ha completado. En la reconstrucción quemadura existen procedimientos urgentes,

otros que son esenciales, y muchos que son deseables. Corresponde al último grupo que una
buena relación entre paciente y cirujano es necesaria para una negociación en la que los
procedimientos tienen prioridad.
procedimientos- urgente A la espera de la maduración de la cicatriz es inapropiada cuando

Las técnicas para la utilización en la fase aguda de la maduración de la cicatriz para
lo cierto es que se necesita una operación para corregir una deformidad o si las estructuras
disminuir las necesidades de reconstrucción
vitales están expuestos o puede verse seriamente dañada. procedimientos de urgencia deberían
limitarse a los necesarios para el correcto funcionamiento de lesiones que no son adecuadas X Utilice los dardos en escarotomías cuando X Coloque las costuras de la piel siguiente
articulaciones de cruce líneas de tensión

para otros tratamientos. Los ejemplos incluyen una versión del párpado para proteger una córnea
X El uso de hoja de injertos cuando sea posible X Lugar injertos transversalmente
expuesta, la corrección de los paquetes neurovasculares distraídos o atrapadas, cuarto grado
X Utilice unidades estéticas de la cara y más articulaciones
contracturas severas, y microstomía grave.
manos con injertos de piel de espesor parcial X terapia de presión Early
medio X deambulación temprana y
X Uso de férulas, mascarillas, y ejercicio
procedimientos- esencial A pesar de que no son urgentes ya que ninguna estructura insertos de silicona tan pronto como sea posible
importante o la salud general del paciente es desafiado, procedimientos esenciales pueden, si

se realiza temprano, mejorar la apariencia y el final de rehabilitación del paciente. Tales
procedimientos incluyen operaciones para todas las contracturas de la cicatriz de quemadura El momento de quemar procedimientos urgentes de cirugía
que no responden a la rehabilitación, y las cicatrices hipertróficas y contracturas que impiden reconstructiva
que un paciente de comer, bañarse, en movimiento, o la realización de actividades cotidianas. X La exposición de las estructuras vitales (tales como comunicados de los párpados)
X Atrapamiento o compresión de los paquetes neurovasculares

X contracturas cuarto grado
X microstomía severa
procedimientos- reconstructiva deseable La mayor parte de los problemas que pueden
procedimientos esenciales
presentar los pacientes entran en esta categoría. Estos son a menudo problemas estéticos y
X Reconstrucción de la función (por ejemplo, rango limitado de movimiento)
cicatrices contracturas que, aunque no prominentes, producen gran incomodidad. Para todos los
X deformidades progresivas no corregibles por métodos ordinarios
procedimientos deseables, es una buena práctica que esperar hasta que todas las cicatrices rojas e
procedimientos deseables
inmaduros han desaparecido antes de iniciar cualquier tipo de cirugía. Una operación temprana es a
X Reconstrucción de las zonas pasivas
menudo innecesario en estas circunstancias. X Estética

revisión clínica
relación paciente-cirujano
La relación entre un quemaduras pacientes y un cirujano quemadura reconstructiva es
normalmente de larga duración, a menudo continua para toda la vida. Los pacientes no sólo
requieren experiencia profesional de un cirujano, sino también tiempo, una buena dosis de
optimismo y compasión.
La reunión inicial es uno de los más importantes eventos. El paciente presenta

una serie de problemas, y el cirujano reconstructivo tiene que evaluar estos y la
motivación del paciente para la cirugía y el estado psicológico. Hay que recordar, sin
embargo, que el paciente también evaluará la actitud y la conducta del cirujano.
Aunque deformidades o quejas principales serán a menudo aparente y listo para la

cirugía, es preferible tener más visitas antes de la cirugía, para permitir nuevas consultas
que deben abordarse sin prisas y la preparación para la cirugía. estudio diagnóstico
fotográfico es extremadamente importante para ayudar en la planificación preoperatoria y
definitiva para la documentación.
Los pacientes necesitan seguridad frecuentes. Un cirujano reconstructivo necesita

saber miedos y sentimientos de un paciente como el plan de reconstrucción continúa. Un
proyecto de reconstrucción quemadura requiere habitualmente más de 10 operaciones y
muchas visitas a la clínica durante un largo período antes de realizar una evaluación final.
En el caso de un niño pequeño, esto puede tardar más de 18 años. sentimientos e
impresiones de los pacientes deben ser tratados de forma continua, y ningún problema,
pequeña decepción o depresión detecta a tiempo y se tratan según sea necesario.
Burn visita reconstructiva

Uno de los eventos más importantes durante la reconstrucción quemadura es la
quemadura visita reconstructiva. En ese momento, una visión completa y precisa de los
problemas y las posibles soluciones que se realiza de la siguiente manera sabia paso: Top: cicatrices de quemaduras inestable con heridas abiertas crónicas sobre maléolo medial. Conclusión:
Las cicatrices fueron extirpados y el defecto reconstruidas con un colgajo libre perforador vascularizado
basado piel. En este caso la piel del muslo fue trasplantado al tobillo con anastomosis vascular
X Obtener como un registro completo de la hospitalización aguda como sea posible
microquirúrgica. Estas técnicas permiten el trasplante de cualquier tejido (piel, fascia, grasa, músculo
funcional, y hueso) en el mismo paciente
X Tome una historia clínica y realizar un examen físico completo
X Hacer un registro completo de todos los problemas encontrados. Nota calidad y
el color de la piel en las zonas afectadas anormales-cicatrices, hiperpigmentación
Fundamentos de la quemadura reconstrucción
o hipopigmentación, contracturas, atrofia y heridas abiertas
X Strong relación paciente-cirujano
X La apoyo psicological
X Considere la función. Explora todas las articulaciones afectadas y los rangos de notas de movimiento.
X aclarar las expectativas
Esquema de cualquier contractura de la cicatriz se extiende más allá de las articulaciones X explicar las prioridades
X Considere deformidades esqueléticas. contracturas cicatriz puede distraer las articulaciones y el X Tenga en cuenta todos los sitios donantes disponibles
cuerpo de mantener una posición anormal para superar la deformidad. Esto es particularmente X Comience con un “ganador” (operación fácil y rápida)
cierto en los niños; el efecto de la tracción en una articulación y el hueso en crecimiento puede crear X Como muchas cirugías como sea posible en edad preescolar
X Ofrecer múltiples procedimientos simultáneos,
deformidades a largo plazo
X Tranquilizar y paciente apoyo
X Considerar las necesidades de fisioterapia, terapia ocupacional y prendas de presión. Si

cualquiera de estos dispositivos serán necesarios después de la cirugía el paciente debe ser
remitido al departamento de rehabilitación para su consideración
X Hacer un inventario de todos los sitios posibles de tejido de un donante.
Una vez que un paciente ha expresado todas sus principales quejas y un

examen completo del paciente se ha hecho, se desarrolla un plan maestro. Todas
las posibilidades de reconstrucción se discuten con el paciente, y la temporización
y el orden de tales procedimientos se describen.
Procedimientos quirúrgicos
Burn cirugía reconstructiva ha avanzado en las últimas décadas, aunque no tan

drásticamente como en otras áreas de la cirugía plástica. Durante muchos años, la cirugía
quemar comprendido comunicados por incisión o escisión de reconstrucción de cicatrices y incisional liberación de una contractura de cuello severo. comunicados de la cicatriz del tejido dejan pérdidas
sustanciales que requieren una amplia auto-injerto de piel. Aunque la liberación de la cicatriz sigue siendo la primera
autoinjerto de piel. Hoy en día, sin embargo, el primer enfoque que se debe considerar es el
opción para algunas contracturas difíciles, reconstrucción de colgajo y la movilización de los tejidos adyacentes debe
uso de colgajos locales o regionales. Estos proporcionan nueva ser tratado de disminuir el tamaño del defecto a ser injertadas

revisión clínica
y el tejido vascularizado a la zona, que crecen en los niños, y dan los mejores resultados
funcionales y estéticos. Tales aletas se pueden elevar o bien con la piel normal o con Las técnicas para la reconstrucción arder sin
cicatriz de la quemadura. A pesar de que el tejido quemado por lo general tiene una alta deficiencia de tejido
tendencia a la congestión, la isquemia y necrosis, puede ser utilizado como una aleta X La escisión y el cierre primario
X Z-plastia
fiable si se tiene cuidado extremo mientras se eleva la solapa y la piel lesionada se deja
unida a los tejidos subyacentes. Con la deficiencia de tejido
X simple reconstrucción
X Injerto de piel
Al planear la cirugía para un paciente quemado, un cirujano debe tener en cuenta
X Dérmica plantillas e injertos de piel
cuál es la queja principal del paciente, lo que los tejidos se dejan, lo que faltan piezas, y
colgajos de transposición (Z-plastia y modificaciones)
qué tipo de sitios donantes están disponibles. Esto ayudará a determinar las técnicas X Reconstrucción de la piel y tejidos subyacentes
disponibles para la reconstrucción quemadura. jefe de queja o quejas del paciente Axial y solapas aleatorios
deben ser cuidadosamente evaluados. Si cicatrices inmaduros o una deformidad solapas miocutáneos expansión
creciente está presente, y no se requiere el procedimiento de urgencia o esencial, tisular

X colgajos libres
prendas de presión y terapia ocupacional y física se indican. Si la deformidad es estable
X colgajos prefabricados
y hay una necesidad de reconstrucción, se debe hacer un inventario de los sitios y las
prioridades de los donantes.
A
Tratar con la deficiencia de tejido
En este punto, la lesión por quemadura debe ser evaluado para la deficiencia en el tejido. Si
no hay una deficiencia y tejidos locales puede movilizarse con facilidad, la escisión y el cierre
directo o Z-plastias se pueden realizar.
si
Sin embargo, si hay una deficiencia en el tejido, el problema de cómo reconstruir las
1 2
estructuras subyacentes debe ser tratado. Si la deformidad afecta a la piel y los tejidos
subcutáneos, autoinjerto piel, Z-plastias, y todas las modificaciones de las mismas (tales
como aletas tridente) se aconseja. Cuando es necesario la reconstrucción de las si
estructuras subyacentes, los colgajos deben ser considerados, incluyendo cutánea UN
directa, musculocutáneo, perforador base, y las aletas expandidas y la transferencia

microvascular de tejidos (colgajos libres). La elección precisa se hace sobre una base
individual.
3
Tradicional Z-plastia para liberar una contractura quemadura cicatriz. (1) La cicatriz de quemadura, que muestra las
Además, injertos compuestos y los injertos de hueso o cartílago a menudo son
líneas de tensión de la piel. (2) Z-plastia se lleva a cabo mediante la rotación de dos colgajos de transposición con un
necesarias para llevar a cabo una reconstrucción completa. El uso de materiales ángulo de 60 ° con el brazo central de la Z en la cicatriz. (3) la apariencia final después de insetting de flaps. Tenga en
aloplásticos en estas circunstancias no es recomendable debido a su tendencia a la cuenta el alargamiento del tejido y el cambio del patrón de la cicatriz. Z-plastias se pueden combinar con otras solapas
extrusión. (cinco extremidad Z-plastia, siete extremidad Z-plastia, etc)
Resumen
A pesar de que la liberación incisional o excisional y autoinjerto piel (con o sin el uso de
plantillas dérmicos) siguen siendo las principales técnicas utilizadas en la reconstrucción
quemadura, solapas deben ser utilizados cuando sea posible (recordar que Z-plastia y
sus modificaciones son colgajos de transposición). El plan de reconstrucción quemadura
necesita ser adaptado a cada paciente y la queja principal del paciente, ya que ciertas
áreas anatómicas son más adecuadas para algunas técnicas que otros. Juan P Barret es
de plástico consultor y cirujano reconstructivo, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y
Quemados, Hospital Broomfield, de Chelmsford.
El ABC de las quemaduras es editada por Shehan Hettiaratchy, registrador especialista en

cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini,
consultor y plomo clínica en quemaduras, West Midlands Regional de la Unidad de Quemados
del Hospital Universitario de Selly Oak, Birmingham; y Peter Dziewulski, quemaduras y consultor
cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de
Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño.
La expansión de la piel normal por medio de prótesis inflables implantado en el tejido subcutáneo. Estos son
inflados con solución salina durante varias semanas hasta que se haya creado suficiente piel extra. La piel
expandido entonces se moviliza como injertos de espesor total de la piel, colgajos de avance regionales, o
colgajos libres. Estos proporcionan grandes cantidades de la piel normal a las áreas Resurface cicatrices
BMJ 2004; 329: 274-6
Otras lecturas
X Herndon DN, ed. cuidado de combustión total. 2ª ed. London: WB Saunders, 2002 X Barret JP, Herndon DN. atlas de la atención de quemados. Londres: BM
X Engrav LH, Donelan MB. Las técnicas quirúrgicas en plástico y Saunders, 2001
cirugía reconstructiva. quemaduras de la cara: atención aguda y la reconstrucción. London: WB Saunders, X Brou JA, Robson MC, McCauley RL. Inventario del potencial
1997 necesidades reconstructivas en el paciente con quemaduras. J Burn Care Rehabil
X Achauer BM. Burn reconstrucción. Nueva York: Thiene, 1991 1989; 10: 555-60

revisión clínica
ABC de quemaduras Este es el noveno de una serie de 12 artículos
La rehabilitación después de lesiones por quemaduras

Dale Edgar, Megan Brereton
Prevención de la cicatrización debe ser el objetivo de la atención de quemados. Por cada

La rehabilitación se inicia en el día
miembro del equipo de grabación, la rehabilitación debe comenzar desde el momento de la lesión.
de la lesión
Tener una lesión por quemadura importante es alarmante, especialmente en lo que los pacientes
no saben qué esperar y estarán en el dolor. la educación consistente y repetitiva menudo es una
parte vital de la atención al paciente. tratamiento del edema, la gestión de las vías respiratorias,
posicionamiento, y los pacientes que participan en actividades funcionales y movimientos deben
comenzar inmediatamente. Los pacientes deben ser alentados a trabajar con sus capacidades y
aceptar la responsabilidad de su propia gestión. El resultado funcional se ve comprometida si los
pacientes no participan regularmente en movimiento.
Control de dolor
Con el fin de lograr los resultados deseados y los hábitos de movimiento, asegurando un control
adecuado del dolor es importante. El objetivo de los fármacos analgésicos debe ser el desarrollo
de un buen control del dolor inicial para permitir el movimiento y las actividades de la vida diaria
funcional a ocurrir en cualquier momento durante el día. El uso de analgésicos combinados tales
como paracetamol, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, tramadol, y los narcóticos de
liberación lenta reduce la necesidad de aumentar las dosis de los narcóticos para el dolor
irruptivo. La codeína se debe evitar si es posible, debido a sus efectos negativos sobre la
motilidad intestinal. Otros métodos de control de dolor que pueden ser útiles incluyen la
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
lesión por inhalación

, El tratamiento profiláctico pecho agresiva debe iniciar bajo la sospecha de una lesión por
inhalación. Si hay una historia de la quemadura en un espacio cerrado o el paciente tiene un el uso funcional de un dispositivo de presión espiratoria positiva para mejorar la
nivel reducido de conciencia a continuación, tratamientos breves y frecuentes deben comenzar mecánica de la respiración (arriba) y las actividades que practican la vida diaria de
en la admisión. El tratamiento debe ser dirigido a la eliminación de las secreciones pulmonares ejercer una extremidad quemada (parte inferior)
(edema), la mecánica de respiración de la normalización, y la prevención de complicaciones

como la neumonía.
El tratamiento inicial debe incluir:

X La normalización de la mecánica, tales como el uso de un dispositivo de presión espiratoria
positiva, la respiración con presión positiva intermitente, sentado fuera de la cama, el
posicionamiento de respiración
X Mejora de la profundidad de la respiración y la garantía de ventilación, tales como alveolar por la

deambulación o, cuando esto no es posible, una mesa de inclinación, técnicas de facilitación,
inspiratoria sostiene.
Movimiento y la función
El movimiento es un hábito que debe ser alentado desde el ingreso a la unidad de quemados. Si
un paciente puede aceptar la responsabilidad del ejercicio de auto y las actividades de la vida
diaria a continuación, se alcanzan fácilmente los aspectos más difíciles de la rehabilitación. Si
hay sospecha de daños en el tendón de la quemadura, el movimiento entonces protegido es
apropiado y férulas de reposo puede ser necesario.
tratamiento del edema

Ejercicios de fortalecimiento para un paciente que había sufrido una gran tensión quemaduras por explosión eléctrica a la
la eliminación del edema debería fomentarse desde la admisión. El único sistema del
extremidad superior derecha y lateral del tronco derecho. Rehabilitación para restaurar la función se centra en la fuerza de las
cuerpo que puede eliminar activamente el exceso de líquido y los residuos del extremidades superiores y estabilidad de la base del tronco
intersticio es el sistema linfático. Edema
BMJ VOLUMEN DE AGOSTO DE 329 7 de 2004 bmj.com 343

revisión clínica
colección en la zona de estasis de una quemadura puede promover la progresión de la

profundidad de una quemadura. Los principios de la reducción del edema deben ser
atendidas en su totalidad y no sólo en parte:
X Compresión, tales como guantes de Coban, edema
X Movimiento-rítmica, bombeo
X Elevation o localización de las extremidades de la gravedad asistida flujo de edema de
ellos
X Maximización de la función linfática
X Ferulización no controla edema excepto para canalizar el fluido a una zona inmóvil.
guante de compresión (Coban)

La inmovilización
Detener el movimiento, la función y la deambulación tiene su lugar. Se debe cumplir tiempos de inmovilización para diferentes tipos de reconstrucción de la
sólo cuando hay un daño concomitante a tendón o hueso o cuando se han reparado piel
tejidos (incluyendo la reconstrucción de la piel). Si una parte del cuerpo debe ser Duración de la
inmovilizado-para permitir la adherencia de injertos de piel, por ejemplo, entonces la método de reconstrucción inmovilización
Profundidad de la quemadura
parte se debe entablillar o colocado en una posición anti-deformidad durante el tiempo
apósitos biológicos (tales como Cualquier (preferiblemente no <24 horas
mínimo posible. Biobrane, TransCyte®) de espesor total)
autoinjerto epiteliales cultivadas Superficial a 24-48 horas

(suspensión) intermedio
injerto de piel de Split Intermedio a espesor 3-5 días
reconstrucción de la piel parcial profundo
reconstrucción de la piel se adapta a la profundidad de la quemadura encontrado en el

sustitutos dérmicos (tales como de espesor parcial 5-7 días
momento de la cirugía. Los marcos de aplicación y el tiempo de las técnicas de reconstrucción
Integra, Alloderm) profundo a la plena
utilizados dependerán de asistir a la preferencia del cirujano. Otros factores que influyen en la
grosor
elección de la gestión incluyen la disponibilidad y el costo de los productos biotecnológicos.
fasciocutáneo o De espesor total 7-14 días
solapas miocutáneos
tratamiento de las cicatrices
tratamiento de las cicatrices se refiere a los componentes físicos y

estéticos, así como las implicaciones emocionales y psicosociales de
cicatrices.
Las cicatrices hipertróficas los resultados de la acumulación de fibras de colágeno en
exceso durante la cicatrización de heridas y la reorientación de las fibras en los patrones no
uniforme.
cicatrización queloide difiere de la cicatrización hipertrófica en que se extienda
más allá de los límites de la lesión inicial. Es más común en personas con piel
pigmentada que en personas de raza blanca.
La cicatrización se ve influida por muchos factores:
X factores ajenos primer auxilios, adecuación de la reanimación con líquidos,

posicionándose en el hospital, la intervención quirúrgica, herida y la gestión de vestir Ejemplo de cicatrización hipertrófica
X Paciente factores grado de cumplimiento del programa de rehabilitación,

grado de motivación, edad, embarazo, pigmentación de la piel
relacionados.
técnicas de gestión
prendas de presión son la intervención primaria en el tratamiento de las cicatrices. La aplicación
de presión a una quemadura se cree que reduce la cicatrización acelerando la maduración de la
cicatriz y el fomento de reorientación de las fibras de colágeno en uniforme, los patrones paralelos
en comparación con el patrón whorled ve en las cicatrices no tratados.
Las prendas de vestir deben adaptarse a las necesidades de los pacientes y, a menudo se ven
influidos por el tipo de cirugía completado. Generalmente, los pacientes deben ser medidos para las
prendas a las cinco a siete días después de la cirugía de injerto, y estos deben estar equipados tan
pronto como estén disponibles. Una prenda de presión tiene una duración de aproximadamente tres
meses; después de ese tiempo es de gran ayuda a los pacientes volver a medir con frecuencia para
adaptarse a las dimensiones cambiantes de la cicatriz.
Si la gente tiene de moderado a quemaduras graves en el cuello o la cara, una máscara de

cara acrílico debe ser considerado. Esto proporciona presión conforme sobre la cara y el cuello.
máscaras de materiales también se pueden hacer a los pacientes a usar en la noche. mascarilla acrílico proporcionando conforme presión sobre quemaduras en la
cara y el cuello
344 BMJ VOLUMEN DE AGOSTO DE 329 7 de 2004 bmj.com

revisión clínica
Para las áreas de cicatrización persistente que no han respondido bien a prendas
técnicas de gestión de la cicatriz además de la presión
de presión, otras técnicas de gestión de la cicatriz debe ser considerado. Estos incluyen
X Masaje ayuda a suavizar bandas restrictivas de tejido cicatricial, hace que la cicatriz
el uso de masaje, cremas hidratantes, y los medios de contacto.
las zonas más flexibles
X láminas de gel de silicona (medios de contacto) -Modo de acción no se conoce;
educación equipo de manejo de cicatrices posiblemente limita la contracción de cicatrices a través de la hidratación, la oclusión y
de silicona de bajo peso molecular
Debido a las funciones alteradas de la piel después de una quemadura, los pacientes deben
X moldes de elastómero (medios de contacto): se utiliza para aplanar áreas de
ser alentados continuamente para mantener una buena hidratación de régimen. La
cicatrices donde es difícil para alentar silicona para molde de manera efectiva (como
hidratación es importante, ya que evita que la piel se seque y luego la división y formación de dedos de los pies y los espacios entre ellos web)
grietas, lo que puede conducir a la infección secundaria y la descomposición de la piel. X Hidrocoloides (medios de contacto) -Como para láminas de silicona, excepto que
éstas pueden dejarse in situ por hasta 7 días. El masaje puede darse a través de láminas
Enseñanza en protección del sol también es importante para los pacientes. Los delgadas
X Las cremas hidratantes, combinada con masaje para compensar
pacientes deben ser conscientes de que necesitan para protegerse del sol durante un
perdido funciones de secreción de la piel; proteger contra las complicaciones de la piel agrietada
máximo de dos años y que van a necesitar para mantener su piel protegida y cubierta
de la pantalla de sol (y ropa adecuada) si se trabaja o jugar afuera.
X Por ultrasonido de baja dosis Pulsada dirigido a progresar en la
proceso inflamatorio más rápidamente
Seguimiento ambulatorio
Un equipo unidad de quemados debe ofrecer pacientes ambulatorios seguimiento revisiones

periódicas y completas. El tipo de seguimiento requiere, obviamente, depende de la
gravedad de la quemadura, pero en términos de movimiento y la función, los pacientes
requieren un seguimiento regular y la actualización de su programa de régimen de ejercicio y
la actividad prescrita casa.
Los terapeutas que no lo hacen regularmente quemaduras tratar a los pacientes requieren
de apoyo con experiencia para lograr los resultados esperados. Esto debe incluir por escrito,
verbal, y las comunicaciones visuales, así como el seguimiento de los planes de gestión.
Conclusión
La rehabilitación de pacientes con quemaduras es un continuo de terapia activa. No
debería haber ninguna delimitación entre una “fase aguda” y una “fase de rehabilitación”,
las necesidades de terapia -en vez que comienzan a partir del día de ingreso (y antes si
es posible). La educación es de suma importancia para animar a los pacientes a aceptar
la responsabilidad de su rehabilitación. Un enfoque coherente de todos los miembros del
equipo multidisciplinario facilita la educación y la rehabilitación en curso.
Dale Edgar es fisioterapeuta de alto nivel en las quemaduras y cirugía plástica y Megan Brereton es
terapeuta ocupacional en la Unidad de Rehabilitación del miembro superior, del Hospital Royal Perth,
Perth, Australia.
El entrenamiento de resistencia por un ambulatorio quemaduras

cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini,
cirujano plástico, Centro de San Andrés de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield,
de Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño.
Otras lecturas
X Schnebly WA, Ward, RS, Warden GD, Saffle JR. Un nonsplinting
acercarse al cuidado del paciente lesionado térmicamente. J Burn Care Rehabil 1989; 10:
263-6
BMJ 2004; 329: 343-5
BMJ VOLUMEN DE AGOSTO DE 329 7 de 2004 bmj.com 345

revisión clínica
Este es el décimo de una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
Aspectos psicosociales de las lesiones por quemaduras

Shelley Un Wiechman, David R Patterson
Con el aumento de la supervivencia de los pacientes con grandes quemaduras llega un nuevo enfoque
en los problemas psicológicos y de recuperación que estos pacientes deben hacer frente. La mayoría
de los centros de quemados emplean trabajadores sociales, orientadores vocacionales, y psicólogos
como parte del equipo multidisciplinario quemadura. la recuperación fisiológica de los pacientes
quemados es visto como un proceso continuo dividido en tres etapas: de resucitación o críticos, agudos
y de rehabilitación a largo plazo. Las necesidades psicológicas de los pacientes con quemaduras
difieren en cada etapa.
fase de resucitación o crítica

Las características psicológicas de esta etapa incluyen factores estresantes del entorno de
cuidados intensivos, la incertidumbre sobre el resultado, y una lucha por la supervivencia. El
entorno de cuidados intensivos puede ser tanto sobreestimulación y understimulating con la
monotonía de la mentira en una cama de hospital durante semanas.
Con el aumento de la supervivencia de los pacientes con grandes quemaduras, hay una mayor enfoque en los
problemas psicológicos y de recuperación que estos pacientes deben hacer frente

Los cambios cognitivos tales como somnolencia extrema, confusión y desorientación son
comunes durante esta fase. También se producen cambios cognitivos más graves tales como
delirio y breves reacciones psicóticas, por lo general como resultado de infecciones, la
abstinencia de alcohol, complicaciones metabólicas, o altas dosis de fármacos. Los pacientes
también pueden ser intubado, lo que limita en gran medida la comunicación directa. Las necesidades psicológicas de los
pacientes con lesiones por quemaduras son
únicos en cada etapa de recuperación física
Tratamiento
En la profundidad de la intervención psicológica es un valor mínimo en esta fase, ya que la
supervivencia física es el principal objetivo. Los pacientes deben ser alentados a hacer frente a
las circunstancias terriblemente inusuales de la unidad de cuidados intensivos a través de
cualquier defensas están disponibles para ellos, incluso las estrategias primitivas como la
negación y la represión. intervenciones psicológicas de apoyo deben centrarse en las características psicológicas de etapa crítica de la recuperación
preocupaciones inmediatas, como el sueño, el control del dolor, y la protección de las de una quemadura Desafíos
estrategias de supervivencia de los pacientes. No {enfoques farmacológicos para controlar el
dolor, como la hipnosis y la relajación, puede ser eficaz. X La sobreestimulación
X subestimulación
X Delirio, confusión y desorientación
El personal médico también puede intervenir de manera efectiva durante esta primera etapa X comunicación alterada
X Alteración del sueño
de recuperación trabajando con miembros de la familia de un paciente. Los familiares pueden
X Dolor
estar ansioso y angustiado mientras observa al paciente someterse a un tratamiento, lo que
Tratos
fomenta la misma respuesta en el paciente. Es importante ayudar a los miembros de la familia
X Es paciente de protección contra las defensas naturales y afrontamiento
entiendan este efecto y ayuda a transmitir una sensación de esperanza y tranquilidad para el
estrategias
paciente. X la gestión de medicamentos para controlar el dolor y ayuda a
con el sueño
X Las técnicas no farmacológicas para el dolor
administración
fase aguda X Educar y brindar apoyo a los familiares
X Educar y brindar apoyo al personal
La fase aguda de la recuperación se centra en la atención de restauración, pero los pacientes
siguen someterse a tratamientos dolorosos. A medida que los pacientes a mantenerse alerta
durante esta fase, se enfrentan a estos procedimientos con menos sedación. Además, los
pacientes son más conscientes del impacto físico y psicológico de sus lesiones.
Depresion y ansiedad- Los síntomas de la depresión y la ansiedad son comunes y La prevalencia de la depresión y la ansiedad en los pacientes
comienzan a aparecer en la fase aguda de la recuperación. trastorno de estrés agudo

hospitalizados con quemaduras Condición
(ocurre en el primer mes) y post {trastorno de estrés postraumático (ocurre después de un
Predominio
mes) son más comunes después de quemaduras que otras formas de lesión. Los pacientes
Depresión 23-61%
con estos trastornos suelen tener quemaduras de mayor tamaño y más dolor y expresan
más culpa sobre el evento precipitante. La gravedad de la depresión se correlaciona con el ansiedad generalizada 13-47%
nivel de dolor en reposo y el nivel de apoyo social del paciente. Trastorno de estrés postraumático 30%
BMJ VOLUMEN 329 14 DE AGOSTO DE bmj.com de 2004 391

revisión clínica
Alteración del sueño- Central para la ansiedad y la depresión es la alteración del sueño.
características psicológicas de fase aguda de la recuperación de una quemadura
El ambiente hospitalario puede ser ruidoso, y los pacientes se despiertan periódicamente
Desafíos
durante la noche para la analgesia o para comprobar los signos vitales. Pacientes de humor,
agitación, y las pesadillas pueden afectar a todo el sueño.
X Dolor de fondo y de procedimiento
X Ansiedad, tanto el trastorno de estrés agudo y estrés post-traumático
premórbida psychopathology- En comparación con la población general, los trastorno
pacientes quemados tienen una alta tasa de psicopatología premórbida. Los pacientes X Depresión
con psicopatología preexistente suele hacer frente a la hospitalización a través X Alteración del sueño
disfuncional previamente establecido y estrategias disruptivas. Los diagnósticos X psicopatología premórbida se hace más evidente
psiquiátricos premórbida más comunes son la depresión, los trastornos de personalidad X Dolor
y abuso de sustancias. psicopatología previa puede tener un impacto adverso en los Tratos
X la gestión de medicamentos de la ansiedad, el dolor, el insomnio y la depresión
resultados, incluyendo hospitalizaciones más largas y el desarrollo de psicopatologías
X El consejo breve
más graves después de la lesión.
X Teach no farmacológico se acerca al manejo del dolor (relajación,
imaginería, la hipnosis, la realidad virtual)
Dolor- Los pacientes pueden ahora comenzar el proceso de duelo, ya que se vuelven más
conscientes del impacto de las lesiones por quemaduras en sus vidas. miembros de la familia,
amigos o mascotas pueden haber muerto en el incidente, y los pacientes pueden haber perdido
sus hogares o sus bienes personales. Además de estas pérdidas externas, los pacientes también
pueden sufrir por su vida anterior (como trabajo, la movilidad, la capacidad física, apariencia).
profesionales de la salud mental y otros miembros del personal deben ayudar a los pacientes a
Grieve a su manera ya su propio ritmo.
Tratamiento = La inyección de opiáceos

concentración del fármaco en la sangre
Breve orientación psicológica puede ayudar a la depresión y la ansiedad, pero los efectos secundarios
medicamentos también puede ser necesaria. Cuando se ofrece asesoramiento, a menudo es obnubilación mental y otros
útil para proporcionar la seguridad de que los síntomas suelen disminuir por su propia cuenta, No hay dolor o confusión mental
sobre todo si el paciente no tiene historia premórbida de la depresión o la ansiedad.
Medicamentos y técnicas de relajación también pueden ser necesarios para ayudar a los
pacientes del sueño. Informar a los pacientes que las pesadillas son comunes y generalmente
desaparecen en aproximadamente un mes puede ayudar a aliviar las preocupaciones. De vez en
cuando los pacientes se beneficiarán de la posibilidad de hablar a través de los acontecimientos del Dolor
incidente en repetidas ocasiones, lo que les permite enfrentar en lugar de recordatorios de evitarse de
trauma. Personal a menudo cometen el error de intentar tratar la psicopatología premórbida durante la
hospitalización de los pacientes. Referencias a programas de tratamiento de la Comunidad debe 0 6 12 18 24
hacerse una vez que los pacientes están listas para la descarga. Tiempo (horas)
Efectos de programa de dosis fijas de fármacos analgésicos para el control del dolor
Control de dolor
Tanto el dolor de procedimiento y de fondo puede ser un reto para los pacientes y el
personal. Algunos pacientes informan de que el dolor de procedimiento es más fácil de hacer
frente a causa de su naturaleza transitoria, mientras que con dolor de fondo no hay un final
claro a la vista. Es importante llevar a cabo una evaluación exhaustiva del dolor con el fin de
determinar qué tipo de dolor es el mayor problema.
Un plan de tratamiento del dolor que proporciona enfoques farmacológicos y no

farmacológicos debe ser establecido. Los agonistas opioides son los analgésicos usados más
comúnmente. Opiáceos de acción prolongada se utilizan para el dolor de fondo, y los opiáceos de
acción corta se utilizan en procedimientos dolorosos tales como el cuidado de heridas. Es crucial
que los medicamentos para el dolor de fondo se proporcionan en un programa de dosis fija para
mantener el control del dolor. Los analgésicos opioides pueden complementarse con otros fármacos,
incluyendo el óxido nitroso inhalado y ansiolíticos. El lorazepam se ha encontrado recientemente que
el dolor quemadura disminuir, en gran medida por el tratamiento de la ansiedad aguda.
técnicas de control de dolor no farmacológicas incluyen cognitivo {terapia de

comportamiento y la hipnosis. Estos han demostrado ser eficaces en el tratamiento del
dolor durante el procedimiento. Una nueva técnica de distracción apasionante es la
realidad virtual. Dado que el foco de atención es limitada y una persona no puede atender
a más de un estímulo a la vez, la realidad virtual crea un entorno realista para los
pacientes que se absorben en durante los procedimientos dolorosos, tomando así el foco
lejos de la incomodidad. la atención de un paciente se recoge con “SnowWorld” a través de un casco de realidad virtual respetuoso con el
agua durante el tratamiento de las heridas en el hydrotub
392 BMJ VOLUMEN 329 14 DE AGOSTO DE bmj.com de 2004

revisión clínica
rehabilitación a largo plazo Características psicológicas durante la etapa de rehabilitación de
la recuperación de una quemadura Desafíos

La etapa de recuperación a largo plazo por lo general comienza después del alta hospitalaria,
cuando los pacientes comienzan a reintegrarse en la sociedad. Para los pacientes con
Físico- Prurito, resistencia limitada, disminuir en
quemaduras graves, esta etapa puede implicar la rehabilitación física continua ambulatoria,
función
posiblemente con la continuación de los procedimientos, tales como vestirse cambios y cirugía.
Social- El cambio de roles, volver al trabajo, la imagen corporal,
Se trata de un período en el que los pacientes a recuperar poco a poco un sentido de problemas sexuales
competencia y al mismo tiempo adaptarse a las limitaciones prácticas de su lesión. El primer año Psicológico- La ansiedad, la depresión
después de la hospitalización es psicológicamente un período único de alta dificultad. Tratos
X asesoramiento ambulatorio
X entrenamiento en habilidades sociales
Problemas físicos- Los pacientes se enfrentan a una variedad de problemas cotidianos X Grupos de apoyo
X orientación de pares
durante esta fase, tales como la compensación de la incapacidad de uso de las manos,
X asesoramiento vocacional
resistencia limitada, y la picazón severa. lesiones por quemaduras graves que resultan en
amputaciones, neuropatías, osificación heterotópica y cicatrices pueden tener un efecto
emocional y físico de los pacientes.
problemas-psicosocial Además de las altas exigencias de la rehabilitación, los pacientes

deben hacer frente a factores de estrés social, incluyendo cepas de la familia, regreso al
trabajo, disfunción sexual, cambios en la imagen corporal, y la alteración en la vida diaria.
Muchas personas siguen teniendo recuerdos vívidos del incidente, causando angustia. Los
pacientes también pueden desarrollar síntomas de depresión. Existe evidencia de que el ajuste
de las lesiones por quemaduras mejora con el tiempo independiente del tamaño de la lesión. El
apoyo social es un amortiguador importante contra el desarrollo de dificultad psicológica.
Tratamiento
Puede ser útil hacer un seguimiento de llamadas telefónicas a los pacientes después del alta
o para seguir viendo pacientes en una clínica para pacientes externos para detectar síntomas
de angustia y para proporcionar la psicoterapia.
dificultades de adaptación que persisten más de un año después de la descarga por lo

general implican la percepción de una calidad de vida disminuida y baja autoestima. Algunos
estudios sugieren que la desfiguración quemadura en general conduce a una disminución de la
autoestima en las mujeres y el aislamiento social en los hombres. “Changing Faces” es un
programa exitoso para la mejora de la autoestima. Esto incluye un programa basado en el
hospital para la mejora de la imagen y las habilidades sociales y una serie de publicaciones
para los pacientes que tratan aspectos de desfiguración facial.
Changing Faces (Reino Unido) y la Sociedad de Phoenix (Estados

Unidos) son excelentes fuentes de información y apoyo para
Muchos pacientes se enfrentan a un largo período de recuperación para pacientes externos antes de
sobrevivientes de quemaduras
poder volver a trabajar. Algunos pacientes pasan por desafíos profesionales. En un estudio reciente de los
pacientes hospitalizados por lesiones por quemaduras 66% regresó al trabajo dentro de los seis meses de
su lesión, y el 81% había regresado por un año. Como era de esperar, los pacientes que sufrieron
Otras lecturas
quemaduras mayores llevaron más tiempo para volver al trabajo. Aproximadamente la mitad de los
X Patterson DR, Everett JJ, Bombardier CH, Questad KA, Lee VK,
pacientes se requiere algún cambio en el estado del trabajo.
Marvin JA. Los efectos psicológicos de las lesiones por quemaduras graves. Psychol Bull
1993; 113: 362-78
medios auxiliares, tales como grupos de apoyo y orientación de pares de sobrevivientes de quemaduras X Patterson DR, Ford GR. Lesiones por quemaduras. En: Frank RG, Elliott TT, eds.
también pueden ser importantes servicios a los sobrevivientes de quemaduras. Mayor quemar centros Manual de Psicología de rehabilitación. Washington DC: American Psychological
idealmente tienen una red de sobrevivientes de quemaduras que están dispuestos a hablar con los pacientes Association, 2000: 145-62
X Perdiz J. Cuando las quemaduras afectan a la forma de ver. Londres: Cambio
en el hospital.
Caras, 1997
Resumen Shelley Un Wiechman está actuando profesor asistente y David R Patterson es profesor en el
Departamento de Medicina de Rehabilitación, Universidad de la Escuela de Medicina de
Una lesión por quemadura y su posterior tratamiento son algunas de las experiencias más Washington, Seattle, EE.UU.. El ABC de las quemaduras es editada por Shehan Hettiaratchy,
dolorosas que una persona puede encontrar. Las necesidades emocionales de los pacientes con registrador especialista en cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación,
quemaduras durante mucho tiempo han sido eclipsadas por el énfasis en la supervivencia. Los Londres; Remo Papini, consultor y plomo clínica en quemaduras, West Midlands Regional de la
pacientes se someten a diversas etapas de ajuste y se enfrentan a desafíos emocionales que son Unidad de Quemados del Hospital Universitario de Selly Oak, Birmingham; y Peter Dziewulski,
quemaduras y consultor cirujano plástico, Centro de San Andrés de Cirugía Plástica y
paralelos a la etapa de recuperación física. Ajuste a una lesión por quemadura parece implicar una
Quemados, Hospital Broomfield, de Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño.
compleja interacción entre las características del paciente antes de la lesión, la moderación de los
factores ambientales, y la naturaleza de la lesión y la consiguiente atención médica.
La imagen de un paciente con la cabeza quemada y los hombros se reproduce con el permiso de
Science Photo Library. BMJ 2004; 329: 391-3
BMJ VOLUMEN 329 14 DE AGOSTO DE bmj.com de 2004 393

revisión clínica
Este es el número 11 en una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
Las quemaduras en el mundo en desarrollo y se queman los desastres

Rajeev Ahuja B, Sameek Bhattacharya
Las quemaduras en el mundo en desarrollo
Los países en desarrollo tienen una alta incidencia de lesiones por quemaduras, creando un
problema de salud pública formidable. Alta densidad de población, el analfabetismo y la pobreza
son los principales factores demográficos asociados con un alto riesgo de lesión por quemadura. El
número exacto de las quemaduras es difícil de determinar: la extrapolación juiciosa sugiere que la
India, con una población de más de 1 mil millones, tiene 700 000 y 800 000 ingresos por
quemaduras anualmente. La alta incidencia de quemaduras hace un peligro para la salud
endémico. Sociales, económicos, culturales y factores interactúan para complicar el manejo,
elaboración de informes, y la prevención de quemaduras.
Epidemiología Cocinar a nivel del suelo en ropa holgada como lugares “Dupatta” mujeres con
La epidemiología de las lesiones por quemaduras es diferente de la de los países desarrollados. La mayor riesgo de lesiones por quemaduras
mayoría de las lesiones por quemaduras son sostenidos por mujeres de entre 16-35 años. Las
mujeres de este grupo de edad tienden a ser contratados en la cocina, y la mayoría del trabajo a
nivel del suelo en las cocinas relativamente inseguros y usar ropa holgada como saris, dupatta, etc.
Los niños y los ancianos tienen un riesgo relativamente menor debido a que muchos hogares aún
existen como familias conjuntas, y las garantías del sistema estos grupos de edad hasta cierto
punto.
El modo más común de lesión por quemadura es una quemadura de llama. La mayoría de
estos incidentes están relacionados con errores de presión estufas de queroseno. Estos son
artilugios barata sin características de seguridad, y quemaduras ocurren cuando los depósitos de
carbono bloquean las salidas de vapor de queroseno. manejo sin supervisión y descuidado de los
fuegos artificiales durante el festival de Diwali conducen a una mayor incidencia de lesiones durante
el período del festival. El fuego también se utiliza en el homicidio y el suicidio.
queroseno cocinar estufas baratos, que son propensos a un mal funcionamiento,
son una causa común de quemaduras
Los problemas en la gestión

la atención de quemados en los países en desarrollo está plagado de dificultades. La falta
de iniciativa del gobierno y las bajas tasas de alfabetización se oponen a los programas de
prevención eficaces. Muchos hogares sin educación están llenos de supersticiones, tabúes,
rituales religiosos extraños, y la fe en los sistemas alternativos de “medicina”, lo que
complica la gestión.
La mayoría de los centros de quemados se encuentran en las grandes ciudades y son
inadecuados para la alta incidencia de lesiones. Reanimación a menudo se retrasa ya que los pacientes
tienen que viajar largas distancias y medios de transporte son pobres. Muchos centros de quemados
también se ven afectadas por la falta de recursos, la falta de tiempo de funcionamiento, y la escasez de
sangre. A menudo no hay cirujanos de quemaduras dedicados, y los cirujanos generales sin
entrenamiento formal están implicados en el tratamiento de quemaduras. También enfermería
quemadura no es un concepto reconocido. Estas condiciones hacen que la cirugía de escisión imposible
que un gran porcentaje de los pacientes. Generalmente no hay coordinación entre los hospitales de
el uso no supervisado de los fuegos artificiales por los niños durante festivales como
distrito y centros de quemados terciarios.
Diwali aumenta la incidencia de quemaduras durante el período del festival
Estrategias para el tratamiento de quemaduras efectiva en los países en desarrollo

Burn problemas de gestión en los países en desarrollo
El enfoque de la gestión quemadura tiene que ser radicalmente diferente de la de los
países occidentales.
X Alta incidencia de quemaduras
X La falta de programas de prevención
Los programas de prevención X instalaciones de cuidado de quemaduras inadecuadas
Los programas de prevención deben dirigirse a los cambios de comportamiento y X Falta de recursos
X Falta de personal capacitado
ambientales que pueden ser fácilmente adoptadas en el estilo de vida. Los programas
X La falta de infraestructura y la coordinación
tienen que ser ejecutado con paciencia, persistencia y precisión, dirigida a grupos de alto
X Problemas sociales
riesgo.
BMJ VOLUMEN DE AGOSTO DE 329 21 de de 2004 bmj.com 447

revisión clínica
En función de la población del país, la prevención de quemaduras podría ser un programa

Estrategias para el tratamiento de las quemaduras en los
nacional. Esto puede asegurar suficientes fondos disponibles y conducir a la adecuada coordinación
países en desarrollo
de distrito, regionales y centros de atención terciaria. También podría proporcionar para la
X Los programas de prevención eficaces
comunicación obligatoria de todas las admisiones grabar en un registro central, y estos datos
X Quemaduras como programa nacional de salud
podrían ser utilizados para evaluar las estrategias y programas de prevención. No debe haber una
X registro central de quemaduras
provisión adecuada por la ley para establecer estándares de fabricación para la calefacción y los
X Crear un grupo profesional quemadura
aparatos eléctricos, las normas de seguridad contra incendios para edificios de gran altura, y los X la legislación de seguridad adecuado
procedimientos para el almacenamiento y transporte de materiales peligrosos, explosivos, X inducir a los hospitales de distrito y primaria de la salud
productos químicos y petardos. Un organismo nacional de profesionales de quemaduras se debe centros
constituir para educar a todo el personal sanitario implicado en el tratamiento de quemaduras. X Fomentar el manejo del paciente en el hogar
X Costará procedimientos de tratamiento eficaces
X Desarrollar centros regionales de excelencia
proporcionar tratamiento Costará tratamientos de quemaduras eficaces para conservar los
Para proporcionar cuidado de quemaduras óptima a una gran población con recursos limitados, es recursos de miedo Parkland fórmula para la reanimación con líquidos
imperativo fortalecer la infraestructura existente. Unos centros de quemados regionales deben ser
desarrollados para proporcionar una gestión superior y de formación para quemar el personal de Esto es rentable y garantiza el cumplimiento adecuado
atención. Los cirujanos generales que trabajan en los hospitales de distrito deben formar el núcleo del
gestión herida por quemadura conservadora
servicio de cuidado de quemaduras y decidir sobre los procedimientos de remisión. Esto implica el uso de apósitos cerrados, escara
separación, y el injerto de piel. Esto quita la presión de
instalaciones que operan y proporciona resultados
comparables a la cirugía
Si no es posible mantener a los pacientes que se refiere a los centros de quemados durante seis
a ocho semanas de tratamiento, pueden ser dados de alta después de dos o tres semanas de Amnios como un apósito biológico
Esto es fácilmente disponible, es libre de costo, y puede ser
estabilización. Estos pacientes pueden ser tratados en hospitales de distrito o en casa con la ayuda de
cómodamente conservado durante una semana
los centros de atención primaria de salud. De este modo, centros de atención primaria de salud pueden
actuar como enlace entre los pacientes quemados y hospitales de distrito. La incidencia de la
septicemia heridas por quemaduras con tratamiento domiciliario es notablemente bajo. Estos pacientes
pueden ser readmitidos como sea necesario para transfusiones de sangre, septicemia tratamiento, y el Características de un desastre quemadura
injerto de piel.
X Un gran número de pacientes con X atención inmediata y
extensas lesiones por quemaduras asistencia puede no ser adecuada
Certain bien probados y los procedimientos de tratamiento eficaces de coste deben ser X Una alta incidencia de graves X El tiempo de respuesta puede ser
adoptadas a los recursos de conserva: estos incluyen el uso de fórmula Parkland para la lesiones asociadas prolongado
reanimación, persiguiendo gestión herida por quemadura conservador, y el uso de amnios X Lugar de la catástrofe no es siempre X infraestructura local puede ser
como un apósito biológico. accesible afectada por el fuego
Burn desastres
Principios de la gestión de desastres
Un desastre es una situación que es impredecible, masivo, y representa una amenaza inmediata X Prevención X respuesta multidisciplinaria efectiva
para la salud pública. Un desastre quemadura es “un evento que causaron víctimas de X perfiles de desastre X Movilización de los recursos de mano de obra
quemaduras masivas y graves pérdidas de vidas humanas y materiales a partir de un agente X los patrones de enfermedad X comunidad local o nacional
X Evaluación de riesgos intervención
térmico conocido.” Desastres normalmente exceden los recursos de los centros de salud locales.
X Después de la fase de emergencia X fase reconstructiva
El manejo de desastres implica la coordinación de las actividades de las diversas

disciplinas de la salud para prevenir desastres, dar una respuesta inmediata a un desastre, Los factores a considerar al desarrollar un plan de emergencia
y ayuda en la rehabilitación de las víctimas.
X imprevisibilidad X Tiempo (día, noche, durante
X Características (explosión, fiestas, etc.)
la construcción de fuego, gases tóxicos, etc.) X Zona (ciudad, no urbano,
plan de emergencia
X Tipo de edificio (vivienda, hotel, accesibilidad, etc.)
Un plan de emergencia organizada puede reducir la pérdida de la propiedad, los trastornos sociales, oficina, etc.) X Número de personas heridas
y el sufrimiento. Un plan de emergencia debe estar específicamente adaptado para una región y la X Tipo de trauma (quemar, asociado X Grado de preparación de
naturaleza del desastre del fuego en particular. En última instancia, un sistema coordinado debe ser lesión, lesión por inhalación) gestionar un desastre
desarrollado que incluye organizaciones de seguridad pública y médica, agencias de ley y orden, y
las agencias de transporte.
Las líneas de comunicación de la central de comando debe ser rápida y multilingüe. Debe
Supervisar el cuidado Tratar a los casos
ser capaz de asesorar a los trabajadores en el lugar de la catástrofe, agencias de transporte
en el lugar de la catástrofe en el hospital
directos, y al mismo tiempo transmitir la información a los hospitales de los alrededores. Todos los
hospitales regionales y distantes deben ser incorporados en un sistema de varios niveles como el Burn personal
número de casos puede abrumar a los servicios locales. médico centro
proporcionar Control de flujo de

Hospitales desempeñan un papel fundamental en la provisión de personal capacitado. Todos los
ambulancias pacientes por triaje
médicos y enfermeras, con independencia de sus especialidades y si están incluidos en el plan, se debe
enseñar a los conceptos básicos de cuidado de quemaduras. Con un especialista en quemaduras en el
núcleo, el Papel de hospital en el manejo de desastres
448 BMJ VOLUMEN DE AGOSTO DE 329 21 de de 2004 bmj.com

revisión clínica
hospital Equipo de gestión de desastres también incluye un médico respiratorio y un

anestesista. No debe ser rápido despliegue y juicioso de personal. Equipos de psicólogos comando central y la
transmiten información
centro de
deben manejar el pánico entre las víctimas de desastres y sus familiares tanto en el lugar comunicación quemados
de la catástrofe y en los hospitales. triaje Accurate por los médicos con experiencia en a cita
do
cap
o nal
quemaduras debe guiar el flujo de pacientes desde el sitio para el círculo interior de los pers El tratamiento
io nar
transporte porc
Pro posterior
centros sanitarios (hospitales de atención primaria y secundaria) y luego a la círculo
exterior (hospitales de atención terciaria y quemar centros). coordinar el
Inmediato
tratamiento
cuidar
Triage
Además
Las necesidades de transporte son guiados por el número de víctimas, su condición, la
naturaleza del desastre del fuego, y las consideraciones geográficas. Los posibles modos de
hospital de
transporte incluyen ambulancias, vehículos de transporte locales, vehículos militares,
atención secundaria
helicópteros, aeronaves de ala fija, y botes de rescate.
Ramas principales de un plan de emergencia
La gestión de un desastre
atención inmediata es proporcionada por las personas presentes en el lugar del desastre, que pueden ser
sobrevivientes o los transeúntes. Estos son los primeros en responder más adelante guiados por los
trabajadores de la salud capacitados que llegan al sitio. En la administración del sitio incluye primeros
auxilios, triaje de pacientes, y puesta en escena de la ambulancia con un objetivo básico de la utilización
Los primeros auxilios en el lugar de un desastre quemadura
máxima de los recursos.
X La evaluación cuantitativa de las quemaduras
X Evaluación cualitativa de las quemaduras

X Commence reanimación intravenosa
triage
X cateterización
Triage es la piedra angular de la gestión eficaz de los desastres quemadura y se realiza en el
X Analgesia
lugar de la catástrofe por personal con conocimiento del tratamiento de quemaduras. Triage X la transferencia del hospital
tiene en cuenta el número total de pacientes, disponibilidad de camas, y la capacidad de
transporte.
Triaje debería ser de pronóstico, y los pacientes deben ser categorizados en función de
la edad, el grado de las quemaduras, el sitio de quemaduras y presencia de lesión por
inhalación:
X grupo I- Las quemaduras menores (<10% de la superficie total en
Otras quemaduras de lectura en el mundo
niños, <20% en adultos) a áreas no críticas
Asignado a- La atención ambulatoria, vestirse, profilaxis contra el tétano en desarrollo
X Davies JWL. El problema de las quemaduras en la India. quemaduras 1990; 17 (Suppl
X grupo II- Las quemaduras menores a sitios críticos (cara, manos, genitales)
1): S2-22
Asignado a- corta estancia hospitalaria, cuidado de heridas especial u operación
X Sawhney CP, Ahuja RB, Goel A. Burns en la India: epidemiología y
problemas en la gestión. Ind J Quemaduras 1993; 1: 1-4
X grupo III- quemaduras mayores (20-60%) X Ahuja RB. Gestión de las quemaduras en la India-centrándose en las estrategias más recientes.
Asignado a- La admisión a la unidad de quemados, reanimación Ind J Quemaduras 1995; 3: 1-7
intravenosa X Ahuja RB, análisis de Bhattacharya S. Una de 11 196 ingresos por quemaduras
X grupo IV- Las quemaduras extensas (> 60%) y la evaluación de las técnicas de gestión conservadoras. quemaduras
2002; 28: 555-61
Asignado a- menor prioridad para la transferencia
X grupo V- Las quemaduras menores con lesión por inhalación o asociado Burn desastres
X Watchel TL, Dimick AR. Quemar la gestión de desastres. En: Herndon
lesión
DN, ed. cuidado de combustión total. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 19-32
Asignado a- Oxígeno, intubación, la transferencia a la unidad de cuidados intensivos.
X Comportamiento Hadjiiski O. quemadura durante un desastre industrial en serie. Ana
Burn fuego Desastres 1996; 9: 232-7
Los pacientes de los grupos III y V son evacuados primero, seguido por el grupo IV. casos X Masellis M, Gunn SWA. desastres agente térmico y desastres quemadura:
del Grupo II son evacuados al final. casos del grupo I o bien se descargan después de primeros definición, daños, evaluación y operación de socorro. Ann Burn fuego Desastres 1991; 4:
auxilios o les pide que hagan su propio camino hacia el centro de atención primaria más 215-9
cercano.
El tratamiento posterior
atención inicial se encuentra en la línea de ABC de la reanimación. Una de las vías respiratorias
y la respiración adecuada debe estar garantizada. Todos los pacientes excepto aquellos con
Rajeev Ahuja B es jefe de departamento y Sameek Bhattacharya es especialista en el
quemaduras menores deben recibir reanimación con líquidos en base a una fórmula simple. Las
Departamento de Burns, plástico, maxilofacial y cirugía microvascular, Hospital Lok Nayak y
heridas se deben cubrir con una lámina estéril hasta que se visten. Los apósitos deben ser
asociado Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi, India. El ABC de las quemaduras es
simples, con sólo almohadillas antimicrobianos y el tejido Gamyi. Se debería hacer esfuerzos editada por Shehan Hettiaratchy, registrador especialista en cirugía plástica y reconstructiva,
para detectar y tratar lesiones asociadas. Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini, consultor y plomo clínica en
quemaduras, West Midlands Regional de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario
de Selly Oak, Birmingham; y Peter Dziewulski, quemaduras y consultor cirujano plástico,
triaje secundario también se puede hacer en este momento. Si es necesario, los pacientes con
Centro de San Andrés de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de Chelmsford.
lesiones graves pueden ser enviados a centros de nivel superior, mientras que los pacientes menos
La serie será publicada como libro en el otoño.
graves que llegan a los centros terciarios se refiere de nuevo a los centros de atención primaria. El
éxito de tales mentiras un plan en el triaje precisa en todos los niveles, de manera que todos los
centros se utilizan de manera óptima y mejor tratamiento posible es entregado a todos según la
gravedad de la lesión, con el mínimo retraso.
BMJ 2004; 329: 447-9

revisión clínica
Este es el último de una serie de 12 artículos

ABC de quemaduras
Cuando dejamos el hospital: perspectiva de la lesión por quemadura de un paciente

Amy Acton
A la edad de 18 años, pensé que tenía el mejor trabajo de verano es posible, fuera de
trabajo en la marina local, con la perspectiva de ir a la universidad dentro de unos meses
para convertirse en una enfermera. En un instante todo cambió. Mientras se mueve un
barco en un remolque, un grupo de nosotros sufrió heridas eléctricas cuando el mástil
golpeó una línea eléctrica de alta tensión. Me encontré luchando por mi vida en un centro
de quemaduras y de luto por la pérdida de un amigo. La curación física fue agotador y, a
veces abrumadora para mí y para mi familia, y el equipo médico fue un gran apoyo para
mí. Sin embargo, este artículo se centra en los problemas que enfrenté una vez que salí
del hospital, dos meses y medio más tarde, porque era más dura parte de mi viaje.
Mis comentarios son tanto personales como desde la perspectiva de haber sido enfermera
quemadura durante más de 13 años. Es una historia compartida de sanar las heridas emocionales de
las lesiones por quemaduras porque he aprendido mucho de los demás. Una de esas personas es
Barbara Kammerer Quayle, un sobreviviente compañero de quemadura y colega me encontré
después de convertirme en enfermera de quemadura. Ella me enseñó profesionales de la salud
podrían hacer una diferencia para los sobrevivientes que luchan para recuperar un lugar en su familia
y la sociedad. Muchas de las estrategias que se refieren son el trabajo de su vida y se utilizan con su
permiso. Para algunos sobrevivientes de quemaduras estas estrategias son respuestas naturales,
pero para otros que tienen que ser aprendido y practicado.
Enfrenta el mundo
prendas de presión estimulan reacciones tales como miradas y
Mientras que en el capullo seguro de la unidad de quemados, he recibido el apoyo social preguntas
extraordinaria y la aceptación por parte del personal. Después de mi descarga y retorno a mi

comunidad, sin embargo, me sentí sorprendido, conmocionado, y, a veces completamente
abrumado como me di cuenta que iba a enfrentarse a las miradas curiosas de los extraños. Había
permanecido centrado en mi sanación física y nunca había pensado en cómo mis quemaduras
afectarían mi vida a largo plazo. Al abordar esta cuestión con los pacientes y las familias debe
convertirse en parte del proceso de aprobación de la gestión de los centros de quemaduras.
Antes de que mi lesión por quemadura, pasé por tiendas, restaurantes, iglesias y eventos
sociales con un interés mínimo de los demás. Ahora, el uso de férulas y prendas de presión,
me encontré con todo eso había cambiado. No estaba preparado para esto y no tenía idea de
cómo hacer frente a las reacciones de la gente. No fue sino hasta casi dos años después de
que me sentí cómodo en situaciones sociales, como he aprendido a querer a mi cuerpo otra
vez y se dio cuenta de que podía hacer una gran diferencia en cómo otros respondieron por mi
actitud.
Actitudes acerca de la apariencia
Desde la infancia en adelante, desarrollamos nuestras actitudes acerca de la apariencia. Contamos

con un complejo conjunto de creencias acerca de lo que significa la aparición en nuestra vida. Estas
creencias son el resultado de nuestros pensamientos e influencias de los padres, maestros, amigos,
revistas, películas y televisión.
Cuando mi apariencia fue alterada por mis quemaduras amenazaba mis pensamientos y
creencias existentes acerca de mi apariencia y quién era yo. Con el tiempo, muchos otros
sobrevivientes de quemaduras I y acepto la alteración en nuestra apariencia, e incorporar los
cambios en la imagen en un cuerpo sano, y pasar a una vida exitosa en vivo. Esto toma
tiempo, apoyo, amor propio, y aprender nuevas habilidades de comportamiento. Para algunos,
es una lucha de toda la vida.

revisión clínica
Mirando fijamente: un hecho de la vida
Mirar fijamente es parte de la naturaleza humana. Las cabezas se giran para mirar a los
adolescentes con tatuajes y perforaciones en el cuerpo, las personas con discapacidades
auditivas firma, los que utilizan sillas de ruedas. Es un hecho de la vida que se ve diferente llama
la atención. Mirar fijamente tiene poder y significado sólo en la medida en que damos sentido y
poder sobre nuestras vidas.
Poco a poco me di cuenta de que la mayoría de la gente mira porque no están familiarizados
con lesiones por quemaduras y la compasión sensación y preocupación. Otros son simplemente
curiosos. Unos pocos mirada porque están abrumados por una lesión traumática, y la mirada
menor cantidad porque son groseros.
Lo que vemos depende de lo que estamos buscando

La forma en que elegimos interpretar y miradas perciben influirá en nuestra capacidad para
hacer frente a ellos. Si nos centramos nuestra atención en la mirada y mira perciben como
mal y amenazante, a continuación, que será nuestra experiencia. Sin embargo, si
disminuimos la importancia de mirar e interpretar miradas como un inconveniente leve, que
Razones por las que miran fijamente las sobrevivientes de quemaduras
será nuestra experiencia. Nuestras interpretaciones y percepciones, ya sea la derrota o
mejorar nuestro éxito social.
suposiciones erróneas
En su libro La imagen corporal Cuaderno Thomas efectivo afirma que es erróneo pensar
que asumir que, simplemente porque no se dan cuenta, la gente no les gusta que: “la
amabilidad, la bondad y la capacidad de conversación” son “más influyente que cualquiera
que fuese diferente acerca de su apariencia.” En lugar de ello, lo cierto es que “usted es el
que se dé cuenta de lo que no le gusta acerca de su apariencia.” Otras personas
generalmente no les importa porque están pensando en otras cosas.
En los primeros meses después de mi lesión por quemadura, me puse la ropa para ocultar
mis heridas y continuamente miraba para ver si la gente se “mira” a mí. La gente mirando y viendo
mis cicatrices se convirtió en el foco de mi atención, y me sentí incómodo en situaciones sociales.
Pasé gran parte de mi energía preocuparse de lo que pensaban los demás. Muchos sobrevivientes
de quemaduras han reportado el mismo comportamiento.
El efectivo también señala que “las primeras impresiones no siempre la última” y “nuestras
reacciones iniciales a la apariencia de una persona no son congelados para siempre en nuestra mente.”
Una persona puede centrarse en la apariencia de un sobreviviente de quemaduras inicialmente.
Considero que esto es bastante normal. Cuando me encuentro con otra sobreviviente de quemaduras
por primera vez, a menudo me tomo unos minutos para “acostumbrarse a” los nuevos y únicos patrones
de piel que estoy viendo. Después de haber establecido una relación, sin embargo, las quemaduras se
vuelven menos importantes, y los rasgos personales tales como la inteligencia, el humor, la integridad y
la sensibilidad son la mayor cantidad de características que lo definen. A menudo me olvido exactamente
donde se quema de una persona están situados-qué lado de la cara, que la mano, etc. Al fortalecer
nuestras habilidades sociales, podemos superar el reto de buscar “diferente”.
¿Entonces qué hago?
Barbara Quayle ha desarrollado algunas estrategias simples para ayudar a los que tienen
diferencias físicas responden de manera positiva a las preguntas y mirando fijamente. Mediante la
práctica de estas estrategias, muchos sobrevivientes de quemaduras se han vuelto más cómodo
en situaciones sociales. Estas técnicas son fáciles de enseñar a los pacientes antes del alta
hospitalaria, y deben ser parte del plan de atención para todos los sobrevivientes de quemaduras.
"PASOS"
Si usted se encuentra siendo observado, sugiere Barbara de pie con la espalda recta,
mirando directamente a los ojos de la persona, sonriendo, y, con un tono de voz
amigable, diciendo “Hola, ¿cómo estás?” o “Hola, ¿cómo te va?” o incluso “Hola, buen
día, ¿no es así?” Mirando a

revisión clínica
y hablando con la persona muestra la conciencia social y confianza en sí mismo.

Cuando proyectas confianza y aplomo la persona mirando suele responder de una
manera amistosa, mira hacia otro lado, y continúa con su negocio. Cuando una mirada
desencadena una respuesta cómoda y segura, la persona a veces se sorprendió y, a
menudo un poco de vergüenza por la mirada fija. Recuerde, usted está en control, no la
persona que mira fijamente. Tomar conciencia de su propio comportamiento.
Si el contacto visual, sonreír, hablar y parecer demasiado al principio, sólo tiene que
“ver 'em en el ojo” y la sonrisa. La energía y el calor irradian de caras que llevan sonrisas.
La gente que sonríe a los demás tienen ventajas en la formación de relaciones, porque una
sonrisa menudo disipa el miedo y la aprensión de los extraños. En las nuevas situaciones
una sonrisa puede romper barreras o terminar los juicios perjudiciales. Se envía un
mensaje de ser accesible y cómodo. Una sonrisa también disminuye la intensidad visual de
cicatrices y decoloración de la piel. El acrónimo pasos le ayudarán a acordarse de tomar el
control y no “actuar como una víctima.”
Otra alternativa es simplemente hacer caso omiso de la persona que mira

fijamente y seguir con su negocio. A veces esto puede ser preferible si está cansado o
no molestado por la mirada. Nunca defiendo reaccionar a mirar con una respuesta
airada. El enojo con los demás a menudo más duele a la persona que está enojado. Al
responder con ira por lo general es por miedo y dice más de ti que la persona que mira
fijamente. Habrá ocasiones en las que un miembro de la familia o de protección desea
atacar verbalmente a alguien fijamente, pero siendo abusiva no refleja bien en usted o
su familia y puede hacer que te sientas frustrado, resentido y amargo.
“Ensayar sus respuestas”

Otra técnica útil que Barbara enseña es estar preparado para las preguntas de la gente. A
menudo, los sobrevivientes de quemaduras y sus familias se sienten incómodos, incómodo,
enfadado o vergüenza cuando extraños hacen preguntas acerca de sus quemaduras. Si
supervivientes pueden desarrollar una respuesta dos o tres frases a tales preguntas y luego
practicar esto en la intimidad con la familia y los profesionales de la salud, tendrán una mayor
confianza en las nuevas situaciones sociales.
En primer lugar, debe ser un esfuerzo consciente. Luego, a medida que “ensayar sus
respuestas,” que encuentre se convierte en segunda naturaleza, y con el tiempo se convierte en
orgulloso de su actitud positiva y la forma de manejar situaciones sociales.
Los profesionales sanitarios pueden ayudar
Es responsabilidad de los profesionales sanitarios para discutir mirando con sobrevivientes de

quemaduras y sus familias antes de la descarga. Ellos necesitan saber que algunas personas
van a mirar, hacer preguntas; y ayudarles a la práctica estrategias específicas para el uso en
Para obtener más información sobre el apoyo a los sobrevivientes
público y en situaciones sociales sólo se les ayudará a hacer la transformación con éxito a
de quemaduras y obtener artículos de Barbara Kammerer Quayle y
una persona que se desarrolla después de sobrevivir a una lesión por quemadura.
la Sociedad de Phoenix, visite la página web de la sociedad en
www.phoenix-society.org
Amy Acton es el director ejecutivo de la Sociedad de Phoenix para los sobrevivientes de quemaduras,
East Grand Rapids, MI, EE.UU..

cirugía plástica y reconstructiva, Pan-Thames Plan de Formación, Londres; Remo Papini, Otras lecturas
X TF efectivo. El libro de la imagen corporal. Oakland CA: Nuevo Heraldo
Publicaciones, 1997
cirujano plástico, St Andrews Centro de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Broomfield, de
Chelmsford. La serie será publicada como libro en el otoño. X Quayle BK. Cuando la gente mira. Burn Soporte Noticias
2001; 2 (verano).
Conflicto de intereses: AA es el director ejecutivo de la Sociedad de Phoenix para los sobrevivientes de quemaduras. Ver
primer artículo para detalles de la serie de los editores.
La imagen de una prenda de presión se utiliza con permiso de Gottfried médica.

BMJ 2004; 329: 504-6

Quemaduras Serie BMJ - En.es

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revisión clínica

ABC de quemaduras Esta es la primera de una serie de 12 artículos

¿Qué tan comunes son las quemaduras?

de espesor completo, lo que requería

año después en un campo de quemaduras,

tienen una mayor incidencia. quemaduras graves

quemadura es superficial, excepto por el parche en

1366 BMJ VOLUMEN 328 5 JUNE 2004 bmj.com

de la destreza) personas mayores medias están en riesgo de escaldaduras, quemaduras de contacto, y

comprometer factores- Quemar la salud de las víctimas a menudo se ve

El cuidado de una lesión grave quemadura

parientes, espectadores, etc. restaurar sensación- Habilitar psicológica y emocional

Recuperar- Después de la evacuación inicial a un servicio de urgencias, los pacientes con

Rehabilitar- Esto comienza el día en que un paciente entra en el hospital y continúa

La complejidad de la lesión y la naturaleza crónica de las secuelas de quemaduras requieren

Pronóstico en quemaduras mayores

BMJ VOLUMEN 328 5 JUNE 2004 bmj.com 1367

Así como la evaluación de la lesión, también es importante hacer un poco de estimación

después de una quemadura mayor

Burn prevención y seguridad contra incendios

Cómo hacer de su casa un hogar seguro

X quemaduras de llama son el tipo más común

BMJ 2004; 328: 1366-8

2000; 26: 422-34

1368 BMJ VOLUMEN 328 5 JUNE 2004 bmj.com

ABC de quemaduras Este es el segundo en una serie de 12 artículos

Fisiopatología y tipos de quemaduras

La comprensión de la fisiopatología de una lesión por quemadura es importante para

La respuesta del cuerpo a una quemadura

lesiones por quemaduras resultan en ambas respuestas locales y sistémicos.

Zona de hyperaemia- En esta zona más externa se incrementa la perfusión tisular. El

cambios-cardiovascular permeabilidad capilar se incrementa, lo que lleva a la pérdida

cambios-respiratoria Los mediadores inflamatorios causan broncoconstricción, y

original. Esto, junto con la hipoperfusión esplácnica, requiere temprana y agresiva

BMJ VOLUMEN 328 12 JUNE 2004 bmj.com 1427

quemaduras (véase más adelante para la profundidad de la quemadura).

Fuego- quemaduras de la llama comprenden 50% de quemaduras adultos. A menudo se

pases de corriente a arcos actuales, causando inflamación sin

puede interferir con el ciclo cardíaco, dando lugar a arritmias.

lesiones “verdadero” de alta tensión ocurrir cuando la tensión es de 1,000 V o

del cuerpo de la víctima.

monitorización cardiaca. Hay buena evidencia de que si el electrocardiograma del paciente

común de quemaduras alcalinas.

Ciertos agentes industriales pueden requerir tratamientos específicos además de

1428 BMJ VOLUMEN 328 12 JUNE 2004 bmj.com

lesión y debe ser neutralizado con gluconato de calcio, ya sea aplicada

patrón de lesión de la no {quemaduras accidentales

X La inconsistencia entre la edad de la quemadura y la edad

X Obtener una opinión equipo acerca de la interacción entre padres e hijos

Otras lecturas Puntos clave

2482 {93 hiperemia

BMJ 2004; 328: 1427-9

BMJ VOLUMEN 328 12 JUNE 2004 bmj.com 1429

ABC de quemaduras Este es el tercero de una serie de 12 artículos

Primeros auxilios y tratamiento de quemaduras menores

de una historia y examen adecuado.

proporcionar alivio del dolor, y cubra la quemadura.

Beneficios del enfriamiento lesiones por quemaduras con agua

transparente para la inspección. Es importante poner esto en la herida en lugar de envolver la

traslado al hospital puede ser considerable.

BMJ VOLUMEN 328 19 JUNE 2004 bmj.com 1487

Hay una amplia gama de opciones aceptables en el tratamiento ambulatorio de

Es importante darse cuenta de que un nuevo quemadura es esencialmente estéril, y cada

revisados más adelante. Shehan Hettiaratchy es registrador especialista en cirugía plástica y