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I. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA : DÍA MES AÑO HORA INICIO: HORA FIN LUGAR:
II. ASISTENTES
N° NOMBRE C.C EMPRESA CARGO FIRMA
1
2
INSTRUCCIONES
SEÑALIZACIÓN
MANIJA O ASA
ETIQUETA DE
MANÓMETRO
ETIQUETA DE
PASADOR O
CAPACIDAD
MANGUERA
BOQUILLA
RECARGA
CILINDRO
SEGURO
ACCESO
MANUAL
TIPO DE PRESION FECHA OBSERVACIONES
UBICACIÓN
EXTINTOR DE CARGA VENCIMIENTO