SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL -SGI

FORMATO PARA ASIGNACIÓN Y UBICACIÓN DE TANQUES SÉPTICOS

CÓDIGO: FT-AIRNR-XX VERSIÓN: 01
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LEVANTÓ: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO (DD/MM/AA):
1. DATOS GENERALES
MUNICIPIO: CORREGIMIENTO:
VEREDA: No. CATASTRAL DEL PREDIO:
JEFE DE FAMILIA: CELULAR:
PERSONA QUE ATENDIO LA VISITA: TELÉFONO FIJO:
No. DE VIVENDAS QUE SE PROYECTA CONECTAR AL SISTEMA: POBLACIÓN TOTAL A SER ATENDIDA:
2. ESQUEMA DE LOCALIZACION (Dibujar la(s) vivienda(s), el posible sitio de ubicación del pozo
séptico y la forma en la cual se proyecta disponer el efluente del sistema bien sea fuente o pozo de
absorción, con las respectivas longitudes)

NORTE
NORTE
COORDENADAS DEL PREDIO: COORDENADAS DE LA DESCARGA:

NORTE: ____________________ NORTE: ____________________

ESTE: ______________________
ESTE: ______________________
ALTURA: ___________________
ALTURA: ___________________

Ubicar en el esquema la fuente hídrica más cercana, en caso de existir y la distancia a la misma
3. INFORMACION BÁSICA
DISTANCIA ENTRE LA VIVIENDA Y LA POSIBLE UBICACIÓN DEL TANQUE SÉPTICO: _______ metros
DISPOSICIÓN DEL EFLUENTE:

- ¿EXISTE UNA FUENTE HÍDRICA A UNA DISTANCIA MÁXIMA DE 80 METROS DE LA VIVIENDA (RÍO, QUEBRADA, CAÑO)?
SI ______ (NOMBRE DE LA FUENTE: _______________________________ DISTANCIA: __________ metros) NO ______

- EN CASO DE NO EXISTIR FUENTE HÍDRICA CERCANA, ¿EXISTE DISPONIBILIDAD DE ÁREA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE
POZO DE ABSORCIÓN? Aproximadamente 9 m2 (3 x 3): SI ______ NO ______, DISTANCIA POSIBLE ENTRE EL POZO SÉPTICO Y
EL POZO DE ABSORCIÓN________

SITIO DE DESCARGA ACTUAL DE LAS AGUAS RESIDUALES:

RÍO: CIELO ABIERTO: _____________
QUEBRADA: SUMIDERO: _____________
CAÑO: OTRO, CUAL?: _____________
¿LA DESCARGA DEL BAÑO SE REALIZA EN FORMA INDEPENDIENTE DE LOS DEMÁS SERVICIOS DE LA VIVIENDA?

SI ______ NO ______ NO EXISTE _________

¿PARA LA CONEXIÓN DE LA DESCARGA DEL TANQUE SÉPTICO ES NECESARIO DEMOLER PISOS AL EXTERIOR DE LA
VIVIENDA?
SI ______ (LONGITUD _________ metros; MATERIAL __________________________) NO ______
CONDICIONES DEL TERRENO:
.
ALTA PENDIENTE: SI ______ NO ______. ¿SE HAN PRESENTADO PROCESOS EROSIVOS? SI ______ NO ______
OBSERVACIONES:

FIRMA JEFE DE FAMILIA O RESPONSABLE FIRMA DE QUIEN LEVANTÓ

C.C. No.
NOTA: Para acceder a recursos de cofinanciación por parte de CORANTIOQUIA este formato debe ser presentado en forma conjunta con
el formulario Único Nacional de Solicitud de Permiso de Vertimientos debidamente firmado por el propietario del predio.

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