SUMILLA: Solicito rembolso por

gastos médicos y el pago de

indemnización por incapacidad
temporal.

SEÑOR ADMINISTRADOR LA ASOCIACION DEL FONDO CONTRA

ACCIDENTES DE TRANSITO AFOCAT-LA PRIMERA. JULIACA-

ANGELICA ORDOÑEZ LOPE, identificado

con DNI Nº 01695951, con domicilio
en la calle Suiza S/N. del distrito
de Ollachea Provincia de Carabaya
departamento de Puno, ante usted
con el debido respeto digo:

PETITORIO
Solicito se tenga a bien de hacerme efectivo el rembolso
por gastos médicos y el pago por incapacidad temporal, según lo
dispone la ley de SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO
(SOAT), en este caso AFOCAT, en merito a los siguientes
fundamentos:

FUNDAMENTOS DE HECHO

1.- El día de los hechos suscitados con fecha 21de Diciembre

del 2011, se produjo un accidente de transito en la carretera
que une la ciudades de Macusani y Juliaca a la altura del
kilometro 116 100 de la vía interoceánica, en circunstancias
en que se dirigía de la ciudad de Macusani con destino a la
ciudad de Juliaca se produjo este fatal accidente, ya que en el
vehiculo se encontraba mi esposo, el mismo que resulto con
graves contusiones y hematomas es mas según diagnostico medico
sufrió FRACTURA LUMBAR ,FRACTURA COXAL IZQUIERDO Y
POLITRAUMATIZADO TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR, se llego a este
resultado después de haber sido atendido por un medico en la
clínica americana de la ciudad de Juliaca.
2.- Para la incapacidad temporal de mi esposo solicito se
tenga bien en considerar que este primer certificado medico
esta sujeto a ampliación de descanso medico según evaluación
del paciente.
3.- Los gastos médicos que hasta la fecha se ha realizado han
corrido por mi cuenta, ya que he tenido que agenciarme de
dinero de alguna manera para que mi esposo se recupere, es mas
hasta he tenido que solicitar un crédito bancario ya que los
gastos son elevados y los exámenes médicos de especialistas de
igual forma todo esto sin contar con la atención que tengo que
dar, al ser mas querido en este caso mi esposo que era el único
sustento económico para mi familia y que ahora se encuentra
postrado en cama; los gastos realizados a la fecha ascienden a
la suma de S/.5,143.47 nuevos soles, según boletas y facturas
que detallo y adjunto a la presente:
21/12/11 002 0210447 CLINICA AMERICANA JULIACA 32.37
21/12/11 002 0210486 CLINICA AMERICANA JULIACA 67.65
22/12/11 002 0210585 CLINICA AMERICANA JULIACA 119.28
23/12/11 002 0210870 CLINICA AMERICANA JULIACA 24.43
21/12/11 004 0219875 CLINICA AMERICANA JULIACA 35.00
21/12/11 004 0219886 CLINICA AMERICANA JULIACA 100.01
21/12/11 004 0219898 CLINICA AMERICANA JULIACA 50.00
21/12/11 004 0219899 CLINICA AMERICANA JULIACA 400.01
23/12/11 001 0015815 CLINICA AMERICANA JULIACA 383.16
02/01/12 012 0242510 CLINICA AMERICANA JULIACA 35.00
02/01/12 002 0212978 CLINICA AMERICANA JULIACA 58.05
03/01/12 002 0213218 CLINICA AMERICANA JULIACA 32.13
04/01/12 002 0213522 CLINICA AMERICANA JULIACA 29.06
04/01/12 004 0221963 CLINICA AMERICANA JULIACA 61.50
05/01/12 002 0213819 CLINICA AMERICANA JULIACA 21.17
05/01/12 001 0006999 CLINICA AMERICANA JULIACA 634.96
09/01/12 001 0012176 REMASUR 2,140.00
12/01/12 004 0223131 CLINICA AMERICANA 40.00
23/12/11 001 0000032 HELPAIN IMPORT ORTOPEDIA 520.00
21/12/11 D-14903 CLINICA AMERICANA 190.00
02/01/12 D-9646 CLINICA AMERICANA 150.00
TOTAL: 5,143.47

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Amparo mi solicitud en base al derecho que me asiste

como asegurado y a las normas vigentes que regentan al SOAT,
es mas la reglamentación del pago de seguros por indemnización
en su numeral 6 a la letra dice lo siguiente:

“6.- Pago de las indemnizaciones y gastos

I. El pago de los gastos e indemnizaciones de este seguro se harán sin investigación ni pronunciamiento previa
de autoridad alguna, bastando la sola demostración del accidente y de las consecuencias de muerte o lesiones
que éste originó a la(s) víctima(s) de conformidad con los documentos requeridos por esta póliza,
independientemente de la responsabilidad del conductor, propietario del vehículo, causa del accidente o de la
forma de pago o cancelación de la prima.

II. Las indemnizaciones previstas en la presente póliza se pagarán al beneficiario dentro del plazo de diez (10)
días siguientes a la presentación de los documentos que acrediten la ocurrencia del accidente de tránsito y las
consecuencias de muerte y/o lesiones corporales que éste haya ocasionado a la(s) víctima(s).”

MEDIOS PROBATORIOS Y ANEXOS

Ofrezco como medios probatorios los gastos médicos que se han
realizado hasta la fecha:

 El merito de la fotocopia de mi DNI Nº 01695951

 El merito de la fotocopia del DNI del Agraviado N°
01695262
 Copia Certificada de la denuncia Policial firmado por el
Comisario de la comisaría de San Anton.
 Certificado medico legal N° 000063-LT Firmado por el
medico Legista Dr.EUGENIO MAQUERA FLORES.
 Copia Fotostática del certificado contra accidentes de
transito
 Copia fotostática de la tarjeta de propiedad del vehiculo
de Placa de rodaje N° Z5R-966.
Copia fotostática de la licencia de conducir del conductor.

POR TANTO

Solicito dar por admitido mi petición y ordenar a quien

corresponda se me haga efectivo el rembolso por gastos médicos
y el pago de la indemnización por incapacidad temporal, que
según ley me corresponde.

Juliaca, 04 de Febrero del 2012

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