ISQUEMIA MESENTERICA

Concepto:

La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico
resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

Anatomía de la circulación esplácnica El eje celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica
inferior (AMI) proporcionan la mayor parte del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal (figura 1). En conjunto, el
flujo vascular del territorio esplácnico representa el 20% del gasto cardiaco. Los volúmenes de flujo en cada uno de
estos territorios se incrementan en mayor o menor medida durante la digestión, alcanzando el 35% del gasto
cardiaco16.

Fisiopatología (mecanismos de isquemia)

El suministro de oxígeno a las células depende de una compleja interacción de factores:

❱ El flujo de sangre que circula por los vasos principales.

❱ La concentración de hemoglobina y su saturación de oxígeno.

❱ La distribución de sangre en la pared intestinal.

❱ El intercambio de oxígeno entre la capa más basal de la mucosa y la porción más distal constituida por las
vellosidades.

❱ El balance entre las demandas metabólicas y el aporte real de oxígeno y nutrientes en la mucosa. ❱ La capacidad
de las propias células para utilizar el oxígeno.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

Concepto

Surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica superior (AMS)
pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho (irrigado por la AMS).

Representa aproximadamente un tercio de todas las formas de isquemia intestinal y su evolución suele ser dramática
debido a que el diagnóstico suele realizarse tarde, cuando el infarto intestinal ya es una realidad irreversible.

Solo un diagnóstico y
tratamiento precoces
pueden reducir significativamente estas cifras. Tipos de isquemia mesentérica aguda (tabla 2) IMA de origen
arterial

❱ Embolia de la arteria mesentérica superior (EAMS)

Las arritmias son el factor precipitante más común y con menor frecuencia la cardioversión y el cateterismo. La
endocarditis, miocardiopatías y aneurismas ventriculares también constituyen factores de riesgo28. Un dolor
abdominal de comienzo súbito en estos contextos debe despertar la sospecha de EAMS.

Debido a que la mayoría de las embolias ocurren distalmente al origen de la arteria cólica media, quedando
preservado el flujo de la rama pancreaticoduodenal inferior, el yeyuno proximal puede estar indemne, mientras el
resto del intestino aparece isquémico o infartado.

❱ Trombosis de la arteria mesentérica superior (TVMS)

las oclusiones mayores de la AMS pueden ser relativamente bien toleradas, hasta que las arterias viscerales
remanentes o una colateral de grueso calibre se ve afectada por la oclusión24.

Habitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio
trombótico

La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser
devastadores al afectar extensas áreas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso (figura 3). La
elevada mortalidad perioperatoria, estimada entre el 70-100%28-30 se explica por el retraso habitual en el
diagnóstico, la extensión de la necrosis y la mayor complejidad en los procedimientos de revascularización.

❱ Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)

El clínico debe conocer que esta complicación puede no ser inmediata y aparecer horas o incluso días después de
haber desaparecido el factor causal. Una forma inusual de IMNO ha sido descrita en pacientes que han sufrido el
estrés de un procedimiento quirúrgico o un traumatismo y que permanecen ingresados en la UCI con una sonda de
nutrición enteral.

La mayoría de estos pacientes desarrollan un cuadro de distensión abdominal y sepsis con una mortalidad superior
al 50%

❱ Isquemia focal segmentaria (IFSA)

Un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis,
traumatismos o lesiones por radiación. Éstas no suelen conducir a un deterioro clínico tan dramático debido a la
rápida aparición de circulación colateral.
❱ Trombosis venosa mesentérica (TVM)

La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda y crónica. La extensión, localización y rapidez con que se forma el
trombo determinan la evolución de los pacientes. Solo las formas “agudas” se comportan clínicamente como una
IMA.

Las formas crónicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el curso de una hemorragia
digestiva por varices esofagogástricas.

❱ Isquemia focal segmentaria (IFSV)

La IFS de origen venoso aparece en la oclusión intestinal con estrangulación PRESENTACIÓN CLÍNICA Los
síntomas y signos de la IMA difieren según la forma clínica. En general, los pacientes con embolia o trombosis de
la AMS muestran un comienzo más agudo y un deterioro rápido de la condición general, mientas que los afectados
por una IMNO o una TVM presentan un comienzo más gradual y un curso clínico más prolongado.

PRESENTACIÓN CLINICA DE IMA

❱ Embolia.

El comienzo de los síntomas es usualmente dramático, debido a la falta de circulación colateral, y se manifiesta por
un dolor de comienzo súbito e intensidad relevante e implacable. A menudo el dolor se sigue de un deseo urgente
por la defecación, que puede ir mezclada con sangre (especialmente si se afecta el colon derecho), así como de
náuseas y vómitos.

❱ Trombosis.

La oclusión trombótica de la AMS conduce a síntomas igualmente dramáticos que los observados en la EAMS,
cuando se presentan de forma aguda.

❱ Isquemia mesentérica no oclusiva.

El escenario habitual de la IMNO es el de un anciano críticamente enfermo (frecuentemente en UCI) con severa
arterioesclerosis mesentérica que presenta un evento hemodinámico agudo. Con frecuencia se trata de pacientes
intubados y sedados y, por consiguiente, incapaces de expresar la presencia de dolor abdominal. Cualquier deterioro
clínico, después de una aparente recuperación del cuadro que motivó su ingreso, debería hacer sospechar esta
complicación.

❱ Trombosis venosa.

la mayoría de los pacientes presentan un curso inicialmente indolente y pueden tardar 1-2 semanas (o incluso más)
enconsultar. Los enfermos refieren un dolor abdominal inespecífico de carácter difuso, asociados a anorexia y en
ocasiones diarrea. Todas las formas clínicas descritas de IMA pueden conducir a un infarto intestinal. Hallazgos
comunes en tales casos son la presencia de signos peritoneales, inestabilidad hemodinámica y sepsis con fallo
multiórgano.

DIAGNÓSTICO

Índice de sospecha Muchos de los síntomas y signos asociados con la IMA son comunes a otras condiciones
clínicas intraabdominales, tales como la pancreatitis o la diverticulitis aguda, la obstrucción del intestino delgado o
la propia colecistitis (especialmente las formas graves

❱ Considerar siempre los factores de riesgo

❱ No subestimar la importancia del cuadro por la inexpresividad de la exploración abdominal.

❱ El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con isquemia no oclusiva (IMNO).

❱ A estos tres postulados, podría añadirse uno más: en los pacientes ancianos, el cuadro clínico puede estar
enmascarado por un estado de confusión mental.

Laboratorio

leucocitosis superior a 15.000 cel/mm3 , a menudo con desviación izquierda, y alrededor del 50% una acidosis
metabólica.

La ausencia de estos marcadores no permite, descartar el diagnóstico.

Por otra parte, las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa alcalina, lactodeshidrogenasa, creatinfosfokinasa y
amilasa), reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.

Rx simple de abdomen

hallazgos inespecíficos.

En la práctica, la Rx simple de abdomen resulta de utilidad para descartar otras causas de abdomen agudo como
oclusión intestinal o perforación de una víscera hueca.

US-Doppler

Esta técnica está limitada por las siguientes razones:

❱ Únicamente las porciones proximales de los vasos esplácnicos mayores pueden ser exploradas con fiabilidad, pero
no así los vasos periféricos.

❱ La detección de una oclusión vascular no establece con seguridad el diagnóstico de IMA, dado que también
pueden estar presentes en pacientes asintomáticos.

❱ El flujo de la AMS y sus ramas es muy variable (300-600 ml/min), lo que hace difícil la interpretación de los
registros.
❱ Finalmente, los pacientes con IMNO, no pueden ser diagnosticados de forma fiable por este procedimiento.

Resonancia nuclear magnética: Posee una elevada sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusión
de la AMS o del tronco celíaco, así como para la identificación de una TVM (sensibilidad del 100%, especificidad
del 98%). Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de las formas no oclusivas o para la identificación de
oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja
frente a la tomografía es la ausencia de toxicidad
renal, al no precisar contrastes yodados.

Angiografía mesentérica : La sensibilidad y

especificidad de la angiografía en el diagnóstico de la
IMA es de 90-100% y del 100%, respectivamente.
Un valor añadido de esta técnica (importante) es que
permite la perfusión intraarterial de agentes
vasodilatadores (p. ej.: papaverina) o de sustancias
trombolíticas.

Laparoscopia : La peritoneoscopia puede ser de utilidad en determinados contextos, especialmente en la TVM. El

escenario más típico es el de un paciente mayor de edad, con dolor abdominal de origen oscuro,
hemoconcentración, leucocitosis y presencia de líquido serosanguinolento en la cavidad abdominal. En algunos
casos, sin embargo, la laparoscopia puede conducir a error, dado que la apariencia de la serosa a menudo no es
concordante con la existencia de isquemia (e incluso de necrosis) en la mucosa.

TRATAMIENTO

Los fundamentos del tratamiento de la IMA se basan en las recomendaciones de la Asociación Americana de
Gastroenterología (AGA) Antes de exponer los principios en el manejo de estos pacientes, deben tenerse en
consideración dos observaciones importantes:

❱ El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta que el paciente es conducido al quirófano es un
factor determinante en la mortalidad

❱ La vasoconstricción del territorio esplácnico es un hecho fisiopatológico común a todas las formas de IMA (no
solamente a los casos de IMNO) y es frecuente que se prolongue un tiempo después de restablecer el flujo
mesentérico. Por lo tanto, las terapias endovasculares basadas en la perfusión de agentes vasodilatadores
constituyen un valor añadido en el manejo integral de este proceso.

❱ Estabilización hemodinámica es primordial antes de indicar cualquier maniobra invasiva, incluidas la angiografía
y la laparotomía.

❱ Descompresión intestinal
❱ Antibioterapia de amplio espectro (levofloxacino, metronidazol, piperacilina-tazobactán, etc.) dada la elevada tasa
de hemocultivos positivos registrados en la IMA.

❱ Anticoagulación es controvertido. Algunas consideraciones son de aplicación general a todas las formas de IMA y
de hecho, la probabilidad de éxito aumenta si se respetan los siguientes principios:

 Mantener la perfusión de papaverina, antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya
revertido el vasoespasmo.
 La revascularización (embolectomía, trombectomía, endarterectomía o bypass) debería preceder a la
evaluación de la viabilidad intestinal ya que con frecuencia este gesto se acompaña de una espectacular
mejoría de un segmento intestinal aparentemente infartado.
 Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente
necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. para estos pacientes95.

❱ Algunos pacientes requerirán un programa de nutrición parenteral domiciliaria para paliar las consecuencias
nutricionales de un síndrome de intestino corto.

❱ Finalmente, es importante disponer de anestesistas expertos en el control de pacientes ancianos en estado crítico,
como ha señalado un reciente informe100.

❱ Embolia de la arteria mesentérica superior (EAMS) El tratamiento de la EAMS depende de la presencia o

ausencia de peritonitis, del grado de oclusión arterial (total o parcial) y de la localización del émbolo, por encima o
por debajo de la inserción de la arteria ileocólica (embolia mayor o menor, respectivamente)16. En ausencia de
signos peritoneales, existen tres alternativas a la cirugía, siempre y cuando se trate de una embolia menor (en la
embolia mayor la cirugía sigue siendo obligada, salvo en casos de elevado riesgo quirúrgico).

 Una primera opción es la infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores como la papaverina.

 La embolectomía debe efectuarse a través de una arteriotomía transversa en la porción proximal de la AMS
(solo ante la duda de trombosis debe efectuarse arteriotomía longitudinal).
 Después de la embolectomía se procede al cierre de la arteriotomía con sutura no absorbible de
polipropileno.

❱ Trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS) La actitud ante una TAMS difiere según la presencia o
ausencia de peritonitis y el riesgo quirúrgico del paciente. En presencia de peritonitis debe indicarse laparotomía
con la doble finalidad de efectuar revascularización (no es suficiente la simple trombectomía, sino que debe
asociarse una derivación mediante reimplantación de la arteria ocluída, bypass o injerto) y exéresis del tejido
necrótico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusión intraarterial de papaverina, antes,
durante y después de la intervención, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo
operatorio 12-24 horas después si en el acto operatorio se descubren áreas de intestino de dudosa viabilidad.
Algunos detalles técnicos deben ser subrayados.
❱ Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)

El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la
perfusión intestinal resulta estéril si persiste una situación de bajo gasto. Por otro lado, muchos casos de IMNO
sobrevienen como consecuencia de los tratamientos administrados para el control de la situación hemodinámica,
incluyendo el uso de fármacos con propiedades a-adrenérgicas que ejercen un potente estímulo vasoconstrictor
sobre el territorio esplácnico.

❱ Trombosis venosa mesentérica (TVM)

Sin síntomas  iniciar anticoagulación durante 3-6 meses o mantener una actitud expectante.

Con síntomas  e l protocolo depende de la existencia o no de peritonitis. En ausencia de signos peritoneales el

tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolus inicial de 5.000 UI de heparina seguido de la
infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control.

Manejo postoperatorio y pronóstico

El postoperatorio de los pacientes que han sufrido una intervención por IMA debe llevarse a cabo en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). La corrección de la acidosis metabólica y de la hiperkaliemia. La existencia de la
acidosis (en ausencia de fallo renal) permite sospechar la persistencia de un segmento intestinal isquémico o
infartado. La reposición de volumen es igualmente esencial para evitar las consecuencias de una hipoperfusión
mesentérica.

Es bien conocido el síndrome de fuga capilar mesentérica tras la revascularización Los pacientes que padecen este
síndrome pueden requerir de 10-20 l de soluciones cristaloides durante las primeras 24-48 h tras la cirugía.

La tasa de complicaciones ocurridas en el postoperatorio de un paciente con IMA supera el 70%, siendo las más
frecuentes la neumonía (14%), la insuficiencia renal (creatinina superior a 2 mg/dl) (11%) y la sepsis (10%).

Isquemia mesentérica crónica (IMC)

Concepto La IMC es una causa inusual pero relevante de dolor abdominal crónico y aparece cuando en el curso de
la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real
proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa menos del
5% de los casos de isquemia intestinal.

Etiología La arterioesclerosis es la causa habitual de este síndrome, aunque se han descrito otras entidades como
enfermedades vasculares del colágeno o vasculitis que pueden ser el origen de estenosis de los vasos del territorio
mesentérico.

Fisiopatología La IMC surge como consecuencia del “robo” del flujo sanguíneo desde el intestino delgado hasta el
estómago, una vez que el alimento ha sido ingerido.
La enfermedad puede tener un curso indolente durante años, debido a que la arterioesclerosis de los vasos
mesentéricos conduce normalmente a la aparición de extensas colaterales en el territorio esplácnico que mantienen
la circulación.

Manifestaciones clínicas : cuadro clínico característico denominado “angina abdominal”: consistente en dolor
abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en
el plazo de 2-3 horas. Con el paso de las semanas, el dolor conduce a una situación de sitofobia (temor a la ingesta),
que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes.

Otras presentaciones poco frecuentes, pero dignas de tener en consideración, son la aparición de úlceras antrales o
duodenales no asociadas a la infección por Helicobacter pylori y que no curan con antisecretores, la colecistitis
acalculosa y la gastroparesia que se resuelve con la revascularización.

Diagnóstico El diagnóstico de IMC no es sencillo por tres razones fundamentalmente:

(1) el síntoma cardinal de la angina intestinal, no es exclusivo de la IMC y es común observarlo en otras patologías.

(2) no existe ninguna prueba complementaria específica para este síndrome

(3) la demostración de una o varias estenosis en los vasos del territorio mesentérico por US-Doppler, angio-TC o
angiorresonancia, no aseguran una relación causa-efecto entre la limitación anatómica del flujo esplácnico y la
naturaleza de los síntomas.

Tratamiento :El método más utilizado hasta el momento ha sido la revascularización quirúrgica (RQ). Los
procedimientos incluyen

-bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada

-la reimplantación de la AMS en la aorta y la endarterectomía mesentérica transarterial.

REFERENCIAS:

 Ramirez, M. (2015). Isquemia mesentérica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnóstico integral.
[ebook] Anales de Radiología México, pp.66-88. Available at:
http://webcir.org/revistavirtual/articulos/2016/3_agosto/mex/isquemia_mesenterica.pdf [Accessed 2 Dec.
2019].
COLITIS ISQUEMICA
Anatomía vascular y áreas de riesgo del colon 

Etiología

La CI puede ser el resultado de una enfermedad oclusiva

o no oclusiva. En el primer caso, la isquemia cólica
aparece como consecuencia de la obstrucción mecánica
de una de las ramas vasculares que irrigan el colon. Las
formas no oclusivas pueden aparecer de forma
espontánea o como consecuencia de la vasoconstricción
esplácnica que aparece en situaciones de bajo gasto
secundario a shock, insuficiencia cardiaca, hemorragia,
sepsis o deshidratación. En tal caso, el colon derecho
suele ser el órgano más sensible al vasoespasmo.

Fisiopatología

La isquemia cólica aparece como resultado de un flujo vascular inadecuado para responder a las demandas
metabólicas del intestino. Cuando este fenómeno surge como consecuencia de la oclusión o de la hipoperfusión de
un vaso de grueso calibre, la afección suele ser transmural y conduce a un estado de necrosis gangrenosa. Por el
contrario, cuando la isquemia es el resultado de la oclusión o baja perfusión de los vasos de pequeño calibre, los
cambios morfológicos quedan limitados a la mucosa y muscular mucosa (infarto mural) o exclusivamente a la
mucosa (infarto mucoso) y el pronóstico es más favorable.

La respuesta intestinal a la isquemia se caracteriza inicialmente por un estado de hipermotilidad.

A medida que la isquemia progresa, la actividad motora cesa y la permeabilidad del intestino aumenta, apareciendo
fenómenos de translocación bacteriana. En las formas graves, la extensión transmural de la isquemia permite el
desarrollo de inflamación parietal, apareciendo signos de peritonitis y un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) con fallo multiórgano.

Anatomía patológica

Los cambios morfológicos ocurridos tras un episodio de isquemia en el colon dependen de la causa que provoca la
interrupción del flujo vascular, así como de su intensidad y duración.

❱ En las formas leves, generalmente asociadas a fenómenos de hipoperfusión por vasoespasmo, la mucosa aparece
edematosa, con áreas de hemorragia submucosa, erosión y, en ocasiones, ulceración. El análisis histológico muestra
fenómenos de congestión y dilatación vascular con extravasación de hematíes, y fenómenos de necrosis
hemorrágica en las capas más superficiales de la mucosa que pueden extenderse en algunos casos a las capas
submucosa y muscular mucosa.

❱ Los casos de infarto transmural usualmente son debidos a la oclusión de vasos de grueso calibre (embolia o
trombosis), o a fenómenos de vasoespasmo intenso y prolongado secundarios a shock o bajo gasto. En tales casos,
el intestino presenta una apariencia congestiva, con áreas de coloración negruzca o rojo púrpura con focos de
equimosis submucosa y subserosa.

Evaluación diagnóstica

Índice de sospecha

a) en la CI coexisten manifestaciones de tres grandes síndromes, el dolor abdominal agudo, la diarrea y la

rectorragia. Todos estos síntomas constituyen la expresión de numerosas enfermedades que pueden afectar al colon

b) el peso específico de cada uno de estos síntomas varía considerablemente de unos casos a otros. Mientras que en
algunos pacientes el proceso patológico se inicia con un cuadro de dolor abdominal agudo de extrema gravedad,
otros únicamente presentan un cuadro de diarrea aguda indolora y de curso autolimitado (con o sin sangre en las
heces).

Esta heterogeneidad en el patrón de presentación unido a que los factores de riesgo vascular son altamente
prevalentes en la población de más de 65 años (por tanto, carecen de valor discriminante), explican en gran medida,
la dificultad para establecer la sospecha clínica.

Presentación clínica

La presentación de la CI es heterogénea y varía en función de la causa y la extensión de la oclusión vascular, el

tiempo que el colon permanece privado del flujo vascular, el grado de circulación colateral y las comorbilidades
asociadas.

La localización del segmento afectado por la isquemia también resulta determinante en la expresión clínica.

Deben distinguirse las siguientes formas de presentación:

-Formas no gangrenosas En su forma más típica, el paciente presenta un cuadro de dolor abdominal cólico, a
menudo referido al hemiabdomen izdo, de intensidad moderada, seguido de urgencia por la defecación y por la
emisión de heces mezcladas con sangre de color rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la presentación
del dolor. En nuestra experiencia esta tríada (dolor abdominal, urgencia defecatoria y diarrea sanguinolenta) aparece
en el 56,8 y 49,1% de los casos de colopatía reversible y colitis transitoria, respectivamente, en tanto que
únicamente está presente en el 25% de los casos de colitis gangrenosa.

En las formas no gangrenosas, la palpación del abdomen puede mostrar una moderada hipersensibilidad sobre el
área afecta, sin signos de peritonismo (35-45%). Este patrón de presentación (forma no gangrenosa) incluye a los
casos de colopatía reversible y colitis transitoria que representan globalmente al 75-80% de los pacientes. De ellos,
aproximadamente el 80-85% evolucionan a la curación con restitutio ad íntegrum de las lesiones, en tanto que el 15-
20% restante desarrollará síntomas compatibles con una colitis ulcerativa crónica.

Colitis fulminante universal

Este término se aplica a un subgrupo (menor del 5%) caracterizado por síntomas de curso rápidamente progresivo
similares a los observados en una colitis ulcerosa grave con diarrea profusa y signos de toxicidad: fiebre,
taquicardia, hipotensión, obnubilación, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, anemia, leucocitosis (mayor
de 15.000 leucocitos/μl) e hipoalbuminemia. Su evolución natural es también hacia la perforación con peritonitis.
Este subtipo puede ser erróneamente interpretado como una colitis de naturaleza infecciosa, especialmente cuando
la sangre no está presente en las heces (22%) o incluso como el inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal
(EII), con el riesgo sobreañadido que comporta el empleo de corticoides en estos casos. Su mortalidad es muy
elevada.

Colitis ulcerativa crónica

Este subgrupo de pacientes (15-18%) se caracteriza por la aparición de un patrón ulcerativo crónico que afecta a una
extensión variable del colon. Es importante conocer este patrón evolutivo, dado que no es excepcional que los
síntomas del episodio inicial hayan pasado desapercibidos y el paciente consulte por primera vez por cualquiera de
las siguientes manifestaciones:

❱ Diarrea frecuentemente acompañada de sangre y pus, que imita el curso habitual de una EII. A menudo va
acompañada de una colopatía con pérdida de proteínas con hipoalbuminemia.

❱ Episodios recidivantes de fiebre alta acompañada de leucocitosis.

❱ Síntomas de oclusión intestinal debidos a la aparición de una estenosis cicatricial.

Pruebas complementarias
Datos de laboratorio

Desafortunadamente, no hay marcador sérico que pueda establecer de una forma precoz y fiable el diagnóstico de
CI.

-Una leucocitosis moderada (superior a 15 x 109 /l) se observa en el 30% de los casos.

-Menos del 30-40% de los pacientes presentan anemia con valores de hemoglobina inferior a 12 g/dl.

- elevación de la urea y alteraciones en los electrólitos séricos en los pacientes que muestran deshidratación.

- La elevación de la creatinfosfocinasa, la fosfatasa alcalina y la lactato deshidrogenasa, sugiere la presencia de una

necrosis gangrenosa.

elevación de los valores del dímero D en el momento del ingreso.

-un 23% de los pacientes muestran hipoalbuminemia (menor de 2,8 g/dl), siendo más frecuente en las formas
gangrenosas (60% frente al 20% en formas no gangrenosas).

Rx simple de abdomen : En el momento de la presentación, especialmente en las formas que cursan con un
abdomen agudo, la radiografía simple de abdomen permite descartar otras afecciones clínicas, como la oclusión o la
perforación. En las formas leves, los hallazgos que proporciona la radiografía simple son inespecíficos.

Enema opaco : El enema opaco con doble contraste tiene una mayor sensibilidad que la radiografía simple de
abdomen para mostrar impresiones. Sin embargo, el bario representa un problema en los casos en que se precisa una
angiografía y supone una dificultad añadida en el caso en que sea necesario planificar una laparotomía. Hoy en día,
es una exploración en desuso.

Colonoscopia : La colonoscopia ofrece ventajas en relación con otras pruebas de imagen debido a su mayor
sensibilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa y a la posibilidad de tomar biopsias.

Análisis morfológico Los cambios morfológicos observados en

las biopsias obtenidas por colonoscopia varían con la duración y
gravedad del daño isquémico e incluyen edema y hemorragia
submucosa, congestión vascular, pérdida de células epiteliales,
distorsión de las críptas, edema intersticial, infiltración por
células inflamatorias, seudomembranas, tejido de granulación,
hialinización de la lámina propia y trombos plaquetarios
intravasculares.

TC abdominal : Cuando la endoscopia está contraindicada, la

tomografía computarizada (TC) del abdomen puede ser de
utilidad, al mostrar el engrosamiento de la pared y la extensión
del segmento afectado.

US-Doppler : Recientes estudios indican que la ultrasonografía

(US) Doppler aporta datos de interés en el diagnóstico de la CI,
especialmente cuando se plantea el diagnóstico diferencial con la EII. Su especificidad oscila entre el 92 y el 100%,
aunque su sensibilidad es inferior.

Angiografía abdominal : no está recomendada como parte de la evaluación de la CI debido a que en el momento
de la presentación de los síntomas, típicamente el flujo sanguíneo del colon ya se ha restablecido.

Protocolo diagnóstico El protocolo de actuación ante la sospecha de CI depende primordialmente de la

presencia o ausencia de peritonitis.

El paciente no presenta signos de peritonitis

depende en gran medida de las características del paciente y la disponibilidad de equipamiento de los centros.
Por lo tanto, si la condición clínica del paciente lo permite, es recomendable llevar a cabo una colonoscopia. Esta
exploración permite:

1) establecer la localización del segmento afectado por la isquemia

2) clasificar la forma clínica (el informe endoscópico debe consignar claramente la presencia de colopatía
reversible, colitis transitoria, colitis ulcerativa segmentaria o gangrena)

3) obtener la confirmación histológica.

Debe considerarse que el informe anatomopatológico no siempre aporta datos concluyentes y que únicamente
algunos rasgos, como el infarto de la mucosa o la presencia de ghost cells, son patognomónicos de CI. Por esta
razón, tanto el clínico como el endoscopista deben tener muy en consideración otras opciones en el diagnóstico
diferencial.
 Tratamiento
Médico

El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso y se basa en los siguientes
principios:

❱ Se recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratación endovenosa.

❱ Los enfermos con distensión abdominal pueden beneficiarse de una sonda rectal, dado que el aumento de la
presión en el colon puede agravar la isquemia y favorecer la perforación.

❱ Debe optimizarse la función cardiaca, controlar cualquier situación de bajo gasto y retirar los fármacos
vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello es posible.

❱ El empleo de antibióticos de amplio espectro se apoya en evidencias experimentales que sugieren un hipotético
beneficio, al acortar el tiempo de evolución de la enfermedad y neutralizar la translocación bacteriana, un fenómeno
muy común en la mucosa intestinal afectada por la hipoxia.
❱ Una vez iniciado el tratamiento el enfermo debe de ser estrechamente monitorizado para identificar cualquier
signo de deterioro clínico. Parámetros que resultan útiles en el seguimiento son los niveles de hemoglobina,
leucocitos, electrolitos séricos, LDH, equilibrio ácido-base y albúmina.

❱ En el curso de la hospitalización debería plantearse una evaluación cardiológica, incluyendo un

electrocardiograma, un ecocardiograma y en caso necesario un registro Holter del ritmo cardíaco, para descartar
cualquier condición predisponerte al desarrollo de embolismos.

❱ Es recomendable una colonoscopia entre 7-14 días después del ingreso (probablemente no sea necesaria en casos
de colopatía reversible o colitis transitoria) para certificar la curación de las lesiones o documentar la evolución a
una colitis ulcerativa segmentaria

❱ Un estudio de hipercoagulabilidad puede ser necesario en aquellos pacientes que han presentado un episodio de
colitis isquémica antes de los 60 años, sin una causa reconocible.

Quirúrgico Al ingreso del paciente, constituyen indicaciones de cirugía inmediata la presencia de hemorragia
masiva, gangrena con perforación o colitis fulminante universal. Otras indicaciones de cirugía incluyen:

❱ Aparición de neumoperitoneo en las pruebas de imagen o signos sugestivos de gangrena en la exploración

endoscópica.

❱ Sepsis persistente y activa a pesar de tratamiento médico.

❱ Signos de deterioro clínico durante el curso de la hospitalización, incluyendo la presencia de fiebre no explicada
por otra causa, maniobra de descompresión positiva, marcada leucocitosis, íleo, hipotensión o acidosis metabólica.

❱ Diarrea persistente con sangre o colopatía pierde proteínas que se prolonga más de 2 semanas. Estos casos suelen
evolucionar hacia la perforación con peritonitis y también son tributarios de laparotomía

❱ Evaluar la extensión real del daño mucoso. En el momento de la intervención, el daño mucoso suele ser extenso,
debiendo subrayar que el aspecto de la serosa puede ser engañoso y no concordante con la presencia de signos de
infarto de la mucosa.

❱ Áreas de dudosa viabilidad. A diferencia de lo aconsejable para el intestino delgado, las áreas de dudosa
viabilidad en el colon son habitualmente extirpadas.

❱ Anastomosis. Usualmente no se lleva a cabo una anastomosis primaria por el riesgo implícito de dehiscencia de
suturas.

Curso clínico y factores pronósticos

La CI presenta un curso favorable en más de 2/3 de los pacientes7,8. Los síntomas se resuelven habitualmente en 2-
3 días y las lesiones curan en 1-2 semanas. Menos del 5% presentan una recidiva a largo plazo.
Cuando el daño ha sido más intenso, las lesiones pueden tardar en desaparecer hasta 6 meses, aunque el paciente
suele permanecer sin síntomas a lo largo de este tiempo. La mortalidad de la CI se relaciona directamente con la
forma clínica que caracteriza a la enfermedad.

La mayoría de los pacientes con dolor abdominal sin rectorragia y de diarrea no sanguinolenta como forma de
presentación, presentaron afectación aislada del colon derecho comparados con aquellos con afectación de cualquier
otro segmento del colon.

Todo ello sugiere que la presencia de dolor abdominal sin rectorragia o de diarrea no sanguinolenta, no solamente
conlleva un peor pronóstico en los pacientes con CI, sino que en estos casos la localización del segmento afectado
por la isquemia es más probable que corresponda al colon derecho.

REFERENCIAS:

 Montoro, M. (2019). Colitis Isquiémica. [ebook] pp.411-434. Available at:

https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/29_Colitis_isquemica.pdf [Accessed
28 Nov. 2019].